引用本文： 張馳, 曾維佳, 韓立明. 超聲實時彈性成像技術對甲狀腺實性結節良惡性鑒別價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 350-354. doi: 10.7507/1007-9424.202006034 復制
甲狀腺結節為臨床常見甲狀腺疾病，因該病癥狀較為隱匿而常被忽視。近年來，隨著人民對常規體檢及超聲檢查甲狀腺疾病關注度的提高，甲狀腺結節的檢出率呈逐年上升趨勢。健康人高分辨率超聲檢查結果顯示，甲狀腺結節發病率為 22.7%～25.34%[1-2]。超聲實時彈性成像（real-time elastography，RTE）技術為近年推廣的無創性組織硬度評估成像手段，該方法有效彌補了常規超聲無法評判組織生物力學的不足，超聲 RTE 分成剪切波彈性成像及應變彈性成像，而應變彈性成像根據壓力源的不同又可分為內源性與外源性兩種方式，目前多以操作者利用探頭手動加壓的外源性壓力方式為主，但此方式可復制性較差。近年來有研究者[3]提出，將頸動脈搏動作為進行彈性成像的體內壓力源，可以有效提高檢查結果的重復性。對于評價指標的選擇，過去主要以彈性評分進行評價，但該指標在一定程度上受超聲科醫師的主觀性影響。有研究者[4]選擇超聲彈性對比指數（elasticity contrast index，ECI）作為評價指標，該指標以頸動脈搏動為壓力源，通過分析感興趣區域內應變性的差異來判斷組織硬度，較彈性評分更為客觀，但該檢測指標的準確性仍受其他因素的影響。因此，本研究旨在通過分析郫都區人民醫院（以下簡稱“我院” ）診治的甲狀腺結節患者其結節直徑等因素對 ECI 判斷甲狀腺結節良惡性鑒別價值的影響，以期為該診斷方法的臨床使用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2018 年 2 月至 2019 年 8 月期間在我院行超聲 RTE 檢查的甲狀腺結節患者。患者納入標準：① 經二維超聲檢查確診為甲狀腺單發或多發結節且具有手術指征者；② 在我院由同一組醫護人員行甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除術；③ 患者行超聲檢查均由同一組超聲醫生完成；④ 術后結節性質均經病理學檢查確診。排除標準：① 臨床病理資料不全者；② 結節內囊性成分超過 50% 者；③ 曾接受過碘-131 治療者；④ 砂礫樣鈣化者。
1.2 方法
1.2.1 超聲 RTE 檢查方法
采用彩色 Doppler 超聲診斷儀進行檢測，儀器自帶 ECI 軟件，選擇 L3-12A 高頻線控陣探頭，頻率為 3～12 MHz。患者仰臥，頭稍后，充分暴露頸部，在頸部皮膚涂抹適量耦合劑，置探頭，選擇儀器預先設置的甲狀腺檢查模式對甲狀腺峽部及兩側葉進行多切面掃查，對結節位置、數目、形態、大小、邊界、鈣化情況等進行掃查。選擇甲狀腺結節顯示最佳橫切面并使結節與頸動脈顯示于同一切面，固定探頭后啟動 ECI 程序，取樣框范圍超過結節范圍，檢查過程中囑患者屏住呼吸，停止吞咽，待圖像穩定清晰后凍結圖像，沿病灶邊緣手動勾畫出測量范圍，在屏幕中顯示出 ECI 值，3 次重復測量取平均值。
1.2.2 病理學診斷
所有甲狀腺結節的組織切片均由我院病理科具副高以上技術職稱的醫師進行檢查診斷，以石蠟切片 HE 染色病理切片診斷結果為金標準，若遇不典型或性質可疑者采用免疫組織化學染色以進一步明確結節性質。以病理學診斷結果為金標準判斷 ECI 值對甲狀腺實性結節良惡性鑒別診斷價值。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布者組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，不符合正態分布者采用秩和檢驗；以受試者操作特征（ROC）曲線分析 ECI 對甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的最佳截斷值并計算其診斷性能指標；以 logistic 回歸分析對甲狀腺結節 ECI 值的影響因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
本研究共納入 125 例患者，其中男 37 例，女 88 例；年齡 23～74 歲、（48±12）歲；單發結節 86 例，多發結節 39 例；最大結節直徑 0.5～4.7 cm、（2.43±0.61）cm；結節深度 0.9～2.6 cm、（1.9±0.4）cm；良性結節 74 例，惡性結節 51 例。良性結節中腺瘤 22 例，結節性甲狀腺腫 45 例，結節性甲狀腺伴腺瘤樣增生 3 例，橋本甲狀腺炎 2 例，濾泡上皮增生 2 例；惡性結節中乳頭樣癌 48 例，髓樣癌 2 例，濾泡癌 1 例。典型病例術前超聲 RTE 檢查結果見圖 1a、1b。
圖1
示術前超聲 RTE 檢查結果及 ECI 診斷甲狀腺結節的 ROC 曲線
a：等回聲結節，邊界欠清，硬度較低（良性甲狀腺結節）；b：低回聲結節，邊界不清、毛刺，可見粗大鈣化（惡性甲狀腺結節）；c：ROC 曲線
2.2 不同性質甲狀腺結節 ECI 值比較及 ROC 曲線分析結果
甲狀腺良性結節的 ECI 值低于惡性結節患者（2.71±0.83 比 3.42±1.14，t=–4.030，P<0.001）。ROC 曲線（圖 1c）分析結果顯示，ECI 鑒別實性甲狀腺結節良惡性的最佳閾值為 3.07，其曲線下面積為 0.806 ［95%CI（0.717，0.894），P<0.001］，敏感度為 80.3%，特異度為 70.4%。
2.3 影響 ECI 值的單因素和多因素分析結果
將可能影響 ECI 值的因素作為自變量，以 ECI 值為因變量進行 logistic 回歸分析。單因素分析結果顯示，彌漫性病變、橋本甲狀腺炎、鈣化和最大結節直徑為 ECI 的影響因素，見表 1；進一步以似然比前進法篩選變量進行多因素 logistic 回歸分析，其結果顯示甲狀腺結節合并彌漫性病變、鈣化和最大結節直徑≥1 cm 為 ECI 值升高的危險因素（P<0.05），見表 2。
表1
影響 ECI 值的單因素分析結果
表2
影響 ECI 值的多因素分析結果
2.4 ECI 對不同彌漫性病變、鈣化及結節大小甲狀腺實性結節良惡性鑒別價值分析結果
ECI 對無彌漫性病變、無鈣化、最大結節直徑<1 cm 的甲狀腺實性結節良惡性鑒別的敏感度、特異度、準確率及陽性預測值均較高（均>80%），但其對有彌漫性病變、有鈣化及最大結節直徑≥1 cm 的甲狀腺實性結節良惡性鑒別的敏感度、特異度、準確率及陽性預測值均較低（均<60%），見表 3。
表3
ECI 對不同彌漫性病變、鈣化及最大結節直徑甲狀腺實性結節的診斷價值
3 討論
目前對于甲狀腺結節的良惡性鑒別難度仍較大。在美國《甲狀腺結節診斷和治療臨床實踐醫學指南》中提出，甲狀腺結節的處理過程中應避免采取不必要的診斷流程及內外科過度治療，因此，實現簡便、快速地對甲狀腺實性結節良惡性進行鑒別具有重要的意義[5]。
甲狀腺結節良惡性的判斷中組織硬度是重要的指標，因組織結構成分不同，病態組織與正常組織之間以及良性腫瘤與惡性腫瘤組織之間的結構成分相差甚遠，根據這一特點，過去主要采取觸診以初步鑒別腫塊性質，但該方法受臨床醫師的主觀意志及臨床經驗的影響，檢查準確度較低[6-8]。
超聲 RTE 技術的出現有效地彌補了二維超聲無法反映組織硬度這一缺陷，一般而言，良性結節多以濾泡及膠質成分為主，其硬度較低，但惡性結節內部則存在較多的血管纖維間質成分，組織硬度較高，為超聲 RTE 對甲狀腺結節的良惡性鑒別提供了病理基礎[9]。對于甲狀腺結節的彈性分析法主要有定性及定量法兩種，定性方法主要根據圖像顏色進行評估，有一定的主觀性，而 ECI 以數值的方式對甲狀腺結節彈性進行定量分析，更具客觀性。因此，本研究也進一步對影響 ECI 的相關因素進行了分析，未發現患者的性別、年齡、橋本甲狀腺炎及結節深度與 ECI 值有關。關于性別、年齡方面與文獻[10]報道的結果基本一致，年齡及性別對甲狀腺結節的硬度影響不大；而關于橋本甲狀腺炎方面，有研究[11]認為，橋本甲狀腺炎可能對甲狀腺的腺體造成影響，因該病為自身免疫性甲狀腺疾病，主要以淋巴細胞及漿細胞浸潤而引起濾泡破壞、萎縮為表現，同時多伴有甲狀腺組織增生，因而在臨床觸診時此類患者甲狀腺結節硬度明顯，在本研究中未發現其與 ECI 有關可能是本研究樣本量較小，合并橋本甲狀腺炎僅 2 例；關于結節深度對彈性成像的影響有研究者[12]曾進行體外實驗發現，隨著結節深度的增加，物體的彈性分級相應增加，但這一影響在深度超過 2.5 cm 時才較為明顯，本研究中結節深度為（1.72±0.54）cm，因而未發現結節深度對 ECI 有影響[13]。
在本研究中發現，甲狀腺結節合并彌漫性病變、鈣化及最大結節直徑≥1 cm 為 ECI 值升高的危險因素（P<0.05），且發現當甲狀腺結節無彌漫性病變、無鈣化、最大結節直徑<1 cm 時的 ECI 值鑒別其良惡性的敏感度、特異度、準確度及陽性預測值較高，分析其原因：① 結節較小者病灶范圍較小，在相同視野下可獲得更多的正常組織作為對比，因而可獲得更滿意的彈性成像圖，而結節較大者在同個視野下正常組織較小，僅選擇局部病灶與正常組織進行對比，難以獲得完整的 ECI 值，因而在鑒別過程中容易出現假陰性結果[14]。② 合并甲狀腺彌漫性病變者多伴有淋巴細胞浸潤及纖維組織的增生，導致甲狀腺整體質地變硬，其在受外力作用下形變更小，因而使 ECI 值變化較小，難以對良惡性進行辨別[15]。③ 鈣化為甲狀腺惡性結節較好的預測指標，有研究[16]顯示，甲狀腺惡性結節在常規超聲表現中無論是微鈣化還是粗大鈣化的檢出率均高于良性結節，但甲狀腺結節合并鈣化時其硬度較大，組織形變應力下降，其 ECI 值下降，反而增加了 ECI 值對實性甲狀腺結節良惡性鑒別的準確率。
總之，RTE 技術獲得的 ECI 對鑒別甲狀腺實性結節的良惡性有一定的應用價值，合并彌漫性病變、結節大小及合并鈣化為 ECI 鑒別甲狀腺實性結節的影響因素，在臨床診斷時應注意綜合分析上述因素對診斷結果的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張馳完成論文撰寫；張馳和曾維佳完成病例信息收集；曾維佳和韓立明審校論文。
倫理聲明：本研究通過了郫都區人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2020 第 0169 號）。
甲狀腺結節為臨床常見甲狀腺疾病，因該病癥狀較為隱匿而常被忽視。近年來，隨著人民對常規體檢及超聲檢查甲狀腺疾病關注度的提高，甲狀腺結節的檢出率呈逐年上升趨勢。健康人高分辨率超聲檢查結果顯示，甲狀腺結節發病率為 22.7%～25.34%[1-2]。超聲實時彈性成像（real-time elastography，RTE）技術為近年推廣的無創性組織硬度評估成像手段，該方法有效彌補了常規超聲無法評判組織生物力學的不足，超聲 RTE 分成剪切波彈性成像及應變彈性成像，而應變彈性成像根據壓力源的不同又可分為內源性與外源性兩種方式，目前多以操作者利用探頭手動加壓的外源性壓力方式為主，但此方式可復制性較差。近年來有研究者[3]提出，將頸動脈搏動作為進行彈性成像的體內壓力源，可以有效提高檢查結果的重復性。對于評價指標的選擇，過去主要以彈性評分進行評價，但該指標在一定程度上受超聲科醫師的主觀性影響。有研究者[4]選擇超聲彈性對比指數（elasticity contrast index，ECI）作為評價指標，該指標以頸動脈搏動為壓力源，通過分析感興趣區域內應變性的差異來判斷組織硬度，較彈性評分更為客觀，但該檢測指標的準確性仍受其他因素的影響。因此，本研究旨在通過分析郫都區人民醫院（以下簡稱“我院” ）診治的甲狀腺結節患者其結節直徑等因素對 ECI 判斷甲狀腺結節良惡性鑒別價值的影響，以期為該診斷方法的臨床使用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2018 年 2 月至 2019 年 8 月期間在我院行超聲 RTE 檢查的甲狀腺結節患者。患者納入標準：① 經二維超聲檢查確診為甲狀腺單發或多發結節且具有手術指征者；② 在我院由同一組醫護人員行甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除術；③ 患者行超聲檢查均由同一組超聲醫生完成；④ 術后結節性質均經病理學檢查確診。排除標準：① 臨床病理資料不全者；② 結節內囊性成分超過 50% 者；③ 曾接受過碘-131 治療者；④ 砂礫樣鈣化者。
1.2 方法
1.2.1 超聲 RTE 檢查方法
采用彩色 Doppler 超聲診斷儀進行檢測，儀器自帶 ECI 軟件，選擇 L3-12A 高頻線控陣探頭，頻率為 3～12 MHz。患者仰臥，頭稍后，充分暴露頸部，在頸部皮膚涂抹適量耦合劑，置探頭，選擇儀器預先設置的甲狀腺檢查模式對甲狀腺峽部及兩側葉進行多切面掃查，對結節位置、數目、形態、大小、邊界、鈣化情況等進行掃查。選擇甲狀腺結節顯示最佳橫切面并使結節與頸動脈顯示于同一切面，固定探頭后啟動 ECI 程序，取樣框范圍超過結節范圍，檢查過程中囑患者屏住呼吸，停止吞咽，待圖像穩定清晰后凍結圖像，沿病灶邊緣手動勾畫出測量范圍，在屏幕中顯示出 ECI 值，3 次重復測量取平均值。
1.2.2 病理學診斷
所有甲狀腺結節的組織切片均由我院病理科具副高以上技術職稱的醫師進行檢查診斷，以石蠟切片 HE 染色病理切片診斷結果為金標準，若遇不典型或性質可疑者采用免疫組織化學染色以進一步明確結節性質。以病理學診斷結果為金標準判斷 ECI 值對甲狀腺實性結節良惡性鑒別診斷價值。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布者組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，不符合正態分布者采用秩和檢驗；以受試者操作特征（ROC）曲線分析 ECI 對甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的最佳截斷值并計算其診斷性能指標；以 logistic 回歸分析對甲狀腺結節 ECI 值的影響因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
本研究共納入 125 例患者，其中男 37 例，女 88 例；年齡 23～74 歲、（48±12）歲；單發結節 86 例，多發結節 39 例；最大結節直徑 0.5～4.7 cm、（2.43±0.61）cm；結節深度 0.9～2.6 cm、（1.9±0.4）cm；良性結節 74 例，惡性結節 51 例。良性結節中腺瘤 22 例，結節性甲狀腺腫 45 例，結節性甲狀腺伴腺瘤樣增生 3 例，橋本甲狀腺炎 2 例，濾泡上皮增生 2 例；惡性結節中乳頭樣癌 48 例，髓樣癌 2 例，濾泡癌 1 例。典型病例術前超聲 RTE 檢查結果見圖 1a、1b。
圖1
示術前超聲 RTE 檢查結果及 ECI 診斷甲狀腺結節的 ROC 曲線
a：等回聲結節，邊界欠清，硬度較低（良性甲狀腺結節）；b：低回聲結節，邊界不清、毛刺，可見粗大鈣化（惡性甲狀腺結節）；c：ROC 曲線
2.2 不同性質甲狀腺結節 ECI 值比較及 ROC 曲線分析結果
甲狀腺良性結節的 ECI 值低于惡性結節患者（2.71±0.83 比 3.42±1.14，t=–4.030，P<0.001）。ROC 曲線（圖 1c）分析結果顯示，ECI 鑒別實性甲狀腺結節良惡性的最佳閾值為 3.07，其曲線下面積為 0.806 ［95%CI（0.717，0.894），P<0.001］，敏感度為 80.3%，特異度為 70.4%。
2.3 影響 ECI 值的單因素和多因素分析結果
將可能影響 ECI 值的因素作為自變量，以 ECI 值為因變量進行 logistic 回歸分析。單因素分析結果顯示，彌漫性病變、橋本甲狀腺炎、鈣化和最大結節直徑為 ECI 的影響因素，見表 1；進一步以似然比前進法篩選變量進行多因素 logistic 回歸分析，其結果顯示甲狀腺結節合并彌漫性病變、鈣化和最大結節直徑≥1 cm 為 ECI 值升高的危險因素（P<0.05），見表 2。
表1
影響 ECI 值的單因素分析結果
表2
影響 ECI 值的多因素分析結果
2.4 ECI 對不同彌漫性病變、鈣化及結節大小甲狀腺實性結節良惡性鑒別價值分析結果
ECI 對無彌漫性病變、無鈣化、最大結節直徑<1 cm 的甲狀腺實性結節良惡性鑒別的敏感度、特異度、準確率及陽性預測值均較高（均>80%），但其對有彌漫性病變、有鈣化及最大結節直徑≥1 cm 的甲狀腺實性結節良惡性鑒別的敏感度、特異度、準確率及陽性預測值均較低（均<60%），見表 3。
表3
ECI 對不同彌漫性病變、鈣化及最大結節直徑甲狀腺實性結節的診斷價值
3 討論
目前對于甲狀腺結節的良惡性鑒別難度仍較大。在美國《甲狀腺結節診斷和治療臨床實踐醫學指南》中提出，甲狀腺結節的處理過程中應避免采取不必要的診斷流程及內外科過度治療，因此，實現簡便、快速地對甲狀腺實性結節良惡性進行鑒別具有重要的意義[5]。
甲狀腺結節良惡性的判斷中組織硬度是重要的指標，因組織結構成分不同，病態組織與正常組織之間以及良性腫瘤與惡性腫瘤組織之間的結構成分相差甚遠，根據這一特點，過去主要采取觸診以初步鑒別腫塊性質，但該方法受臨床醫師的主觀意志及臨床經驗的影響，檢查準確度較低[6-8]。
超聲 RTE 技術的出現有效地彌補了二維超聲無法反映組織硬度這一缺陷，一般而言，良性結節多以濾泡及膠質成分為主，其硬度較低，但惡性結節內部則存在較多的血管纖維間質成分，組織硬度較高，為超聲 RTE 對甲狀腺結節的良惡性鑒別提供了病理基礎[9]。對于甲狀腺結節的彈性分析法主要有定性及定量法兩種，定性方法主要根據圖像顏色進行評估，有一定的主觀性，而 ECI 以數值的方式對甲狀腺結節彈性進行定量分析，更具客觀性。因此，本研究也進一步對影響 ECI 的相關因素進行了分析，未發現患者的性別、年齡、橋本甲狀腺炎及結節深度與 ECI 值有關。關于性別、年齡方面與文獻[10]報道的結果基本一致，年齡及性別對甲狀腺結節的硬度影響不大；而關于橋本甲狀腺炎方面，有研究[11]認為，橋本甲狀腺炎可能對甲狀腺的腺體造成影響，因該病為自身免疫性甲狀腺疾病，主要以淋巴細胞及漿細胞浸潤而引起濾泡破壞、萎縮為表現，同時多伴有甲狀腺組織增生，因而在臨床觸診時此類患者甲狀腺結節硬度明顯，在本研究中未發現其與 ECI 有關可能是本研究樣本量較小，合并橋本甲狀腺炎僅 2 例；關于結節深度對彈性成像的影響有研究者[12]曾進行體外實驗發現，隨著結節深度的增加，物體的彈性分級相應增加，但這一影響在深度超過 2.5 cm 時才較為明顯，本研究中結節深度為（1.72±0.54）cm，因而未發現結節深度對 ECI 有影響[13]。
在本研究中發現，甲狀腺結節合并彌漫性病變、鈣化及最大結節直徑≥1 cm 為 ECI 值升高的危險因素（P<0.05），且發現當甲狀腺結節無彌漫性病變、無鈣化、最大結節直徑<1 cm 時的 ECI 值鑒別其良惡性的敏感度、特異度、準確度及陽性預測值較高，分析其原因：① 結節較小者病灶范圍較小，在相同視野下可獲得更多的正常組織作為對比，因而可獲得更滿意的彈性成像圖，而結節較大者在同個視野下正常組織較小，僅選擇局部病灶與正常組織進行對比，難以獲得完整的 ECI 值，因而在鑒別過程中容易出現假陰性結果[14]。② 合并甲狀腺彌漫性病變者多伴有淋巴細胞浸潤及纖維組織的增生，導致甲狀腺整體質地變硬，其在受外力作用下形變更小，因而使 ECI 值變化較小，難以對良惡性進行辨別[15]。③ 鈣化為甲狀腺惡性結節較好的預測指標，有研究[16]顯示，甲狀腺惡性結節在常規超聲表現中無論是微鈣化還是粗大鈣化的檢出率均高于良性結節，但甲狀腺結節合并鈣化時其硬度較大，組織形變應力下降，其 ECI 值下降，反而增加了 ECI 值對實性甲狀腺結節良惡性鑒別的準確率。
總之，RTE 技術獲得的 ECI 對鑒別甲狀腺實性結節的良惡性有一定的應用價值，合并彌漫性病變、結節大小及合并鈣化為 ECI 鑒別甲狀腺實性結節的影響因素，在臨床診斷時應注意綜合分析上述因素對診斷結果的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張馳完成論文撰寫；張馳和曾維佳完成病例信息收集；曾維佳和韓立明審校論文。
倫理聲明：本研究通過了郫都區人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2020 第 0169 號）。
