引用本文： 李斌, 劉愛軍, 司銳, 楊明, 范祥明, 蘇俊武. 功能性單心室合并完全型肺靜脈異位引流的外科治療和中期隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3): 344-348. doi: 10.7507/1007-4848.202009050 復制
功能性單心室（functional single ventricle，FSV）的治療效果已經得到明顯改善，但合并完全型肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）的外科治療效果仍較差。國內多個中心結果顯示 FSV 合并 TAPVC 治療的中位年齡偏大，在 1 歲左右，院內死亡率約 15%～20%，1 年生存率約 60%～80%[1]。國外結果顯示治療中位年齡均偏小，多在 1個月左右，極少數超過 1 歲，5 年生存率約 30%～55%[2-3]。該復合畸形的外科治療仍然是小兒心臟外科的難題，中遠期治療效果不理想。我們回顧性分析近 10 年我院收治的 12 例行 FSV 矯治合并 TAPVC 矯治的臨床資料和隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008 ～ 2018 年首都醫科大學附屬北京安貞醫院共收治 12 例同時行FSV矯治和TAPVC矯治的患者，其中男 6 例、女 6 例，年齡 2.3（1～21）歲，體重 11.3（7.0～44.0）kg。心室形態以解剖性單心室為主 8 例，以雙心室形態為主 4 例。完全型肺靜脈異位引流心上型 10 例，混合型 2 例。合并右房異構 10 例，術前合并肺靜脈梗阻 6 例（超聲心動圖檢查提示流速>1.2 m/s）。合并肺動脈瓣閉鎖 2 例，肺動脈瓣狹窄 10 例。合并雙側上腔靜脈 6 例；見表 1。2例患者來我院前已行肺動脈環縮術和體肺分流+體肺側枝封堵術。所有患者術前均行超聲心動圖及心臟大血管 CTA 檢查明確診斷。
表1
12 例 FSV 合并 TAPVC 患者臨床資料和解剖特點［例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 手術情況
所有患者均在全身麻醉低溫體外循環下進行，經正中切口進胸。冷灌心臟停搏液行心肌保護，所有 12 例患者均行 TAPVC 矯治+雙向 Glenn 術。心上型 TAPVC 采用心上法，橫切左心耳和左房后壁，對應位置切開共同靜脈干至左、右肺靜脈分叉處，6-0 Maxon 可吸收線吻合，如吻合口張力大，前壁用自體心包片加寬。混合型 TAPVC 合并心下型時，切開共同靜脈干和左房后壁吻合。Glenn 術于心臟復跳后完成，上腔靜脈近心端切斷 5-0 Prolene 連續縫閉，遠心端和肺動脈 6-0 Maxon 可吸收線行端側吻合。在 6 例合并雙側上腔靜脈的患者中，完成雙側雙向 Glenn 2 例，保留左側上腔靜脈 2 例，部分結扎一側上腔靜脈 1 例，完全結扎一側上腔靜脈 1 例。另外房室瓣成形 3 例，肺動脈環縮 2 例，BT 管道切斷取出 1 例；見圖 1。
圖1
FSV 合并 TAPVC 患者外科治療
FSV：功能性單心室；TAPVC：完全型肺靜脈異位引流
1.2.2 肺靜脈梗阻的處理
6 例肺靜脈梗阻患者，TAPVC 類型 4 例心上型，2 例混合型，梗阻部位及流速見表 2。所有患者均在體外循環下先完成共同靜脈干與左房的吻合，再行 Glenn 術。例 1 將垂直靜脈直接結扎。例 2～5 合并雙側上腔靜脈且共同靜脈入單側上腔。例 2 完成右側 Glenn 后，阻斷左側上腔，中心靜脈壓明顯升高，予以保留左側上腔靜脈。例 3 結扎細小單支梗阻的肺靜脈，該例患者漏診左側上腔靜脈。例 4 和例 5 肺靜脈回流入左側上腔靜脈且位置較高，回流口遠端上腔靜脈距離肺動脈遠，存在無名靜脈，例 4 右側上腔偏細，完成右側 Glenn 術后，部分結扎左側上腔靜脈，例 5 完成左側 Glenn 術后，結扎右側上腔靜脈。例 6 結扎回流入無名靜脈的肺靜脈。
表2
合并肺靜脈梗阻功能性 SV 和 TAPVC 患者臨床資料情況
1.3 術后隨訪
患者以定期門診復查和電話隨訪的方式，了解患者的生存和生活狀態等情況，了解術后超聲心動圖相關數據，并告知患者監護人本研究的目的和意義，征得理解和同意。
1.4 統計學分析
應用 IBM SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數表示，計數資料采用頻數和百分比表示。采用單因素 Cox 回歸分析死亡的危險因素。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，批準號：2020057X。
2 結果
所有患者術后均順利脫離體外循環，體外循環時間（113.8±42.5）min，心肌阻斷時間（57.7±31.7）min。院內死亡 3 例（3/12，25%），死亡原因肺動脈高壓、低氧血癥和敗血癥肺出血。中位隨訪時間 48.3（1～118）個月，隨訪死亡 4 例，死亡原因均為心功能衰竭。死亡患者中有 4 例術前存在肺靜脈梗阻，死亡原因均非肺靜脈狹窄原因，且術后及隨訪超聲心動圖檢查所有患者未出現肺靜脈吻合口狹窄；見表 2。
進一步對患者臨床資料（性別、年齡、體重、心室形態等變量）進行單因素 Cox 回歸分析未發現死亡的危險因素；見表 3。肺靜脈梗阻（HR=0.826，95%CI 0.388～1.758，P=0.621）不是影響死亡的危險因素。Kaplan-Meier 法生存分析見圖 2，1 年和 3 年總體生存率分別為 58.3%（95%CI 27%～80%）和 40%（95%CI 13%～65%）。
表3
單因素 Cox 回歸分析術后死亡的危險因素
圖2
Kaplan-Meier 法分析 FSV 合并 TAPVC 患者生存率
3 討論
單心室矯治的手術效果不斷提高，但當合并 TAPVC 時，病理改變變得更為復雜，即使盡早外科手術干預，死亡率仍較高、遠期效果不理想。國外對于這部分患者初次治療中位年齡較早，約 1 個月左右，認為早期解除肺靜脈梗阻、改善肺動脈高壓利于緩解和改善肺血管病變，能改善單心室矯治結局，但該類型病例 5 年生存率約 30%～55%[2-3]，結果不理想。而國內存在發現晚、就診晚的原因，手術時中位年齡較大，約 1 歲左右[1]。本組病例年齡均偏大，中位年齡 2.3（1～21）歲，因此對我們這組大齡患者的治療經驗進行總結。
FSV 患者如合并心外型 TAPVC（心上型、心下型或混合型）時均需進行手術矯治，但不管是院內死亡率或者遠期生存率較單純 FSV 患者明顯降低。TAPVC 的類型（混合型）、術前肺靜脈梗阻、治療時年齡小、右心室優勢等是 FSV 合并 TAPVC 患者的死亡危險因素[4-7]。在同期行 Glenn 手術時，合并或漏診 TAPVC 以及肺靜脈梗阻的存在增加肺血管的阻力，是 Glenn 手術的危險因素。對于 FSV 合并 TAPVC 肺靜脈梗阻較重的新生兒，可在新生兒期行 TAPVC 矯治并解除肺靜脈狹窄，緩解肺血管阻力、改善肺淤血，保護肺血管床，為后期行單心室矯治提供條件。術后復發肺靜脈狹窄也是影響患者預后的重要因素之一[3]。FSV 合并 TAPVC 患者尸檢發現，隨著年齡的變化，肺靜脈擴張、肺靜脈壁增厚，組織染色顯示肺靜脈出現動脈化改變、肺動脈肌化程度增加[8]，導致術后及后期患者肺阻力維持較高水平，影響 FSV 合并 TAPVC 患者生存率。本研究中術前 6 例合并肺靜脈狹窄，均在術中解除梗阻，術后超聲心動圖檢查肺靜脈吻合口流速均在 1.2 m/s 以下，其中 4 例死亡，占 66.7%，因病例數少，術前肺靜脈梗阻并未發現是危險因素。
內臟異位綜合征（heterotaxy syndrome）是由于胚胎時期左、右體軸不對稱結構發育異常引起的心臟和心外臟器的位置異常。多合并復雜先天性心臟畸形，心臟層面，根據心耳形態分為左側異構和右側異構，右側異構又稱無脾綜合征，雙側心耳形態均為右心耳形態，腹腔臟器表現有無脾臟、中位肝、胃泡位于腹腔右側，雙側主氣管為右側氣管形態，肺為三葉；左側異構又稱多脾綜合征，雙側心耳形態均為左心耳形態，腹腔臟器表現多脾臟、常合并下腔靜脈肝段缺如。心房異構中右側異構多見，在胚胎發育期，肺靜脈屬于左側結構，右房異構時肺靜脈無法和左心房連接，形成異位回流，通常經上腔靜脈或下腔靜脈回流入心房（心上型或心下型），或直接回流入形態右心房（心內型），亦或是混合型。心臟異位綜合征患者行單心室矯治相較于雙心室矯治，死亡率高、生存率低，預后不理想[9]。合并 TAPVC、中度及以上房室瓣關閉不全和第一期姑息手術是死亡的危險因素[10]。本研究中右房異構 10 例（83.3%），其中 6 例死亡，占死亡病例的 85.7%，因病例數少，右房異構并未發現是危險因素。
我們的體會：（1）術前明確 TAPVC 解剖特點。TAPVC 患者肺靜脈回流方式多種多樣，除心內型外均需手術矯治，易合并肺靜脈梗阻，梗阻的部位差異較大。術前需仔細評估：共同腔大小、位置，與心房吻合的位置關系；對于心上型，肺靜脈回流入上腔靜脈的位置；如果匯入口在上腔靜脈高位，是否影響行 Glenn 手術；如為雙側上腔靜脈，回流側上腔靜脈是否可行 Glenn；選擇保留或結扎單側上腔靜脈，預后均差；肺靜脈梗阻解除的可能性。（2）肺動脈高壓的評估。Glenn 手術對肺血管條件要求苛刻，存在肺前向血流受阻（肺動脈閉鎖或肺動脈狹窄），且不存在肺靜脈梗阻時，一般不存在肺動脈高壓。開胸后和完成 TAPVC 矯治停機后分別肺動脈內測壓，肺動脈平均壓低于 20 mm Hg，行 Glenn 手術，如高于 20 mm Hg，加做肺動脈環縮術。但對于存在肺靜脈梗阻的肺高壓患者，肺血管阻力高，部分患者體外循環術后肺動脈壓力得到改善，則可行 Glenn 手術，如肺動脈壓力仍較高，則放棄同期行 Glenn 手術。排除解剖矯治問題，術后中心靜脈高于 20 mm Hg 的患者，使用肺動脈高壓靶向藥物降低肺阻力對患者的恢復是有利的。（3）肺靜脈梗阻的處理。肺靜脈梗阻致肺淤血，長期引起肺動脈高壓。完成 TAPVC 矯治時解除術前肺靜脈梗阻至關重要，精細的吻合避免術后肺靜脈狹窄的發生也是提高患者存活率的重要因素。
本研究的局限性：病例數少，無法有效地分析和評估我中心患者死亡的危險因素，單因素 Cox 分析未發現影響死亡的因素。
綜上，FSV 合并 TAPVC 屬于復雜先天性心臟畸形，常合并右房異構。合并心外型（心上型和心下型）TAPVC 時，行單心室矯治需同期外科手術矯治，但因其復雜的病理改變，手術效果和預后并不理想。本組患者就診年齡偏大，總體死亡率高，早發現、早診斷、早治療可能提高這類患者的手術效果和生存率。
利益沖突：無。
作責貢獻：李斌負責總結整理患者資料、論文設計和撰寫；劉愛軍負責論文部分設計；楊明負責整理部分資料；司銳負責整理隨訪資料和電話隨訪；范祥明和蘇俊武負責論文總體設計和手術。
功能性單心室（functional single ventricle，FSV）的治療效果已經得到明顯改善，但合并完全型肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）的外科治療效果仍較差。國內多個中心結果顯示 FSV 合并 TAPVC 治療的中位年齡偏大，在 1 歲左右，院內死亡率約 15%～20%，1 年生存率約 60%～80%[1]。國外結果顯示治療中位年齡均偏小，多在 1個月左右，極少數超過 1 歲，5 年生存率約 30%～55%[2-3]。該復合畸形的外科治療仍然是小兒心臟外科的難題，中遠期治療效果不理想。我們回顧性分析近 10 年我院收治的 12 例行 FSV 矯治合并 TAPVC 矯治的臨床資料和隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008 ～ 2018 年首都醫科大學附屬北京安貞醫院共收治 12 例同時行FSV矯治和TAPVC矯治的患者，其中男 6 例、女 6 例，年齡 2.3（1～21）歲，體重 11.3（7.0～44.0）kg。心室形態以解剖性單心室為主 8 例，以雙心室形態為主 4 例。完全型肺靜脈異位引流心上型 10 例，混合型 2 例。合并右房異構 10 例，術前合并肺靜脈梗阻 6 例（超聲心動圖檢查提示流速>1.2 m/s）。合并肺動脈瓣閉鎖 2 例，肺動脈瓣狹窄 10 例。合并雙側上腔靜脈 6 例；見表 1。2例患者來我院前已行肺動脈環縮術和體肺分流+體肺側枝封堵術。所有患者術前均行超聲心動圖及心臟大血管 CTA 檢查明確診斷。
表1
12 例 FSV 合并 TAPVC 患者臨床資料和解剖特點［例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 手術情況
所有患者均在全身麻醉低溫體外循環下進行，經正中切口進胸。冷灌心臟停搏液行心肌保護，所有 12 例患者均行 TAPVC 矯治+雙向 Glenn 術。心上型 TAPVC 采用心上法，橫切左心耳和左房后壁，對應位置切開共同靜脈干至左、右肺靜脈分叉處，6-0 Maxon 可吸收線吻合，如吻合口張力大，前壁用自體心包片加寬。混合型 TAPVC 合并心下型時，切開共同靜脈干和左房后壁吻合。Glenn 術于心臟復跳后完成，上腔靜脈近心端切斷 5-0 Prolene 連續縫閉，遠心端和肺動脈 6-0 Maxon 可吸收線行端側吻合。在 6 例合并雙側上腔靜脈的患者中，完成雙側雙向 Glenn 2 例，保留左側上腔靜脈 2 例，部分結扎一側上腔靜脈 1 例，完全結扎一側上腔靜脈 1 例。另外房室瓣成形 3 例，肺動脈環縮 2 例，BT 管道切斷取出 1 例；見圖 1。
圖1
FSV 合并 TAPVC 患者外科治療
FSV：功能性單心室；TAPVC：完全型肺靜脈異位引流
1.2.2 肺靜脈梗阻的處理
6 例肺靜脈梗阻患者，TAPVC 類型 4 例心上型，2 例混合型，梗阻部位及流速見表 2。所有患者均在體外循環下先完成共同靜脈干與左房的吻合，再行 Glenn 術。例 1 將垂直靜脈直接結扎。例 2～5 合并雙側上腔靜脈且共同靜脈入單側上腔。例 2 完成右側 Glenn 后，阻斷左側上腔，中心靜脈壓明顯升高，予以保留左側上腔靜脈。例 3 結扎細小單支梗阻的肺靜脈，該例患者漏診左側上腔靜脈。例 4 和例 5 肺靜脈回流入左側上腔靜脈且位置較高，回流口遠端上腔靜脈距離肺動脈遠，存在無名靜脈，例 4 右側上腔偏細，完成右側 Glenn 術后，部分結扎左側上腔靜脈，例 5 完成左側 Glenn 術后，結扎右側上腔靜脈。例 6 結扎回流入無名靜脈的肺靜脈。
表2
合并肺靜脈梗阻功能性 SV 和 TAPVC 患者臨床資料情況
1.3 術后隨訪
患者以定期門診復查和電話隨訪的方式，了解患者的生存和生活狀態等情況，了解術后超聲心動圖相關數據，并告知患者監護人本研究的目的和意義，征得理解和同意。
1.4 統計學分析
應用 IBM SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數表示，計數資料采用頻數和百分比表示。采用單因素 Cox 回歸分析死亡的危險因素。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，批準號：2020057X。
2 結果
所有患者術后均順利脫離體外循環，體外循環時間（113.8±42.5）min，心肌阻斷時間（57.7±31.7）min。院內死亡 3 例（3/12，25%），死亡原因肺動脈高壓、低氧血癥和敗血癥肺出血。中位隨訪時間 48.3（1～118）個月，隨訪死亡 4 例，死亡原因均為心功能衰竭。死亡患者中有 4 例術前存在肺靜脈梗阻，死亡原因均非肺靜脈狹窄原因，且術后及隨訪超聲心動圖檢查所有患者未出現肺靜脈吻合口狹窄；見表 2。
進一步對患者臨床資料（性別、年齡、體重、心室形態等變量）進行單因素 Cox 回歸分析未發現死亡的危險因素；見表 3。肺靜脈梗阻（HR=0.826，95%CI 0.388～1.758，P=0.621）不是影響死亡的危險因素。Kaplan-Meier 法生存分析見圖 2，1 年和 3 年總體生存率分別為 58.3%（95%CI 27%～80%）和 40%（95%CI 13%～65%）。
表3
單因素 Cox 回歸分析術后死亡的危險因素
圖2
Kaplan-Meier 法分析 FSV 合并 TAPVC 患者生存率
3 討論
單心室矯治的手術效果不斷提高，但當合并 TAPVC 時，病理改變變得更為復雜，即使盡早外科手術干預，死亡率仍較高、遠期效果不理想。國外對于這部分患者初次治療中位年齡較早，約 1 個月左右，認為早期解除肺靜脈梗阻、改善肺動脈高壓利于緩解和改善肺血管病變，能改善單心室矯治結局，但該類型病例 5 年生存率約 30%～55%[2-3]，結果不理想。而國內存在發現晚、就診晚的原因，手術時中位年齡較大，約 1 歲左右[1]。本組病例年齡均偏大，中位年齡 2.3（1～21）歲，因此對我們這組大齡患者的治療經驗進行總結。
FSV 患者如合并心外型 TAPVC（心上型、心下型或混合型）時均需進行手術矯治，但不管是院內死亡率或者遠期生存率較單純 FSV 患者明顯降低。TAPVC 的類型（混合型）、術前肺靜脈梗阻、治療時年齡小、右心室優勢等是 FSV 合并 TAPVC 患者的死亡危險因素[4-7]。在同期行 Glenn 手術時，合并或漏診 TAPVC 以及肺靜脈梗阻的存在增加肺血管的阻力，是 Glenn 手術的危險因素。對于 FSV 合并 TAPVC 肺靜脈梗阻較重的新生兒，可在新生兒期行 TAPVC 矯治并解除肺靜脈狹窄，緩解肺血管阻力、改善肺淤血，保護肺血管床，為后期行單心室矯治提供條件。術后復發肺靜脈狹窄也是影響患者預后的重要因素之一[3]。FSV 合并 TAPVC 患者尸檢發現，隨著年齡的變化，肺靜脈擴張、肺靜脈壁增厚，組織染色顯示肺靜脈出現動脈化改變、肺動脈肌化程度增加[8]，導致術后及后期患者肺阻力維持較高水平，影響 FSV 合并 TAPVC 患者生存率。本研究中術前 6 例合并肺靜脈狹窄，均在術中解除梗阻，術后超聲心動圖檢查肺靜脈吻合口流速均在 1.2 m/s 以下，其中 4 例死亡，占 66.7%，因病例數少，術前肺靜脈梗阻并未發現是危險因素。
內臟異位綜合征（heterotaxy syndrome）是由于胚胎時期左、右體軸不對稱結構發育異常引起的心臟和心外臟器的位置異常。多合并復雜先天性心臟畸形，心臟層面，根據心耳形態分為左側異構和右側異構，右側異構又稱無脾綜合征，雙側心耳形態均為右心耳形態，腹腔臟器表現有無脾臟、中位肝、胃泡位于腹腔右側，雙側主氣管為右側氣管形態，肺為三葉；左側異構又稱多脾綜合征，雙側心耳形態均為左心耳形態，腹腔臟器表現多脾臟、常合并下腔靜脈肝段缺如。心房異構中右側異構多見，在胚胎發育期，肺靜脈屬于左側結構，右房異構時肺靜脈無法和左心房連接，形成異位回流，通常經上腔靜脈或下腔靜脈回流入心房（心上型或心下型），或直接回流入形態右心房（心內型），亦或是混合型。心臟異位綜合征患者行單心室矯治相較于雙心室矯治，死亡率高、生存率低，預后不理想[9]。合并 TAPVC、中度及以上房室瓣關閉不全和第一期姑息手術是死亡的危險因素[10]。本研究中右房異構 10 例（83.3%），其中 6 例死亡，占死亡病例的 85.7%，因病例數少，右房異構并未發現是危險因素。
我們的體會：（1）術前明確 TAPVC 解剖特點。TAPVC 患者肺靜脈回流方式多種多樣，除心內型外均需手術矯治，易合并肺靜脈梗阻，梗阻的部位差異較大。術前需仔細評估：共同腔大小、位置，與心房吻合的位置關系；對于心上型，肺靜脈回流入上腔靜脈的位置；如果匯入口在上腔靜脈高位，是否影響行 Glenn 手術；如為雙側上腔靜脈，回流側上腔靜脈是否可行 Glenn；選擇保留或結扎單側上腔靜脈，預后均差；肺靜脈梗阻解除的可能性。（2）肺動脈高壓的評估。Glenn 手術對肺血管條件要求苛刻，存在肺前向血流受阻（肺動脈閉鎖或肺動脈狹窄），且不存在肺靜脈梗阻時，一般不存在肺動脈高壓。開胸后和完成 TAPVC 矯治停機后分別肺動脈內測壓，肺動脈平均壓低于 20 mm Hg，行 Glenn 手術，如高于 20 mm Hg，加做肺動脈環縮術。但對于存在肺靜脈梗阻的肺高壓患者，肺血管阻力高，部分患者體外循環術后肺動脈壓力得到改善，則可行 Glenn 手術，如肺動脈壓力仍較高，則放棄同期行 Glenn 手術。排除解剖矯治問題，術后中心靜脈高于 20 mm Hg 的患者，使用肺動脈高壓靶向藥物降低肺阻力對患者的恢復是有利的。（3）肺靜脈梗阻的處理。肺靜脈梗阻致肺淤血，長期引起肺動脈高壓。完成 TAPVC 矯治時解除術前肺靜脈梗阻至關重要，精細的吻合避免術后肺靜脈狹窄的發生也是提高患者存活率的重要因素。
本研究的局限性：病例數少，無法有效地分析和評估我中心患者死亡的危險因素，單因素 Cox 分析未發現影響死亡的因素。
綜上，FSV 合并 TAPVC 屬于復雜先天性心臟畸形，常合并右房異構。合并心外型（心上型和心下型）TAPVC 時，行單心室矯治需同期外科手術矯治，但因其復雜的病理改變，手術效果和預后并不理想。本組患者就診年齡偏大，總體死亡率高，早發現、早診斷、早治療可能提高這類患者的手術效果和生存率。
利益沖突：無。
作責貢獻：李斌負責總結整理患者資料、論文設計和撰寫；劉愛軍負責論文部分設計；楊明負責整理部分資料；司銳負責整理隨訪資料和電話隨訪；范祥明和蘇俊武負責論文總體設計和手術。
