引用本文： 劉心燭, 左懷全. 老年三陰性乳腺癌患者術后預后影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 341-344. doi: 10.7507/1007-9424.202006021 復制
三陰性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受體、雄激素受體、人表皮生長因子受體 2（HER-2）均為陰性的乳腺癌亞型[1]，與其他類型乳腺癌相比，TNBC 具有相對較差的預后和較低的 5 年生存率，早期即易出現轉移，且其對激素治療、靶向治療等均不敏感[2]，故一直以來 TNBC 是乳腺癌研究領域的熱點[3]。由于 TNBC 多發生于中青年女性且多數老年乳腺癌患者主要是雌激素受體陽性、HER-2 陰性，其侵襲性較低、預后較好[4-6]，因此，在進行 TNBC 相關研究時通常將老年患者排除在外，因而老年 TNBC 的研究相對較少。本研究主要對老年 TNBC 患者的臨床病理特征進行整理，同時分析其與中青年患者有何不同，并探究影響其預后的主要因素，以便為該群體制定合理的治療方案提供參考。
1 對象與方法
1.1 病例選擇
選取 2013 年 1 月 1 日至 2014 年 1 月 1 日期間于西南醫科大學附屬醫院乳腺外科經手術治療后病理確診的 TNBC 患者。患者納入標準：① 經病理確診為 TNBC；② 原發性；③ 病歷資料完整；④ 患者知情同意。排除標準：① 男性乳腺癌、炎性乳腺癌；② 已出現復發轉移；③ 病歷資料缺失。
1.2 隨訪方式及觀察終點
隨訪方式為電話隨訪、門診隨訪及社區隨訪。自患者術后開始至第 1 次出現復發或轉移的時間定義為無病生存期，復發或轉移患者死亡的時間則定義為總生存期。若患者出現死亡則隨訪結束，全組患者隨訪結束時間點為 2019 年 1 月 1 日。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計軟件對數據進行分析。分類資料比較采用 χ2 檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，Cox 風險回歸模型用于預后多因素分析；生存分析采用 log-rank 法進行檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
按照納入和排除標準共收集到 TNBC 患者 142 例，按世衛組織的標準以 65 歲為界分為老年患者（53 例）和中青年患者（89 例），老年患者的年齡 66～73 歲、平均 70 歲，中青年患者的年齡 25～64 歲、平均 45 歲。
2.2 老年和中青年 TNBC 患者的臨床病理特征及預后情況的比較結果
結果見表 1。從表 1 可見，老年和中青年 TNBC患者在家族史、組織學分級、臨床 TNM 分期、T 分期、腋窩淋巴結狀態、術后化療方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），中青年患者行保乳手術率高于老年患者（χ2=4.665，P=0.031）；所有患者隨訪至 60 個月時，老年患者的復發轉移率、病死率均低于中青年患者（χ2=3.974，P=0.046；χ2=5.474，P=0.019），而 5 年無病生存率及 5 年總生存率均高于中青年患者（χ2=4.106，P=0.037；χ2=5.209，P=0.022）。老年和中青年 TNBC 患者的總生存曲線比較，老年患者優于中青年患者（χ2=5.209，P=0.022），見圖 1。
表1
老年和中青年 TNBC 患者的臨床病理特征及預后情況比較［例（%） ］
圖1
示老年患者與中青年患者總生存曲線
2.3 老年 TNBC 患者復發轉移的影響因素分析結果
單因素分析結果見表 2，T 分期（χ2=14.806，P=0.001）和腋窩淋巴結狀態（χ2=8.149，P=0.043）與老年 TNBC 患者術后復發轉移有關，而家族史、組織學分級、TNM 分期、手術方式及術后是否化療均與此無關（P>0.05）；進一步的多因素分析結果見表 3，T 分期和腋窩淋巴結狀態是影響老年 TNBC 患者術后復發轉移的獨立危險因素（P<0.05）。
表2
影響老年 TNBC 患者復發轉移的單因素分析結果［例（%） ］
表3
影響老年 TNBC 患者復發轉移的多因素分析結果
3 討論
TNBC 的治療除了手術、放療等局部治療外，在全身治療方面以化療為主[7]，對激素、靶向治療等均不敏感，且其腫瘤細胞增殖指數往往較高[8]，因此與其他類型乳腺癌相比，TNBC 具有相對較差的預后及較低的 5 年生存率，早期即易出現轉移[9]。但老年 TNBC 患者相較于中青年患者卻往往擁有較好的預后[10]。本研究發現二者在多方面均有差異。
3.1 老年和中青年 TNBC 患者在手術方式方面的差異
在本組患者中，比較老年與中青年患者的臨床病理特征后發現，除了在手術方式選擇上有所差異即老年患者的保乳手術率低于中青年患者且差異有統計學意義（P<0.05）外，其他因素比較差異未見有統計學意義（P>0.05）。分析其原因可能是老年患者對美觀需求較低，且首次就診時與中青年患者相比往往腫塊較大而不具有保乳條件，故選擇保乳的比例明顯低于中青年患者。Swanick 等[11]也在對大量老年乳腺癌患者長期隨訪調查中發現，老年患者更多地選擇改良根治術，保乳與重建比例與年輕患者相比明顯下降，與本研究結果基本一致，但研究者在對其術后長期生活質量的調查中發現，手術創傷越小，患者滿意度越高。
3.2 老年和中青年 TNBC 患者在疾病預后方面的差異
本研究結果發現，老年 TNBC 患者的復發轉移率、死亡率均低于中青年患者（P<0.05），并且老年 TNBC 患者 5 年無病生存率及 5 年總生存率均高于中青年 TNBC 患者（P<0.05）。既往也有研究[12]發現，TNBC 中的大部分中青年患者接受了積極且合理的治療后其復發轉移率仍較高且生存期較短，發現年齡為 TNBC 患者預后的獨立影響因素，在對臨床多個因素進行調整后也未改變總預后結果，提示年齡與預后顯著相關。分析其原因可能是年輕患者組織分化更差，更易形成脈管癌栓；且有文獻[13-14]報道，BRCA1、TopoⅡα、Bcl-2 基因的低表達、CXCL13 基因的高表達等因素與年輕乳腺癌預后較差相關；李崎等[15]在研究不同年齡 TNBC 患者時也得出了年輕 TNBC 患者相比老年患者具有更強的病理侵襲性的結論。本研究結果與既往研究一致。
3.3 老年和中青年 TNBC 患者在術后輔助治療方面的差異
本研究中老年患者術后接受化療的比例低于中青年患者但差異無統計學意義，考慮主要是老年患者合并癥較多，無法承受化療副反應所致，可能還與經濟因素有關。雖然老年患者相對于中青年患者擁有較好的預后，但是老年 TNBC 患者往往對化療敏感性不高，無論是在新輔助階段還是輔助治療階段[16]。然而在更精準的治療方法問世以前，化療仍然是最重要的基礎治療方法[17]。正在研究中的其他療法如免疫治療等或許可改變這一困境[18]。Bergen 等[19]提出在無嚴重合并疾病情況下，老年患者同樣建議應用標準治療以改善預后。既往研究[20]表明，化療可對部分老年 TNBC 患者有益如淋巴結陽性亞群，但對部分淋巴結陰性患者未發現明顯獲益，多因素分析提示是否化療并不是影響預后的獨立危險因素。與本研究結果基本一致。
從本研究分析結果看，老年和中青年 TNBC 患者在臨床病理特征方面未發現明顯差異，但發現老年患者相對中青年患者擁有較好的預后，且發現腫瘤 T 分期和腋窩淋巴結狀態為影響老年患者預后的獨立影響因素。但本研究為回顧性研究且樣本量較小，未來尚需多中心更大樣本量的研究來探討老年 TNBC 患者的臨床病理特點與預后，以制定更為標準的老年 TNBC 患者治療方案，使老年患者接受更加合理的個體化治療，以獲得更好的預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉心燭主要負責數據的收集整理、分析及總結；左懷全主要在研究思路、技術路線等方面提供指導。
倫理聲明：本研究通過西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：KY2019087）。
三陰性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受體、雄激素受體、人表皮生長因子受體 2（HER-2）均為陰性的乳腺癌亞型[1]，與其他類型乳腺癌相比，TNBC 具有相對較差的預后和較低的 5 年生存率，早期即易出現轉移，且其對激素治療、靶向治療等均不敏感[2]，故一直以來 TNBC 是乳腺癌研究領域的熱點[3]。由于 TNBC 多發生于中青年女性且多數老年乳腺癌患者主要是雌激素受體陽性、HER-2 陰性，其侵襲性較低、預后較好[4-6]，因此，在進行 TNBC 相關研究時通常將老年患者排除在外，因而老年 TNBC 的研究相對較少。本研究主要對老年 TNBC 患者的臨床病理特征進行整理，同時分析其與中青年患者有何不同，并探究影響其預后的主要因素，以便為該群體制定合理的治療方案提供參考。
1 對象與方法
1.1 病例選擇
選取 2013 年 1 月 1 日至 2014 年 1 月 1 日期間于西南醫科大學附屬醫院乳腺外科經手術治療后病理確診的 TNBC 患者。患者納入標準：① 經病理確診為 TNBC；② 原發性；③ 病歷資料完整；④ 患者知情同意。排除標準：① 男性乳腺癌、炎性乳腺癌；② 已出現復發轉移；③ 病歷資料缺失。
1.2 隨訪方式及觀察終點
隨訪方式為電話隨訪、門診隨訪及社區隨訪。自患者術后開始至第 1 次出現復發或轉移的時間定義為無病生存期，復發或轉移患者死亡的時間則定義為總生存期。若患者出現死亡則隨訪結束，全組患者隨訪結束時間點為 2019 年 1 月 1 日。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計軟件對數據進行分析。分類資料比較采用 χ2 檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，Cox 風險回歸模型用于預后多因素分析；生存分析采用 log-rank 法進行檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
按照納入和排除標準共收集到 TNBC 患者 142 例，按世衛組織的標準以 65 歲為界分為老年患者（53 例）和中青年患者（89 例），老年患者的年齡 66～73 歲、平均 70 歲，中青年患者的年齡 25～64 歲、平均 45 歲。
2.2 老年和中青年 TNBC 患者的臨床病理特征及預后情況的比較結果
結果見表 1。從表 1 可見，老年和中青年 TNBC患者在家族史、組織學分級、臨床 TNM 分期、T 分期、腋窩淋巴結狀態、術后化療方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），中青年患者行保乳手術率高于老年患者（χ2=4.665，P=0.031）；所有患者隨訪至 60 個月時，老年患者的復發轉移率、病死率均低于中青年患者（χ2=3.974，P=0.046；χ2=5.474，P=0.019），而 5 年無病生存率及 5 年總生存率均高于中青年患者（χ2=4.106，P=0.037；χ2=5.209，P=0.022）。老年和中青年 TNBC 患者的總生存曲線比較，老年患者優于中青年患者（χ2=5.209，P=0.022），見圖 1。
表1
老年和中青年 TNBC 患者的臨床病理特征及預后情況比較［例（%） ］
圖1
示老年患者與中青年患者總生存曲線
2.3 老年 TNBC 患者復發轉移的影響因素分析結果
單因素分析結果見表 2，T 分期（χ2=14.806，P=0.001）和腋窩淋巴結狀態（χ2=8.149，P=0.043）與老年 TNBC 患者術后復發轉移有關，而家族史、組織學分級、TNM 分期、手術方式及術后是否化療均與此無關（P>0.05）；進一步的多因素分析結果見表 3，T 分期和腋窩淋巴結狀態是影響老年 TNBC 患者術后復發轉移的獨立危險因素（P<0.05）。
表2
影響老年 TNBC 患者復發轉移的單因素分析結果［例（%） ］
表3
影響老年 TNBC 患者復發轉移的多因素分析結果
3 討論
TNBC 的治療除了手術、放療等局部治療外，在全身治療方面以化療為主[7]，對激素、靶向治療等均不敏感，且其腫瘤細胞增殖指數往往較高[8]，因此與其他類型乳腺癌相比，TNBC 具有相對較差的預后及較低的 5 年生存率，早期即易出現轉移[9]。但老年 TNBC 患者相較于中青年患者卻往往擁有較好的預后[10]。本研究發現二者在多方面均有差異。
3.1 老年和中青年 TNBC 患者在手術方式方面的差異
在本組患者中，比較老年與中青年患者的臨床病理特征后發現，除了在手術方式選擇上有所差異即老年患者的保乳手術率低于中青年患者且差異有統計學意義（P<0.05）外，其他因素比較差異未見有統計學意義（P>0.05）。分析其原因可能是老年患者對美觀需求較低，且首次就診時與中青年患者相比往往腫塊較大而不具有保乳條件，故選擇保乳的比例明顯低于中青年患者。Swanick 等[11]也在對大量老年乳腺癌患者長期隨訪調查中發現，老年患者更多地選擇改良根治術，保乳與重建比例與年輕患者相比明顯下降，與本研究結果基本一致，但研究者在對其術后長期生活質量的調查中發現，手術創傷越小，患者滿意度越高。
3.2 老年和中青年 TNBC 患者在疾病預后方面的差異
本研究結果發現，老年 TNBC 患者的復發轉移率、死亡率均低于中青年患者（P<0.05），并且老年 TNBC 患者 5 年無病生存率及 5 年總生存率均高于中青年 TNBC 患者（P<0.05）。既往也有研究[12]發現，TNBC 中的大部分中青年患者接受了積極且合理的治療后其復發轉移率仍較高且生存期較短，發現年齡為 TNBC 患者預后的獨立影響因素，在對臨床多個因素進行調整后也未改變總預后結果，提示年齡與預后顯著相關。分析其原因可能是年輕患者組織分化更差，更易形成脈管癌栓；且有文獻[13-14]報道，BRCA1、TopoⅡα、Bcl-2 基因的低表達、CXCL13 基因的高表達等因素與年輕乳腺癌預后較差相關；李崎等[15]在研究不同年齡 TNBC 患者時也得出了年輕 TNBC 患者相比老年患者具有更強的病理侵襲性的結論。本研究結果與既往研究一致。
3.3 老年和中青年 TNBC 患者在術后輔助治療方面的差異
本研究中老年患者術后接受化療的比例低于中青年患者但差異無統計學意義，考慮主要是老年患者合并癥較多，無法承受化療副反應所致，可能還與經濟因素有關。雖然老年患者相對于中青年患者擁有較好的預后，但是老年 TNBC 患者往往對化療敏感性不高，無論是在新輔助階段還是輔助治療階段[16]。然而在更精準的治療方法問世以前，化療仍然是最重要的基礎治療方法[17]。正在研究中的其他療法如免疫治療等或許可改變這一困境[18]。Bergen 等[19]提出在無嚴重合并疾病情況下，老年患者同樣建議應用標準治療以改善預后。既往研究[20]表明，化療可對部分老年 TNBC 患者有益如淋巴結陽性亞群，但對部分淋巴結陰性患者未發現明顯獲益，多因素分析提示是否化療并不是影響預后的獨立危險因素。與本研究結果基本一致。
從本研究分析結果看，老年和中青年 TNBC 患者在臨床病理特征方面未發現明顯差異，但發現老年患者相對中青年患者擁有較好的預后，且發現腫瘤 T 分期和腋窩淋巴結狀態為影響老年患者預后的獨立影響因素。但本研究為回顧性研究且樣本量較小，未來尚需多中心更大樣本量的研究來探討老年 TNBC 患者的臨床病理特點與預后，以制定更為標準的老年 TNBC 患者治療方案，使老年患者接受更加合理的個體化治療，以獲得更好的預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉心燭主要負責數據的收集整理、分析及總結；左懷全主要在研究思路、技術路線等方面提供指導。
倫理聲明：本研究通過西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：KY2019087）。
