引用本文： 喻慶安, 代文杰. 原發性甲狀旁腺功能亢進的外科治療進展及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1192-1195. doi: 10.7507/1007-9424.202008037 復制
原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）由一個或多個甲狀旁腺過度合成和分泌甲狀旁腺激素（PTH）引起，是引起高鈣血癥的常見原因，多見于絕經后婦女[1-2]。典型的 PHPT 是以腎結石、骨折等體征及高鈣血癥引起的多系統臨床癥狀為主要表現的一類疾病，但隨著認識的加深及各種實驗室檢查技術的發展，使得 PHPT 的流行病學特點發生了改變，由癥狀性 PHPT 為主向無癥狀性 PHPT 為主轉變，由高鈣血癥 PHPT 為主向正常血鈣 PHPT 為主轉變[3-6]。這種轉變在發達國家表現得更為突出，而我國呈現出這種趨勢[6-7]。PHPT 的發病率不斷增高，由一個世紀以前認知的罕見病，到現在為繼糖尿病和骨質疏松癥之后的第三大常見內分泌系統疾病[8]。PHPT 的外科治療也是基于診療理念改變及診療技術水平的提升不斷發生改變。筆者將就 PHPT 外科治療的相關問題進行系統闡述。
1 PHPT 認識的不斷深入
在 20 世紀早期，PHPT 被認為是一種罕見疾病，主要累及骨骼。后來 PHPT 病例報道不斷增多，學者們認識到除骨骼受累外還可累及腎臟、胃腸道等多個器官系統，且隨著自動化化學分析儀的出現并可以進行常規血清鈣測定后，無癥狀性 PHPT 被大量檢測出來，使得同人群中的 PHPT 發病率明顯上升。近 10～20 年，人們發現患者的血清 PTH 水平升高與持續正常的血清鈣濃度相關，而沒有其他原因導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，故將該實體描述為正常血鈣性 PHPT[9]。
PHPT 的典型癥狀有腎臟、骨骼、消化道、心血管和神經肌肉系統、精神心理等癥狀體征；還有乏力、易疲勞、體質量減輕、食欲減退等非特異性臨床癥狀。無癥狀性 PHPT 是缺乏典型臨床表現的一類 PHPT。PHPT 常見的主要病理學類型有腺瘤、增生和腺癌，其中單發腺瘤最常見，占 85%。
雖然，PHPT 的認識在不斷深入，但其真實患病率還存在嚴重低估，門診對 PHPT 的篩查還存在嚴重不足，尤其是對于高鈣血癥患者，據估計有 43% 的高鈣血癥患者可能患有 PHPT[10]。那么門診尤其是合并高鈣血癥患者是否需要對 PHPT 進行常規篩查？篩查的策略是什么？這是未來需要進一步探索的方向。
2 PHPT 的生化診斷
PHPT 的確定診斷以生化實驗室檢查為主，以影像學檢查為輔。典型的 PHPT 生化實驗室檢查表現是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高 PTH 血癥。此外，根據血清鈣水平可分為高血鈣性 PHPT 和正常血鈣性 PHPT，也有極少數和血鈣水平不匹配的血清 PTH 正常的 PHPT。實驗室檢查應包括白蛋白校正后的血清鈣、血清磷、血清 PTH、25-羥維生素 D、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24 h 尿鈣、24 h 尿肌酐等指標。PHPT 需與維生素 D 缺乏引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進、家族性低尿鈣高血鈣血癥（FHH）及繼發性甲狀旁腺功能亢進相鑒別。維生素 D 缺乏可引起 PTH 反應性增高，所以 PHPT 患者應常規測定 25-羥維生素 D 水平。FHH 是由于鈣敏感受體（CASR）基因的常染色體顯性突變導致的，可增加血清鈣水平，其與 PHPT 的生化特征相似，24 h 鈣清除率/肌酐清除率比值有助于兩者的辨別[11]。此外，FHH 的發病通常在 30 歲以前，故老年高鈣血癥患者常不考慮 FHH 的診斷[12]。對于使用噻嗪類利尿劑及鋰制劑患者，應該在停藥一段時間后再進行生化實驗室檢查[13]。
3 PHPT 合并疾病
PHPT 多為散發性病例，但也有少部分為家族性或遺傳性病例。家族性或遺傳性 PHPT 占總 PHPT 的比例不足 5%[14]，包括 1、2A 和 4 型多發性內分泌腫瘤（MEN），甲狀旁腺功能亢進性頜骨腫瘤綜合征，家族性孤立性 PHPT 等。當 PHPT 患者為家族性或遺傳性患者時常合并其他器官疾病。如 MEN1 型患者常伴甲狀旁腺、垂體和胰十二指腸中的兩個或以上器官發生腫瘤，此外患者還易患其他內分泌器官（通常是腎上腺皮質、胸腺、肺和胃）和非內分泌組織（如皮膚和中樞組織）的腫瘤[15]。2%～4% 的 PHPT 患者是由 MEN1 型引起的[16]。MEN2A 型患者以甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤為特征，部分患者可同時發生 PHPT。這些疾病的遺傳具有典型的孟德爾模式，在大多數家族中已經確定了導致這些綜合征的主要基因[15]。
除以上因遺傳基因等因素導致 PHPT 易合并的疾病外，PHPT 合并甲狀腺疾病的情況正被不斷報道。雖然 PHPT 與甲狀腺疾病并無病因學的特殊聯系，但由于甲狀腺與甲狀旁腺的解剖毗鄰關系，使得在二者在診療過程中往往需要充分關聯。PHPT 合并甲狀腺疾病時，對 PHPT 的診療影響包括術前的穿刺活檢、同期行甲狀腺切除手術、甲狀旁腺手術術式改變等。研究[17-20]報道，17%～93.5% 的 PHPT 患者合并甲狀腺疾病，17%～71% 的 PHPT患者合并甲狀腺結節，2%～14% 的 PHPT 患者合并甲狀腺惡性腫瘤（如乳頭狀甲狀腺癌、濾泡型甲狀腺癌等）。有研究[21]表明，癥狀性 PHPT 是分化型甲狀腺癌的危險因素，且血清 PTH 濃度越高，患分化型甲狀腺癌的風險越高。故對確診的 PHPT 患者應常規行甲狀腺評估，包括甲狀腺功能生化指標及影像學檢查，對甲狀腺結節的術前處理應遵照甲狀腺結節、甲狀腺癌的診療指南，包括術前細針穿刺抽吸活檢（FNA）的應用，必要時同期行甲狀腺手術。
4 術前定位
甲狀旁腺的影像學檢查并不是 PHPT 患者定性診斷所必須的，只在定位診斷中發揮作用，適用于進行甲狀旁腺切除手術患者。PHPT 常用的術前定位方法有超聲、核素顯像、CT/四維 CT（4D-CT）成像、核磁共振等。超聲檢查是術前最常用、性價比最高的 PHPT 影像學定位方法，并且具有無輻射的優點，此外還可對甲狀腺進行評估。對于單腺體病變，超聲的敏感性可達 76%～79%，特異性有時可高達 96%[22]。但超聲檢查也受一些因素的制約，如甲狀腺組織發生病變、外突的甲狀腺結節、突出的血管、頸部淋巴結、食管、操作者的水平等。
與超聲、CT 等影像學檢查相比，核素顯像主要從功能上對甲狀旁腺瘤進行診斷，優點是能夠排除甲狀腺的干擾，對 PHPT 作出定性診斷。其次，核素顯像的掃描范圍大，可不依賴解剖參照物，能準確診斷遠離甲狀腺的異位甲狀旁腺瘤[23]。核素顯像也是目前唯一能在術前診斷異位甲狀旁腺瘤的影像檢查方法。常用的甲狀旁腺顯像劑為99Tcm標記的甲氧基異腈（sestamibi，MIBI），即99Tcm-MIBI。隨著 SPECT/CT 斷層融合顯像與 MIBI 雙時相顯影法的結合，使得核素顯像在 PHPT 定位診斷中的應用頻率迅速增加。有研究[24]表明，在 PHPT 的診斷中，SPECT/CT 的檢出率要優于超聲檢查，存在異位甲狀旁腺時，SPECT/CT 更敏感。對單發甲狀旁腺瘤而言，SPECT/CT 和超聲檢查結合無疑是最好的選擇。在核素顯像和超聲結果一致的情況下，甲狀旁腺腺瘤正確定位的陽性預測值可高達 97%[25]。
雖然超聲與核素顯像聯合已成為 PHPT 術前定位的標配，但 4D-CT 和18F-FDG PET/CT 在 PHPT 中的應用也在積極的探索，4D-CT 在多發甲狀旁腺病變及復發性 PHPT 術前定位中發揮了重要作用[26]。
各種影像學檢查具有各自的優缺點，何種檢查為最佳的影像學檢查方法尚無定論，并且各單位的實際情況不同，但聯合應用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進腺體的陽性預測值，推薦聯合應用不同影像學檢查進行術前 PHPT 的定位。
5 手術適應證
手術是治療 PHPT 唯一快速且有效的治療方式。對于癥狀性 PHPT 選擇手術治療無爭議，包括具有任一腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經等系統癥狀，或肌無力、功能障礙、睡眠障礙等不典型癥狀者[27]。對于無癥狀性 PHPT 的手術適應證一直是學者研究及爭論的焦點。研究表明，PHPT 患者進行甲狀旁腺切除術可提高患者骨密度，對于無癥狀性 PHPT，目前推薦的手術適應證包括：血清鈣水平高于正常值上限 0.25 mmol/L（1 mg/dL）者；有無癥狀性腎結石、腎鈣質沉著癥、高鈣尿（24 h 尿鈣>10 mmol/24 h）或者腎功能受損（腎小球濾過率<60 mL/min）等任一腎臟受累客觀證據者；有骨質疏松證據（任何部位骨密度降低 2.5 個標準差）和（或）出現脆性骨折影像學證據者；以及年齡小于 50 歲者[22, 27]。研究表明，甲狀旁腺切除術可改善包括無癥狀性 PHPT 在內的患者的骨密度、提高患者的生活質量、降低心血管事件發生率等，所以對于符合無癥狀性 PHPT 手術適應證的患者應考慮手術治療[28-30]。此外，無癥狀性 PHPT 患者在隨訪觀察中有 25% 接受了手術治療[29]，正常血鈣性 PHPT 患者在 6 年觀察期間中有 19% 的患者發展為高鈣血癥[31]，并且與觀察或藥物治療相比，手術是成本-效益比最低的處理方式[32]。所以，對于定位明確的甲狀旁腺功能亢進都可以考慮進行手術治療。
6 手術方式選擇
PHPT 的經典手術方式為雙側頸部探查（BNE）+病變甲狀旁腺切除術，即術中對左右兩側的上下兩對甲狀旁腺進行探查后，將病變甲狀旁腺切除，優點是術后復發率低，但手術時間長、喉返神經損傷發生率高、出血風險高，適用于單發及多發甲狀旁腺病變情況。但隨著影像定位技術的不斷發展及術中 PTH 監測技術（IPM）的應用，以及外科技術的發展，使得單側頸部探查（FNE）及微創甲狀旁腺切除術（MIP）手術的應用率增高。FNE 或 MIP 的優點是手術時間短、喉返神經損傷發生率相對較低和出血風險相對較低，但術后復發風險相對較高，適用于單發甲狀旁腺病變情況。此外，85% 的 PHPT 患者為單發甲狀旁腺腺瘤也是 FNE 或 MIP 受到追捧的一個理論基礎。在有經驗的外科醫生進行甲狀旁腺手術條件下，其喉返神經損傷、出血等風險發生率在此兩種術式間并無明顯差異[33]，但在術后復發率方面還是存在一定差異[34]。是否行 FNE 或 MIP 的關鍵是能否確定為單發甲狀旁腺病變，為此有相關研究針對單發或多發甲狀旁腺病變的發生因素進行了預測。Kavanagh 等[35]建立了一個簡易預測單發甲狀旁腺病變的預測模型，該模型共計 5 項，每項 1 分，包括：血清總鈣>3 mmol/L 或離子鈣>1.4 mmol/L；PTH 高于 2 倍的正常值上限；MIBI 提示單發增大腺體；超聲提示單發增大腺體；MIBI 與超聲結果一致，且為同一病變位置；當分值≥3 分時預示單發甲狀旁腺病變。Thier 等[36]認為，MIBI 檢查陰性、糖尿病和骨鈣素水平升高是多發腺體病變的預測因素，而家族性甲狀旁腺功能亢進（例如 MEN1/2A 等）、輻射暴露史、鋰暴露史等是多發腺體病變的常見原因。
隨著外科技術的發展，MIP 也有了多種表現形式，如腔鏡輔助的甲狀旁腺切除術、機器人甲狀旁腺切除術等。此外，無水乙醇注射、電消融等介入治療手段也有應用于臨床，但需要更多的臨床證據證明其安全性及有效性。
7 IPM
IPM 是 PHPT 外科手術治療的一個里程碑，通過監測血清 PTH 水平變化來判定手術是否成功，使得 FNE 或 MIP 得到了良好發展，有助于多發甲狀旁腺病變的發現，還有利于術中是否需要雙側頸部探查的抉擇。但也有學者[37-38]認為，對術前聯合定位明確的單發甲狀旁腺腺瘤，IPM 的價值有限。
8 不同生理狀態下治療的選擇
雖然 PHPT 以絕經后女性多見，但任何年齡都可發生。不同年齡及生理狀態下，PHPT 的診療還是存在差異的。兒童的 PHPT 發病率相對較低，但以癥狀性 PHPT 多見[39-40]，可能與多種因素有關，如生化檢測頻率、遺傳因素等。據北京協和醫院[39]單中心研究顯示，我國兒童 PHPT 以骨骼系統癥狀最為多見，CDC73 及 MEN1 突變發生率較高，所以兒童 PHPT 應考慮常規行 CDC73 及 MEN1 基因檢測。兒童 PHPT 的病理學特點是以腺瘤多見，高達 80.7%～96%[39，41]。兒童 PHPT 的手術治愈率較高，并發癥發生率相對較低，一經診斷即應考慮手術治療，以 MIP 最為常用。
隨著人口老齡化的加劇，老年 PHPT 患者數量將增加。老年 PHPT 患者的骨質疏松問題較為常見，其次非典型癥狀也較為突出。研究[42]顯示，老年 PHPT 患者的多腺體病變比率較非老年患者高。老年 PHPT 患者因心功能衰竭、心肌梗塞、中風等心血管系統疾病，導致死亡率明顯高于其他年齡組的 PHPT 患者[43]，但 PHPT 患者術后心血管疾病死亡風險是否降低仍有待進一步研究。老年患者的圍手術期并發癥發生率和死亡率并無明顯增高，除合并其他嚴重基礎疾病情況外[42]。而手術能提高骨密度、改善神經精神癥狀以及提高生活質量，所以老年 PHPT 患者確診后也應積極手術治療，目前手術仍以 MIP 為主。
除年齡因素外，妊娠狀態即妊娠期 PHPT 患者也應是外科治療需關注的焦點，因為妊娠期 PHPT 會對母親和胎兒構成重大威脅。妊娠期 PHPT 的診斷是難點，主要癥狀為乏力、惡心和嘔吐，常被患者或醫生誤診為妊娠期生理變化，且沒有定期監測血清鈣或 PTH[44]。妊娠期 PHPT 診療的另一難點是術前定位檢查，由于處于妊娠期，很多影像學檢查方法不能使用，只能選擇超聲作為主要手段。由于藥物治療可能對胎兒產生不良影響，故藥物治療在妊娠期的應用受到限制，手術被認為是主要的治療手段。但手術的最佳時機尚無統一意見，是妊娠中期手術還是推遲到產后？所以，妊娠期 PHPT 的診療也將是未來 PHPT 外科治療討論的一個焦點。
原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）由一個或多個甲狀旁腺過度合成和分泌甲狀旁腺激素（PTH）引起，是引起高鈣血癥的常見原因，多見于絕經后婦女[1-2]。典型的 PHPT 是以腎結石、骨折等體征及高鈣血癥引起的多系統臨床癥狀為主要表現的一類疾病，但隨著認識的加深及各種實驗室檢查技術的發展，使得 PHPT 的流行病學特點發生了改變，由癥狀性 PHPT 為主向無癥狀性 PHPT 為主轉變，由高鈣血癥 PHPT 為主向正常血鈣 PHPT 為主轉變[3-6]。這種轉變在發達國家表現得更為突出，而我國呈現出這種趨勢[6-7]。PHPT 的發病率不斷增高，由一個世紀以前認知的罕見病，到現在為繼糖尿病和骨質疏松癥之后的第三大常見內分泌系統疾病[8]。PHPT 的外科治療也是基于診療理念改變及診療技術水平的提升不斷發生改變。筆者將就 PHPT 外科治療的相關問題進行系統闡述。
1 PHPT 認識的不斷深入
在 20 世紀早期，PHPT 被認為是一種罕見疾病，主要累及骨骼。后來 PHPT 病例報道不斷增多，學者們認識到除骨骼受累外還可累及腎臟、胃腸道等多個器官系統，且隨著自動化化學分析儀的出現并可以進行常規血清鈣測定后，無癥狀性 PHPT 被大量檢測出來，使得同人群中的 PHPT 發病率明顯上升。近 10～20 年，人們發現患者的血清 PTH 水平升高與持續正常的血清鈣濃度相關，而沒有其他原因導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，故將該實體描述為正常血鈣性 PHPT[9]。
PHPT 的典型癥狀有腎臟、骨骼、消化道、心血管和神經肌肉系統、精神心理等癥狀體征；還有乏力、易疲勞、體質量減輕、食欲減退等非特異性臨床癥狀。無癥狀性 PHPT 是缺乏典型臨床表現的一類 PHPT。PHPT 常見的主要病理學類型有腺瘤、增生和腺癌，其中單發腺瘤最常見，占 85%。
雖然，PHPT 的認識在不斷深入，但其真實患病率還存在嚴重低估，門診對 PHPT 的篩查還存在嚴重不足，尤其是對于高鈣血癥患者，據估計有 43% 的高鈣血癥患者可能患有 PHPT[10]。那么門診尤其是合并高鈣血癥患者是否需要對 PHPT 進行常規篩查？篩查的策略是什么？這是未來需要進一步探索的方向。
2 PHPT 的生化診斷
PHPT 的確定診斷以生化實驗室檢查為主，以影像學檢查為輔。典型的 PHPT 生化實驗室檢查表現是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高 PTH 血癥。此外，根據血清鈣水平可分為高血鈣性 PHPT 和正常血鈣性 PHPT，也有極少數和血鈣水平不匹配的血清 PTH 正常的 PHPT。實驗室檢查應包括白蛋白校正后的血清鈣、血清磷、血清 PTH、25-羥維生素 D、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24 h 尿鈣、24 h 尿肌酐等指標。PHPT 需與維生素 D 缺乏引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進、家族性低尿鈣高血鈣血癥（FHH）及繼發性甲狀旁腺功能亢進相鑒別。維生素 D 缺乏可引起 PTH 反應性增高，所以 PHPT 患者應常規測定 25-羥維生素 D 水平。FHH 是由于鈣敏感受體（CASR）基因的常染色體顯性突變導致的，可增加血清鈣水平，其與 PHPT 的生化特征相似，24 h 鈣清除率/肌酐清除率比值有助于兩者的辨別[11]。此外，FHH 的發病通常在 30 歲以前，故老年高鈣血癥患者常不考慮 FHH 的診斷[12]。對于使用噻嗪類利尿劑及鋰制劑患者，應該在停藥一段時間后再進行生化實驗室檢查[13]。
3 PHPT 合并疾病
PHPT 多為散發性病例，但也有少部分為家族性或遺傳性病例。家族性或遺傳性 PHPT 占總 PHPT 的比例不足 5%[14]，包括 1、2A 和 4 型多發性內分泌腫瘤（MEN），甲狀旁腺功能亢進性頜骨腫瘤綜合征，家族性孤立性 PHPT 等。當 PHPT 患者為家族性或遺傳性患者時常合并其他器官疾病。如 MEN1 型患者常伴甲狀旁腺、垂體和胰十二指腸中的兩個或以上器官發生腫瘤，此外患者還易患其他內分泌器官（通常是腎上腺皮質、胸腺、肺和胃）和非內分泌組織（如皮膚和中樞組織）的腫瘤[15]。2%～4% 的 PHPT 患者是由 MEN1 型引起的[16]。MEN2A 型患者以甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤為特征，部分患者可同時發生 PHPT。這些疾病的遺傳具有典型的孟德爾模式，在大多數家族中已經確定了導致這些綜合征的主要基因[15]。
除以上因遺傳基因等因素導致 PHPT 易合并的疾病外，PHPT 合并甲狀腺疾病的情況正被不斷報道。雖然 PHPT 與甲狀腺疾病并無病因學的特殊聯系，但由于甲狀腺與甲狀旁腺的解剖毗鄰關系，使得在二者在診療過程中往往需要充分關聯。PHPT 合并甲狀腺疾病時，對 PHPT 的診療影響包括術前的穿刺活檢、同期行甲狀腺切除手術、甲狀旁腺手術術式改變等。研究[17-20]報道，17%～93.5% 的 PHPT 患者合并甲狀腺疾病，17%～71% 的 PHPT患者合并甲狀腺結節，2%～14% 的 PHPT 患者合并甲狀腺惡性腫瘤（如乳頭狀甲狀腺癌、濾泡型甲狀腺癌等）。有研究[21]表明，癥狀性 PHPT 是分化型甲狀腺癌的危險因素，且血清 PTH 濃度越高，患分化型甲狀腺癌的風險越高。故對確診的 PHPT 患者應常規行甲狀腺評估，包括甲狀腺功能生化指標及影像學檢查，對甲狀腺結節的術前處理應遵照甲狀腺結節、甲狀腺癌的診療指南，包括術前細針穿刺抽吸活檢（FNA）的應用，必要時同期行甲狀腺手術。
4 術前定位
甲狀旁腺的影像學檢查并不是 PHPT 患者定性診斷所必須的，只在定位診斷中發揮作用，適用于進行甲狀旁腺切除手術患者。PHPT 常用的術前定位方法有超聲、核素顯像、CT/四維 CT（4D-CT）成像、核磁共振等。超聲檢查是術前最常用、性價比最高的 PHPT 影像學定位方法，并且具有無輻射的優點，此外還可對甲狀腺進行評估。對于單腺體病變，超聲的敏感性可達 76%～79%，特異性有時可高達 96%[22]。但超聲檢查也受一些因素的制約，如甲狀腺組織發生病變、外突的甲狀腺結節、突出的血管、頸部淋巴結、食管、操作者的水平等。
與超聲、CT 等影像學檢查相比，核素顯像主要從功能上對甲狀旁腺瘤進行診斷，優點是能夠排除甲狀腺的干擾，對 PHPT 作出定性診斷。其次，核素顯像的掃描范圍大，可不依賴解剖參照物，能準確診斷遠離甲狀腺的異位甲狀旁腺瘤[23]。核素顯像也是目前唯一能在術前診斷異位甲狀旁腺瘤的影像檢查方法。常用的甲狀旁腺顯像劑為99Tcm標記的甲氧基異腈（sestamibi，MIBI），即99Tcm-MIBI。隨著 SPECT/CT 斷層融合顯像與 MIBI 雙時相顯影法的結合，使得核素顯像在 PHPT 定位診斷中的應用頻率迅速增加。有研究[24]表明，在 PHPT 的診斷中，SPECT/CT 的檢出率要優于超聲檢查，存在異位甲狀旁腺時，SPECT/CT 更敏感。對單發甲狀旁腺瘤而言，SPECT/CT 和超聲檢查結合無疑是最好的選擇。在核素顯像和超聲結果一致的情況下，甲狀旁腺腺瘤正確定位的陽性預測值可高達 97%[25]。
雖然超聲與核素顯像聯合已成為 PHPT 術前定位的標配，但 4D-CT 和18F-FDG PET/CT 在 PHPT 中的應用也在積極的探索，4D-CT 在多發甲狀旁腺病變及復發性 PHPT 術前定位中發揮了重要作用[26]。
各種影像學檢查具有各自的優缺點，何種檢查為最佳的影像學檢查方法尚無定論，并且各單位的實際情況不同，但聯合應用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進腺體的陽性預測值，推薦聯合應用不同影像學檢查進行術前 PHPT 的定位。
5 手術適應證
手術是治療 PHPT 唯一快速且有效的治療方式。對于癥狀性 PHPT 選擇手術治療無爭議，包括具有任一腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經等系統癥狀，或肌無力、功能障礙、睡眠障礙等不典型癥狀者[27]。對于無癥狀性 PHPT 的手術適應證一直是學者研究及爭論的焦點。研究表明，PHPT 患者進行甲狀旁腺切除術可提高患者骨密度，對于無癥狀性 PHPT，目前推薦的手術適應證包括：血清鈣水平高于正常值上限 0.25 mmol/L（1 mg/dL）者；有無癥狀性腎結石、腎鈣質沉著癥、高鈣尿（24 h 尿鈣>10 mmol/24 h）或者腎功能受損（腎小球濾過率<60 mL/min）等任一腎臟受累客觀證據者；有骨質疏松證據（任何部位骨密度降低 2.5 個標準差）和（或）出現脆性骨折影像學證據者；以及年齡小于 50 歲者[22, 27]。研究表明，甲狀旁腺切除術可改善包括無癥狀性 PHPT 在內的患者的骨密度、提高患者的生活質量、降低心血管事件發生率等，所以對于符合無癥狀性 PHPT 手術適應證的患者應考慮手術治療[28-30]。此外，無癥狀性 PHPT 患者在隨訪觀察中有 25% 接受了手術治療[29]，正常血鈣性 PHPT 患者在 6 年觀察期間中有 19% 的患者發展為高鈣血癥[31]，并且與觀察或藥物治療相比，手術是成本-效益比最低的處理方式[32]。所以，對于定位明確的甲狀旁腺功能亢進都可以考慮進行手術治療。
6 手術方式選擇
PHPT 的經典手術方式為雙側頸部探查（BNE）+病變甲狀旁腺切除術，即術中對左右兩側的上下兩對甲狀旁腺進行探查后，將病變甲狀旁腺切除，優點是術后復發率低，但手術時間長、喉返神經損傷發生率高、出血風險高，適用于單發及多發甲狀旁腺病變情況。但隨著影像定位技術的不斷發展及術中 PTH 監測技術（IPM）的應用，以及外科技術的發展，使得單側頸部探查（FNE）及微創甲狀旁腺切除術（MIP）手術的應用率增高。FNE 或 MIP 的優點是手術時間短、喉返神經損傷發生率相對較低和出血風險相對較低，但術后復發風險相對較高，適用于單發甲狀旁腺病變情況。此外，85% 的 PHPT 患者為單發甲狀旁腺腺瘤也是 FNE 或 MIP 受到追捧的一個理論基礎。在有經驗的外科醫生進行甲狀旁腺手術條件下，其喉返神經損傷、出血等風險發生率在此兩種術式間并無明顯差異[33]，但在術后復發率方面還是存在一定差異[34]。是否行 FNE 或 MIP 的關鍵是能否確定為單發甲狀旁腺病變，為此有相關研究針對單發或多發甲狀旁腺病變的發生因素進行了預測。Kavanagh 等[35]建立了一個簡易預測單發甲狀旁腺病變的預測模型，該模型共計 5 項，每項 1 分，包括：血清總鈣>3 mmol/L 或離子鈣>1.4 mmol/L；PTH 高于 2 倍的正常值上限；MIBI 提示單發增大腺體；超聲提示單發增大腺體；MIBI 與超聲結果一致，且為同一病變位置；當分值≥3 分時預示單發甲狀旁腺病變。Thier 等[36]認為，MIBI 檢查陰性、糖尿病和骨鈣素水平升高是多發腺體病變的預測因素，而家族性甲狀旁腺功能亢進（例如 MEN1/2A 等）、輻射暴露史、鋰暴露史等是多發腺體病變的常見原因。
隨著外科技術的發展，MIP 也有了多種表現形式，如腔鏡輔助的甲狀旁腺切除術、機器人甲狀旁腺切除術等。此外，無水乙醇注射、電消融等介入治療手段也有應用于臨床，但需要更多的臨床證據證明其安全性及有效性。
7 IPM
IPM 是 PHPT 外科手術治療的一個里程碑，通過監測血清 PTH 水平變化來判定手術是否成功，使得 FNE 或 MIP 得到了良好發展，有助于多發甲狀旁腺病變的發現，還有利于術中是否需要雙側頸部探查的抉擇。但也有學者[37-38]認為，對術前聯合定位明確的單發甲狀旁腺腺瘤，IPM 的價值有限。
8 不同生理狀態下治療的選擇
雖然 PHPT 以絕經后女性多見，但任何年齡都可發生。不同年齡及生理狀態下，PHPT 的診療還是存在差異的。兒童的 PHPT 發病率相對較低，但以癥狀性 PHPT 多見[39-40]，可能與多種因素有關，如生化檢測頻率、遺傳因素等。據北京協和醫院[39]單中心研究顯示，我國兒童 PHPT 以骨骼系統癥狀最為多見，CDC73 及 MEN1 突變發生率較高，所以兒童 PHPT 應考慮常規行 CDC73 及 MEN1 基因檢測。兒童 PHPT 的病理學特點是以腺瘤多見，高達 80.7%～96%[39，41]。兒童 PHPT 的手術治愈率較高，并發癥發生率相對較低，一經診斷即應考慮手術治療，以 MIP 最為常用。
隨著人口老齡化的加劇，老年 PHPT 患者數量將增加。老年 PHPT 患者的骨質疏松問題較為常見，其次非典型癥狀也較為突出。研究[42]顯示，老年 PHPT 患者的多腺體病變比率較非老年患者高。老年 PHPT 患者因心功能衰竭、心肌梗塞、中風等心血管系統疾病，導致死亡率明顯高于其他年齡組的 PHPT 患者[43]，但 PHPT 患者術后心血管疾病死亡風險是否降低仍有待進一步研究。老年患者的圍手術期并發癥發生率和死亡率并無明顯增高，除合并其他嚴重基礎疾病情況外[42]。而手術能提高骨密度、改善神經精神癥狀以及提高生活質量，所以老年 PHPT 患者確診后也應積極手術治療，目前手術仍以 MIP 為主。
除年齡因素外，妊娠狀態即妊娠期 PHPT 患者也應是外科治療需關注的焦點，因為妊娠期 PHPT 會對母親和胎兒構成重大威脅。妊娠期 PHPT 的診斷是難點，主要癥狀為乏力、惡心和嘔吐，常被患者或醫生誤診為妊娠期生理變化，且沒有定期監測血清鈣或 PTH[44]。妊娠期 PHPT 診療的另一難點是術前定位檢查，由于處于妊娠期，很多影像學檢查方法不能使用，只能選擇超聲作為主要手段。由于藥物治療可能對胎兒產生不良影響，故藥物治療在妊娠期的應用受到限制，手術被認為是主要的治療手段。但手術的最佳時機尚無統一意見，是妊娠中期手術還是推遲到產后？所以，妊娠期 PHPT 的診療也將是未來 PHPT 外科治療討論的一個焦點。