引用本文： 陳澤華, 張悅欣, 楊昆. 胃癌腹腔灌注化療的并發癥及預防. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(8): 931-934. doi: 10.7507/1007-9424.202007046 復制
胃癌病死率高的原因之一在于胃癌是一種極具侵襲性的惡性腫瘤，有部分地區甚至報道超過 30% 的患者在診斷胃癌時就已經出現遠處轉移[1]。其中，腹膜（53%～66%）是胃癌常見的遠處轉移部位之一[2-3]，并且腹膜播散的患者預后極差，原因在于與其他轉移相比，腹膜轉移的患者全身治療的效果更差，中位生存期僅為 6～8 個月[4]。腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）作為一種將含化療藥物的灌注液加熱并循環灌注一定時間，進行治療和預防腹膜癌的治療方法，有效地改善了患者的預后。HIPEC 開始于 1980 年，由 Spratt 等[5]首次報道，這種治療的原理是通過將化療藥物注入腹腔，達到局部藥物高濃度及高溫度，持續一定的時間，從而殺死腫瘤細胞，可以防治腹膜癌以及由腹膜癌引起的腹水。研究[6]報道，晚期（ⅢA 和ⅢB 期）胃癌患者行根治手術+HIPEC 治療后，中位生存期可達 32 個月，2 年無復發生存率可達 83.33%。HIPEC 治療使胃癌腹膜轉移患者的中位生存率增加了 4.04%[7]。Mi 等[8]對 1 509 例胃癌病例的薈萃分析發現，胃癌根治術聯合 HIPEC 治療可降低腹膜復發率。盡管該治療方法已不斷改進，治療理念不斷更新，但腹腔熱灌注所帶來的并發癥仍然無法完全避免。一旦發生并發癥，不僅增加患者的病死率與再次住院率，還可能因為后續治療的延遲開展而影響胃癌患者的遠期生存。由此可見，胃癌 HIPEC 并發癥的防治非常重要。只有通過不斷地臨床應用，總結經驗，才能最終使 HIPEC 成為一種真正效果好、安全且并發癥少的治療方式，更好地服務于患者。本文系統總結了胃癌 HIPEC 相關的并發癥及防治措施，詳述如下。
1 全身系統性并發癥
1.1 惡心和嘔吐
惡心嘔吐本身就是化療常見的不良反應，加上患者在腹部大手術后鎮痛治療所使用的止痛藥物的副作用，使得 HIPEC 后出現惡心嘔吐的概率大大增加。惡心嘔吐一旦發生，不僅影響生活質量，而且影響治療效果，甚至可能引起腹壓增高，進而導致切口疝形成或反流誤吸等不良后果。因此，從預防和治療兩個角度處理惡心嘔吐問題就顯得尤為重要，以保障患者能夠堅持進行最佳的化療方案。預防和治療的措施包括術前 8 h 禁食；對于術后惡心嘔吐高風險患者的麻醉盡量選擇使用丙泊酚麻醉；術中補液量給足，避免腦組織缺血缺氧；術后的鎮痛藥使用非甾體抗炎藥，避免使用鎮痛泵。另外，在藥物治療方面，可以選用五羥色胺 3（5-HT3）受體拮抗劑、神經激肽-1（NK-1）受體拮抗劑和皮質類固醇[9]。對于癥狀較重的患者可以同時聯用 2 種或 3 種對癥藥物。
1.2 肺部感染
腹部手術后肺部感染的發生率為 10%～55%，病因較多，包括：① 基礎的呼吸系統疾病；② 營養狀態不佳，咯痰無力；③ 免疫力下降，對病菌的抵抗能力下降；④ 氣管插管導致的咽喉部不適同樣給患者的術后呼吸功能恢復造成困難[10]；⑤ 熱灌注治療過程中，大量液體進入腹腔，抬高膈肌，胸廓擴張受限，導致呼吸困難；⑥ 腹腔灌注液中的化療藥物會造成刺激，導致反應性胸水，增加了肺部感染概率。筆者認為，肺部感染的控制重點不僅在于術后的防治，而且在于整個圍手術期的管理。術前需要教會患者正確的咯痰方式和呼吸功能鍛煉方法；對于合并基礎呼吸系統疾病的患者需要先控制好患者的肺功能，不可強行行熱灌注治療，必要時預防性應用抗生素防止肺部感染的發生；因為長期臥床會導致肺部感染概率大大增加，所以鼓勵患者盡早下床活動也是防止肺部感染的重要手段。
1.3 腹腔出血
胃癌根治術后腹腔出血的發生率為 0.3%～6%，且死亡率往往較高，為 10%～20%[11-12]。術后腹腔引流管引流出新鮮血液>100 mL、患者血紅蛋白明顯較術前下降、患者出現休克表現等需考慮腹腔出血。胃癌術后 HIPEC 治療發生腹腔出血的原因可能有：① 治療過程中熱灌注液體沖擊導致血管夾或線結的滑脫；② 熱灌注導致超聲刀結扎血管產生的焦痂脫落；③ 手術操作不當造成周圍臟器的損傷，術中未及時處理，術后熱灌注過程導致損傷加重而出血[13]。熱灌注過程中是否發生腹腔出血可通過觀察流出灌注液的顏色來進行診斷，若顏色明顯變紅，則有可能發生了腹腔出血。當發生腹腔出血時，應立刻停止熱灌注治療，引流出腹腔內剩余熱灌注液，觀察是否有動脈血引流出，若持續引流出動脈血，則需行急診剖腹探查。
1.4 高熱
HIPEC 的核心是精準的溫控。腹腔熱灌注化療技術臨床應用專家共識[14]對 HIPEC 的概念做了明確的定義：溫度控制需控制在 43 ℃，精準溫控≤0.1 ℃。惡性腫瘤在 43 ℃ 持續 1 h 即可出現不可逆損害，而正常組織可以耐受 47 ℃ 持續 1 h[15]。HIPEC 可以通過溫度對腫瘤細胞進行殺傷，此過程需要持續 1 h，大量高熱灌注液在殺死腫瘤細胞的同時也會使患者體溫升高，患者可通過自身的排汗及增加機體散熱來進行平衡，體溫會在 37.5～38.5 ℃ 之間波動。若患者體溫高于 38.5 ℃，建議停止治療，觀察患者體溫是否可恢復正常，恢復正常則可繼續治療，不能恢復則需要考慮是否合并其他類型感染。若患者體溫在治療后 3 h 內未恢復則同樣需要考慮是否合并感染。
1.5 骨髓抑制
部分 HIPEC 患者會出現骨髓抑制，發生的原因主要在于 HIPEC 治療藥物本身的骨髓抑制副作用。主要表現為白細胞和血小板計數的降低，但對紅系細胞的影響較小。中性粒細胞的減少對于患者存在較大影響，加大了患者感染的風險。對于需要進行 HIPEC 的患者來說，術前應常規檢查白細胞計數和粒細胞計數，術后熱灌注治療期間每日復查，治療完成后每周檢查 1～2 次。HIPEC 相對于全身性的化療來說，出現骨髓抑制的概率更低一些，這也是 HIPEC 的優勢所在。若發生輕度的骨髓抑制，則可服用利可君或鯊肝醇治療。若發生重度的骨髓抑制，則需暫停腹腔熱灌注治療，并予以集落刺激因子等治療。
2 局部并發癥
2.1 腸梗阻
腸梗阻是 HIPEC 技術應用以來報道最多的嚴重并發癥。據統計，HIPEC 后再次入院的最常見原因包括腸梗阻、脫水、深層組織感染、深靜脈血栓或肺栓塞等[16]；而腸梗阻占 HIPEC 后因并發癥再次入院的 15.1%[17]。影響腸梗阻發生的因素包括以下幾個方面。① 高溫[18]。崔書中等[19]通過建立豬的 HIPEC 模型進行實驗，結果顯示，45 ℃ HIPEC 組的家豬腸粘連明顯，而 44 ℃ HIPEC 組的家豬腸粘連發生率低于 45 ℃ 組（P<0.05）。② 治療過程中，各項操作刺激腸管造成其漿膜表面的炎癥。③ 患者自身疾病。④ 腹腔內感染及腹膜炎的風險增加，引起腸管間粘連及機械性腸梗阻[20]。腸梗阻多表現為腹痛、惡心和嘔吐、腹脹及停止排氣排便。體格檢查可能會有躁動不安、脫水和腸管擴張的跡象，包括心動過速、發熱、黏膜干燥、低血壓/眼眶擴張、腹部膨隆、腸型和腸鳴音亢進。腸梗阻的預防措施主要有：① 精準控制溫度；② 操作中盡量輕柔，減少不必要的損害；③ 注重無菌操作，減少腹膜炎的發生。一旦發生腸梗阻應首先對患者進行復蘇和支持治療，完善影像學檢查以判斷是完全性梗阻或不完全性梗阻，積極查找腸梗阻病因，并監測腸缺血跡象。在保守治療的情況下，如果出現腸缺血和腸穿孔的臨床表現和影像學提示保守治療效果不佳，應進行手術治療，根據患者和醫療條件選擇開放或腹腔鏡手術。
2.2 腹脹腹痛
腹脹腹痛的主要原因包括：① 由于手術改變了正常的胃腸道解剖及功能，所以胃癌患者術后難免會出現腹脹腹痛的感覺。② 術后短期內，患者即使只進食很少量的食物，也會引起腹脹，這是因為胃大部或全切除術后患者的胃容納能力下降，小腸承擔了容納大部分食物的功能。③ 進行 HIPEC 時，大量的液體迅速進入腹腔，液體的流動、高溫和藥物高濃度對于腹腔內器官都是一種刺激。④ 腹部手術可能會引發全胃切除術后胰腺外分泌功能受損，可能會引發腹脹等胃腸道癥狀[21]。⑤ 治療術后疼痛的阿片類藥物（如嗎啡）會抑制腸蠕動從而引發腹脹甚至腸梗阻。⑥ 精神緊張焦慮可增加患者對腹脹的主觀感受。從腹痛腹脹發生的原因可見，其多與治療操作有關。因此，從預防的角度出發，是減少熱灌注治療后腹脹腹痛發生的關鍵。預防的主要措施包括：① 注意患者的飲食恢復進程，根據患者個體情況制定正確的飲食恢復計劃；② 在進行腹腔熱灌注治療時精準控制輸入速度及量，逐漸將腹腔內的液體容量增加到治療量，治療過程中必要時可以增加鎮痛輔助，治療結束后要同樣需要緩慢釋放灌注液，并且視情況留 500～800 mL 灌注液于腹腔，并開放引流，逐漸放出剩余液體。一旦患者發生腹脹腹痛，就要求醫師積極尋找患者發生腹痛腹脹的具體原因，作出正確判斷，去除病因，對癥治療。治療方式多種多樣，包括飲食變化、益生菌、抗生素、抗痙攣藥、神經調節劑等[22]。
2.3 吻合口相關并發癥
2.3.1 吻合口出血
胃癌術后患者早期出血最常見的是吻合口出血。對于術后需要進行 HIPEC 的患者來說，術者對于吻合口的處理是否牢固顯得尤為重要。因為在熱灌注治療的過程中，灌注液有一定的流速，同時高濃度化療藥物對吻合口的愈合難以避免地會產生影響。另外，一些常用的吻合口加固方式以及腹腔內止血材料的應用，如纖維蛋白明膠等，也會由于熱灌注過程導致效果減退，從而加大了吻合口出血的風險。這就要求術者必須具備扎實的手術技能，熱灌注治療時控制灌注液進出腹腔的速度，防止吻合口出血。當患者胃管引流出鮮血或患者嘔血，則需考慮患者出現吻合口出血[23]。此時應該終止 HIPEC 治療，對于單純的吻合口出血來說，內鏡下噴灑止血藥物或使用止血夾可以獲得良好的止血效果，這樣可以避免二次手術對患者身體造成更大的打擊。如有無法控制的出血，則需手術止血。
2.3.2 吻合口漏
Bonnot 等[24]認為，術中腹腔熱化療不會增加患者發生吻合口漏的風險，吻合口漏與患者的自身營養狀態、吻合口的張力和血供，以及醫師的吻合技術有關。但術后的 HIPEC 跟術中的腹腔熱化療有一定差別，術后的 HIPEC 灌注液壓力更大，對腹腔內的器官造成的壓力也更大，且術后常規 HIPEC 3 次，這對于新鮮的吻合口來說可能會存在一定影響。當患者出現術后腹痛、發熱、腹膜刺激征或引流出腸內容物則可診斷為吻合口漏[25]。吻合口漏一旦發生，則要立即停止 HIPEC 治療，并采取充分引流、抗炎、胃腸減壓、腸外營養甚至手術治療等措施[23]。
2.4 灌注管口滲液、感染
由于腹腔熱灌注治療時熱灌注管數量的增加，導致了相應的灌注管口滲液、感染的風險也大大增加。熱灌注的過程中，首先，腹腔內壓力增大，會導致熱灌注管與腹壁產生間隙，灌注液就容易從腹腔通過間隙滲出；其次，灌注液屬于溫度較高且藥物濃度較高的化療藥物，容易造成灌注管口皮膚及皮下組織的壞死，從而增加感染風險。在熱灌注的過程中需要密切關注熱灌注管周圍皮膚的顏色及敷料是否干燥，若皮膚出現缺血表現，如顏色發黑等，則需立即停止治療，拔除熱灌注管。若灌注管口敷料被滲液浸濕，應及時更換敷料，縫合加固熱灌注管孔，適當減小腹腔內熱灌注液容量以降低腹壓。若發生感染，則需要及時應用抗菌藥物以及積極地換藥，避免感染蔓延入腹腔造成更嚴重的并發癥。
2.5 術后麻痹性腸梗阻（postoperative paralytic ileus，POI）
POI 是指腹部手術造成的胃腸道植物神經紊亂，或是手術影響了胃腸道平滑肌的收縮使得腸管擴張和蠕動消失，從而引起 POI。POI 的發生機制復雜，包括術中神經的損傷、手術造成的腹部炎癥反應、術后電解質的紊亂如低鉀血癥，以及一些麻醉劑和阿片類藥物的使用[26]。HIPEC 治療的高溫以及高濃度化療藥物會無法避免地加重腹部的炎癥反應以及延遲胃腸道植物神經功能的恢復，這就使得 POI 發生的概率增大。當患者術后出現腹痛腹脹，腹部 X 線平片發現小腸和結腸有擴張積氣的表現時，可以診斷 POI。減少 POI 的發生，重在預防，包括：① 對于需要 HIPEC 治療的患者來說，選擇創傷小的手術方式（如采用腹腔鏡手術）以減少炎癥反應、減少阿片類藥物的使用等可以有效減少 POI 的發生。② HIPEC 治療過程中會丟失大量的電解質，所以及時補充電解質也可以預防 POI 的發生。一旦在 HIPEC 治療過程中發生 POI，則需要立即停止 HIPEC 治療，應用促進胃腸道蠕動的藥物如乙酰膽堿酯酶抑制劑或膽堿能受體激動劑并早期下床活動，以加快胃腸道蠕動，可減輕 POI。
2.6 腹膜炎
胃癌術后腹膜炎是一種可能危及患者生命的醫院獲得性腹腔內感染，病死率高，且會引發新的并發癥如腸粘連、腸梗阻等。由于 HIPEC 治療需要放置 4 根灌注管，并且要將灌注液從外界引入腹腔內，所以細菌進入腹腔內的概率增大，患者發生腹膜炎的概率增高。除此以外，高濃度的化療藥物也有可能引發藥物性腹膜炎。可通過腹部壓痛反跳痛、板狀腹等體征進行初步診斷。因此，在為患者進行 HIPEC 治療時，就需要：① 嚴格遵守無菌操作原則，盡可能地預防腹膜炎的發生。② 若是由藥物引起的化學性腹膜炎，癥狀較輕時可降低藥物濃度，繼續治療；癥狀較重時則需要停止治療。
總而言之，隨著科技的不斷進步，HIPEC 在理論及技術層面得到不斷地突破，應用地越來越廣泛，它很好地與外科手術形成互補，使得整個胃癌或其他腹部相關癌癥的治療更加地系統化。HIPEC 相比全身化療來說可以提高殺傷腫瘤的藥物濃度，延長了藥物對腫瘤細胞的作用時間，并且減輕了化療所帶來的并發癥。但與此同時，HIPEC 也帶來了一些新的并發癥值得我們注意及防治。臨床醫生需要提高對 HIPEC 治療并發癥的認識，科學地預防和處理 HIPEC 治療引起的并發癥，降低其發生率，使患者從 HIPEC 治療中獲得理想的治療效果。
胃癌病死率高的原因之一在于胃癌是一種極具侵襲性的惡性腫瘤，有部分地區甚至報道超過 30% 的患者在診斷胃癌時就已經出現遠處轉移[1]。其中，腹膜（53%～66%）是胃癌常見的遠處轉移部位之一[2-3]，并且腹膜播散的患者預后極差，原因在于與其他轉移相比，腹膜轉移的患者全身治療的效果更差，中位生存期僅為 6～8 個月[4]。腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）作為一種將含化療藥物的灌注液加熱并循環灌注一定時間，進行治療和預防腹膜癌的治療方法，有效地改善了患者的預后。HIPEC 開始于 1980 年，由 Spratt 等[5]首次報道，這種治療的原理是通過將化療藥物注入腹腔，達到局部藥物高濃度及高溫度，持續一定的時間，從而殺死腫瘤細胞，可以防治腹膜癌以及由腹膜癌引起的腹水。研究[6]報道，晚期（ⅢA 和ⅢB 期）胃癌患者行根治手術+HIPEC 治療后，中位生存期可達 32 個月，2 年無復發生存率可達 83.33%。HIPEC 治療使胃癌腹膜轉移患者的中位生存率增加了 4.04%[7]。Mi 等[8]對 1 509 例胃癌病例的薈萃分析發現，胃癌根治術聯合 HIPEC 治療可降低腹膜復發率。盡管該治療方法已不斷改進，治療理念不斷更新，但腹腔熱灌注所帶來的并發癥仍然無法完全避免。一旦發生并發癥，不僅增加患者的病死率與再次住院率，還可能因為后續治療的延遲開展而影響胃癌患者的遠期生存。由此可見，胃癌 HIPEC 并發癥的防治非常重要。只有通過不斷地臨床應用，總結經驗，才能最終使 HIPEC 成為一種真正效果好、安全且并發癥少的治療方式，更好地服務于患者。本文系統總結了胃癌 HIPEC 相關的并發癥及防治措施，詳述如下。
1 全身系統性并發癥
1.1 惡心和嘔吐
惡心嘔吐本身就是化療常見的不良反應，加上患者在腹部大手術后鎮痛治療所使用的止痛藥物的副作用，使得 HIPEC 后出現惡心嘔吐的概率大大增加。惡心嘔吐一旦發生，不僅影響生活質量，而且影響治療效果，甚至可能引起腹壓增高，進而導致切口疝形成或反流誤吸等不良后果。因此，從預防和治療兩個角度處理惡心嘔吐問題就顯得尤為重要，以保障患者能夠堅持進行最佳的化療方案。預防和治療的措施包括術前 8 h 禁食；對于術后惡心嘔吐高風險患者的麻醉盡量選擇使用丙泊酚麻醉；術中補液量給足，避免腦組織缺血缺氧；術后的鎮痛藥使用非甾體抗炎藥，避免使用鎮痛泵。另外，在藥物治療方面，可以選用五羥色胺 3（5-HT3）受體拮抗劑、神經激肽-1（NK-1）受體拮抗劑和皮質類固醇[9]。對于癥狀較重的患者可以同時聯用 2 種或 3 種對癥藥物。
1.2 肺部感染
腹部手術后肺部感染的發生率為 10%～55%，病因較多，包括：① 基礎的呼吸系統疾病；② 營養狀態不佳，咯痰無力；③ 免疫力下降，對病菌的抵抗能力下降；④ 氣管插管導致的咽喉部不適同樣給患者的術后呼吸功能恢復造成困難[10]；⑤ 熱灌注治療過程中，大量液體進入腹腔，抬高膈肌，胸廓擴張受限，導致呼吸困難；⑥ 腹腔灌注液中的化療藥物會造成刺激，導致反應性胸水，增加了肺部感染概率。筆者認為，肺部感染的控制重點不僅在于術后的防治，而且在于整個圍手術期的管理。術前需要教會患者正確的咯痰方式和呼吸功能鍛煉方法；對于合并基礎呼吸系統疾病的患者需要先控制好患者的肺功能，不可強行行熱灌注治療，必要時預防性應用抗生素防止肺部感染的發生；因為長期臥床會導致肺部感染概率大大增加，所以鼓勵患者盡早下床活動也是防止肺部感染的重要手段。
1.3 腹腔出血
胃癌根治術后腹腔出血的發生率為 0.3%～6%，且死亡率往往較高，為 10%～20%[11-12]。術后腹腔引流管引流出新鮮血液>100 mL、患者血紅蛋白明顯較術前下降、患者出現休克表現等需考慮腹腔出血。胃癌術后 HIPEC 治療發生腹腔出血的原因可能有：① 治療過程中熱灌注液體沖擊導致血管夾或線結的滑脫；② 熱灌注導致超聲刀結扎血管產生的焦痂脫落；③ 手術操作不當造成周圍臟器的損傷，術中未及時處理，術后熱灌注過程導致損傷加重而出血[13]。熱灌注過程中是否發生腹腔出血可通過觀察流出灌注液的顏色來進行診斷，若顏色明顯變紅，則有可能發生了腹腔出血。當發生腹腔出血時，應立刻停止熱灌注治療，引流出腹腔內剩余熱灌注液，觀察是否有動脈血引流出，若持續引流出動脈血，則需行急診剖腹探查。
1.4 高熱
HIPEC 的核心是精準的溫控。腹腔熱灌注化療技術臨床應用專家共識[14]對 HIPEC 的概念做了明確的定義：溫度控制需控制在 43 ℃，精準溫控≤0.1 ℃。惡性腫瘤在 43 ℃ 持續 1 h 即可出現不可逆損害，而正常組織可以耐受 47 ℃ 持續 1 h[15]。HIPEC 可以通過溫度對腫瘤細胞進行殺傷，此過程需要持續 1 h，大量高熱灌注液在殺死腫瘤細胞的同時也會使患者體溫升高，患者可通過自身的排汗及增加機體散熱來進行平衡，體溫會在 37.5～38.5 ℃ 之間波動。若患者體溫高于 38.5 ℃，建議停止治療，觀察患者體溫是否可恢復正常，恢復正常則可繼續治療，不能恢復則需要考慮是否合并其他類型感染。若患者體溫在治療后 3 h 內未恢復則同樣需要考慮是否合并感染。
1.5 骨髓抑制
部分 HIPEC 患者會出現骨髓抑制，發生的原因主要在于 HIPEC 治療藥物本身的骨髓抑制副作用。主要表現為白細胞和血小板計數的降低，但對紅系細胞的影響較小。中性粒細胞的減少對于患者存在較大影響，加大了患者感染的風險。對于需要進行 HIPEC 的患者來說，術前應常規檢查白細胞計數和粒細胞計數，術后熱灌注治療期間每日復查，治療完成后每周檢查 1～2 次。HIPEC 相對于全身性的化療來說，出現骨髓抑制的概率更低一些，這也是 HIPEC 的優勢所在。若發生輕度的骨髓抑制，則可服用利可君或鯊肝醇治療。若發生重度的骨髓抑制，則需暫停腹腔熱灌注治療，并予以集落刺激因子等治療。
2 局部并發癥
2.1 腸梗阻
腸梗阻是 HIPEC 技術應用以來報道最多的嚴重并發癥。據統計，HIPEC 后再次入院的最常見原因包括腸梗阻、脫水、深層組織感染、深靜脈血栓或肺栓塞等[16]；而腸梗阻占 HIPEC 后因并發癥再次入院的 15.1%[17]。影響腸梗阻發生的因素包括以下幾個方面。① 高溫[18]。崔書中等[19]通過建立豬的 HIPEC 模型進行實驗，結果顯示，45 ℃ HIPEC 組的家豬腸粘連明顯，而 44 ℃ HIPEC 組的家豬腸粘連發生率低于 45 ℃ 組（P<0.05）。② 治療過程中，各項操作刺激腸管造成其漿膜表面的炎癥。③ 患者自身疾病。④ 腹腔內感染及腹膜炎的風險增加，引起腸管間粘連及機械性腸梗阻[20]。腸梗阻多表現為腹痛、惡心和嘔吐、腹脹及停止排氣排便。體格檢查可能會有躁動不安、脫水和腸管擴張的跡象，包括心動過速、發熱、黏膜干燥、低血壓/眼眶擴張、腹部膨隆、腸型和腸鳴音亢進。腸梗阻的預防措施主要有：① 精準控制溫度；② 操作中盡量輕柔，減少不必要的損害；③ 注重無菌操作，減少腹膜炎的發生。一旦發生腸梗阻應首先對患者進行復蘇和支持治療，完善影像學檢查以判斷是完全性梗阻或不完全性梗阻，積極查找腸梗阻病因，并監測腸缺血跡象。在保守治療的情況下，如果出現腸缺血和腸穿孔的臨床表現和影像學提示保守治療效果不佳，應進行手術治療，根據患者和醫療條件選擇開放或腹腔鏡手術。
2.2 腹脹腹痛
腹脹腹痛的主要原因包括：① 由于手術改變了正常的胃腸道解剖及功能，所以胃癌患者術后難免會出現腹脹腹痛的感覺。② 術后短期內，患者即使只進食很少量的食物，也會引起腹脹，這是因為胃大部或全切除術后患者的胃容納能力下降，小腸承擔了容納大部分食物的功能。③ 進行 HIPEC 時，大量的液體迅速進入腹腔，液體的流動、高溫和藥物高濃度對于腹腔內器官都是一種刺激。④ 腹部手術可能會引發全胃切除術后胰腺外分泌功能受損，可能會引發腹脹等胃腸道癥狀[21]。⑤ 治療術后疼痛的阿片類藥物（如嗎啡）會抑制腸蠕動從而引發腹脹甚至腸梗阻。⑥ 精神緊張焦慮可增加患者對腹脹的主觀感受。從腹痛腹脹發生的原因可見，其多與治療操作有關。因此，從預防的角度出發，是減少熱灌注治療后腹脹腹痛發生的關鍵。預防的主要措施包括：① 注意患者的飲食恢復進程，根據患者個體情況制定正確的飲食恢復計劃；② 在進行腹腔熱灌注治療時精準控制輸入速度及量，逐漸將腹腔內的液體容量增加到治療量，治療過程中必要時可以增加鎮痛輔助，治療結束后要同樣需要緩慢釋放灌注液，并且視情況留 500～800 mL 灌注液于腹腔，并開放引流，逐漸放出剩余液體。一旦患者發生腹脹腹痛，就要求醫師積極尋找患者發生腹痛腹脹的具體原因，作出正確判斷，去除病因，對癥治療。治療方式多種多樣，包括飲食變化、益生菌、抗生素、抗痙攣藥、神經調節劑等[22]。
2.3 吻合口相關并發癥
2.3.1 吻合口出血
胃癌術后患者早期出血最常見的是吻合口出血。對于術后需要進行 HIPEC 的患者來說，術者對于吻合口的處理是否牢固顯得尤為重要。因為在熱灌注治療的過程中，灌注液有一定的流速，同時高濃度化療藥物對吻合口的愈合難以避免地會產生影響。另外，一些常用的吻合口加固方式以及腹腔內止血材料的應用，如纖維蛋白明膠等，也會由于熱灌注過程導致效果減退，從而加大了吻合口出血的風險。這就要求術者必須具備扎實的手術技能，熱灌注治療時控制灌注液進出腹腔的速度，防止吻合口出血。當患者胃管引流出鮮血或患者嘔血，則需考慮患者出現吻合口出血[23]。此時應該終止 HIPEC 治療，對于單純的吻合口出血來說，內鏡下噴灑止血藥物或使用止血夾可以獲得良好的止血效果，這樣可以避免二次手術對患者身體造成更大的打擊。如有無法控制的出血，則需手術止血。
2.3.2 吻合口漏
Bonnot 等[24]認為，術中腹腔熱化療不會增加患者發生吻合口漏的風險，吻合口漏與患者的自身營養狀態、吻合口的張力和血供，以及醫師的吻合技術有關。但術后的 HIPEC 跟術中的腹腔熱化療有一定差別，術后的 HIPEC 灌注液壓力更大，對腹腔內的器官造成的壓力也更大，且術后常規 HIPEC 3 次，這對于新鮮的吻合口來說可能會存在一定影響。當患者出現術后腹痛、發熱、腹膜刺激征或引流出腸內容物則可診斷為吻合口漏[25]。吻合口漏一旦發生，則要立即停止 HIPEC 治療，并采取充分引流、抗炎、胃腸減壓、腸外營養甚至手術治療等措施[23]。
2.4 灌注管口滲液、感染
由于腹腔熱灌注治療時熱灌注管數量的增加，導致了相應的灌注管口滲液、感染的風險也大大增加。熱灌注的過程中，首先，腹腔內壓力增大，會導致熱灌注管與腹壁產生間隙，灌注液就容易從腹腔通過間隙滲出；其次，灌注液屬于溫度較高且藥物濃度較高的化療藥物，容易造成灌注管口皮膚及皮下組織的壞死，從而增加感染風險。在熱灌注的過程中需要密切關注熱灌注管周圍皮膚的顏色及敷料是否干燥，若皮膚出現缺血表現，如顏色發黑等，則需立即停止治療，拔除熱灌注管。若灌注管口敷料被滲液浸濕，應及時更換敷料，縫合加固熱灌注管孔，適當減小腹腔內熱灌注液容量以降低腹壓。若發生感染，則需要及時應用抗菌藥物以及積極地換藥，避免感染蔓延入腹腔造成更嚴重的并發癥。
2.5 術后麻痹性腸梗阻（postoperative paralytic ileus，POI）
POI 是指腹部手術造成的胃腸道植物神經紊亂，或是手術影響了胃腸道平滑肌的收縮使得腸管擴張和蠕動消失，從而引起 POI。POI 的發生機制復雜，包括術中神經的損傷、手術造成的腹部炎癥反應、術后電解質的紊亂如低鉀血癥，以及一些麻醉劑和阿片類藥物的使用[26]。HIPEC 治療的高溫以及高濃度化療藥物會無法避免地加重腹部的炎癥反應以及延遲胃腸道植物神經功能的恢復，這就使得 POI 發生的概率增大。當患者術后出現腹痛腹脹，腹部 X 線平片發現小腸和結腸有擴張積氣的表現時，可以診斷 POI。減少 POI 的發生，重在預防，包括：① 對于需要 HIPEC 治療的患者來說，選擇創傷小的手術方式（如采用腹腔鏡手術）以減少炎癥反應、減少阿片類藥物的使用等可以有效減少 POI 的發生。② HIPEC 治療過程中會丟失大量的電解質，所以及時補充電解質也可以預防 POI 的發生。一旦在 HIPEC 治療過程中發生 POI，則需要立即停止 HIPEC 治療，應用促進胃腸道蠕動的藥物如乙酰膽堿酯酶抑制劑或膽堿能受體激動劑并早期下床活動，以加快胃腸道蠕動，可減輕 POI。
2.6 腹膜炎
胃癌術后腹膜炎是一種可能危及患者生命的醫院獲得性腹腔內感染，病死率高，且會引發新的并發癥如腸粘連、腸梗阻等。由于 HIPEC 治療需要放置 4 根灌注管，并且要將灌注液從外界引入腹腔內，所以細菌進入腹腔內的概率增大，患者發生腹膜炎的概率增高。除此以外，高濃度的化療藥物也有可能引發藥物性腹膜炎。可通過腹部壓痛反跳痛、板狀腹等體征進行初步診斷。因此，在為患者進行 HIPEC 治療時，就需要：① 嚴格遵守無菌操作原則，盡可能地預防腹膜炎的發生。② 若是由藥物引起的化學性腹膜炎，癥狀較輕時可降低藥物濃度，繼續治療；癥狀較重時則需要停止治療。
總而言之，隨著科技的不斷進步，HIPEC 在理論及技術層面得到不斷地突破，應用地越來越廣泛，它很好地與外科手術形成互補，使得整個胃癌或其他腹部相關癌癥的治療更加地系統化。HIPEC 相比全身化療來說可以提高殺傷腫瘤的藥物濃度，延長了藥物對腫瘤細胞的作用時間，并且減輕了化療所帶來的并發癥。但與此同時，HIPEC 也帶來了一些新的并發癥值得我們注意及防治。臨床醫生需要提高對 HIPEC 治療并發癥的認識，科學地預防和處理 HIPEC 治療引起的并發癥，降低其發生率，使患者從 HIPEC 治療中獲得理想的治療效果。