引用本文： 胡瀚, 吳德全. 術后復發性肝癌外科治療的現狀及進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 551-555. doi: 10.7507/1007-9424.202006111 復制
肝細胞癌（以下簡稱“肝癌”）是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，也是惡性腫瘤患者死亡的第三大原因[1]。目前，臨床上能夠達到治愈肝癌的方法主要是外科手術，但術后的高復發率制約著患者的遠期生存效果。據文獻[2]報道，肝癌術后 5 年復發率高達 70%，這又給外科醫生提出了一個新的問題，即肝癌術后復發該如何處理。目前而言，外科手術仍然是治療復發性肝癌最有效的手段之一，包括再次肝切除及挽救性肝移植，筆者就其治療復發性肝癌的現狀及進展作一綜述。
1 再次肝切除
1.1 2 次肝切除
對于符合手術適應證的復發性肝癌患者，行 2 次肝切除治療仍可取得較好的療效。如 Yoh 等[2]報道了行 2 次肝切除治療 73 例復發性肝癌患者，術后中位生存時間及 1、3、5 年生存率明顯優于非手術治療組患者（96.8 個月、94.1%、83.4%、73.8% 比 40.4 個月、80.4%、53.7%、37.2%，P<0.001）；Li 等[3]回顧性分析 103 例復發性肝癌患者行 2 次肝切除，患者術后 1、2、5 年生存率分別為 92.1%、78.2%、54.4%，認為 2 次肝切除治療復發性肝癌可取得良好的遠期療效，同時指出首次肝切除時血清 AFP>20 μg/L、復發時患者合并門靜脈高壓、腫瘤合并血管侵犯是患者預后不良的獨立風險因素；另也有文獻[4-5]報道了 2 次肝切除能有效提高復發性肝癌患者的遠期生存率，改善患者預后。
對于部分有手術適應證但也可以行非手術治療的復發性肝癌，選擇 2 次肝切除或非手術治療后患者的遠期生存率是否有明顯差異還存在爭議。如國內一項納入 240 例早期（1 年內復發）復發性肝癌患者的隨機對照試驗研究[6]顯示，對于符合單個腫瘤直徑≤5 cm、腫瘤數目≤3 個且單個腫瘤直徑≤3 cm、不伴明顯血管侵犯及遠處轉移的患者，在行 2 次肝切除與射頻消融治療后，二者的術后 1、3、5 年生存率比較差異無統計學意義，但 2 次肝切除術后肝癌局部復發率與早期復發率明顯更低；對于腫瘤直徑≥3 cm 或 AFP≥200 μg/L 的患者，2 次肝切除術后的遠期生存率更高。Lu 等[7]對比射頻消融和 2 次肝切除治療滿足 2 年內復發或原發腫瘤超過 Milan 標準的復發性肝癌，行 2 次肝切除治療后患者 3、5 年生存率明顯更高；而陳康等[8]則認為，對于符合適應證的復發性肝癌患者，行射頻消融治療后的遠期生存率與 2 次肝切除組相近。總之，對于符合手術適應證的復發性肝癌患者，采用 2 次肝切除治療可取得確切的遠期療效，這一點已得到多數學者的認同；然而對于一部分既符合 2 次肝切除適應證，又可采用非手術治療的復發性肝癌患者，兩種治療方式的遠期療效差異可能與復發時間及復發腫瘤自身特征等因素有關。兩種治療方式孰優孰劣尚需多中心、大樣本和長時間的臨床研究加以驗證。
腹腔鏡肝切除具有創傷小、患者術后恢復快等優勢，逐步應用于復發性肝癌的治療，被證實是一種安全、可行的治療手段。如張杰等[9]研究認為，腹腔鏡 2 次肝切除治療復發性肝癌安全、可行，且對側復發腫瘤再切除較容易，而同側復發腫瘤再切除難度較大，需嚴格把握手術適應證。Onoe 等[10]報道，與開放性 2 次肝切除相比，腹腔鏡 2 次肝切除術中失血量更少，患者術后并發癥相對較少；另外，該研究還報道腹腔鏡 2 次肝切除有更高的 R0 切除率。目前，有關腹腔鏡 2 次肝切除治療復發性肝癌的遠期療效研究較少[11]。Chan 等[12]報道，分別行腹腔鏡和開放性 2 次肝切除治療復發性肝癌后的 3 年生存率比較差異無統計學意義（60.0% 比 89.3%，P=0.279）。另一項傾向性評分匹配研究[13]顯示，分別行腹腔鏡與開放性 2 次肝切除治療復發性肝癌后患者的術后累積 1、3 及 5 年總生存率分別為96.7%、85.0%、74.4%和 89.4%、75%、67.5%，二者的生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.413）。總之，腹腔鏡 2 次肝切除治療復發性肝癌近期療效滿意，遠期療效尚需更多的臨床研究加以證實。
1.2 多次肝切除
肝癌初次復發行 2 次肝切除治療后，腫瘤仍有可能再次復發，對于這部分患者，一些學者報道了采用 3 次或 3 次以上的多次肝切除的治療手段。如 Yamashita 等[14]報道 46 例復發性肝癌患者行 3 次或 3 次以上肝切除治療，術后 5 年生存率及無病生存率分別為 43% 和 18%，與初次、 2 次肝切除相比，其圍術期并發癥發生率比較差異并無統計學意義，且能提高復發性肝癌患者的遠期生存率，但該研究也指出，3 次或 3 次以上肝切除術后肝癌的高復發率同樣是一大難題，且隨著肝切除次數增加，腹腔粘連越來越嚴重，手術更加困難；另一項研究[15]回顧性分析行 3 次或 3 次以上肝切除（3 次 74 例、4 次28 例、5 次 8 例）治療復發性肝癌，與 2 次肝切除相比，其術后 3、5 年無病生存率及 5 年總生存率比較差異無統計學意義，該研究同樣表明，對比 2 次肝切除術，3 次或 3 次以上肝切除術對外科操作技術要求更高，但仍是一種安全可行的治療方法。因此， 2 次肝切除后，還應對患者進行密切隨訪，如發現腫瘤再次復發應及時評估，爭取盡早行 3 次或 3 次以上的多次肝切除治療，以延長患者存活時間。
2 挽救性肝移植
挽救性肝移植是指對于可切除的原發性肝癌，先行手術切除腫瘤，術后密切隨訪，一旦發現肝癌復發或肝功能衰竭時即行肝移植治療，該概念最早由 Majno 等[16]于 2000 年提出。挽救性肝移植的優點是能篩選出肝切除治療效果好的患者，使其得到及時治療，避免因長時間等待供肝導致腫瘤進展而失去治療機會；同時又能有效節約供肝資源，避免因首選肝移植而將本來短缺的供肝給了能夠通過腫瘤切除獲得治愈的患者。
對于符合移植手術適應證的患者，不少移植中心的研究證實，采用挽救性肝移植治療復發性肝癌可取得良好的遠期療效。Bhangui 等[17]報道 31 例復發性肝癌患者行挽救性肝移植，術后 5、10 年生存率分別達 87% 和 62%，與行首次肝移植治療肝癌的患者遠期生存率相近；鄒衛龍等[18]回顧性分析 60 例復發性肝癌患者行挽救性肝移植，術后累積中位生存時間為 7.1 年，術后 1、3、5 年生存率分別為 84.1%、78.0%、68.4%，證實挽救性肝移植治療復發性肝癌可取得滿意的臨床效果，能提高患者遠期無復發生存率；另外該研究認為，復發時腫瘤超過 Milan 標準、患者血清 AFP ≥400 μg/L、腫瘤合并微血管侵犯是影響挽救性肝移植術后患者無復發生存率的獨立風險因素；另有文獻[19-20]也報道，行挽救性肝移植治療復發性肝癌安全、可行，同時能提高患者遠期生存率。
活體肝移植技術的不斷成熟和臨床應用的增加，在一定程度上緩解了肝臟供體短缺的矛盾，有時尚可減少復發性肝癌患者等待供肝的時間，使患者得到及時治療，其用于治療復發性肝癌的報道也逐漸增多，被證明能改善患者預后。韓國的一項回顧性研究[21]報道，42 例復發性肝癌患者行挽救性活體肝移植治療，術后 1、3、5 年生存率分別達 97%、91%、86%，證實挽救性活體肝移植能明顯提高復發性肝癌患者遠期生存率。Abe 等[22]比較 45 例行首次活體肝移植和 15 例行挽救性活體肝移植的患者，結果顯示，挽救性活體肝移植術后再手術率更高，但是 2 組患者術后遠期生存率及無復發生存率比較無明顯差異。文獻[23-24]資料也表明，行挽救性活體肝移植治療可提高復發性肝癌患者的生存率，使患者生存獲益。但是活體肝移植技術要求較高，臨床上還需要更多的研究證實其治療復發性肝癌的安全性和有效性。
3 挽救性肝移植與再次肝切除的遠期療效比較
挽救性肝移植由于直接移除病變肝臟，可以達到腫瘤根治的目的，減少腫瘤再次復發的風險，因此被視為治療復發性肝癌的最理想方法[25]。但是與再次肝切除術相比，挽救性肝移植治療復發性肝癌是否能實現更好的遠期療效仍存在爭議。
Yamashita 等[23]比較行再次肝切除與挽救性活體肝移植治療復發性肝癌，結果顯示，2 組患者 5 年生存率比較差異無統計學意義，但是挽救性活體肝移植組無病生存率明顯高于再次肝切除組。Fang 等[26]對比再次肝切除治療復發性肝癌，挽救性肝移植可實現患者更高的遠期生存率，但是當患者血清 AFP≥100 μg/L 時二者的遠期生存率比較差異無統計學意義。另外一項研究[27]表明，再次肝切除與挽救性肝移植術后 5 年生存率比較差異無統計學意義，但挽救性肝移植組患者的無病生存率明顯更高，該研究認為，在當前供肝短缺的情況下，對比挽救性肝移植，再次肝切除可作為治療復發性肝癌的優先選擇策略。
由此可見，對比再次肝切除，挽救性肝移植在提高復發性肝癌患者無病生存率方面更具有優勢，這可能與其完整移除病變肝臟減少復發風險有關。考慮到目前供肝短缺、挽救性肝移植手術難度大、再次肝切除更易實施等因素，筆者認為，在當前及以后一段時間內，再次肝切除仍是治療復發性肝癌的主要外科手段。
4 再次肝切除與挽救性肝移植的手術適應證
目前而言，再次肝切除的手術適應證尚無統一標準，但基本原則一致，即肝功能 Child -Pugh 評分 A 級；殘余肝體積足夠；復發腫瘤為單發或多發結節僅局限于一葉或一肝段內；不伴肝門主要血管及膽管侵犯[28]。
挽救性肝移植治療復發性肝癌的手術適應證標準也尚不統一，目前最常用的仍是 Milan 標準，即單個腫瘤結節直徑≤5 cm；多發腫瘤數目≤3 個且最大直徑≤3 cm；無大血管浸潤且無淋巴結或肝外轉移。大量研究表明，應用 Milan 標準行挽救性肝移植治療復發性肝癌可取得良好效果。但在臨床實踐中，部分患者腫瘤復發時往往已超出 Milan 標準，即 Milan 標準的嚴格限定使相當一部分患者失去進一步行挽救性肝移植的機會。基于不同地區肝癌患者的不同情況，此后各移植中心又先后提出不同的肝移植標準，如 UCSF 標準、杭州標準等，使挽救性肝移植的手術適應證相應擴大，依據這些擴大的標準實施的挽救性肝移植同樣取得了滿意的療效。如浙江大學的一項回顧性研究[29]顯示，30 例符合杭州標準患者行挽救性肝移植術后 1、3、5 年生存率分別為 82.5%、62.5% 及 62.5%，研究認為，杭州標準既擴大了擬行挽救性肝移植治療患者的范圍，也取得了較為滿意的生存效果，而對于超出杭州標準的患者則效果不佳，不再適合行挽救性肝移植。Ali 等[30]報道 25 例符合 UCSF 標準的患者行挽救性肝移植治療，術后 1、3、5 年生存率分別達 96%、88%、80%，手術遠期療效滿意。
5 再次肝切除與挽救性肝移植的患者選擇
采用外科手術治療復發性肝癌，一方面需考慮患者復發時的腫瘤情況、肝功能 Child-Pugh 分級、血清 AFP 水平、患者全身狀態等因素；另一方面還需考慮患者初次肝切除時的腫瘤情況及術后復發時間，這兩項因素與復發性肝癌術后的預后密切相關。
向邦德等[31]研究發現，初次肝切除時腫瘤合并門靜脈癌栓的患者行再次肝切除治療后預后差；Wang 等[32]研究顯示，初次肝切除時腫瘤合并微血管侵犯是挽救性肝移植術后腫瘤復發的獨立危險因素；另外，初次肝切除時腫瘤多發[33]、腫瘤合并門靜脈侵犯[34]、微血管侵犯或衛星結節[35]等因素也與復發性肝癌術后不良預后相關。故強調行手術治療復發性肝癌時，需注意患者初次肝切除時的腫瘤情況，特別是腫瘤是否合并微血管侵犯，未合并微血管侵犯的這部分患者更適合行手術治療。
肝癌術后復發時間是影響復發性肝癌預后的重要因素，其根本原因可能與肝癌復發機制有關。目前認為，肝癌復發包括肝內轉移和多中心發生兩種機制[36]，前者多在 1 年內發生（早期復發），復發腫瘤由初次肝切除術后殘余腫瘤細胞肝內轉移形成；后者多在 1 年后發生（晚期復發），復發腫瘤為新生腫瘤，其預后往往優于肝內轉移形成的腫瘤[37-39]。綜合目前文獻[37-41]報道，無論是行再次肝切除或挽救性肝移植治療復發性肝癌，對比首次術后復發時間<1 年的患者，首次術后復發時間>1 年的患者遠期預后更佳，即晚期復發的患者更適合行手術治療，而早期復發的患者則應慎重選擇手術治療。
6 小結與展望
對于符合手術適應證的復發性肝癌患者，再次肝切除或挽救性肝移植均能有效提高患者的遠期生存率，是治療復發性肝癌的有效手段，可酌情選擇實施，只是在采用外科手術治療復發性肝癌時，除考慮患者是否符合手術適應證外，還應結合患者首次肝切除時的腫瘤情況、術后復發時間等因素，以期獲得最佳療效。但是目前關于復發性肝癌外科治療的報道以回顧性研究居多，可能存在不同程度病例選擇偏倚等問題。因此，復發性肝癌外科治療的臨床循證醫學級別有待提高。臨床上還需更多的研究特別是隨機前瞻性研究證實外科治療復發性肝癌的安全性和有效性，以更好地指導復發性肝癌的外科治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡瀚負責本綜述的構思、文獻收集和寫作；吳德全負責本綜述的修改和補充。
致謝：感謝孫雪梅提供給第一作者的寶貴投稿建議。
肝細胞癌（以下簡稱“肝癌”）是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，也是惡性腫瘤患者死亡的第三大原因[1]。目前，臨床上能夠達到治愈肝癌的方法主要是外科手術，但術后的高復發率制約著患者的遠期生存效果。據文獻[2]報道，肝癌術后 5 年復發率高達 70%，這又給外科醫生提出了一個新的問題，即肝癌術后復發該如何處理。目前而言，外科手術仍然是治療復發性肝癌最有效的手段之一，包括再次肝切除及挽救性肝移植，筆者就其治療復發性肝癌的現狀及進展作一綜述。
1 再次肝切除
1.1 2 次肝切除
對于符合手術適應證的復發性肝癌患者，行 2 次肝切除治療仍可取得較好的療效。如 Yoh 等[2]報道了行 2 次肝切除治療 73 例復發性肝癌患者，術后中位生存時間及 1、3、5 年生存率明顯優于非手術治療組患者（96.8 個月、94.1%、83.4%、73.8% 比 40.4 個月、80.4%、53.7%、37.2%，P<0.001）；Li 等[3]回顧性分析 103 例復發性肝癌患者行 2 次肝切除，患者術后 1、2、5 年生存率分別為 92.1%、78.2%、54.4%，認為 2 次肝切除治療復發性肝癌可取得良好的遠期療效，同時指出首次肝切除時血清 AFP>20 μg/L、復發時患者合并門靜脈高壓、腫瘤合并血管侵犯是患者預后不良的獨立風險因素；另也有文獻[4-5]報道了 2 次肝切除能有效提高復發性肝癌患者的遠期生存率，改善患者預后。
對于部分有手術適應證但也可以行非手術治療的復發性肝癌，選擇 2 次肝切除或非手術治療后患者的遠期生存率是否有明顯差異還存在爭議。如國內一項納入 240 例早期（1 年內復發）復發性肝癌患者的隨機對照試驗研究[6]顯示，對于符合單個腫瘤直徑≤5 cm、腫瘤數目≤3 個且單個腫瘤直徑≤3 cm、不伴明顯血管侵犯及遠處轉移的患者，在行 2 次肝切除與射頻消融治療后，二者的術后 1、3、5 年生存率比較差異無統計學意義，但 2 次肝切除術后肝癌局部復發率與早期復發率明顯更低；對于腫瘤直徑≥3 cm 或 AFP≥200 μg/L 的患者，2 次肝切除術后的遠期生存率更高。Lu 等[7]對比射頻消融和 2 次肝切除治療滿足 2 年內復發或原發腫瘤超過 Milan 標準的復發性肝癌，行 2 次肝切除治療后患者 3、5 年生存率明顯更高；而陳康等[8]則認為，對于符合適應證的復發性肝癌患者，行射頻消融治療后的遠期生存率與 2 次肝切除組相近。總之，對于符合手術適應證的復發性肝癌患者，采用 2 次肝切除治療可取得確切的遠期療效，這一點已得到多數學者的認同；然而對于一部分既符合 2 次肝切除適應證，又可采用非手術治療的復發性肝癌患者，兩種治療方式的遠期療效差異可能與復發時間及復發腫瘤自身特征等因素有關。兩種治療方式孰優孰劣尚需多中心、大樣本和長時間的臨床研究加以驗證。
腹腔鏡肝切除具有創傷小、患者術后恢復快等優勢，逐步應用于復發性肝癌的治療，被證實是一種安全、可行的治療手段。如張杰等[9]研究認為，腹腔鏡 2 次肝切除治療復發性肝癌安全、可行，且對側復發腫瘤再切除較容易，而同側復發腫瘤再切除難度較大，需嚴格把握手術適應證。Onoe 等[10]報道，與開放性 2 次肝切除相比，腹腔鏡 2 次肝切除術中失血量更少，患者術后并發癥相對較少；另外，該研究還報道腹腔鏡 2 次肝切除有更高的 R0 切除率。目前，有關腹腔鏡 2 次肝切除治療復發性肝癌的遠期療效研究較少[11]。Chan 等[12]報道，分別行腹腔鏡和開放性 2 次肝切除治療復發性肝癌后的 3 年生存率比較差異無統計學意義（60.0% 比 89.3%，P=0.279）。另一項傾向性評分匹配研究[13]顯示，分別行腹腔鏡與開放性 2 次肝切除治療復發性肝癌后患者的術后累積 1、3 及 5 年總生存率分別為96.7%、85.0%、74.4%和 89.4%、75%、67.5%，二者的生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.413）。總之，腹腔鏡 2 次肝切除治療復發性肝癌近期療效滿意，遠期療效尚需更多的臨床研究加以證實。
1.2 多次肝切除
肝癌初次復發行 2 次肝切除治療后，腫瘤仍有可能再次復發，對于這部分患者，一些學者報道了采用 3 次或 3 次以上的多次肝切除的治療手段。如 Yamashita 等[14]報道 46 例復發性肝癌患者行 3 次或 3 次以上肝切除治療，術后 5 年生存率及無病生存率分別為 43% 和 18%，與初次、 2 次肝切除相比，其圍術期并發癥發生率比較差異并無統計學意義，且能提高復發性肝癌患者的遠期生存率，但該研究也指出，3 次或 3 次以上肝切除術后肝癌的高復發率同樣是一大難題，且隨著肝切除次數增加，腹腔粘連越來越嚴重，手術更加困難；另一項研究[15]回顧性分析行 3 次或 3 次以上肝切除（3 次 74 例、4 次28 例、5 次 8 例）治療復發性肝癌，與 2 次肝切除相比，其術后 3、5 年無病生存率及 5 年總生存率比較差異無統計學意義，該研究同樣表明，對比 2 次肝切除術，3 次或 3 次以上肝切除術對外科操作技術要求更高，但仍是一種安全可行的治療方法。因此， 2 次肝切除后，還應對患者進行密切隨訪，如發現腫瘤再次復發應及時評估，爭取盡早行 3 次或 3 次以上的多次肝切除治療，以延長患者存活時間。
2 挽救性肝移植
挽救性肝移植是指對于可切除的原發性肝癌，先行手術切除腫瘤，術后密切隨訪，一旦發現肝癌復發或肝功能衰竭時即行肝移植治療，該概念最早由 Majno 等[16]于 2000 年提出。挽救性肝移植的優點是能篩選出肝切除治療效果好的患者，使其得到及時治療，避免因長時間等待供肝導致腫瘤進展而失去治療機會；同時又能有效節約供肝資源，避免因首選肝移植而將本來短缺的供肝給了能夠通過腫瘤切除獲得治愈的患者。
對于符合移植手術適應證的患者，不少移植中心的研究證實，采用挽救性肝移植治療復發性肝癌可取得良好的遠期療效。Bhangui 等[17]報道 31 例復發性肝癌患者行挽救性肝移植，術后 5、10 年生存率分別達 87% 和 62%，與行首次肝移植治療肝癌的患者遠期生存率相近；鄒衛龍等[18]回顧性分析 60 例復發性肝癌患者行挽救性肝移植，術后累積中位生存時間為 7.1 年，術后 1、3、5 年生存率分別為 84.1%、78.0%、68.4%，證實挽救性肝移植治療復發性肝癌可取得滿意的臨床效果，能提高患者遠期無復發生存率；另外該研究認為，復發時腫瘤超過 Milan 標準、患者血清 AFP ≥400 μg/L、腫瘤合并微血管侵犯是影響挽救性肝移植術后患者無復發生存率的獨立風險因素；另有文獻[19-20]也報道，行挽救性肝移植治療復發性肝癌安全、可行，同時能提高患者遠期生存率。
活體肝移植技術的不斷成熟和臨床應用的增加，在一定程度上緩解了肝臟供體短缺的矛盾，有時尚可減少復發性肝癌患者等待供肝的時間，使患者得到及時治療，其用于治療復發性肝癌的報道也逐漸增多，被證明能改善患者預后。韓國的一項回顧性研究[21]報道，42 例復發性肝癌患者行挽救性活體肝移植治療，術后 1、3、5 年生存率分別達 97%、91%、86%，證實挽救性活體肝移植能明顯提高復發性肝癌患者遠期生存率。Abe 等[22]比較 45 例行首次活體肝移植和 15 例行挽救性活體肝移植的患者，結果顯示，挽救性活體肝移植術后再手術率更高，但是 2 組患者術后遠期生存率及無復發生存率比較無明顯差異。文獻[23-24]資料也表明，行挽救性活體肝移植治療可提高復發性肝癌患者的生存率，使患者生存獲益。但是活體肝移植技術要求較高，臨床上還需要更多的研究證實其治療復發性肝癌的安全性和有效性。
3 挽救性肝移植與再次肝切除的遠期療效比較
挽救性肝移植由于直接移除病變肝臟，可以達到腫瘤根治的目的，減少腫瘤再次復發的風險，因此被視為治療復發性肝癌的最理想方法[25]。但是與再次肝切除術相比，挽救性肝移植治療復發性肝癌是否能實現更好的遠期療效仍存在爭議。
Yamashita 等[23]比較行再次肝切除與挽救性活體肝移植治療復發性肝癌，結果顯示，2 組患者 5 年生存率比較差異無統計學意義，但是挽救性活體肝移植組無病生存率明顯高于再次肝切除組。Fang 等[26]對比再次肝切除治療復發性肝癌，挽救性肝移植可實現患者更高的遠期生存率，但是當患者血清 AFP≥100 μg/L 時二者的遠期生存率比較差異無統計學意義。另外一項研究[27]表明，再次肝切除與挽救性肝移植術后 5 年生存率比較差異無統計學意義，但挽救性肝移植組患者的無病生存率明顯更高，該研究認為，在當前供肝短缺的情況下，對比挽救性肝移植，再次肝切除可作為治療復發性肝癌的優先選擇策略。
由此可見，對比再次肝切除，挽救性肝移植在提高復發性肝癌患者無病生存率方面更具有優勢，這可能與其完整移除病變肝臟減少復發風險有關。考慮到目前供肝短缺、挽救性肝移植手術難度大、再次肝切除更易實施等因素，筆者認為，在當前及以后一段時間內，再次肝切除仍是治療復發性肝癌的主要外科手段。
4 再次肝切除與挽救性肝移植的手術適應證
目前而言，再次肝切除的手術適應證尚無統一標準，但基本原則一致，即肝功能 Child -Pugh 評分 A 級；殘余肝體積足夠；復發腫瘤為單發或多發結節僅局限于一葉或一肝段內；不伴肝門主要血管及膽管侵犯[28]。
挽救性肝移植治療復發性肝癌的手術適應證標準也尚不統一，目前最常用的仍是 Milan 標準，即單個腫瘤結節直徑≤5 cm；多發腫瘤數目≤3 個且最大直徑≤3 cm；無大血管浸潤且無淋巴結或肝外轉移。大量研究表明，應用 Milan 標準行挽救性肝移植治療復發性肝癌可取得良好效果。但在臨床實踐中，部分患者腫瘤復發時往往已超出 Milan 標準，即 Milan 標準的嚴格限定使相當一部分患者失去進一步行挽救性肝移植的機會。基于不同地區肝癌患者的不同情況，此后各移植中心又先后提出不同的肝移植標準，如 UCSF 標準、杭州標準等，使挽救性肝移植的手術適應證相應擴大，依據這些擴大的標準實施的挽救性肝移植同樣取得了滿意的療效。如浙江大學的一項回顧性研究[29]顯示，30 例符合杭州標準患者行挽救性肝移植術后 1、3、5 年生存率分別為 82.5%、62.5% 及 62.5%，研究認為，杭州標準既擴大了擬行挽救性肝移植治療患者的范圍，也取得了較為滿意的生存效果，而對于超出杭州標準的患者則效果不佳，不再適合行挽救性肝移植。Ali 等[30]報道 25 例符合 UCSF 標準的患者行挽救性肝移植治療，術后 1、3、5 年生存率分別達 96%、88%、80%，手術遠期療效滿意。
5 再次肝切除與挽救性肝移植的患者選擇
采用外科手術治療復發性肝癌，一方面需考慮患者復發時的腫瘤情況、肝功能 Child-Pugh 分級、血清 AFP 水平、患者全身狀態等因素；另一方面還需考慮患者初次肝切除時的腫瘤情況及術后復發時間，這兩項因素與復發性肝癌術后的預后密切相關。
向邦德等[31]研究發現，初次肝切除時腫瘤合并門靜脈癌栓的患者行再次肝切除治療后預后差；Wang 等[32]研究顯示，初次肝切除時腫瘤合并微血管侵犯是挽救性肝移植術后腫瘤復發的獨立危險因素；另外，初次肝切除時腫瘤多發[33]、腫瘤合并門靜脈侵犯[34]、微血管侵犯或衛星結節[35]等因素也與復發性肝癌術后不良預后相關。故強調行手術治療復發性肝癌時，需注意患者初次肝切除時的腫瘤情況，特別是腫瘤是否合并微血管侵犯，未合并微血管侵犯的這部分患者更適合行手術治療。
肝癌術后復發時間是影響復發性肝癌預后的重要因素，其根本原因可能與肝癌復發機制有關。目前認為，肝癌復發包括肝內轉移和多中心發生兩種機制[36]，前者多在 1 年內發生（早期復發），復發腫瘤由初次肝切除術后殘余腫瘤細胞肝內轉移形成；后者多在 1 年后發生（晚期復發），復發腫瘤為新生腫瘤，其預后往往優于肝內轉移形成的腫瘤[37-39]。綜合目前文獻[37-41]報道，無論是行再次肝切除或挽救性肝移植治療復發性肝癌，對比首次術后復發時間<1 年的患者，首次術后復發時間>1 年的患者遠期預后更佳，即晚期復發的患者更適合行手術治療，而早期復發的患者則應慎重選擇手術治療。
6 小結與展望
對于符合手術適應證的復發性肝癌患者，再次肝切除或挽救性肝移植均能有效提高患者的遠期生存率，是治療復發性肝癌的有效手段，可酌情選擇實施，只是在采用外科手術治療復發性肝癌時，除考慮患者是否符合手術適應證外，還應結合患者首次肝切除時的腫瘤情況、術后復發時間等因素，以期獲得最佳療效。但是目前關于復發性肝癌外科治療的報道以回顧性研究居多，可能存在不同程度病例選擇偏倚等問題。因此，復發性肝癌外科治療的臨床循證醫學級別有待提高。臨床上還需更多的研究特別是隨機前瞻性研究證實外科治療復發性肝癌的安全性和有效性，以更好地指導復發性肝癌的外科治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡瀚負責本綜述的構思、文獻收集和寫作；吳德全負責本綜述的修改和補充。
致謝：感謝孫雪梅提供給第一作者的寶貴投稿建議。