引用本文： 阿提古·阿布都外力, 徐新建. 胰腺癌營養支持治療的研究現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 556-560. doi: 10.7507/1007-9424.202006136 復制
據估計，所有惡性腫瘤患者中有 40%～80% 會在病程中出現營養不良[1]。營養風險和營養不良的發生對惡性腫瘤患者的預后有著深遠的影響，使患者對手術、放療和化療的耐受性及敏感性降低；此外，營養不良會影響治療效果，推遲傷口愈合，增加術后并發癥的風險；它還會影響抗腫瘤治療的耐受性和反應，這會導致住院時間延長，增加治療中斷的風險，同時可能降低生存率[2]。有文獻[3]報道，胰腺癌患者的營養風險發生率較高。因此，筆者對近年來胰腺癌營養支持治療的現狀和進展進行總結，以期提高對胰腺癌進行營養支持治療影響的認識，以便指導臨床工作。
1 在胰腺癌中營養支持的必要性
惡性腫瘤患者的營養風險發生率較高，其中營養風險發生率最高的是消化道惡性腫瘤患者，而胰腺癌又是在消化道腫瘤中營養風險及營養不良出現率較高的惡性腫瘤之一[3]。有文獻[4]報道，有超過 80% 的胰腺癌患者在確診時出現體質量明顯減輕，且隨著時間的推移往往會發展成嚴重的全身性消耗。胰腺癌患者常伴有食欲不振、進食不佳等癥狀，又因疾病帶來的疼痛感易出現憂郁、焦慮等精神和心理問題，同時伴有免疫力大幅度下降、臟器功能受損、機體損傷、修復機制受阻等改變，這些問題終將導致患者出現營養攝入不足[5]。對于惡性腫瘤患者而言，無論是抗腫瘤階段還是康復階段對營養的依賴更是強烈，因此，腫瘤患者的營養干預顯得十分重要。對于進食困難、代謝紊亂、消化吸收受阻的腫瘤患者，通常難以通過正常的飲食滿足營養需求，需要特殊的醫用配方即營養素來補充，其適用于術前、術中、術后及惡病質期的惡性腫瘤患者[6]。
2 營養風險的評估及篩查
2.1 營養風險評估
營養不良是惡性腫瘤患者的常見并發癥之一，胰腺癌患者常有進食困難、身體瘦弱等癥狀，同時伴有不同程度的營養不良、免疫力低下等問題，因此，早期正確篩查與評估胰腺癌患者營養風險非常重要。術前進行篩查與評估，可早期發現是否已發生營養不良或有營養不良的危險，可判別是否處于手術高危狀態及有無放化療禁忌，哪些患者可能從營養支持治療中受益，同時可判定營養不良的嚴重程度及原因，指引制訂合理的營養支持方案及評估營養支持治療的療效[7]。
2.2 營養篩查工具
目前常用的營養篩查工具包括：患者總體主觀評分法、主觀全面評估、營養不良通用篩查工具、營養風險篩查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）、微型營養評估，其中 NRS-2002 為一種適用性較強的營養評定工具，早在 2003 年歐洲腸外腸內營養學會就將其推薦為首選營養篩查工具[8]。
2.3 綜合評定
美國腸外腸內營養學會（ASPEN）指南[9]推薦營養治療流程：營養篩查→確定營養不良風險患者→營養狀況評定→營養干預→營養療效評價。在過去，由于缺乏關于惡性腫瘤患者營養支持的明確、權威和共享的建議或指南，腫瘤學家和臨床營養專家對抗癌治療期間營養支持的臨床益處認識不足且彼此間合作較差，常出現對有營養不良風險患者的識辯性不夠等情況。至 2016 年，歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）頒布了新版癌癥患者營養管理指南[10]，其對確定診斷為惡性腫瘤的患者主要建議：① 如果患者已經超過 1 周不能進食或如果估計能量攝入量在超過 1～2 周的時間內低于需要量的 60%，則認為食物攝入量不足；② 應在惡性腫瘤確診后定期監測營養攝入量、體質量變化和體質量指數并根據臨床情況進行重復監測；③ 對于慢性膳食攝入不足和（或）無法控制的吸收不良的患者，應在合適的患者中使用人工營養（腸內營養或腸外營養）；④ 特別是在接受抗癌治療的患者中，如果盡管進行了評估和口服營養補充劑，但若口服食物攝入不足，則應補充腸內營養，如果仍不夠充分，則應實施腸外營養。
3 圍術期的營養治療與化療
對手術患者而言，手術的成功除了依賴于手術技能，還取決于患者承載代謝負荷和提供適當營養支持的能力。因為惡性腫瘤患者營養不良會影響治療效果，延長住院時間，增加疾病并發癥的發生風險，影響抗腫瘤治療的耐受性和反應，并可能降低生存率[2]。因此，對于接受手術的胰腺癌患者均應在入院時就需考慮系統的營養風險篩查并在術前詳細評估其營養狀況及術后發生營養不良的風險[11]，以便給予專業的個體化的圍術期臨床營養支持策略。對于惡性腫瘤患者，圍術期的臨床營養管理可能對長期結果至關重要[12]。在圍術期應注意把營養管理融入到患者的全面管理中，一旦營養風險明顯時則應盡早開始營養治療，即使沒有明顯的疾病相關營養不良風險的患者，若預計患者在圍術期不能進食或不能保持適當的口服攝入量且預估術后 7 d 內無法進行口服營養者可以立即開始營養治療。總而言之，強烈建議不要待與疾病相關的嚴重營養不良已經發生時而是在出現營養風險時就盡早開始營養治療[13-14]。
3.1 術前營養支持與術前輔助化療的必要性
根治性手術治療對胰腺癌患者的長期生存起著至關重要的作用，然而由于絕大多數患者在就診時即已處于疾病的晚期，手術的效果有限，因此，目前迫切需要多學科協作模式治療策略以及手術治療方案的進展，包括新輔助和輔助治療，以改善胰腺癌患者的生存預后[15]。目前，新輔助治療被認為是胰腺癌治療中很有前途的一種選擇。與術后輔助化療相比，術前輔助化療幾乎可適用于所有患者，可在手術治療不受影響的情況下行全身治療[16]。對于邊緣可切除或局部晚期疾病且一般狀況良好的胰腺癌患者，可給予術前輔助化療并評估病情進展，隨后可進行手術探查或切除。但是術前輔助化療可能會顯著影響胰腺癌患者的營養狀況，因此，對于新入院的胰腺癌患者應選擇合適的營養評估工具對其進行系統的營養風險篩查并根據篩查結果予以對應的營養支持治療。對于可行新輔助化療的患者，要維持良好的營養狀態，以期可以順利進行術前的全身化療，為后期手術的成功打下良好的基礎。由于惡性腫瘤患者的體質量減輕可能與原發病有關，也可能是化療副作用引起[10]，因此，指南強烈推薦，仔細并定期地監測營養參數，必要時在新輔助治療期間提供營養咨詢和營養支持[11, 17]。
3.2 術后營養支持及化療的必要性
在胰腺癌的治療模式中，目前對可切除疾病和功能狀態良好的患者，通常是先進行手術，目前主要有胰十二指腸切除術、遠端胰腺切除術、全胰腺切除三種手術治療方式。不管采用哪種手術方式，由于腹腔組織在術中受到牽拉、長時間暴露、麻醉等刺激、興奮機體交感神經、抑制副交感神經，從而導致胃腸道動力受阻；此外，術中消化道重建后形成的多個新吻合口改變了機體的生理功能和正常解剖結構，對患者的消化系統造成了較大的創傷，破壞了患者腸道的完整性，致使患者胃腸功能的恢復受到了影響。尤其是胰十二指腸切除術因其改變胰腺癌患者正常的胰胃膽腸的解剖構造，手術時間長、損傷大，加上復雜的消化道重建，在術后常引致患者營養不良、免疫功能減退及胰漏、膽漏、胃癱、感染等并發癥發生[18-19]。因此，對胰腺癌患者術后進行必要的營養支持，給予充足且優質的營養物質才能確保機體充分痊愈，維持器官功能。目前隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在國內的引入，其具有多種優勢，包括進行更好的營養管理、減少術后并發癥、早期行輔助治療、改善免疫狀況等，還可以更快地進行護理、早期動員，使患者了解預期的出院時間、積極參與醫療過程以及出院后的風險管理，能有效縮短住院時間、減少住院費用、降低術后并發癥發生率和死亡率，最終改善消化系統惡性腫瘤患者的預后[13,20-22]。
但是盡管進行了積極的手術治療，胰腺癌在切除后仍可復發，導致預后不佳[15]。因此，迫切需要開發有效的輔助治療來減少術后復發帶來的影響。化療是治療惡性腫瘤患者的主要輔助治療方法之一，其適用于有化療指征且預估生存期超過 3 個月的惡性腫瘤患者[23]。但是對于胰腺惡性腫瘤患者來說，化療藥可通過刺激化學感受器的觸發區導致一系列消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐，進而在手術治療所致的代謝異常基礎上加劇人體的營養消耗；其次，化療也可影響患者的免疫功能，致使營養消耗增加、患者無法耐受化療；此外，胰腺癌術后的患者，因手術所致的機體生理功能和正常解剖結構的改變以及手術伴隨的創傷和應激反應導致大部分出現營養不良，會導致患者出現工作狀態低下、生活質量受損、生存率下降等問題，以及影響抗腫瘤治療的療效。對此，科學學會最近的指導方針和社會間共識文件提出的實用建議如下：① 如果接受抗癌治療的患者因口服攝入不足而出現營養不良或營養不良的風險，應仔細考慮及時的營養治療；② 如果盡管進行了營養咨詢和口服營養補充，但口服攝入不足，則應補充腸內營養，如果這不夠充分或不可行，則應考慮腸外營養[24]。因此，指導抗腫瘤治療的醫護工作者應及早選擇合適的營養評估和營養風險篩查工具，盡早對術后營養不良和有營養風險的患者提供營養治療，并且在營養狀態允許的情況下及時予以患者對應的化療，這具有重要的意義及臨床價值。
總之，惡性腫瘤患者在接受手術、放化療等治療過程中由于創傷、應激或攝入不足以及治療所致的并發癥會出現不同程度的消化道反應，營養支持可改善出現的消化道反應，并有助于抗腫瘤治療的順利完成；對于手術治療的患者，營養支持主要起到改善生活質量的作用。
4 胰腺癌患者的營養干預
營養狀態和并發癥是制約胰腺癌術后患者快速康復的兩個關鍵因素。合理的營養支持有助于改善胰腺癌患者的營養狀況及降低并發癥的風險[25]。因此，在胰腺癌患者的治療中選擇合適的營養支持方式顯得尤為重要。
4.1 營養治療途徑
營養支持方式主要有口服營養、腸內營養和腸外營養 3 種。① 口服營養補充劑是當膳食提供的能量、蛋白質等營養素在目標需求量的 50%～75% 時應用腸內營養制劑或特殊醫學用途配方食品進行口服補充的一種營養支持方法，其目的是改善患者的營養狀態、生活質量和臨床結局[10]。多項研究[26-27]結果顯示，術后早期給予口服營養可以增加營養及能量攝入，有效地促進傷口愈合，增加體質量，減少并發癥，降低再入院率，改善生活質量，節約社會和醫療成本。② 腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[28]，與腸外營養相比，該方法能夠使腸道直接吸收及利用營養素，具有實施方便、經濟價值高等優勢；另外該方法還能夠保護腸道的屏障功能及黏膜結構，在臨床中應用廣泛[29]。③ 腸外營養是從靜脈內供給營養（既含有氮源，又含有非蛋白質卡路里來源以及所有必需的營養素）作為手術前后及危重患者的營養支持[30]，其目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體質量增加和傷口愈合。
4.2 營養治療策略
在 ASPEN、ESPEN 的惡性腫瘤患者營養治療的臨床指南以及中國惡性腫瘤營養治療專家共識[23, 31-33]中均表明，惡性腫瘤患者營養治療的途徑選擇遵循“只要腸道功能允許，應首先使用腸道途徑”的原則，即優先選擇腸內營養，因腸內營養不僅能使營養物質直接經腸道吸收利用、符合生理、給藥方便、價格合理，還能維持腸黏膜結構的完整和維護屏障功能，故在一般情況下，當胃腸道功能良好且可以接受時，首要推薦使用腸內營養支持途徑[11, 17]。腸內營養有多種途徑，包括鼻胃管、鼻空腸管、鼻十二指腸管、胃空腸造瘺管等，其中鼻胃管方式適合于大多數需要短期喂養的患者，當預計患者能夠再次耐受口服營養時或在制定長期營養計劃之前也可使用鼻胃管[34]。但對于有誤吸風險的患者強烈建議行鼻空腸置管，其適用于不能將飼料吸收到胃中的短期營養者[11, 34]。胃空腸造瘺管則適用于需要長期營養、不能將飼料吸收到胃中的患者，一般來說，它是經外科手術提供的一種腸內通道，用以維持輔助治療期間的營養支持或可能妨礙口服腸道通道的潛在術后并發癥。
近年來，隨著 ERAS 的推廣，對于胰腺惡性腫瘤患者，在手術治療后的營養干預中推薦 ERAS 模式下的營養支持方案，其重要的組成部分早期腸內營養被廣泛應用[35]。有多項薈萃分析[36-38]結果證實，相比于腸外營養，術后的早期腸內營養對胰腺癌患者來說是更加安全有效的治療策略。手術后胰腺癌患者的能量代謝發生變化，又因長時間禁食增加了營養不良的風險。在 ERAS 模式的引導下對胰腺惡性腫瘤患者開展早期營養支持，并不會增加吻合口漏發生率，術后早期營養支持不僅有助于補充營養物質而降低營養不良風險，還具有增加腸道血流量、刺激腸道蠕動、抑制腸道菌群移位等作用，有利于促進機體正氮平衡。
5 小結
對于大部分胰腺惡性腫瘤患者而言，營養風險或營養不良可能伴隨其終身，定期的營養風險篩查、適時的營養評估以及必要的營養治療應貫穿于抗腫瘤綜合治療的全過程。對部分伴有高營養風險的胰腺癌患者，應把握最佳手術時機并在 ERAS 模式的指引下早期進行術前營養支持及新輔助化療，同時動態監測術后營養狀態，盡早發現并診治胰腺惡性腫瘤的并發癥，提高患者接受輔助治療的及時性，從而改善預后。但現階段仍存在一些問題待解決：如何掌握術前營養不良患者的手術時機，如何促成 ERAS 在胰腺外科有效、安全地進行，如何進一步有效地診治胰腺癌相關并發癥，如何提供更及時、有效的營養治療，如何準確把握時機給予有效的術前輔助化療，如何更有效地減少術后并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用等，這些問題的解決將可能有效地改善胰腺癌患者的生存預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：阿提古·阿布都外力撰寫文章；徐新建對文章提供指導與支持。
據估計，所有惡性腫瘤患者中有 40%～80% 會在病程中出現營養不良[1]。營養風險和營養不良的發生對惡性腫瘤患者的預后有著深遠的影響，使患者對手術、放療和化療的耐受性及敏感性降低；此外，營養不良會影響治療效果，推遲傷口愈合，增加術后并發癥的風險；它還會影響抗腫瘤治療的耐受性和反應，這會導致住院時間延長，增加治療中斷的風險，同時可能降低生存率[2]。有文獻[3]報道，胰腺癌患者的營養風險發生率較高。因此，筆者對近年來胰腺癌營養支持治療的現狀和進展進行總結，以期提高對胰腺癌進行營養支持治療影響的認識，以便指導臨床工作。
1 在胰腺癌中營養支持的必要性
惡性腫瘤患者的營養風險發生率較高，其中營養風險發生率最高的是消化道惡性腫瘤患者，而胰腺癌又是在消化道腫瘤中營養風險及營養不良出現率較高的惡性腫瘤之一[3]。有文獻[4]報道，有超過 80% 的胰腺癌患者在確診時出現體質量明顯減輕，且隨著時間的推移往往會發展成嚴重的全身性消耗。胰腺癌患者常伴有食欲不振、進食不佳等癥狀，又因疾病帶來的疼痛感易出現憂郁、焦慮等精神和心理問題，同時伴有免疫力大幅度下降、臟器功能受損、機體損傷、修復機制受阻等改變，這些問題終將導致患者出現營養攝入不足[5]。對于惡性腫瘤患者而言，無論是抗腫瘤階段還是康復階段對營養的依賴更是強烈，因此，腫瘤患者的營養干預顯得十分重要。對于進食困難、代謝紊亂、消化吸收受阻的腫瘤患者，通常難以通過正常的飲食滿足營養需求，需要特殊的醫用配方即營養素來補充，其適用于術前、術中、術后及惡病質期的惡性腫瘤患者[6]。
2 營養風險的評估及篩查
2.1 營養風險評估
營養不良是惡性腫瘤患者的常見并發癥之一，胰腺癌患者常有進食困難、身體瘦弱等癥狀，同時伴有不同程度的營養不良、免疫力低下等問題，因此，早期正確篩查與評估胰腺癌患者營養風險非常重要。術前進行篩查與評估，可早期發現是否已發生營養不良或有營養不良的危險，可判別是否處于手術高危狀態及有無放化療禁忌，哪些患者可能從營養支持治療中受益，同時可判定營養不良的嚴重程度及原因，指引制訂合理的營養支持方案及評估營養支持治療的療效[7]。
2.2 營養篩查工具
目前常用的營養篩查工具包括：患者總體主觀評分法、主觀全面評估、營養不良通用篩查工具、營養風險篩查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）、微型營養評估，其中 NRS-2002 為一種適用性較強的營養評定工具，早在 2003 年歐洲腸外腸內營養學會就將其推薦為首選營養篩查工具[8]。
2.3 綜合評定
美國腸外腸內營養學會（ASPEN）指南[9]推薦營養治療流程：營養篩查→確定營養不良風險患者→營養狀況評定→營養干預→營養療效評價。在過去，由于缺乏關于惡性腫瘤患者營養支持的明確、權威和共享的建議或指南，腫瘤學家和臨床營養專家對抗癌治療期間營養支持的臨床益處認識不足且彼此間合作較差，常出現對有營養不良風險患者的識辯性不夠等情況。至 2016 年，歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）頒布了新版癌癥患者營養管理指南[10]，其對確定診斷為惡性腫瘤的患者主要建議：① 如果患者已經超過 1 周不能進食或如果估計能量攝入量在超過 1～2 周的時間內低于需要量的 60%，則認為食物攝入量不足；② 應在惡性腫瘤確診后定期監測營養攝入量、體質量變化和體質量指數并根據臨床情況進行重復監測；③ 對于慢性膳食攝入不足和（或）無法控制的吸收不良的患者，應在合適的患者中使用人工營養（腸內營養或腸外營養）；④ 特別是在接受抗癌治療的患者中，如果盡管進行了評估和口服營養補充劑，但若口服食物攝入不足，則應補充腸內營養，如果仍不夠充分，則應實施腸外營養。
3 圍術期的營養治療與化療
對手術患者而言，手術的成功除了依賴于手術技能，還取決于患者承載代謝負荷和提供適當營養支持的能力。因為惡性腫瘤患者營養不良會影響治療效果，延長住院時間，增加疾病并發癥的發生風險，影響抗腫瘤治療的耐受性和反應，并可能降低生存率[2]。因此，對于接受手術的胰腺癌患者均應在入院時就需考慮系統的營養風險篩查并在術前詳細評估其營養狀況及術后發生營養不良的風險[11]，以便給予專業的個體化的圍術期臨床營養支持策略。對于惡性腫瘤患者，圍術期的臨床營養管理可能對長期結果至關重要[12]。在圍術期應注意把營養管理融入到患者的全面管理中，一旦營養風險明顯時則應盡早開始營養治療，即使沒有明顯的疾病相關營養不良風險的患者，若預計患者在圍術期不能進食或不能保持適當的口服攝入量且預估術后 7 d 內無法進行口服營養者可以立即開始營養治療。總而言之，強烈建議不要待與疾病相關的嚴重營養不良已經發生時而是在出現營養風險時就盡早開始營養治療[13-14]。
3.1 術前營養支持與術前輔助化療的必要性
根治性手術治療對胰腺癌患者的長期生存起著至關重要的作用，然而由于絕大多數患者在就診時即已處于疾病的晚期，手術的效果有限，因此，目前迫切需要多學科協作模式治療策略以及手術治療方案的進展，包括新輔助和輔助治療，以改善胰腺癌患者的生存預后[15]。目前，新輔助治療被認為是胰腺癌治療中很有前途的一種選擇。與術后輔助化療相比，術前輔助化療幾乎可適用于所有患者，可在手術治療不受影響的情況下行全身治療[16]。對于邊緣可切除或局部晚期疾病且一般狀況良好的胰腺癌患者，可給予術前輔助化療并評估病情進展，隨后可進行手術探查或切除。但是術前輔助化療可能會顯著影響胰腺癌患者的營養狀況，因此，對于新入院的胰腺癌患者應選擇合適的營養評估工具對其進行系統的營養風險篩查并根據篩查結果予以對應的營養支持治療。對于可行新輔助化療的患者，要維持良好的營養狀態，以期可以順利進行術前的全身化療，為后期手術的成功打下良好的基礎。由于惡性腫瘤患者的體質量減輕可能與原發病有關，也可能是化療副作用引起[10]，因此，指南強烈推薦，仔細并定期地監測營養參數，必要時在新輔助治療期間提供營養咨詢和營養支持[11, 17]。
3.2 術后營養支持及化療的必要性
在胰腺癌的治療模式中，目前對可切除疾病和功能狀態良好的患者，通常是先進行手術，目前主要有胰十二指腸切除術、遠端胰腺切除術、全胰腺切除三種手術治療方式。不管采用哪種手術方式，由于腹腔組織在術中受到牽拉、長時間暴露、麻醉等刺激、興奮機體交感神經、抑制副交感神經，從而導致胃腸道動力受阻；此外，術中消化道重建后形成的多個新吻合口改變了機體的生理功能和正常解剖結構，對患者的消化系統造成了較大的創傷，破壞了患者腸道的完整性，致使患者胃腸功能的恢復受到了影響。尤其是胰十二指腸切除術因其改變胰腺癌患者正常的胰胃膽腸的解剖構造，手術時間長、損傷大，加上復雜的消化道重建，在術后常引致患者營養不良、免疫功能減退及胰漏、膽漏、胃癱、感染等并發癥發生[18-19]。因此，對胰腺癌患者術后進行必要的營養支持，給予充足且優質的營養物質才能確保機體充分痊愈，維持器官功能。目前隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在國內的引入，其具有多種優勢，包括進行更好的營養管理、減少術后并發癥、早期行輔助治療、改善免疫狀況等，還可以更快地進行護理、早期動員，使患者了解預期的出院時間、積極參與醫療過程以及出院后的風險管理，能有效縮短住院時間、減少住院費用、降低術后并發癥發生率和死亡率，最終改善消化系統惡性腫瘤患者的預后[13,20-22]。
但是盡管進行了積極的手術治療，胰腺癌在切除后仍可復發，導致預后不佳[15]。因此，迫切需要開發有效的輔助治療來減少術后復發帶來的影響。化療是治療惡性腫瘤患者的主要輔助治療方法之一，其適用于有化療指征且預估生存期超過 3 個月的惡性腫瘤患者[23]。但是對于胰腺惡性腫瘤患者來說，化療藥可通過刺激化學感受器的觸發區導致一系列消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐，進而在手術治療所致的代謝異常基礎上加劇人體的營養消耗；其次，化療也可影響患者的免疫功能，致使營養消耗增加、患者無法耐受化療；此外，胰腺癌術后的患者，因手術所致的機體生理功能和正常解剖結構的改變以及手術伴隨的創傷和應激反應導致大部分出現營養不良，會導致患者出現工作狀態低下、生活質量受損、生存率下降等問題，以及影響抗腫瘤治療的療效。對此，科學學會最近的指導方針和社會間共識文件提出的實用建議如下：① 如果接受抗癌治療的患者因口服攝入不足而出現營養不良或營養不良的風險，應仔細考慮及時的營養治療；② 如果盡管進行了營養咨詢和口服營養補充，但口服攝入不足，則應補充腸內營養，如果這不夠充分或不可行，則應考慮腸外營養[24]。因此，指導抗腫瘤治療的醫護工作者應及早選擇合適的營養評估和營養風險篩查工具，盡早對術后營養不良和有營養風險的患者提供營養治療，并且在營養狀態允許的情況下及時予以患者對應的化療，這具有重要的意義及臨床價值。
總之，惡性腫瘤患者在接受手術、放化療等治療過程中由于創傷、應激或攝入不足以及治療所致的并發癥會出現不同程度的消化道反應，營養支持可改善出現的消化道反應，并有助于抗腫瘤治療的順利完成；對于手術治療的患者，營養支持主要起到改善生活質量的作用。
4 胰腺癌患者的營養干預
營養狀態和并發癥是制約胰腺癌術后患者快速康復的兩個關鍵因素。合理的營養支持有助于改善胰腺癌患者的營養狀況及降低并發癥的風險[25]。因此，在胰腺癌患者的治療中選擇合適的營養支持方式顯得尤為重要。
4.1 營養治療途徑
營養支持方式主要有口服營養、腸內營養和腸外營養 3 種。① 口服營養補充劑是當膳食提供的能量、蛋白質等營養素在目標需求量的 50%～75% 時應用腸內營養制劑或特殊醫學用途配方食品進行口服補充的一種營養支持方法，其目的是改善患者的營養狀態、生活質量和臨床結局[10]。多項研究[26-27]結果顯示，術后早期給予口服營養可以增加營養及能量攝入，有效地促進傷口愈合，增加體質量，減少并發癥，降低再入院率，改善生活質量，節約社會和醫療成本。② 腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[28]，與腸外營養相比，該方法能夠使腸道直接吸收及利用營養素，具有實施方便、經濟價值高等優勢；另外該方法還能夠保護腸道的屏障功能及黏膜結構，在臨床中應用廣泛[29]。③ 腸外營養是從靜脈內供給營養（既含有氮源，又含有非蛋白質卡路里來源以及所有必需的營養素）作為手術前后及危重患者的營養支持[30]，其目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體質量增加和傷口愈合。
4.2 營養治療策略
在 ASPEN、ESPEN 的惡性腫瘤患者營養治療的臨床指南以及中國惡性腫瘤營養治療專家共識[23, 31-33]中均表明，惡性腫瘤患者營養治療的途徑選擇遵循“只要腸道功能允許，應首先使用腸道途徑”的原則，即優先選擇腸內營養，因腸內營養不僅能使營養物質直接經腸道吸收利用、符合生理、給藥方便、價格合理，還能維持腸黏膜結構的完整和維護屏障功能，故在一般情況下，當胃腸道功能良好且可以接受時，首要推薦使用腸內營養支持途徑[11, 17]。腸內營養有多種途徑，包括鼻胃管、鼻空腸管、鼻十二指腸管、胃空腸造瘺管等，其中鼻胃管方式適合于大多數需要短期喂養的患者，當預計患者能夠再次耐受口服營養時或在制定長期營養計劃之前也可使用鼻胃管[34]。但對于有誤吸風險的患者強烈建議行鼻空腸置管，其適用于不能將飼料吸收到胃中的短期營養者[11, 34]。胃空腸造瘺管則適用于需要長期營養、不能將飼料吸收到胃中的患者，一般來說，它是經外科手術提供的一種腸內通道，用以維持輔助治療期間的營養支持或可能妨礙口服腸道通道的潛在術后并發癥。
近年來，隨著 ERAS 的推廣，對于胰腺惡性腫瘤患者，在手術治療后的營養干預中推薦 ERAS 模式下的營養支持方案，其重要的組成部分早期腸內營養被廣泛應用[35]。有多項薈萃分析[36-38]結果證實，相比于腸外營養，術后的早期腸內營養對胰腺癌患者來說是更加安全有效的治療策略。手術后胰腺癌患者的能量代謝發生變化，又因長時間禁食增加了營養不良的風險。在 ERAS 模式的引導下對胰腺惡性腫瘤患者開展早期營養支持，并不會增加吻合口漏發生率，術后早期營養支持不僅有助于補充營養物質而降低營養不良風險，還具有增加腸道血流量、刺激腸道蠕動、抑制腸道菌群移位等作用，有利于促進機體正氮平衡。
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對于大部分胰腺惡性腫瘤患者而言，營養風險或營養不良可能伴隨其終身，定期的營養風險篩查、適時的營養評估以及必要的營養治療應貫穿于抗腫瘤綜合治療的全過程。對部分伴有高營養風險的胰腺癌患者，應把握最佳手術時機并在 ERAS 模式的指引下早期進行術前營養支持及新輔助化療，同時動態監測術后營養狀態，盡早發現并診治胰腺惡性腫瘤的并發癥，提高患者接受輔助治療的及時性，從而改善預后。但現階段仍存在一些問題待解決：如何掌握術前營養不良患者的手術時機，如何促成 ERAS 在胰腺外科有效、安全地進行，如何進一步有效地診治胰腺癌相關并發癥，如何提供更及時、有效的營養治療，如何準確把握時機給予有效的術前輔助化療，如何更有效地減少術后并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用等，這些問題的解決將可能有效地改善胰腺癌患者的生存預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：阿提古·阿布都外力撰寫文章；徐新建對文章提供指導與支持。