引用本文： 謝青云, 雷澤華, 高峰畏, 楊潔, 魯恒, 蔣康怡, 龔杰, 趙欣, 薛謙. “LEER”模式加速康復外科理念在腹腔鏡解剖性肝切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 322-328. doi: 10.7507/1007-9424.202006063 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指采用有循證醫學證據支持的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復。1997 年首次由丹麥外科醫師 Henrik Kehlet 提出后，便在外科營養管理、結直腸手術患者圍手術期護理等領域廣泛開展[1-3]。其主要內容包括強有力的圍手術期護理、營養支持、心理干預、最佳術后鎮痛技術等優化了的圍手術期措施[4]。2007 年黎介壽院士引入國內后在胃腸外科不斷探索如何更好地貫徹和開展這一工作[5-8]。此后在我國，有關 ERAS 理念的報道和應用在近 10 年間不斷推出。雖然發展較為迅速，但仍然集中在少數醫院，并且處于初期經驗積累階段，術后住院時間往往在 5～7 d 左右，與歐美國家 3～5 d 出院的差距仍然較大[9-11]。2018 年中華醫學會外科學分會和麻醉學分會制定了最新的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》，自此開啟了我國本土化 ERAS 的新紀元[12]。
目前的研究發展趨勢集中體現在“圍手術期評估及宣教”“營養支持和營養改善”“疼痛全程管理”“圍手術期心理干預”和“術后飲食恢復及早期運動”5 個方面[13]。但因 ERAS 理念大多為概念和框架式內容，而且涉及面廣，具體實施難度較大，特別是在三級以下醫院難以推廣應用。四川省樂山市人民醫院多科室聯合于 2018 年 5 月開始探索 ERAS 理念，結合地市級醫院的條件限制，從開展 ERAS 工作實際出發，經過不斷學習、探索、實踐、創新后改變了既往以過程為導向的 ERAS 執行思維，提出了以“疼痛治療”為抓手，圍繞“少痛（less pain）”“早動（early move）”“早食（early eat）”和“安心（reassuring）” 這四大理念關鍵詞。其英文單詞首字母組成“LEER”，這種全新模式我們稱之為“LEER”模式[14]。我們將最終要達到的治療目標作為導向，圍繞目標采取一系列措施以促進患者加速康復，提出“LEER”模式 ERAS 的理念，相對傳統 ERAS 模式進行逆向思維，進而實現化繁為簡、高效易行的臨床執行[15-16]。現將其應用于原發性肝癌患者行腹腔鏡下解剖性肝切除術的臨床應用經驗報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 5 月至 2020 年 3 月期間筆者所在醫院科室收治的 98 例診斷為原發性肝癌行腹腔鏡下解剖性肝切除術治療的患者資料。其中 2017 年 5 月至 2018 年 9 月，采用圍手術期傳統模式方案的共 40 例（傳統組）；2018 年 10 月到 2020 年 3 月，筆者所在醫院建立加速康復外科病房后，采用圍手術期“LEER”模式 ERAS 方案的共 58 例（ “LEER” -ERAS 組）。2 組患者的男女比例、年齡、體質量指數（BMI）、病因、合并基礎疾病、手術方式、術前腫瘤分期等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬術前簽署相關知情同意書。
表1
傳統組與“LEER” -ERAS 組患者一般資料比較
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 18≤年齡≤75 歲，術前腫瘤分期診斷符合中國原發性肝癌診療規范的Ⅰa～Ⅲa 期；② 術前未接受 TACE、消融等局部治療以及放化療、靶向治療、生物免疫治療等全身系統性治療的原發性肝癌患者；③ 心肺功能正常，Child 分級 A，肝臟儲備功能檢測 ICG 15 min 滯留率<10%，麻醉 ASA 評分為Ⅰ與Ⅱ類；④ 符合腹腔鏡肝切除手術適應證，無禁忌證，擬行腹腔鏡手術治療。排除標準：① 合并嚴重的心腦血管疾病、呼吸系統疾病、精神疾病等；② 難以耐受氣腹，腹腔內致密粘連，肝門部受侵者；③ 急診手術及姑息手術；④ 術中需行血管重建患者。
1.3 研究方法
“LEER”模式腹腔鏡解剖性肝切除術圍手術期 ERAS 策略詳見表 2。“LEER” -ERAS 組所有患者遵循以下 4 個原則：少痛、早動、早食和安心。傳統組患者進行常規圍手術期管理。
表2
“LEER” -ERAS 組及傳統組圍手術期管理策略
1.4 手術方法
手術步驟：① 仰臥分腿、頭高腳低位，必要時右肩背部墊高。② 4～6 孔法，布孔方式依據不同切肝部位和術者習慣而定，主操作孔位于肝臟切除面延長線與腹壁交點。③ 常規利用腔鏡下超聲聯合腹腔鏡視野探查腹腔是否存在術前影像學檢查未能發現的微小及轉移病灶。④ 根據切除部位選擇性行膽囊切除后在解剖第一肝門前常規預置 Pringle 全肝阻斷帶，術中視具體情況使用狗頭夾行選擇性區域性入肝血流阻斷獲取肝切除平面信息。⑤ 使用腔鏡下術中超聲同期定位肝實質內主要肝靜脈體表投影再次判斷肝切除平面，同時使用吲哚菁綠術中熒光導航技術協助確定解剖性肝切除平面。⑥ 選擇性入肝血流阻斷效果不佳時輔以 Pringle 15+5 模式（全肝阻斷 15 min，松開阻斷 5 min，循環往復）。⑦ 主刀左手持雙極電凝，右手持超聲刀實施切肝及止血；助手持波浪鉗及吸引器協助顯露術野。⑧ 肝實質離斷：根據預切除線及術中超聲定位的肝實質內的肝靜脈（肝左、中、右靜脈、葉間裂靜脈等）進行肝實質離斷；利用超聲刀小口鉗夾擊碎肝組織后顯露的直徑<1 mm 的脈管使用超聲刀直接離斷，直徑≥1 mm 脈管使用結扎器械（鈦夾、Hen-o-lock 夾、可吸收生物夾）離斷，創面滲血使用雙極電凝止血；第一肝門肝蒂結構和肝靜脈根部使用切割閉合器白釘離斷；切肝過程遵循沿肝靜脈從足側向頭側顯露，其中肝靜脈小篩孔出血使用止血紗填壓止血，肝靜脈裂口直徑>2 mm 并出血難以控制者，使用 5-0 prolene 縫合止血。⑨ 標本切除后裝袋待取，創面檢查有無膽汁滲漏，能量器械及止血粉充分止血，創面安置引流管 1 根，取出標本，關閉切口，結束手術。
1.5 觀察指標
觀察記錄 2 組患者圍手術期指標（手術時間，肝門阻斷時間，術中出血量，中轉開腹例數，術后 VAS 疼痛評分，術后下床活動時間，術后肛門排氣、排便時間，術后恢復正常飲食時間，術后引流管拔除時間，術后住院時間以及住院費用），并發癥（膽汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延遲、呼吸道感染、胸腔積液、深靜脈血栓），術后不良事件（住院期間病死例數，非計劃再次手術例數，出院后 1 周再入院例數）以及住院期間滿意度情況。住院期間滿意度情況采用問卷調查方式進行評估，該量表總分為 100 分，85 分以上為優秀，70 分以上為良好，60 分以上為合格，60 分以下則有待改善。同時，也采用問卷調查的方式對護理滿意度進行調查，該調查表滿分為 100 分，分為非常滿意（80～100 分）、滿意（79～60 分）和不滿意（60 分以下），總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布或者近似正態分布以（
±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料的比較和率的比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 傳統組與“LEER” -EARS 組圍手術期指標比較
與傳統組比較，“LEER” -EARS 組術后疼痛評分更低，術后肛門排氣、排便時間及恢復正常飲食時間更早，術后下床活動時間更早，術后拔除引流管時間更早，術后住院時間更短，住院費用更低（均P<0.05）。2 組的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、肝門阻斷時間、術后并發癥情況及術后不良事件情況方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表 3。
表3
傳統組與“LEER” -EARS 組圍手術期指標比較
2.2 傳統組與“LEER” -EARS 組并發癥發生情況比較
2 組在膽汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延遲等并發癥發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
傳統組與“LEER” -EARS 組并發癥發生請情況比較［例（%） ］
2.3 傳統組與“LEER” -EARS 組術后不良事件發生率比較
“LEER” -EARS 組在住院期間的病死、非計劃再次手術、出院后 1 周再入院等不良事件的發生率與傳統組比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表 5。
表5
傳統組與“LEER” -EARS 組術后不良事件發生率比較［例（%） ］
2.4 傳統組與“LEER” -EARS 組患者住院滿意度比較
“LEER” -EARS 組患者的住院滿意度明顯高于傳統組，其差異具有統計學意義（P<0.05）。詳見表 6。
表6
傳統組與“LEER” -EARS 組患者住院滿意度比較［例（%） ］
3 討論
將 ERAS 措施運用于肝切除術圍手術期的技術，目前在國內外發展迅速。在國外的研究[15-17]已經表明，ERAS 相關措施在接受肝切除患者中是安全有效的。國內的研究[18-19]表明，將 ERAS 措施應用于肝切除圍手術期具有使肝功能康復更早，胃腸功能恢復更快，住院時間更短等優勢。筆者所在中心從 2018 年初開始 ERAS 標準化病房建設，并將規范的 ERAS 措施應用于行腹腔鏡解剖性肝切除術的原發性肝癌患者的圍手術期。本研究的結果顯示了筆者所在中心所實施的 ERAS 措施具有使患者下床活動更早，住院時間更短，住院費用更低，就醫滿意度更高等優勢。這與目前國內外文獻[15,20-22]報道的腹腔鏡肝切除術圍手術期開展 ERAS 在縮短住院時間、降低患者再入院率、加速患者術后康復等方面具有的優勢是一致的。
然而筆者所在中心在實施 ERAS 措施的過程中卻發現，由于 ERAS 理論泛化、條款煩雜、過程冗長、各專業間各自為陣以及沒有統一標準的方法導致了臨床難以廣泛應用。護理執行人員需要較高的學習成本來保證流程實施的規范化，患方也很難準確理解臨床傳遞的信息[23-25]，這極大地影響了 ERAS 工作的質量與效率。同時，我們對于參與 ERAS 流程的醫護和患者們的實際感受是知之甚少的。Sibbern 等[26]聚焦這一領域，進行一項納入了 11 個研究的定性系統評價和薈萃分析，其結果表明：對參與 ERAS 過程中的患者而言，準確便捷的信息獲取、積極正面的激勵參與以及專業素養給予的安全感是患者感受極其重要的方面；而對護理而言，便于醫患溝通的標準化圍手術期管理方案是使其能從中感受價值感的重要后盾。
筆者所在中心亦聚焦這一領域，在不斷探索、學習、實踐過程中進行創新，改變醫護人員以往“要我做什么”為現在的“我要做什么”的思維模式，將 ERAS 需要達到的最終目標作為導向，圍繞讓患者“少痛、早動、早食、安心”這 4 個終極目標，把傳統復雜的 ERAS 措施進行歸類，醫護人員只需要記住這 4 個終極目標就可快速制定出對應的 ERAS 措施，改變了既往紛繁復雜的執行程序。患者也更能理解 ERAS 的益處是為了讓自己“少痛、早動、早食、安心”，進而提升其依從性和安全感。
Ljungqvist 等[27]的研究表明：ERAS 圍手術期的護理必須是多模式的，需要由具有不同醫療或保健專業背景的人員共同協作實施，如護士、營養師、物理治療師以及外科醫師，有時多學科、多部門協作亦是必不可少的。在汲取上訴國外先進經驗的基礎上，筆者所在中心依據“LEER”模式中的 4 個核心內容，充分調動護理人員職業潛能，創造性培養建立了職能不同的護理小組，我們將這種護理工作模式命名為多模式護理小組（multimode nurse group， MNG）。這種模式與“LEER”模式 ERAS 理念的 4 個終極目標一一對應，分別由疼痛管理小組護士、康復運動管理小組護士、營養管理小組護士和心理疏導小組護士組成。這樣的多模式人員配置極大地提高了臨床實施 ERAS 的效率，固定分工的小組團隊也增強了患者配合過程中的標準性和信任度。
綜上所述，目前以患者為中心的多學科協作團隊（MDT）是 ERAS 發展的必然趨勢，建立符合我國國情的多學科協作型加速康復外科模式是目前急需探索的新課題[28]。筆者所在中心在借鑒了國內外傳統經驗的基礎上，利用作為區域內肝膽胰脾系統性疾病診療中心的平臺優勢，聯合營養科、心身醫學科、康復科、麻醉科等專業建立了符合自身實際情況的多學科協作型加速康復外科團隊。與此同時深度挖掘專科內部潛力，鼓勵醫療護理人員培訓獲取康復理療師、健康營養師、心理咨詢師等從業資格證，建立了專科內部 MDT 團隊，全程以“LEER”模式來推動 ERAS 策略在臨床中的實施，極大地方便和易于 ERAS 理念在臨床工作的有序開展，最終使應用 ERAS 措施的行腹腔鏡肝切除術患者從中獲益。在原發性肝癌患者行腹腔鏡下解剖性肝切除術圍手術期應用“LEER”模式 ERAS 措施是安全有效的，可進一步臨床推廣應用。當然，筆者所在中心在今后圍術期應用 ERAS 措施的相關臨床研究中，需要設計入組病例更多、參與中心更廣的前瞻性多中心隨機對照研究，以減少偏倚，取得更高級別臨床證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝青云負責文章設計和撰寫；雷澤華負責文章修改；高峰畏參與工作指導；楊潔負責護理流程執行；魯恒負責圍術期麻醉相關措施執行；蔣康怡、龔杰、趙欣、薛謙負責文獻查閱及數據收集。
倫理聲明：本研究項目已通過四川省樂山市人民醫院的倫理審批［批文編號：樂市醫院倫委（2018）30 號］
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指采用有循證醫學證據支持的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復。1997 年首次由丹麥外科醫師 Henrik Kehlet 提出后，便在外科營養管理、結直腸手術患者圍手術期護理等領域廣泛開展[1-3]。其主要內容包括強有力的圍手術期護理、營養支持、心理干預、最佳術后鎮痛技術等優化了的圍手術期措施[4]。2007 年黎介壽院士引入國內后在胃腸外科不斷探索如何更好地貫徹和開展這一工作[5-8]。此后在我國，有關 ERAS 理念的報道和應用在近 10 年間不斷推出。雖然發展較為迅速，但仍然集中在少數醫院，并且處于初期經驗積累階段，術后住院時間往往在 5～7 d 左右，與歐美國家 3～5 d 出院的差距仍然較大[9-11]。2018 年中華醫學會外科學分會和麻醉學分會制定了最新的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》，自此開啟了我國本土化 ERAS 的新紀元[12]。
目前的研究發展趨勢集中體現在“圍手術期評估及宣教”“營養支持和營養改善”“疼痛全程管理”“圍手術期心理干預”和“術后飲食恢復及早期運動”5 個方面[13]。但因 ERAS 理念大多為概念和框架式內容，而且涉及面廣，具體實施難度較大，特別是在三級以下醫院難以推廣應用。四川省樂山市人民醫院多科室聯合于 2018 年 5 月開始探索 ERAS 理念，結合地市級醫院的條件限制，從開展 ERAS 工作實際出發，經過不斷學習、探索、實踐、創新后改變了既往以過程為導向的 ERAS 執行思維，提出了以“疼痛治療”為抓手，圍繞“少痛（less pain）”“早動（early move）”“早食（early eat）”和“安心（reassuring）” 這四大理念關鍵詞。其英文單詞首字母組成“LEER”，這種全新模式我們稱之為“LEER”模式[14]。我們將最終要達到的治療目標作為導向，圍繞目標采取一系列措施以促進患者加速康復，提出“LEER”模式 ERAS 的理念，相對傳統 ERAS 模式進行逆向思維，進而實現化繁為簡、高效易行的臨床執行[15-16]。現將其應用于原發性肝癌患者行腹腔鏡下解剖性肝切除術的臨床應用經驗報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 5 月至 2020 年 3 月期間筆者所在醫院科室收治的 98 例診斷為原發性肝癌行腹腔鏡下解剖性肝切除術治療的患者資料。其中 2017 年 5 月至 2018 年 9 月，采用圍手術期傳統模式方案的共 40 例（傳統組）；2018 年 10 月到 2020 年 3 月，筆者所在醫院建立加速康復外科病房后，采用圍手術期“LEER”模式 ERAS 方案的共 58 例（ “LEER” -ERAS 組）。2 組患者的男女比例、年齡、體質量指數（BMI）、病因、合并基礎疾病、手術方式、術前腫瘤分期等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬術前簽署相關知情同意書。
表1
傳統組與“LEER” -ERAS 組患者一般資料比較
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 18≤年齡≤75 歲，術前腫瘤分期診斷符合中國原發性肝癌診療規范的Ⅰa～Ⅲa 期；② 術前未接受 TACE、消融等局部治療以及放化療、靶向治療、生物免疫治療等全身系統性治療的原發性肝癌患者；③ 心肺功能正常，Child 分級 A，肝臟儲備功能檢測 ICG 15 min 滯留率<10%，麻醉 ASA 評分為Ⅰ與Ⅱ類；④ 符合腹腔鏡肝切除手術適應證，無禁忌證，擬行腹腔鏡手術治療。排除標準：① 合并嚴重的心腦血管疾病、呼吸系統疾病、精神疾病等；② 難以耐受氣腹，腹腔內致密粘連，肝門部受侵者；③ 急診手術及姑息手術；④ 術中需行血管重建患者。
1.3 研究方法
“LEER”模式腹腔鏡解剖性肝切除術圍手術期 ERAS 策略詳見表 2。“LEER” -ERAS 組所有患者遵循以下 4 個原則：少痛、早動、早食和安心。傳統組患者進行常規圍手術期管理。
表2
“LEER” -ERAS 組及傳統組圍手術期管理策略
1.4 手術方法
手術步驟：① 仰臥分腿、頭高腳低位，必要時右肩背部墊高。② 4～6 孔法，布孔方式依據不同切肝部位和術者習慣而定，主操作孔位于肝臟切除面延長線與腹壁交點。③ 常規利用腔鏡下超聲聯合腹腔鏡視野探查腹腔是否存在術前影像學檢查未能發現的微小及轉移病灶。④ 根據切除部位選擇性行膽囊切除后在解剖第一肝門前常規預置 Pringle 全肝阻斷帶，術中視具體情況使用狗頭夾行選擇性區域性入肝血流阻斷獲取肝切除平面信息。⑤ 使用腔鏡下術中超聲同期定位肝實質內主要肝靜脈體表投影再次判斷肝切除平面，同時使用吲哚菁綠術中熒光導航技術協助確定解剖性肝切除平面。⑥ 選擇性入肝血流阻斷效果不佳時輔以 Pringle 15+5 模式（全肝阻斷 15 min，松開阻斷 5 min，循環往復）。⑦ 主刀左手持雙極電凝，右手持超聲刀實施切肝及止血；助手持波浪鉗及吸引器協助顯露術野。⑧ 肝實質離斷：根據預切除線及術中超聲定位的肝實質內的肝靜脈（肝左、中、右靜脈、葉間裂靜脈等）進行肝實質離斷；利用超聲刀小口鉗夾擊碎肝組織后顯露的直徑<1 mm 的脈管使用超聲刀直接離斷，直徑≥1 mm 脈管使用結扎器械（鈦夾、Hen-o-lock 夾、可吸收生物夾）離斷，創面滲血使用雙極電凝止血；第一肝門肝蒂結構和肝靜脈根部使用切割閉合器白釘離斷；切肝過程遵循沿肝靜脈從足側向頭側顯露，其中肝靜脈小篩孔出血使用止血紗填壓止血，肝靜脈裂口直徑>2 mm 并出血難以控制者，使用 5-0 prolene 縫合止血。⑨ 標本切除后裝袋待取，創面檢查有無膽汁滲漏，能量器械及止血粉充分止血，創面安置引流管 1 根，取出標本，關閉切口，結束手術。
1.5 觀察指標
觀察記錄 2 組患者圍手術期指標（手術時間，肝門阻斷時間，術中出血量，中轉開腹例數，術后 VAS 疼痛評分，術后下床活動時間，術后肛門排氣、排便時間，術后恢復正常飲食時間，術后引流管拔除時間，術后住院時間以及住院費用），并發癥（膽汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延遲、呼吸道感染、胸腔積液、深靜脈血栓），術后不良事件（住院期間病死例數，非計劃再次手術例數，出院后 1 周再入院例數）以及住院期間滿意度情況。住院期間滿意度情況采用問卷調查方式進行評估，該量表總分為 100 分，85 分以上為優秀，70 分以上為良好，60 分以上為合格，60 分以下則有待改善。同時，也采用問卷調查的方式對護理滿意度進行調查，該調查表滿分為 100 分，分為非常滿意（80～100 分）、滿意（79～60 分）和不滿意（60 分以下），總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布或者近似正態分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料的比較和率的比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 傳統組與“LEER” -EARS 組圍手術期指標比較
與傳統組比較，“LEER” -EARS 組術后疼痛評分更低，術后肛門排氣、排便時間及恢復正常飲食時間更早，術后下床活動時間更早，術后拔除引流管時間更早，術后住院時間更短，住院費用更低（均P<0.05）。2 組的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、肝門阻斷時間、術后并發癥情況及術后不良事件情況方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表 3。
表3
傳統組與“LEER” -EARS 組圍手術期指標比較
2.2 傳統組與“LEER” -EARS 組并發癥發生情況比較
2 組在膽汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延遲等并發癥發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
傳統組與“LEER” -EARS 組并發癥發生請情況比較［例（%） ］
2.3 傳統組與“LEER” -EARS 組術后不良事件發生率比較
“LEER” -EARS 組在住院期間的病死、非計劃再次手術、出院后 1 周再入院等不良事件的發生率與傳統組比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表 5。
表5
傳統組與“LEER” -EARS 組術后不良事件發生率比較［例（%） ］
2.4 傳統組與“LEER” -EARS 組患者住院滿意度比較
“LEER” -EARS 組患者的住院滿意度明顯高于傳統組，其差異具有統計學意義（P<0.05）。詳見表 6。
表6
傳統組與“LEER” -EARS 組患者住院滿意度比較［例（%） ］
3 討論
將 ERAS 措施運用于肝切除術圍手術期的技術，目前在國內外發展迅速。在國外的研究[15-17]已經表明，ERAS 相關措施在接受肝切除患者中是安全有效的。國內的研究[18-19]表明，將 ERAS 措施應用于肝切除圍手術期具有使肝功能康復更早，胃腸功能恢復更快，住院時間更短等優勢。筆者所在中心從 2018 年初開始 ERAS 標準化病房建設，并將規范的 ERAS 措施應用于行腹腔鏡解剖性肝切除術的原發性肝癌患者的圍手術期。本研究的結果顯示了筆者所在中心所實施的 ERAS 措施具有使患者下床活動更早，住院時間更短，住院費用更低，就醫滿意度更高等優勢。這與目前國內外文獻[15,20-22]報道的腹腔鏡肝切除術圍手術期開展 ERAS 在縮短住院時間、降低患者再入院率、加速患者術后康復等方面具有的優勢是一致的。
然而筆者所在中心在實施 ERAS 措施的過程中卻發現，由于 ERAS 理論泛化、條款煩雜、過程冗長、各專業間各自為陣以及沒有統一標準的方法導致了臨床難以廣泛應用。護理執行人員需要較高的學習成本來保證流程實施的規范化，患方也很難準確理解臨床傳遞的信息[23-25]，這極大地影響了 ERAS 工作的質量與效率。同時，我們對于參與 ERAS 流程的醫護和患者們的實際感受是知之甚少的。Sibbern 等[26]聚焦這一領域，進行一項納入了 11 個研究的定性系統評價和薈萃分析，其結果表明：對參與 ERAS 過程中的患者而言，準確便捷的信息獲取、積極正面的激勵參與以及專業素養給予的安全感是患者感受極其重要的方面；而對護理而言，便于醫患溝通的標準化圍手術期管理方案是使其能從中感受價值感的重要后盾。
筆者所在中心亦聚焦這一領域，在不斷探索、學習、實踐過程中進行創新，改變醫護人員以往“要我做什么”為現在的“我要做什么”的思維模式，將 ERAS 需要達到的最終目標作為導向，圍繞讓患者“少痛、早動、早食、安心”這 4 個終極目標，把傳統復雜的 ERAS 措施進行歸類，醫護人員只需要記住這 4 個終極目標就可快速制定出對應的 ERAS 措施，改變了既往紛繁復雜的執行程序。患者也更能理解 ERAS 的益處是為了讓自己“少痛、早動、早食、安心”，進而提升其依從性和安全感。
Ljungqvist 等[27]的研究表明：ERAS 圍手術期的護理必須是多模式的，需要由具有不同醫療或保健專業背景的人員共同協作實施，如護士、營養師、物理治療師以及外科醫師，有時多學科、多部門協作亦是必不可少的。在汲取上訴國外先進經驗的基礎上，筆者所在中心依據“LEER”模式中的 4 個核心內容，充分調動護理人員職業潛能，創造性培養建立了職能不同的護理小組，我們將這種護理工作模式命名為多模式護理小組（multimode nurse group， MNG）。這種模式與“LEER”模式 ERAS 理念的 4 個終極目標一一對應，分別由疼痛管理小組護士、康復運動管理小組護士、營養管理小組護士和心理疏導小組護士組成。這樣的多模式人員配置極大地提高了臨床實施 ERAS 的效率，固定分工的小組團隊也增強了患者配合過程中的標準性和信任度。
綜上所述，目前以患者為中心的多學科協作團隊（MDT）是 ERAS 發展的必然趨勢，建立符合我國國情的多學科協作型加速康復外科模式是目前急需探索的新課題[28]。筆者所在中心在借鑒了國內外傳統經驗的基礎上，利用作為區域內肝膽胰脾系統性疾病診療中心的平臺優勢，聯合營養科、心身醫學科、康復科、麻醉科等專業建立了符合自身實際情況的多學科協作型加速康復外科團隊。與此同時深度挖掘專科內部潛力，鼓勵醫療護理人員培訓獲取康復理療師、健康營養師、心理咨詢師等從業資格證，建立了專科內部 MDT 團隊，全程以“LEER”模式來推動 ERAS 策略在臨床中的實施，極大地方便和易于 ERAS 理念在臨床工作的有序開展，最終使應用 ERAS 措施的行腹腔鏡肝切除術患者從中獲益。在原發性肝癌患者行腹腔鏡下解剖性肝切除術圍手術期應用“LEER”模式 ERAS 措施是安全有效的，可進一步臨床推廣應用。當然，筆者所在中心在今后圍術期應用 ERAS 措施的相關臨床研究中，需要設計入組病例更多、參與中心更廣的前瞻性多中心隨機對照研究，以減少偏倚，取得更高級別臨床證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝青云負責文章設計和撰寫；雷澤華負責文章修改；高峰畏參與工作指導；楊潔負責護理流程執行；魯恒負責圍術期麻醉相關措施執行；蔣康怡、龔杰、趙欣、薛謙負責文獻查閱及數據收集。
倫理聲明：本研究項目已通過四川省樂山市人民醫院的倫理審批［批文編號：樂市醫院倫委（2018）30 號］
