引用本文： 孫科雄, 張力, 高夏, 崔聰, 張向輝, 肖長波, 張亞飛, 武剛, 王平凡. 升主動脈和頭臂干雙動脈插管在急性A 型主動脈夾層手術中應用的傾向性評分匹配分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3): 325-330. doi: 10.7507/1007-4848.202005035 復制
急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）病情兇險，圍術期死亡率極高，一旦診斷明確，急診手術是防止夾層破裂及搶救生命的唯一方法[1]。體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）是 A 型主動脈夾層手術所必須的，最佳的動脈插管部位因人而異。目前最常用的動脈插管部位是股動脈和腋動脈。股動脈插管簡便迅速，尤其適用于血流動力學不穩定的患者，但是假腔逆行性灌注可能會促進臟器灌注不良的發生[2]。右側腋動脈受主動脈病變影響小，同時能提供有效的順行性腦灌注。2014 年歐洲心臟病學會（ESC）指南建議將腋動脈作為主動脈夾層手術首選插管部位[3]。直接升主動脈插管是另一種有效的插管方法[4-6]，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使許多中心不敢選擇升主動脈插管。我院對部分 ATAAD 患者直接升主動脈插管，但是單部位插管有時難以實現足夠的全身灌注。有研究[7]表明雙動脈插管（double arterial cannulation，DAC）可以預防低灌注，因此對于這部分患者，我們選擇在升主動脈插管基礎上聯合頭臂干插管。本研究回顧性分析了我院升主動脈、頭臂干雙動脈插管 ATAAD 患者的臨床資料，同時和單獨腋動脈插管（axillary arterial cannulation，AAC）進行傾向性評分匹配后對比分析，以探討升主動脈、頭臂干雙動脈插管在 ATAAD 手術中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2017 年 1 月至 2020 年 1 月河南省胸科醫院心血管外科八病區行急診或亞急診手術治療 ATAAD 患者 295 例，所有患者術前均通過主動脈 CT 血管造影（CTA）和心臟彩色超聲明確診斷。其中 42 例采用升主動脈、頭臂干雙動脈插管建立 CPB，為 DAC 組（男 33 例、女 9 例，中位年齡50歲）；141 例采用單獨腋動脈插管建立 CPB，為 AAC 組（男 116 例、女 25 例，中位年齡51歲）。比較兩組患者的一般臨床資料、術中資料和術后早期結果，然后采用傾向性評分匹配兩組患者的一般臨床資料，比較匹配后兩組的術中資料和術后早期結果。
相關定義：（1）術后早期死亡為術后 30 d 內死亡或住院期間死亡；（2）術后腦部并發癥包括新發的腦出血或缺血缺氧性腦病；（3）術后腎功能衰竭：術后新發的需要連續性腎臟替代治療（CRRT）的腎功能不全；（4）術后肺部并發癥為再次插管、氣管切開或需要機械通氣時間超過 72 h。
1.2 插管方法
升主動脈、頭臂干雙動脈插管：本組患者升主動脈為壁間血腫或升主動脈一側（左側或右側）血管壁未受夾層剝離；頭臂干未受夾層累及或部分血管壁未受夾層剝離。正中開胸，游離主動脈弓上分支血管及升主動脈，然后肝素化。因真腔多位于升主動脈內弧面，于升主動脈中段近肺動脈側 4-0 滑線縫荷包，采用 Seldinger 技術經導絲插入 20～22F 主動脈供血管（一次性使用 CPB 配套動脈插管，常州市康心醫療器械有限公司）至主動脈真腔，若升主動脈為壁間血腫，先用尖刀切開荷包內主動脈外膜，清除血凝塊見內膜，然后再插管；充分游離頭臂干（見到右側頸總動脈根部起始即可，避免損傷右側喉返神經），5-0 滑線縫荷包，直接插入或采用 Seldinger 技術經導絲插入 12～14F 動脈插管（一次性使用人工心肺機 CPB 管道包，動脈插管，寧波菲拉爾醫療用品有限公司）至右鎖骨下動脈。
單獨腋動脈插管：兩組醫生同時手術，一組正中開胸，另一組游離腋動脈。于右側鎖骨下方 1 cm 處作平行鎖骨長軸 3～5 cm 切口，依次切開皮下組織及筋膜，鈍性分開胸大肌，向右下方牽拉胸小肌，可觸及腋動脈搏動，剪開血管鞘，游離長約 2～3 cm，結扎或阻斷分支小動脈。5-0 滑線縫荷包，采用 Seldinger 技術經導絲插入 20F 動脈插管（一次性使用 CPB 配套動脈插管，常州市康心醫療器械有限公司）至腋動脈。
1.3 手術方法
靜脈吸入復合麻醉，正中開胸，游離主動脈弓上分支血管及升主動脈。全身肝素化（3 mg/kg），如上所述插入動脈供血管，CPB 采用“單泵多管法”進行管理，右心房插腔房二級管，建立 CPB。開始系統性快速降溫，同時監測鼻咽溫、肛溫及膀胱溫。心室顫動后于升主動脈阻斷循環，縱行切開升主動脈前壁，切開剝離內膜，仔細清除假腔內血栓或剪除主動脈內膜，經冠狀動脈開口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者術中應用經冠狀靜脈竇逆行性灌注心肌保護技術。持續二氧化碳術野填充，繼續降溫，鼻咽溫降至 20℃ 左右，頭低位，頭部冰帽保護，阻斷弓部三分支。若為雙動脈插管，此時夾閉升主動脈插管并拔除。經頭臂干或腋動脈插管選擇性腦灌注［5～10 mL/（kg·min）］，近紅外光譜技術（NIRS）持續監測腦氧飽和度（TOI），停循環期間維持 TOI 50%～70%。剪開升主動脈至左鎖骨下動脈開口近端，4-0 滑線縫閉左鎖骨下動脈開口，選擇合適型號的象鼻支架（C23100，上海微創術中支架系統）和四分支血管（英國 VASC JTEK 人工血管）行孫氏手術。端端吻合完成，夾閉四分支血管近端及3個分支血管，10 mm 分支血管連接動脈供血管，充分排氣后恢復下半身灌注。5-0 滑線端端吻合左頸總動脈與 8 mm 分支血管，恢復雙側腦灌注。5-0 滑線端端吻合左鎖骨下動脈與另一根 8 mm 分支血管。復溫過程中，以 Stanford 分型基礎上的細化分型為指導原則，完成主動脈根部手術。手術方案包括單純升主動脈置換、主動脈竇部成形+升主動脈置換、Bentall 術、改良 David 術和改良 Cabrol 術。根部手術完成后充分排氣，開放循環，吻合頭臂干，徹底止血關胸。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 23.0（IBM）統計學軟件對數據進行分析。連續變量表示為中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］，分類變量表示為頻數（百分比）。通過 Mann-Whitney U 檢驗分析兩組間連續變量的差異。當有 1 個或多個單元格的期望值<5 時，使用 Fisher 確切概率法比較兩組間分類變量的差異。所有單元格的期望值>5 時，兩組間分類變量的差異進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。關于傾向性評分匹配，通過擬合以插管方法為因變量，10 個術前因素：年齡、性別、肥胖［體重指數（BMI）>30 kg/m2］、吸煙史、高血壓、糖尿病、腎功能不全、馬凡綜合征（MFS）、主動脈瓣二瓣葉畸形（BAV）、主動脈瓣重度關閉不全為預測變量的 logistic 回歸模型來計算傾向性評分，然后從兩組中挑選傾向性評分相近或相同的個體進行 1∶1 匹配，并對匹配后對象的結果進行分析。
1.5 倫理審查
本研究已通過河南省胸科醫院倫理委員會審批。
2 結果
全部 183 例患者，術后早期死亡 16 例（8.7%），腦部并發癥 22 例（12.0%），術后腎功能衰竭需行 CRRT 治療 29 例（15.8%），術后再次插管、氣管切開或需要機械通氣時間超過 72 h 36 例（19.6%）；再次開胸探查止血 7 例（3.8%）。
傾向性評分匹配前，兩組一般臨床資料中除重度主動脈瓣關閉不全外其它變量差異無統計學意義（P>0.05），但兩組中年齡、肥胖、吸煙史、高血壓和 BAV 5 個變量的標準化平均差（standardized mean difference，SMD）絕對值均>0.1，說明兩組的均衡性不匹配，基線有差異；見表 1 和表 2。近端手術方式中行單純升主動脈置換術（57.1% vs. 26.2%，P<0.001）和 Bentall 術（16.7% vs. 34.1%，P=0.031）兩組比例差異有統計學意義；手術時間、CPB 時間、主動脈阻斷時間和住 ICU 時間 DAC 組均短于 AAC 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后早期死亡率差異有統計學意義（0.0% vs. 11.3%，P=0.048）。術后腦部并發癥（2.4% vs. 14.9%，P=0.029）、腎功能衰竭（4.8% vs. 19.1%，P=0.025）和肺部并發癥（7.1% vs. 23.4%，P=0.020）發生率，DAC 組明顯低于 AAC 組。
表1
傾向性評分匹配前兩組一般資料比較 ［M（P25，P75）/例（%）］
表2
傾向性評分匹配前兩組術中資料和術后早期結果比較［M（P25，P75）/例（%）］
按照 1∶1 匹配，卡鉗值取 0.1，共成功匹配 41 對患者，匹配后一般資料基線一致（P 均>0.05、SMD 均<0.1）；見表 3。對比術中資料和術后早期結果，DAC 組手術時間較 AAC 組明顯縮短（P<0.01）；術后早期死亡率差異有統計學意義（0.0% vs. 14.6%，P=0.034）；術后腦部并發癥（2.4% vs. 24.4%，P=0.004）和肺部并發癥（4.9% vs. 26.8%，P=0.007）發生率，DAC 組明顯低于 AAC 組；見表 4。
表3
傾向性評分匹配后兩組一般資料比較［M（P25，P75）/例（%）］
表4
傾向性評分匹配后兩組術中資料和術后早期結果比較［M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
ATAAD 病情兇險，死亡率約為 15%～36%[8-9]，盡早手術是提高存活率的唯一方法。近年隨著孫氏手術的推廣和外科技術的進步，治療效果已經明顯提高，但仍然面臨著手術時間長、并發癥發生率高、圍術期死亡率高等問題，改進手術方法、縮短手術時間、提高手術治療效果成為心臟大血管外科醫生追求的目標。目前對于 ATAAD 術中最佳動脈插管位置一直存在爭議，必須根據夾層累及范圍、所選手術方式確定最合適的插管位置[10-11]。
1995 年開始腋動脈逐步替代股動脈成為主動脈夾層手術中最常用的動脈插管部位[12]。多中心研究[13-14]表明，腋動脈插管能夠最大程度地實現真腔供血、避免臟器灌注不足、降低腦部并發癥發生率。但是腋動脈解剖位置深、游離費時，即使大的心臟中心游離時間也需要 15 min 左右，遇到肥胖患者，由于難以暴露，所需時間則更長；再者緊鄰臂叢神經，若術中損傷神經，術后會出現肢體感覺異常等并發癥。升主動脈是心臟外科手術最常用的動脈插管部位，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使許多中心不敢選擇升主動脈插管。1998 年 Lijoi 等[15]對 2 例主動脈夾層患者嘗試升主動脈插管，手術成功，但是他們并未報道這 2 例患者是升主動脈真腔插管還是假腔插管。Frederick 等[16-17]將升主動脈夾層分為 3 種情況：（1）部分真腔位于升主動脈前方；（2）部分真腔位于升主動脈后方；（3）升主動脈環形剝離。他們報道即使對于第（2）、（3）種情況，亦可通過假腔進行升主動脈真腔插管，但術中需要經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）輔助，以確定插管進入真腔。我們對此不敢茍同，一方面經假腔插管極易導致主動脈破裂大出血；另一方面一旦插入假腔，勢必擴大夾層累及范圍，加重臟器灌注不良。
我們的經驗：術前仔細閱讀主動脈 CTA，確定升主動脈處真假腔空間位置關系及夾層破口位置。若升主動脈一側（左側或右側）部分血管壁未被夾層剝離（圖 1a）或夾層逆撕致升主動脈形成壁間血腫（圖 1b），則可以選擇升主動脈插管。插管部位多在升主動脈左側（因為真腔多位于升主動脈內弧面），肺動脈側 2～3 點位置，盡量插在平肺動脈分叉水平，近端留出阻斷位置（圖 1c）。4-0 滑線縫單荷包，棄用常規主動脈插管，選擇帶內芯長插管采用 Seldinger 技術經導絲插入升主動脈真腔 3～4 cm。
圖1
插管方法
a：升主動脈夾層插管區域；b：升主動脈壁間血腫插管區域；c：升主動脈插管；d：頭臂干插管區域；e：升主動脈、頭臂干雙插管
本研究 183 例患者中 171 例（93.4%）同期行全主動脈弓置換+象鼻支架置入術，術中需要深低溫停循環，單純升主動脈插管難以滿足深低溫停循環時選擇性腦灌注的要求。目前認為順行性腦灌注是最理想的腦保護方法[18]，所以對于全主動脈弓置換的 ATAAD 患者，在升主動脈插管的基礎上聯合頭臂干插管。我院很少采用上腔靜脈逆行性腦灌注行全主動脈弓置換；頸內動脈插入導尿管直接灌注，僅用于腋動脈和（或）頭臂干無法插管的患者，因為插入導尿管可能會導致動脈粥樣斑塊脫落、頸內動脈夾層進展、術中脂肪粒等異物進入腦部等風險。聯合頭臂干插管，我們的經驗：主動脈 CTA 確認頭臂干未受夾層累及或部分血管壁未被夾層剝離（圖 1d），充分游離頭臂干，右側頸總動脈分叉前 5-0 滑線縫雙荷包，直接插入或采用 Seldinger 技術經導絲插入 12～14F 動脈插管至右鎖骨下動脈，避免插入右側頸總動脈（圖 1f）。
對于 ATAAD 理想的插管策略是可以快速建立 CPB，最大程度地減少臟器灌注不良，防止夾層進展或主動脈破裂，并在需要深低溫停循環時提供最佳的腦保護[19]。本研究結果顯示升主動脈聯合頭臂干雙動脈插管明顯縮短手術時間，一方面不需要額外切口游離血管，可以快速、有效地建立 CPB；另一方面關胸時不需要縫合外周血管，直接荷包打結，縮短關胸時間。升主動脈假腔插管令人擔憂，為避免這種嚴重并發癥，術前必須根據主動脈 CTA 仔細評估升主動脈處真假腔空間位置關系，強烈建議使用 Seldinger 技術插管，必要時經 TEE 確定插管是否位于真腔。早期，麻醉后我們常規置入 TEE 探頭，術中應用 TEE 明確插管位置，隨著插管技術的成熟，目前我們已很少應用 TEE 輔助。術前常規預留股動脈，CPB 轉機后懷疑插管進入假腔，立即轉為股動脈插管。本組 42 例患者術中切開升主動脈見插管均位于真腔。
傾向性評分匹配后，AAC 組出現腦部并發癥 10 例，其中新發腦出血 6 例，4 例因術中止血困難，圍術期大量輸血（平均每例患者輸注紅細胞 22 U、血漿 3 000 mL、冷沉淀 17.5 U、血小板 2.5 個治療量），該 6 例患者術后早期均死亡；缺血缺氧性腦病 4 例，病情較輕，術后恢復良好。匹配后的 AAC 組出現肺部并發癥 11 例，其中 6 例為上述腦出血患者、3 例為二次氣管插管、1 例出現腎衰竭呼吸機應用 87.3 h。和 AAC 組相比，DAC 組并未增加手術并發癥，同時由于手術時間的縮短（平均縮短 45 min），在一定程度上降低了術后并發癥的發生率。
綜上所述，升主動脈、頭臂干雙動脈插管為部分 ATAAD 患者提供了一種安全、快速、有效建立 CPB 的方法，在不增加手術并發癥的同時明顯縮短手術時間。但由于本研究為單中心研究，樣本量較小，且系回顧性研究，因此具有一定的局限性。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫科雄負責論文設計、撰寫與數據采集和分析；王平凡負責對論文的知識性內容作批評性審閱；張力、高夏負責論文部分設計和審閱；崔聰、張向輝、肖長波、張亞飛、武剛負責數據采集和分析。
急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）病情兇險，圍術期死亡率極高，一旦診斷明確，急診手術是防止夾層破裂及搶救生命的唯一方法[1]。體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）是 A 型主動脈夾層手術所必須的，最佳的動脈插管部位因人而異。目前最常用的動脈插管部位是股動脈和腋動脈。股動脈插管簡便迅速，尤其適用于血流動力學不穩定的患者，但是假腔逆行性灌注可能會促進臟器灌注不良的發生[2]。右側腋動脈受主動脈病變影響小，同時能提供有效的順行性腦灌注。2014 年歐洲心臟病學會（ESC）指南建議將腋動脈作為主動脈夾層手術首選插管部位[3]。直接升主動脈插管是另一種有效的插管方法[4-6]，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使許多中心不敢選擇升主動脈插管。我院對部分 ATAAD 患者直接升主動脈插管，但是單部位插管有時難以實現足夠的全身灌注。有研究[7]表明雙動脈插管（double arterial cannulation，DAC）可以預防低灌注，因此對于這部分患者，我們選擇在升主動脈插管基礎上聯合頭臂干插管。本研究回顧性分析了我院升主動脈、頭臂干雙動脈插管 ATAAD 患者的臨床資料，同時和單獨腋動脈插管（axillary arterial cannulation，AAC）進行傾向性評分匹配后對比分析，以探討升主動脈、頭臂干雙動脈插管在 ATAAD 手術中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2017 年 1 月至 2020 年 1 月河南省胸科醫院心血管外科八病區行急診或亞急診手術治療 ATAAD 患者 295 例，所有患者術前均通過主動脈 CT 血管造影（CTA）和心臟彩色超聲明確診斷。其中 42 例采用升主動脈、頭臂干雙動脈插管建立 CPB，為 DAC 組（男 33 例、女 9 例，中位年齡50歲）；141 例采用單獨腋動脈插管建立 CPB，為 AAC 組（男 116 例、女 25 例，中位年齡51歲）。比較兩組患者的一般臨床資料、術中資料和術后早期結果，然后采用傾向性評分匹配兩組患者的一般臨床資料，比較匹配后兩組的術中資料和術后早期結果。
相關定義：（1）術后早期死亡為術后 30 d 內死亡或住院期間死亡；（2）術后腦部并發癥包括新發的腦出血或缺血缺氧性腦病；（3）術后腎功能衰竭：術后新發的需要連續性腎臟替代治療（CRRT）的腎功能不全；（4）術后肺部并發癥為再次插管、氣管切開或需要機械通氣時間超過 72 h。
1.2 插管方法
升主動脈、頭臂干雙動脈插管：本組患者升主動脈為壁間血腫或升主動脈一側（左側或右側）血管壁未受夾層剝離；頭臂干未受夾層累及或部分血管壁未受夾層剝離。正中開胸，游離主動脈弓上分支血管及升主動脈，然后肝素化。因真腔多位于升主動脈內弧面，于升主動脈中段近肺動脈側 4-0 滑線縫荷包，采用 Seldinger 技術經導絲插入 20～22F 主動脈供血管（一次性使用 CPB 配套動脈插管，常州市康心醫療器械有限公司）至主動脈真腔，若升主動脈為壁間血腫，先用尖刀切開荷包內主動脈外膜，清除血凝塊見內膜，然后再插管；充分游離頭臂干（見到右側頸總動脈根部起始即可，避免損傷右側喉返神經），5-0 滑線縫荷包，直接插入或采用 Seldinger 技術經導絲插入 12～14F 動脈插管（一次性使用人工心肺機 CPB 管道包，動脈插管，寧波菲拉爾醫療用品有限公司）至右鎖骨下動脈。
單獨腋動脈插管：兩組醫生同時手術，一組正中開胸，另一組游離腋動脈。于右側鎖骨下方 1 cm 處作平行鎖骨長軸 3～5 cm 切口，依次切開皮下組織及筋膜，鈍性分開胸大肌，向右下方牽拉胸小肌，可觸及腋動脈搏動，剪開血管鞘，游離長約 2～3 cm，結扎或阻斷分支小動脈。5-0 滑線縫荷包，采用 Seldinger 技術經導絲插入 20F 動脈插管（一次性使用 CPB 配套動脈插管，常州市康心醫療器械有限公司）至腋動脈。
1.3 手術方法
靜脈吸入復合麻醉，正中開胸，游離主動脈弓上分支血管及升主動脈。全身肝素化（3 mg/kg），如上所述插入動脈供血管，CPB 采用“單泵多管法”進行管理，右心房插腔房二級管，建立 CPB。開始系統性快速降溫，同時監測鼻咽溫、肛溫及膀胱溫。心室顫動后于升主動脈阻斷循環，縱行切開升主動脈前壁，切開剝離內膜，仔細清除假腔內血栓或剪除主動脈內膜，經冠狀動脈開口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者術中應用經冠狀靜脈竇逆行性灌注心肌保護技術。持續二氧化碳術野填充，繼續降溫，鼻咽溫降至 20℃ 左右，頭低位，頭部冰帽保護，阻斷弓部三分支。若為雙動脈插管，此時夾閉升主動脈插管并拔除。經頭臂干或腋動脈插管選擇性腦灌注［5～10 mL/（kg·min）］，近紅外光譜技術（NIRS）持續監測腦氧飽和度（TOI），停循環期間維持 TOI 50%～70%。剪開升主動脈至左鎖骨下動脈開口近端，4-0 滑線縫閉左鎖骨下動脈開口，選擇合適型號的象鼻支架（C23100，上海微創術中支架系統）和四分支血管（英國 VASC JTEK 人工血管）行孫氏手術。端端吻合完成，夾閉四分支血管近端及3個分支血管，10 mm 分支血管連接動脈供血管，充分排氣后恢復下半身灌注。5-0 滑線端端吻合左頸總動脈與 8 mm 分支血管，恢復雙側腦灌注。5-0 滑線端端吻合左鎖骨下動脈與另一根 8 mm 分支血管。復溫過程中，以 Stanford 分型基礎上的細化分型為指導原則，完成主動脈根部手術。手術方案包括單純升主動脈置換、主動脈竇部成形+升主動脈置換、Bentall 術、改良 David 術和改良 Cabrol 術。根部手術完成后充分排氣，開放循環，吻合頭臂干，徹底止血關胸。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 23.0（IBM）統計學軟件對數據進行分析。連續變量表示為中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］，分類變量表示為頻數（百分比）。通過 Mann-Whitney U 檢驗分析兩組間連續變量的差異。當有 1 個或多個單元格的期望值<5 時，使用 Fisher 確切概率法比較兩組間分類變量的差異。所有單元格的期望值>5 時，兩組間分類變量的差異進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。關于傾向性評分匹配，通過擬合以插管方法為因變量，10 個術前因素：年齡、性別、肥胖［體重指數（BMI）>30 kg/m2］、吸煙史、高血壓、糖尿病、腎功能不全、馬凡綜合征（MFS）、主動脈瓣二瓣葉畸形（BAV）、主動脈瓣重度關閉不全為預測變量的 logistic 回歸模型來計算傾向性評分，然后從兩組中挑選傾向性評分相近或相同的個體進行 1∶1 匹配，并對匹配后對象的結果進行分析。
1.5 倫理審查
本研究已通過河南省胸科醫院倫理委員會審批。
2 結果
全部 183 例患者，術后早期死亡 16 例（8.7%），腦部并發癥 22 例（12.0%），術后腎功能衰竭需行 CRRT 治療 29 例（15.8%），術后再次插管、氣管切開或需要機械通氣時間超過 72 h 36 例（19.6%）；再次開胸探查止血 7 例（3.8%）。
傾向性評分匹配前，兩組一般臨床資料中除重度主動脈瓣關閉不全外其它變量差異無統計學意義（P>0.05），但兩組中年齡、肥胖、吸煙史、高血壓和 BAV 5 個變量的標準化平均差（standardized mean difference，SMD）絕對值均>0.1，說明兩組的均衡性不匹配，基線有差異；見表 1 和表 2。近端手術方式中行單純升主動脈置換術（57.1% vs. 26.2%，P<0.001）和 Bentall 術（16.7% vs. 34.1%，P=0.031）兩組比例差異有統計學意義；手術時間、CPB 時間、主動脈阻斷時間和住 ICU 時間 DAC 組均短于 AAC 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后早期死亡率差異有統計學意義（0.0% vs. 11.3%，P=0.048）。術后腦部并發癥（2.4% vs. 14.9%，P=0.029）、腎功能衰竭（4.8% vs. 19.1%，P=0.025）和肺部并發癥（7.1% vs. 23.4%，P=0.020）發生率，DAC 組明顯低于 AAC 組。
表1
傾向性評分匹配前兩組一般資料比較 ［M（P25，P75）/例（%）］
表2
傾向性評分匹配前兩組術中資料和術后早期結果比較［M（P25，P75）/例（%）］
按照 1∶1 匹配，卡鉗值取 0.1，共成功匹配 41 對患者，匹配后一般資料基線一致（P 均>0.05、SMD 均<0.1）；見表 3。對比術中資料和術后早期結果，DAC 組手術時間較 AAC 組明顯縮短（P<0.01）；術后早期死亡率差異有統計學意義（0.0% vs. 14.6%，P=0.034）；術后腦部并發癥（2.4% vs. 24.4%，P=0.004）和肺部并發癥（4.9% vs. 26.8%，P=0.007）發生率，DAC 組明顯低于 AAC 組；見表 4。
表3
傾向性評分匹配后兩組一般資料比較［M（P25，P75）/例（%）］
表4
傾向性評分匹配后兩組術中資料和術后早期結果比較［M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
ATAAD 病情兇險，死亡率約為 15%～36%[8-9]，盡早手術是提高存活率的唯一方法。近年隨著孫氏手術的推廣和外科技術的進步，治療效果已經明顯提高，但仍然面臨著手術時間長、并發癥發生率高、圍術期死亡率高等問題，改進手術方法、縮短手術時間、提高手術治療效果成為心臟大血管外科醫生追求的目標。目前對于 ATAAD 術中最佳動脈插管位置一直存在爭議，必須根據夾層累及范圍、所選手術方式確定最合適的插管位置[10-11]。
1995 年開始腋動脈逐步替代股動脈成為主動脈夾層手術中最常用的動脈插管部位[12]。多中心研究[13-14]表明，腋動脈插管能夠最大程度地實現真腔供血、避免臟器灌注不足、降低腦部并發癥發生率。但是腋動脈解剖位置深、游離費時，即使大的心臟中心游離時間也需要 15 min 左右，遇到肥胖患者，由于難以暴露，所需時間則更長；再者緊鄰臂叢神經，若術中損傷神經，術后會出現肢體感覺異常等并發癥。升主動脈是心臟外科手術最常用的動脈插管部位，但是 ATAAD 患者脆弱的血管壁使許多中心不敢選擇升主動脈插管。1998 年 Lijoi 等[15]對 2 例主動脈夾層患者嘗試升主動脈插管，手術成功，但是他們并未報道這 2 例患者是升主動脈真腔插管還是假腔插管。Frederick 等[16-17]將升主動脈夾層分為 3 種情況：（1）部分真腔位于升主動脈前方；（2）部分真腔位于升主動脈后方；（3）升主動脈環形剝離。他們報道即使對于第（2）、（3）種情況，亦可通過假腔進行升主動脈真腔插管，但術中需要經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）輔助，以確定插管進入真腔。我們對此不敢茍同，一方面經假腔插管極易導致主動脈破裂大出血；另一方面一旦插入假腔，勢必擴大夾層累及范圍，加重臟器灌注不良。
我們的經驗：術前仔細閱讀主動脈 CTA，確定升主動脈處真假腔空間位置關系及夾層破口位置。若升主動脈一側（左側或右側）部分血管壁未被夾層剝離（圖 1a）或夾層逆撕致升主動脈形成壁間血腫（圖 1b），則可以選擇升主動脈插管。插管部位多在升主動脈左側（因為真腔多位于升主動脈內弧面），肺動脈側 2～3 點位置，盡量插在平肺動脈分叉水平，近端留出阻斷位置（圖 1c）。4-0 滑線縫單荷包，棄用常規主動脈插管，選擇帶內芯長插管采用 Seldinger 技術經導絲插入升主動脈真腔 3～4 cm。
圖1
插管方法
a：升主動脈夾層插管區域；b：升主動脈壁間血腫插管區域；c：升主動脈插管；d：頭臂干插管區域；e：升主動脈、頭臂干雙插管
本研究 183 例患者中 171 例（93.4%）同期行全主動脈弓置換+象鼻支架置入術，術中需要深低溫停循環，單純升主動脈插管難以滿足深低溫停循環時選擇性腦灌注的要求。目前認為順行性腦灌注是最理想的腦保護方法[18]，所以對于全主動脈弓置換的 ATAAD 患者，在升主動脈插管的基礎上聯合頭臂干插管。我院很少采用上腔靜脈逆行性腦灌注行全主動脈弓置換；頸內動脈插入導尿管直接灌注，僅用于腋動脈和（或）頭臂干無法插管的患者，因為插入導尿管可能會導致動脈粥樣斑塊脫落、頸內動脈夾層進展、術中脂肪粒等異物進入腦部等風險。聯合頭臂干插管，我們的經驗：主動脈 CTA 確認頭臂干未受夾層累及或部分血管壁未被夾層剝離（圖 1d），充分游離頭臂干，右側頸總動脈分叉前 5-0 滑線縫雙荷包，直接插入或采用 Seldinger 技術經導絲插入 12～14F 動脈插管至右鎖骨下動脈，避免插入右側頸總動脈（圖 1f）。
對于 ATAAD 理想的插管策略是可以快速建立 CPB，最大程度地減少臟器灌注不良，防止夾層進展或主動脈破裂，并在需要深低溫停循環時提供最佳的腦保護[19]。本研究結果顯示升主動脈聯合頭臂干雙動脈插管明顯縮短手術時間，一方面不需要額外切口游離血管，可以快速、有效地建立 CPB；另一方面關胸時不需要縫合外周血管，直接荷包打結，縮短關胸時間。升主動脈假腔插管令人擔憂，為避免這種嚴重并發癥，術前必須根據主動脈 CTA 仔細評估升主動脈處真假腔空間位置關系，強烈建議使用 Seldinger 技術插管，必要時經 TEE 確定插管是否位于真腔。早期，麻醉后我們常規置入 TEE 探頭，術中應用 TEE 明確插管位置，隨著插管技術的成熟，目前我們已很少應用 TEE 輔助。術前常規預留股動脈，CPB 轉機后懷疑插管進入假腔，立即轉為股動脈插管。本組 42 例患者術中切開升主動脈見插管均位于真腔。
傾向性評分匹配后，AAC 組出現腦部并發癥 10 例，其中新發腦出血 6 例，4 例因術中止血困難，圍術期大量輸血（平均每例患者輸注紅細胞 22 U、血漿 3 000 mL、冷沉淀 17.5 U、血小板 2.5 個治療量），該 6 例患者術后早期均死亡；缺血缺氧性腦病 4 例，病情較輕，術后恢復良好。匹配后的 AAC 組出現肺部并發癥 11 例，其中 6 例為上述腦出血患者、3 例為二次氣管插管、1 例出現腎衰竭呼吸機應用 87.3 h。和 AAC 組相比，DAC 組并未增加手術并發癥，同時由于手術時間的縮短（平均縮短 45 min），在一定程度上降低了術后并發癥的發生率。
綜上所述，升主動脈、頭臂干雙動脈插管為部分 ATAAD 患者提供了一種安全、快速、有效建立 CPB 的方法，在不增加手術并發癥的同時明顯縮短手術時間。但由于本研究為單中心研究，樣本量較小，且系回顧性研究，因此具有一定的局限性。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫科雄負責論文設計、撰寫與數據采集和分析；王平凡負責對論文的知識性內容作批評性審閱；張力、高夏負責論文部分設計和審閱；崔聰、張向輝、肖長波、張亞飛、武剛負責數據采集和分析。
