引用本文： 郭昆亮, 陳劍, 詹必成, 劉永志, 王嘯, 劉建. 胸腔鏡肺段切除術的臨床結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3): 319-324. doi: 10.7507/1007-4848.202007088 復制
近幾年，隨著肺磨玻璃樣病變增多、胸腔鏡手術技術的進步，全腔鏡下肺段手術在臨床開展日益增多。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南及中國胸外科專家共識[1]，目前肺段切除指征為：（1）不適合接受肺葉切除者，如存在合并癥或肺功能差；（2）位于肺實質內偏外周的腫瘤直徑不超過 2 cm 且符合以下任一條件：CT 檢查提示毛玻璃樣變不低于 50%；CT 隨訪提示腫瘤倍增時間不低于 400 d；術中冰凍病理提示為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤性腺癌（MIA）和貼壁生長為主的腺癌（ADC），并且能保證有效切緣；術中淋巴結采樣冰凍病理為陰性。在臨床中，遇到位于肺實質內無法行楔形切除的良性肺結節也可以行解剖性肺段切除術。本文回顧性分析我科 2017 年 10 月至 2019 年 12 月開展的計劃行胸腔鏡肺段切除手術 90 例患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017 年 10 月至 2019 年 12 月單一治療組中符合上述手術指征且計劃行胸腔鏡肺段切除手術的 90 例患者，所有患者資料完整。其中男 35 例，年齡 32～79（60.34±9.40）歲；女 55 例，年齡 28～79（56.09±12.11）歲。單發結節 73 例、多發結節 17 例。肺段切除情況見表 1。
表1
肺結節位置、術前計劃肺段切除及實際手術情況（例）
1.2 結節定位及手術方法
1.2.1 術前三維 CT 支氣管血管（3D-CTBA）成像
患者術前接受增強 CT 薄層掃描，掃描層厚 0.6 mm，重建層厚 1 mm。采集胸部 CT 圖像的 Dicom 數據，將數據導入三維可視化醫學診斷圖像處理軟件中（使用的軟件為江蘇省人民醫院與東軟合作研發的具有自主知識產權的 DeepInsight）。對結節、靶段支氣管、靶段動靜脈進行成像處理，軟件依據支氣管和血管的走行，自動化進行肺分葉、分段/亞段，同時對肺結節進行三維空間精準定位。
1.2.2 術前 Hook-wire 定位
結合術前 CT 片顯示肺部結節位置，采取相應舒適的體位，整個掃描過程中體位固定。在胸壁上用定位器（回形針等金屬材料自制）固定后掃描，根據 CT 光柵與定位器“十”字交叉選擇 Hook-wire 進針點，用記號筆標記后，消毒鋪巾，2% 利多卡因 5 mL 局部浸潤麻醉后將局部麻醉針頭留置在胸壁內，再次胸壁 CT 薄層掃描，測量進針深度，根據局部麻醉針頭位置適當微調穿刺植入 Hook-wire 針。
1.2.3 術前規劃
根本原則：保證切緣的前提下，確保腫瘤完整切除的同時，最大化保留肺功能[2]。對結節位于標準肺段內，通過 3D-CTBA 預判，標定安全范圍（設定安全球），若結節邊緣距離標準段間界面超過 2 cm，可視為安全，行單一標準肺段切除術；若結節位于段間，可行聯合肺段/聯合亞肺段切除術；結節位于標準肺段內但靠近段間，按照肺結節所在位置的肺段切除進行規劃，在保證切緣的基礎上，楔形切除靠近結節的部分鄰近肺段組織，計劃行擴大肺段切除術。
1.2.4 手術方法
全部患者采用全身麻醉下雙腔氣管插管，術中健側單肺通氣。手術在卡爾-史托斯高清腔鏡系統監視下完成。采用電凝鉤、超聲刀聯合雙關節腔鏡下器械進行解剖分離，組織切割使用 Echelon flex 切割閉合器完成，根據不同組織厚度，采用不同型號釘倉。肺動脈的處理根據血管的粗細采用血管夾或絲線結扎后離斷。
手術思路不拘泥于固定的形式，一般從“段門”開始解剖，先解剖分離出靶段肺動脈，近心端用 4 號或者 7 號絲線結扎，遠心端采用“防波堤”法用超聲刀直接切斷。靶段肺動脈切斷后，再解剖分離出靶段支氣管，預鉗夾后囑麻醉師膨肺，證實靶段支氣管無誤后，根據靶段支氣管厚度，用 ECR60B 或者 ECR60D 閉合切斷。若靶段肺靜脈在段門處容易顯露，可首先切斷；若靶段肺靜脈在段門處顯露不是非常滿意，則首先按照“膨脹萎陷法”確定段間分界，爭取保留段間靜脈，提起切斷的段支氣管，沿段間分界向肺表面用超聲刀或者電凝鉤分離。需要保留的段間肺靜脈絕大多數位于段間界面，進入靶段內的肺靜脈則結扎切斷。行擴大肺段切除術時，段間靜脈不要求保留。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，計數資料用頻數或百分比表示。
1.4 倫理審查
本研究已通過安慶市立醫院醫學倫理委員會審批，批準號：醫學倫審（2020）第 68 號。
2 結果
90 例患者中，中轉開胸 3 例，其中 2 例完成既定方案肺段切除術、1 例行肺葉切除術。在胸腔鏡下順利完成肺段切除手術 87 例，有 3 例術中出現意外情況，在完成計劃的肺段切除后再進一步行肺葉切除術。
完成肺段切除的 86 例患者中：標準單一肺段切除手術 44 例、聯合肺段/亞段切除 22 例、擴大肺段切除手術 20 例。平均手術時間（198.58±56.42）min，術中出血量（129.78±67.51）mL，淋巴結采樣數量（6.43±1.41）枚，術后引流管放置時間（2.98±1.25）d，術后引流量（480.00±262.00）mL，術后住院時間（7.60±2.38）d。常見并發癥包括肺臟粗糙面漏氣>3 d 4 例，縱隔及皮下氣腫 2 例，肺部感染 2 例，術后咯血 1 例，全部患者無圍手術期死亡。
38 例患者采用 Hook-wire 定位，共使用定位針 48 根，其中 36 根是定位肺段間的主病灶，另外 12 根是定位需要同時楔形切除的外周次病灶。
90 例患者中，單發結節患者 73 例、多發結節 17 例。共切除結節 113 枚，其中 99 枚為惡性、14 枚為良性，惡性占比為 89.61%；見表 2。
表2
90 例患者臨床資料（例/
）
3 討論
目前在全球絕大多數國家，肺癌的發病率和死亡率均居首位。據估計，2018 年全球新增肺癌患者 209.4 萬例，死亡 176.1 萬例，分別占全部癌癥發病與死亡的 11.6% 和 18.4%。近幾十年來，女性肺腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅人類生命健康[3]。從本組數據分析，女性肺癌患者比例明顯高于男性，其發病原因值得進一步探索。
隨著人們健康意識的增強，越來越多的肺部小結節、磨玻璃病變、直徑≤2 cm 的早期周圍型肺癌被發現。雖然肺癌標準術式仍為肺葉切除及系統性淋巴結清掃術，但多篇回顧性研究[4-7]證實：以磨玻璃病變為表現的ⅠA 期肺腺癌患者有良好的預后，肺段切除和肺葉切除的 3 年及 5 年無疾病生存率無顯著差異，且在肺功能保護方面顯示出優勢。并且越來越多的多發結節在臨床被發現，千篇一律采用肺葉切除手術治療肺癌會讓臨床醫生無所適從。從本組資料分析，需要同期處理的多發結節占比為 18.89%，所以在兼顧腫瘤學效果及肺功能保護的雙重基礎上，全胸腔鏡下肺段切除術在早期非小細胞肺癌治療中應用越來越廣泛。
一個成功的肺段手術，術前規劃非常重要。術前規劃重點要考慮的就是手術切緣，即病灶邊緣與切除靶肺段段間界面最短的距離。Mohiuddin 等[8]研究發現切緣距離腫瘤結節達到 15 mm 可顯著降低局部復發的風險，15 mm 以上無額外獲益的證據。目前普遍接受的觀點是肺段手術切緣應距離腫瘤結節>2 cm 或至少大于腫瘤最大直徑[9-10]。所以術前規劃行肺段切除前，要充分考慮到一個標準的肺段切除后能否達到上述要求。有文獻[11]報道，病灶明顯位于一個標準肺段內只占 30% 左右，絕大部分病灶位于兩個肺段之間。從我們的數據分析，單一肺段占比為 48.9%，聯合肺段及擴大肺段占比 51.1%。陳亮等[2]對這種并不是位于標準肺段中央部位的結節稱為“肺段間結節”。對這種肺段之間的結節，單一標準肺段切除手術在切緣方面往往不能得到有效保證。高樹庚團隊[12]提出解剖性部分肺葉切除術的概念。根據結節位置，以“肺段”為基本單元來規劃手術，對靶段血管支氣管進行解剖，在以切割縫合器處理肺實質時不嚴格按照膨脹萎陷法所提示的段間界面，對段間靜脈的處理也不強求保留，注重的是有效的切緣，在切除結節所在靶肺段的同時楔形切除鄰近的部分肺組織。在學習曲線早期，該種術式簡單、有效。吳衛兵等[13]對這種“肺段間結節”，將肺亞段作為基本解剖單位，即在保證腫瘤切緣基礎上個體化設計最小化的肺段、亞段及聯合亞段切除等方案，可為患者保留更多的肺組織。該種術式更加精準，需要術前良好的 3D-CTBA 成像指導，對肺內正常解剖及變異有良好辨識，實現虛擬和現實的一一對應，才能按照術前規劃，達到精準切除的要求。在肺段學習曲線成熟后，可以逐步開展該種術式。
本組中，單發結節 73 例、多發結節 17 例。共切除肺結節 113 枚，惡性占比達到 87.61%。對同側需要同期處理的多發結節患者，術前確定主次病灶非常重要。我們一般根據影像學標記每個病灶的形態、大小、密度、實性成分占比來綜合分析。（1）形態：具有分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜牽拉、血管征等征象；（2）大小：結節的最大直徑 8～20 mm；（3）密度：混合密度或實性結節；（4）實性成分占比不超過 50%。主病灶須具備以上條件兩項以上，符合項數最多者定為主病灶[14]。主病灶按照肺段切除手術進行規劃，可同期處理的次病灶行楔形切除，術前評估無需處理或者難以處理的次病灶密切隨訪。
在肺段切除治療肺結節中，術前定位有重要的作用。目前定位手段較多，包括 CT 引導下注射染色劑、硬化劑，放置彈簧圈等，各種方法各有優缺點，Hook-wire 定位臨床應用較普遍[15-19]。本組患者中，采用 Hook-wire 進行術前定位 38 例，所有定位患者在切除靶肺段后，很容易找到病灶，并且切緣都能夠得到有效保證。術前定位原則基于兩點：（1）結節位于段間或者靠近段間位置；（2）需要在肺段切除的同時行楔形切除外周純磨玻璃結節。
本組有 1 例術前采用單鉤 Hook-wire 定位患者，在閉合切割段間界面后發現定位針被切斷，部分定位針留置體內，迫使進一步行肺葉切除術。有定位過深致定位針進入左心腔內及沿肺動脈游走的報道[20]，值得引起臨床高度重視。術前使用 Hook-wire 定位要注意以下幾點：（1）盡最大可能選擇距離結節最短路徑垂直肺臟表面進針，更有利于手術者的辨識；（2）不強求定位針前端完全靠近結節，因為胸腔鏡手術過程中，無法用手捫查病灶，定位再準確在胸腔鏡下也只能顯示定位進針點及進針深度，所以定位在結節周圍 1 cm 左右即可滿足臨床需要；（3）避免進針過深。在使用切割閉合器離斷肺段間界面時，需要首先拔除或者拔淺定位針，否則可能造成定位針被切割閉合器切斷，部分殘留體內。
本組中有 2 例患者術前未使用 Hook-wire 定位，在靶肺段切除后，無法找到病灶，迫使擴大范圍進行肺葉切除術。分析原因，其一，術前沒有定位，手術切除時比較盲目，結節不是明顯位于靶段中央部位時可能會造成病灶遺漏；其二，可能存在靶段支氣管或者肺血管離斷不夠，按照膨脹萎陷法所顯示的段間界面進行離斷會縮小切除范圍，也會造成病灶遺留。對“肺段間結節”或者直徑較小的純磨玻璃病灶，容易造成切緣不能有效保證甚至病灶遺漏的情況下，術前定位尤其重要。
肺段切除中需要中轉開胸的主要原因是肺血管周圍門釘淋巴結包繞無法分離，另外肺動脈出血也是需要中轉開胸的客觀原因。因為肺段血管一般不是非常粗，在手術過程中，我們大部分可采用絲線結扎法處理，結扎線遠心端一般可用超聲刀直接切斷。本組中轉開胸 3 例患者皆是因為靶段肺動脈周圍門釘淋巴結無法分離，及時計劃性開胸完成手術。
在臨床工作中，按照上述指征進行肺段切除手術，需要術中冰凍病理明確結節性質及切緣，但術中冰凍病理對腺癌中是否存在微乳頭成分和氣腔內播散無法常規報告，而微乳頭成分和氣腔內播散提示預后相應較差[21-22]，對這些患者僅行肺段切除是否會對長期預后有影響，值得臨床關注。
綜上所述，肺段切除術在肺結節治療中發揮重要的作用。術前 3D-CTBA 重建，以結節位置為中心，術前選擇性采用 Hook-wire 定位，按照標準肺段切除術、擴大肺段切除術、聯合肺段或者亞段切除術等不同術式進行規劃，通過個體化的手術方案有利于肺段手術的順利完成。本研究為回顧性臨床觀察研究，在腫瘤整體療效方面需要進一步積累長期隨訪觀察資料。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭昆亮負責文章思路構建和設計、數據復核、論文撰寫；詹必成、劉永志、王嘯負責整理錄入患者臨床資料信息、整理文獻資料及分析資料；陳劍、劉建負責文章審校修改，對文章整體負責。
近幾年，隨著肺磨玻璃樣病變增多、胸腔鏡手術技術的進步，全腔鏡下肺段手術在臨床開展日益增多。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南及中國胸外科專家共識[1]，目前肺段切除指征為：（1）不適合接受肺葉切除者，如存在合并癥或肺功能差；（2）位于肺實質內偏外周的腫瘤直徑不超過 2 cm 且符合以下任一條件：CT 檢查提示毛玻璃樣變不低于 50%；CT 隨訪提示腫瘤倍增時間不低于 400 d；術中冰凍病理提示為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤性腺癌（MIA）和貼壁生長為主的腺癌（ADC），并且能保證有效切緣；術中淋巴結采樣冰凍病理為陰性。在臨床中，遇到位于肺實質內無法行楔形切除的良性肺結節也可以行解剖性肺段切除術。本文回顧性分析我科 2017 年 10 月至 2019 年 12 月開展的計劃行胸腔鏡肺段切除手術 90 例患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017 年 10 月至 2019 年 12 月單一治療組中符合上述手術指征且計劃行胸腔鏡肺段切除手術的 90 例患者，所有患者資料完整。其中男 35 例，年齡 32～79（60.34±9.40）歲；女 55 例，年齡 28～79（56.09±12.11）歲。單發結節 73 例、多發結節 17 例。肺段切除情況見表 1。
表1
肺結節位置、術前計劃肺段切除及實際手術情況（例）
1.2 結節定位及手術方法
1.2.1 術前三維 CT 支氣管血管（3D-CTBA）成像
患者術前接受增強 CT 薄層掃描，掃描層厚 0.6 mm，重建層厚 1 mm。采集胸部 CT 圖像的 Dicom 數據，將數據導入三維可視化醫學診斷圖像處理軟件中（使用的軟件為江蘇省人民醫院與東軟合作研發的具有自主知識產權的 DeepInsight）。對結節、靶段支氣管、靶段動靜脈進行成像處理，軟件依據支氣管和血管的走行，自動化進行肺分葉、分段/亞段，同時對肺結節進行三維空間精準定位。
1.2.2 術前 Hook-wire 定位
結合術前 CT 片顯示肺部結節位置，采取相應舒適的體位，整個掃描過程中體位固定。在胸壁上用定位器（回形針等金屬材料自制）固定后掃描，根據 CT 光柵與定位器“十”字交叉選擇 Hook-wire 進針點，用記號筆標記后，消毒鋪巾，2% 利多卡因 5 mL 局部浸潤麻醉后將局部麻醉針頭留置在胸壁內，再次胸壁 CT 薄層掃描，測量進針深度，根據局部麻醉針頭位置適當微調穿刺植入 Hook-wire 針。
1.2.3 術前規劃
根本原則：保證切緣的前提下，確保腫瘤完整切除的同時，最大化保留肺功能[2]。對結節位于標準肺段內，通過 3D-CTBA 預判，標定安全范圍（設定安全球），若結節邊緣距離標準段間界面超過 2 cm，可視為安全，行單一標準肺段切除術；若結節位于段間，可行聯合肺段/聯合亞肺段切除術；結節位于標準肺段內但靠近段間，按照肺結節所在位置的肺段切除進行規劃，在保證切緣的基礎上，楔形切除靠近結節的部分鄰近肺段組織，計劃行擴大肺段切除術。
1.2.4 手術方法
全部患者采用全身麻醉下雙腔氣管插管，術中健側單肺通氣。手術在卡爾-史托斯高清腔鏡系統監視下完成。采用電凝鉤、超聲刀聯合雙關節腔鏡下器械進行解剖分離，組織切割使用 Echelon flex 切割閉合器完成，根據不同組織厚度，采用不同型號釘倉。肺動脈的處理根據血管的粗細采用血管夾或絲線結扎后離斷。
手術思路不拘泥于固定的形式，一般從“段門”開始解剖，先解剖分離出靶段肺動脈，近心端用 4 號或者 7 號絲線結扎，遠心端采用“防波堤”法用超聲刀直接切斷。靶段肺動脈切斷后，再解剖分離出靶段支氣管，預鉗夾后囑麻醉師膨肺，證實靶段支氣管無誤后，根據靶段支氣管厚度，用 ECR60B 或者 ECR60D 閉合切斷。若靶段肺靜脈在段門處容易顯露，可首先切斷；若靶段肺靜脈在段門處顯露不是非常滿意，則首先按照“膨脹萎陷法”確定段間分界，爭取保留段間靜脈，提起切斷的段支氣管，沿段間分界向肺表面用超聲刀或者電凝鉤分離。需要保留的段間肺靜脈絕大多數位于段間界面，進入靶段內的肺靜脈則結扎切斷。行擴大肺段切除術時，段間靜脈不要求保留。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用頻數或百分比表示。
1.4 倫理審查
本研究已通過安慶市立醫院醫學倫理委員會審批，批準號：醫學倫審（2020）第 68 號。
2 結果
90 例患者中，中轉開胸 3 例，其中 2 例完成既定方案肺段切除術、1 例行肺葉切除術。在胸腔鏡下順利完成肺段切除手術 87 例，有 3 例術中出現意外情況，在完成計劃的肺段切除后再進一步行肺葉切除術。
完成肺段切除的 86 例患者中：標準單一肺段切除手術 44 例、聯合肺段/亞段切除 22 例、擴大肺段切除手術 20 例。平均手術時間（198.58±56.42）min，術中出血量（129.78±67.51）mL，淋巴結采樣數量（6.43±1.41）枚，術后引流管放置時間（2.98±1.25）d，術后引流量（480.00±262.00）mL，術后住院時間（7.60±2.38）d。常見并發癥包括肺臟粗糙面漏氣>3 d 4 例，縱隔及皮下氣腫 2 例，肺部感染 2 例，術后咯血 1 例，全部患者無圍手術期死亡。
38 例患者采用 Hook-wire 定位，共使用定位針 48 根，其中 36 根是定位肺段間的主病灶，另外 12 根是定位需要同時楔形切除的外周次病灶。
90 例患者中，單發結節患者 73 例、多發結節 17 例。共切除結節 113 枚，其中 99 枚為惡性、14 枚為良性，惡性占比為 89.61%；見表 2。
表2
90 例患者臨床資料（例/）
3 討論
目前在全球絕大多數國家，肺癌的發病率和死亡率均居首位。據估計，2018 年全球新增肺癌患者 209.4 萬例，死亡 176.1 萬例，分別占全部癌癥發病與死亡的 11.6% 和 18.4%。近幾十年來，女性肺腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅人類生命健康[3]。從本組數據分析，女性肺癌患者比例明顯高于男性，其發病原因值得進一步探索。
隨著人們健康意識的增強，越來越多的肺部小結節、磨玻璃病變、直徑≤2 cm 的早期周圍型肺癌被發現。雖然肺癌標準術式仍為肺葉切除及系統性淋巴結清掃術，但多篇回顧性研究[4-7]證實：以磨玻璃病變為表現的ⅠA 期肺腺癌患者有良好的預后，肺段切除和肺葉切除的 3 年及 5 年無疾病生存率無顯著差異，且在肺功能保護方面顯示出優勢。并且越來越多的多發結節在臨床被發現，千篇一律采用肺葉切除手術治療肺癌會讓臨床醫生無所適從。從本組資料分析，需要同期處理的多發結節占比為 18.89%，所以在兼顧腫瘤學效果及肺功能保護的雙重基礎上，全胸腔鏡下肺段切除術在早期非小細胞肺癌治療中應用越來越廣泛。
一個成功的肺段手術，術前規劃非常重要。術前規劃重點要考慮的就是手術切緣，即病灶邊緣與切除靶肺段段間界面最短的距離。Mohiuddin 等[8]研究發現切緣距離腫瘤結節達到 15 mm 可顯著降低局部復發的風險，15 mm 以上無額外獲益的證據。目前普遍接受的觀點是肺段手術切緣應距離腫瘤結節>2 cm 或至少大于腫瘤最大直徑[9-10]。所以術前規劃行肺段切除前，要充分考慮到一個標準的肺段切除后能否達到上述要求。有文獻[11]報道，病灶明顯位于一個標準肺段內只占 30% 左右，絕大部分病灶位于兩個肺段之間。從我們的數據分析，單一肺段占比為 48.9%，聯合肺段及擴大肺段占比 51.1%。陳亮等[2]對這種并不是位于標準肺段中央部位的結節稱為“肺段間結節”。對這種肺段之間的結節，單一標準肺段切除手術在切緣方面往往不能得到有效保證。高樹庚團隊[12]提出解剖性部分肺葉切除術的概念。根據結節位置，以“肺段”為基本單元來規劃手術，對靶段血管支氣管進行解剖，在以切割縫合器處理肺實質時不嚴格按照膨脹萎陷法所提示的段間界面，對段間靜脈的處理也不強求保留，注重的是有效的切緣，在切除結節所在靶肺段的同時楔形切除鄰近的部分肺組織。在學習曲線早期，該種術式簡單、有效。吳衛兵等[13]對這種“肺段間結節”，將肺亞段作為基本解剖單位，即在保證腫瘤切緣基礎上個體化設計最小化的肺段、亞段及聯合亞段切除等方案，可為患者保留更多的肺組織。該種術式更加精準，需要術前良好的 3D-CTBA 成像指導，對肺內正常解剖及變異有良好辨識，實現虛擬和現實的一一對應，才能按照術前規劃，達到精準切除的要求。在肺段學習曲線成熟后，可以逐步開展該種術式。
本組中，單發結節 73 例、多發結節 17 例。共切除肺結節 113 枚，惡性占比達到 87.61%。對同側需要同期處理的多發結節患者，術前確定主次病灶非常重要。我們一般根據影像學標記每個病灶的形態、大小、密度、實性成分占比來綜合分析。（1）形態：具有分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜牽拉、血管征等征象；（2）大小：結節的最大直徑 8～20 mm；（3）密度：混合密度或實性結節；（4）實性成分占比不超過 50%。主病灶須具備以上條件兩項以上，符合項數最多者定為主病灶[14]。主病灶按照肺段切除手術進行規劃，可同期處理的次病灶行楔形切除，術前評估無需處理或者難以處理的次病灶密切隨訪。
在肺段切除治療肺結節中，術前定位有重要的作用。目前定位手段較多，包括 CT 引導下注射染色劑、硬化劑，放置彈簧圈等，各種方法各有優缺點，Hook-wire 定位臨床應用較普遍[15-19]。本組患者中，采用 Hook-wire 進行術前定位 38 例，所有定位患者在切除靶肺段后，很容易找到病灶，并且切緣都能夠得到有效保證。術前定位原則基于兩點：（1）結節位于段間或者靠近段間位置；（2）需要在肺段切除的同時行楔形切除外周純磨玻璃結節。
本組有 1 例術前采用單鉤 Hook-wire 定位患者，在閉合切割段間界面后發現定位針被切斷，部分定位針留置體內，迫使進一步行肺葉切除術。有定位過深致定位針進入左心腔內及沿肺動脈游走的報道[20]，值得引起臨床高度重視。術前使用 Hook-wire 定位要注意以下幾點：（1）盡最大可能選擇距離結節最短路徑垂直肺臟表面進針，更有利于手術者的辨識；（2）不強求定位針前端完全靠近結節，因為胸腔鏡手術過程中，無法用手捫查病灶，定位再準確在胸腔鏡下也只能顯示定位進針點及進針深度，所以定位在結節周圍 1 cm 左右即可滿足臨床需要；（3）避免進針過深。在使用切割閉合器離斷肺段間界面時，需要首先拔除或者拔淺定位針，否則可能造成定位針被切割閉合器切斷，部分殘留體內。
本組中有 2 例患者術前未使用 Hook-wire 定位，在靶肺段切除后，無法找到病灶，迫使擴大范圍進行肺葉切除術。分析原因，其一，術前沒有定位，手術切除時比較盲目，結節不是明顯位于靶段中央部位時可能會造成病灶遺漏；其二，可能存在靶段支氣管或者肺血管離斷不夠，按照膨脹萎陷法所顯示的段間界面進行離斷會縮小切除范圍，也會造成病灶遺留。對“肺段間結節”或者直徑較小的純磨玻璃病灶，容易造成切緣不能有效保證甚至病灶遺漏的情況下，術前定位尤其重要。
肺段切除中需要中轉開胸的主要原因是肺血管周圍門釘淋巴結包繞無法分離，另外肺動脈出血也是需要中轉開胸的客觀原因。因為肺段血管一般不是非常粗，在手術過程中，我們大部分可采用絲線結扎法處理，結扎線遠心端一般可用超聲刀直接切斷。本組中轉開胸 3 例患者皆是因為靶段肺動脈周圍門釘淋巴結無法分離，及時計劃性開胸完成手術。
在臨床工作中，按照上述指征進行肺段切除手術，需要術中冰凍病理明確結節性質及切緣，但術中冰凍病理對腺癌中是否存在微乳頭成分和氣腔內播散無法常規報告，而微乳頭成分和氣腔內播散提示預后相應較差[21-22]，對這些患者僅行肺段切除是否會對長期預后有影響，值得臨床關注。
綜上所述，肺段切除術在肺結節治療中發揮重要的作用。術前 3D-CTBA 重建，以結節位置為中心，術前選擇性采用 Hook-wire 定位，按照標準肺段切除術、擴大肺段切除術、聯合肺段或者亞段切除術等不同術式進行規劃，通過個體化的手術方案有利于肺段手術的順利完成。本研究為回顧性臨床觀察研究，在腫瘤整體療效方面需要進一步積累長期隨訪觀察資料。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭昆亮負責文章思路構建和設計、數據復核、論文撰寫；詹必成、劉永志、王嘯負責整理錄入患者臨床資料信息、整理文獻資料及分析資料；陳劍、劉建負責文章審校修改，對文章整體負責。
