引用本文： 孫琪榮, 余海. 術中液體管理對結直腸術后延遲性術后腸麻痹發生的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1100-1106. doi: 10.7507/1007-9424.202006059 復制
延遲性術后腸麻痹（prolonged postoperative ileus，PPOI）是結直腸術后的主要并發癥之一[1]，可延長住院時間[2]，增加醫療費用[3]，延緩術后康復。既往研究[4-6]表明，術中液體管理與胃腸道手術后腸道功能恢復之間存在相關性。盡管既往研究表明，術中液體輸入量或者液體平衡（fluid balance）影響術后轉歸[7-8]，但少有研究關注術中液體管理（液體輸入量和液體平衡）對結直腸術后 PPOI 的影響。因此，本研究基于單中心電子病歷系統，進行了一項回顧性觀察性研究，旨在評估結直腸手術術中液體管理與 PPOI 發生風險的關系。
1 資料與方法
1.1 研究設計
本研究為單中心回顧性觀察性研究，研究方案設計和結果報告符合 STROBE 標準規范[9]，且本研究通過四川大學華西醫院倫理委員會批準（2020 年審 93 號）。因本研究為回顧性觀察性研究，已申請免除受試患者知情同意書。
1.2 臨床資料
本研究通過四川大學華西醫院電子病歷系統和手術麻醉系統，回顧性收集 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期間行結直腸手術患者的數據。本研究納入以下受試患者進行分析：① 全麻下行擇期結直腸手術（腹腔鏡或者開放手術，包括任何小型或大型腸切除、吻合或造瘺術）；② 年齡≥18 歲；③ 美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。再次手術、同期結直腸手術聯合其他手術及急診手術患者被排除。本研究也排除缺失基礎資料或者結局指標數據的患者。
本研究篩選 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期間行擇期結直腸手術患者共 1 124 例，排除缺失基礎、術中數據患者 117 例，排除缺失術后排氣/排便時間患者 27 例，最后納入 980 例進行統計分析。在所有研究對象中，91.9%（901 例）為腫瘤患者，手術由 14 位外科主治醫師完成，各主治醫師手術技巧無明顯差異。其中直腸手術患者占 65.0%（637 例），開放手術占 75.0%（731 例），2 例手術由腹腔鏡中轉開腹。麻醉維持方式包括：靜吸復合麻醉 389 例（39.7%）、全憑靜脈麻醉 252 例（25.7%）及吸入麻醉 339 例（34.6%）。有 38.7%（379 例）的患者術后使用靜脈自控鎮痛，61.3%（601 例）的患者使用靜脈注射地佐辛注射液/鹽酸曲馬多注射液，8.6%（84 例）的患者聯合使用切口浸潤鎮痛。1.8%（18 例）的患者術后轉運至 ICU。PPOI 整體發生率為 31.1%（305 例）。
1.3 數據收集
從手術麻醉系統及電子病歷系統獲取患者、手術、麻醉及預后相關資料。患者相關指標包括：性別、年齡、身高、體質量（計算體質量指數 BMI，并根據 WHO 定義[10]分組）、ASA 分級、吸煙史、糖尿病史和既往腹部手術史。手術相關指標包括：手術類型、手術方式和手術時間。麻醉相關指標包括：麻醉時間、麻醉方式、術中舒芬太尼總用量及個體化用量（μg/kg）、術后是否使用靜脈自控鎮痛、術中液體輸入量及液體平衡。術中液體輸入量包括：晶體液（0.9% 氯化鈉溶液、乳酸鈉林格注射液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）、膠體液（聚明膠肽注射液、琥珀酰明膠注射液和羥乙基淀粉 130/0.4 氯化鈉注射液）以及血液制品。術中出量包括：尿量和出血量。患者術后相關指標包括：術后排氣/排便時間、腹痛/腹脹持續時間、進流質飲食時間、術后 3 d 內肺部并發癥（PPCs）、術后切口感染、術后住院時間及住院總費用。
根據 Myles 等[11]的研究中關于液體“限制”和“開放”的定義，本研究將術中（患者入手術室至出手術室）液體輸入量分為 3 組：限制組 ［≤6mL/（kg·h）］、中間組 ［（6～10）mL/（kg·h）］ 和開放組 ［≥10 mL/（kg·h）］。再根據術中液體出入狀況計算術中液體平衡。術中液體平衡計算[12]：液體平衡（mL）=晶體液總量（mL）+1.5×［膠體液總量（mL）+輸血量（mL）］–尿量（mL）+3×失血量（mL）–手術時間（h）×［體質量（kg）+40］，進一步計算術中液體平衡，以 ［mL/（kg·h）］ 表示，并進行四分位分組。
1.4 結局指標
1.4.1 主要結局指標
主要結局指標為 PPOI 的發生情況[3, 13-14]。患者術后第 4 天仍未恢復腸道功能且滿足以下任意 2 個因素則可診斷 PPOI：① 嘔心和嘔吐；② 持續 24 h 不能進流質飲食；③ 持續 24 h 未排便；④ 持續腹脹；⑤ 影像學確認發生腸麻痹。
1.4.2 次要結局指標
次要結局指標包括術后 3 d 內 PPCs 發生率、術后切口感染發生率、術后住院時間和住院總費用。術后 3 d 內 PPCs 為復合指標[15]，至少滿足以下 1 項：① 呼吸功能衰竭，即吸空氣情況下 PO2<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、氧合指數（PaO2/FiO2）<300 mm Hg 或者脈搏氧飽和度<90% 且需要氧氣治療。② 肺部感染（肺炎），疑似呼吸系統感染而接受抗生素治療且至少滿足以下 1 項：新出現或有性質改變的咳痰、新出現或有進展的肺浸潤影、發熱和白細胞計數大于 12×109/L。③ 胸腔積液，胸部影像學證實的胸腔積液、需外科穿刺引流。
術后切口感染[15]，即感染發生于術后 30 d 內、僅涉及切口皮膚和皮下組織，且患者符合下列至少 1 項。① 淺表切口導出膿性引流物。② 淺表切口無菌提取的體液或組織經培養可分離出微生物。③ 下列感染體征或癥狀中至少 1 項：疼痛或觸痛；局部腫脹、發紅或發熱；外科醫師主動打開淺表切口、培養陽性或未培養，若培養結果陰性，則不符合該標準。
術后住院時間，即患者術后至出院時間。住院總費用，即患者住院期間的總費用。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗對計量資料是否符合正態分布進行檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位）表示，計數資料采用數值（%）表示。根據是否發生 PPOI 將研究對象分為2 組，采用單因素分析所有臨床特征資料（性別、年齡、ASA 分級、BMI、吸煙史、糖尿病史、手術部位、手術方式、手術時間、麻醉時間、術中舒芬太尼用量、術中液體輸入量、液體平衡等）與 PPOI 的關系。非正態分布的兩個獨立樣本的計量資料采用 Mann-WhitneyU 檢驗，3 個及以上獨立樣本的計量資料采用 Kruskal-WallisH 檢驗進行分析。計數資料采用 χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法進行分析。將單因素分析中 P<0.2 的變量納入非條件 logistic 回歸模型，進一步采用多因素 logistic 回歸分析確定上述變量是否為 PPOI 的獨立危險因素。在評估術中液體管理與結局指標之間的關系時采用 logistic 回歸模型進行分析，并校正其他危險因素（例如：年齡、BMI、術中舒芬太尼用量、手術時間、手術部位、術后使用靜脈自控鎮痛等）。結果用OR（95%CI）表示。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
本組患者 PPOI 發生率為 31.1%。PPOI 患者的術后住院時間和住院總費用均高于非 PPOI 患者（P<0.05），見表 1。
表1
PPOI 和非 PPOI 患者的臨床特征比較
2.1 PPOI 影響因素的單因素和多因素分析
單因素分析結果顯示，與 PPOI 發生相關的影響因素包括年齡、BMI、手術方式、手術部位、手術時間、術中液體輸入量、術中舒芬太尼總用量、術中舒芬太尼個體化用量和術后使用靜脈自控鎮痛（P<0.05），見表 1。將單因素分析中 P<0.2 的變量，并根據專業認知選擇納入非條件 logistic 回歸模型的因素，結果顯示，年齡（≥75 歲）、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、手術方式（開放手術）、術中個體化舒芬太尼用量和術后使用靜脈自控鎮痛是 PPOI 發生的獨立危險因素（P<0.05），見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
2.2 術中液體輸入量與結局指標的關系
根據前述定義，將研究對象分為 3 組。限制組、中間組和開放組的術中液體輸入量的中位數分別為 5.3、8.0 和 11.7 mL/（kg·h）。有 58.3%（571/980）的患者術中液體輸入量在 6～10 mL/（kg·h）的范圍內。通過 logistic 回歸進行單因素分析，結果顯示，隨著術中液體輸入量的增加，PPOI 的發生率逐漸增加。然而，通過控制其他與 PPOI 相關的危險因素后發現，術中液體輸入量與 PPOI 的發生并未表現出劑量-效應關系。同時，本研究進一步發現，術中液體輸入量與術后 3 d 內 PPCs 發生率、術后切口感染率、術后住院時間和住院總費用之間均無關（P>0.05），見表 3。
表3
術中液體輸入量與結局指標的關系
2.3 術中液體平衡與結局指標的關系
根據術中液體平衡將研究對象進行四分位分組，進一步分析術中液體平衡與結局指標之間的關系。每組術中液體平衡的中位數分別為：四分位Ⅰ組為 2.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅱ組為 4.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅲ組為 6.7 mL/（kg·h），四分位Ⅳ組為 9.7 mL/（kg·h）。通過 logistic 回歸分析發現，隨著術中液體平衡的增加，PPOI 的發生風險也逐漸增加。然而，通過校正其他與 PPOI 相關的影響因素后發現，術中液體平衡與 PPOI 的發生并未表現出劑量-效應關系。此外，本研究結果顯示，術中液體平衡與術后 3 d 內 PPCs 發生率、術后切口感染率、術后住院時間和住院總費用均無關（P>0.05），見表 4。
表4
術中液體平衡與結局指標的關系
3 討論
本研究最終納入 980 例結直腸手術患者進行回顧性分析，其中有 31.1% 的患者發生 PPOI。logistic 回歸分析未發現術中液體輸入量和液體平衡與結直腸手術患者 PPOI 的發生相關。同時，術中液體輸入量和液體平衡與術后 3 d 內 PPCs 和切口感染發生也不相關，不影響術后住院時間及住院總費用。然而，通過多因素 logistic 回歸分析，本研究發現，患者年齡（≥75 歲）、BMI（≥30 kg/m2）、術中個體化舒芬太尼用量、開放手術和術后使用靜脈自控鎮痛是 PPOI 發生的獨立危險因素，而發生 PPOI 的患者術后住院時間延長，住院總費用增加。
本研究顯示，結直腸手術患者 PPOI 的發生率略高于既往研究報道的 15%～30%[14, 16]。本研究結果與既往研究結果不盡相同的原因可能有以下幾個方面。首先，對術后腸麻痹的診斷標準不盡相同。本研究使用 PPOI [既往部分研究僅以術后腸麻痹（POI）表示] 反映術后胃腸道功能恢復，這在近來研究中被廣泛采用。PPOI 的診斷標準更為全面，尤其在反映術后持續發生胃腸道功能障礙方面更具科學性[5, 17]。其次，本研究的開放手術占比高達 74.7% ［加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南提出腹腔鏡可用于 90% 的擇期結直腸手術[18]］，顯著高于既往研究[7]。此外，本研究使用術后鎮痛的患者中 PPOI 的發生率更高（48.2% 比 34.4%，P<0.01）。與目前 ERAS 指南推薦的硬膜外鎮痛或多模式鎮痛不同，該鎮痛方式可能增加 PPOI 的發生風險[19-20]。
目前，術中液體輸入量被認為是引起 PPOI 發生風險增加的主要危險因素之一[5, 21]。液體失衡引起腸壁水腫或局部電解質紊亂，從而導致胃腸道功能受損[3, 22]。本研究設計之初的目的是為了評估術中液體輸入量和液體平衡與結直腸手術患者 PPOI 發生的關系。單因素分析結果發現，術中液體輸入量可能是導致 PPOI 的危險因素。然而，多因素 logistic 回歸模型并未發現術中液體輸入量和液體平衡與 PPOI 發生相關。這一結果與既往研究有所不同。Grass 等[23-24]的 2 項回顧性研究均顯示，在一個標準化的快速康復路徑中，通過控制手術當日的液體輸入量可降低結直腸手術患者術后腸麻痹（作者以 POI 表示）的發生。另一項研究[25]也發現，術中液體輸入量與 PPOI 發生密切相關，限制術中液體輸入量可減少直腸癌術后 PPOI 的發生。與上述研究不同的是，本研究納入的結直腸手術不完全是在 ERAS 路徑下實施。因此，這些非 ERAS 路徑措施（多因素回歸分析發現的 PPOI 獨立危險因素，如術中舒芬太尼用量、手術方式和術后使用靜脈自控鎮痛）可能掩蓋了術中液體輸入量對 PPOI 的影響。
根據 Myles 等[11]對術中液體輸入量的定義，本研究將研究對象分為 3 組。通過單因素 logistic 回歸分析發現，術中液體輸入量與 PPOI 的發生風險呈劑量-效應關系：與限制組相比，中間組和開放組的 PPOI 發生風險較高。然而，校正其他與 PPOI 相關的影響因素后未發現術中液體輸入量與 PPOI 發生相關。本組患者中有 58.3% 的患者術中液體輸入量在 6～10 mL/（kg·h）范圍內，與既往研究推薦的最優術中液體輸入量 6～7 mL/（kg·h）近似[8]。
液體平衡作為術中液體輸入量的另一種補充定義，可以評估研究結果的可靠性[26]。本研究采用經典的液體平衡公式計算出術中液體平衡 ［以 mL/（kg·h）表示］，并進行四分位分組。單因素回歸分析結果顯示，隨術中液體平衡增加，PPOI 發生風險逐漸增加。但校正其他危險因素后同樣未發現術中液體平衡與 PPOI 發生存在劑量-效應關系。同樣，本研究顯示，術中液體平衡與術后 3 d 內 PPCs 和術后切口感染不相關，不影響術后住院時間及住院總費用。在一項多中心、大樣本（92 094 例）回顧性研究[8]中，研究者將術中液體平衡進行五分位分組，并分析了術中液體平衡和非心臟手術患者預后的關系。結果顯示，與五分位Ⅱ組 ［（–6～–3.6 mL/（kg·h）］ 相比，在五分位Ⅳ組 ［（–1.5～1.2 mL/（kg·h）］ 和五分位Ⅴ組 ［>1.2 mL/（kg·h）］，術后 PPCs 發生率高且住院時間延長，而五分位Ⅰ組 ［（≤–6 mL/（kg·h）］、五分位Ⅳ組和五分位Ⅴ組的住院費用顯著增加，但該研究并未將術后胃腸道功能恢復作為結局指標。與上述研究不同的是，本研究納入的受試患者術中液體輸入量較為集中 ［6～10 mL/（kg·h）］，且術中液體平衡以正平衡為主（980 例受試者中僅有 16 例為負平衡）。因此，鑒于本研究術中液體輸入量的特點，本研究無法得出類似結論。另外，在本研究發現的與 PPOI 發生相關的獨立危險因素中，除了年齡和 BMI 外，手術方式、術中個體化舒芬太尼用量和術后使用靜脈自控鎮痛均不符合 ERAS 理念。由于本研究納入受試患者的術中液體輸入量較為集中，且存在上述危險因素，可能在一定程度上降低了術中液體管理對術后胃腸道功能恢復影響所占的權重。
本研究存在以下不足。第 1，作為一項回顧性觀察性研究，數據來源于手術麻醉系統及電子病歷系統，結果可能受限于臨床數據記錄的準確性；第 2，本研究為單中心、回顧性研究，因此研究結果僅反映當時結直腸手術的圍手術期管理狀況，其外部推廣性受到限制；第 3，根據術中液體輸入量進行分組時，“限制性”輸液組僅 132 例，相對較少的患者樣本量可能降低了分析結果的有效性。因此，本研究分別從術中液體輸入量和術中液體平衡兩個方面進行 logistic 回歸分析。最后，本研究重點評估了術中液體管理與 PPOI 的關系，對術前及術后液體管理未做相應的評估，該部分液體輸入量亦可能影響患者術后轉歸。
基于本研究結果，在結直腸手術中，未發現術中液體輸入量和術中液體平衡與 PPOI 發生相關。但是，PPOI 發生可延長術后住院時間和增加住院費用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫琪榮負責數據收集、整理、數據分析及論文撰寫，余海負責立題和論文審校。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：2020 年審 93 號）。
延遲性術后腸麻痹（prolonged postoperative ileus，PPOI）是結直腸術后的主要并發癥之一[1]，可延長住院時間[2]，增加醫療費用[3]，延緩術后康復。既往研究[4-6]表明，術中液體管理與胃腸道手術后腸道功能恢復之間存在相關性。盡管既往研究表明，術中液體輸入量或者液體平衡（fluid balance）影響術后轉歸[7-8]，但少有研究關注術中液體管理（液體輸入量和液體平衡）對結直腸術后 PPOI 的影響。因此，本研究基于單中心電子病歷系統，進行了一項回顧性觀察性研究，旨在評估結直腸手術術中液體管理與 PPOI 發生風險的關系。
1 資料與方法
1.1 研究設計
本研究為單中心回顧性觀察性研究，研究方案設計和結果報告符合 STROBE 標準規范[9]，且本研究通過四川大學華西醫院倫理委員會批準（2020 年審 93 號）。因本研究為回顧性觀察性研究，已申請免除受試患者知情同意書。
1.2 臨床資料
本研究通過四川大學華西醫院電子病歷系統和手術麻醉系統，回顧性收集 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期間行結直腸手術患者的數據。本研究納入以下受試患者進行分析：① 全麻下行擇期結直腸手術（腹腔鏡或者開放手術，包括任何小型或大型腸切除、吻合或造瘺術）；② 年齡≥18 歲；③ 美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。再次手術、同期結直腸手術聯合其他手術及急診手術患者被排除。本研究也排除缺失基礎資料或者結局指標數據的患者。
本研究篩選 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期間行擇期結直腸手術患者共 1 124 例，排除缺失基礎、術中數據患者 117 例，排除缺失術后排氣/排便時間患者 27 例，最后納入 980 例進行統計分析。在所有研究對象中，91.9%（901 例）為腫瘤患者，手術由 14 位外科主治醫師完成，各主治醫師手術技巧無明顯差異。其中直腸手術患者占 65.0%（637 例），開放手術占 75.0%（731 例），2 例手術由腹腔鏡中轉開腹。麻醉維持方式包括：靜吸復合麻醉 389 例（39.7%）、全憑靜脈麻醉 252 例（25.7%）及吸入麻醉 339 例（34.6%）。有 38.7%（379 例）的患者術后使用靜脈自控鎮痛，61.3%（601 例）的患者使用靜脈注射地佐辛注射液/鹽酸曲馬多注射液，8.6%（84 例）的患者聯合使用切口浸潤鎮痛。1.8%（18 例）的患者術后轉運至 ICU。PPOI 整體發生率為 31.1%（305 例）。
1.3 數據收集
從手術麻醉系統及電子病歷系統獲取患者、手術、麻醉及預后相關資料。患者相關指標包括：性別、年齡、身高、體質量（計算體質量指數 BMI，并根據 WHO 定義[10]分組）、ASA 分級、吸煙史、糖尿病史和既往腹部手術史。手術相關指標包括：手術類型、手術方式和手術時間。麻醉相關指標包括：麻醉時間、麻醉方式、術中舒芬太尼總用量及個體化用量（μg/kg）、術后是否使用靜脈自控鎮痛、術中液體輸入量及液體平衡。術中液體輸入量包括：晶體液（0.9% 氯化鈉溶液、乳酸鈉林格注射液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）、膠體液（聚明膠肽注射液、琥珀酰明膠注射液和羥乙基淀粉 130/0.4 氯化鈉注射液）以及血液制品。術中出量包括：尿量和出血量。患者術后相關指標包括：術后排氣/排便時間、腹痛/腹脹持續時間、進流質飲食時間、術后 3 d 內肺部并發癥（PPCs）、術后切口感染、術后住院時間及住院總費用。
根據 Myles 等[11]的研究中關于液體“限制”和“開放”的定義，本研究將術中（患者入手術室至出手術室）液體輸入量分為 3 組：限制組 ［≤6mL/（kg·h）］、中間組 ［（6～10）mL/（kg·h）］ 和開放組 ［≥10 mL/（kg·h）］。再根據術中液體出入狀況計算術中液體平衡。術中液體平衡計算[12]：液體平衡（mL）=晶體液總量（mL）+1.5×［膠體液總量（mL）+輸血量（mL）］–尿量（mL）+3×失血量（mL）–手術時間（h）×［體質量（kg）+40］，進一步計算術中液體平衡，以 ［mL/（kg·h）］ 表示，并進行四分位分組。
1.4 結局指標
1.4.1 主要結局指標
主要結局指標為 PPOI 的發生情況[3, 13-14]。患者術后第 4 天仍未恢復腸道功能且滿足以下任意 2 個因素則可診斷 PPOI：① 嘔心和嘔吐；② 持續 24 h 不能進流質飲食；③ 持續 24 h 未排便；④ 持續腹脹；⑤ 影像學確認發生腸麻痹。
1.4.2 次要結局指標
次要結局指標包括術后 3 d 內 PPCs 發生率、術后切口感染發生率、術后住院時間和住院總費用。術后 3 d 內 PPCs 為復合指標[15]，至少滿足以下 1 項：① 呼吸功能衰竭，即吸空氣情況下 PO2<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、氧合指數（PaO2/FiO2）<300 mm Hg 或者脈搏氧飽和度<90% 且需要氧氣治療。② 肺部感染（肺炎），疑似呼吸系統感染而接受抗生素治療且至少滿足以下 1 項：新出現或有性質改變的咳痰、新出現或有進展的肺浸潤影、發熱和白細胞計數大于 12×109/L。③ 胸腔積液，胸部影像學證實的胸腔積液、需外科穿刺引流。
術后切口感染[15]，即感染發生于術后 30 d 內、僅涉及切口皮膚和皮下組織，且患者符合下列至少 1 項。① 淺表切口導出膿性引流物。② 淺表切口無菌提取的體液或組織經培養可分離出微生物。③ 下列感染體征或癥狀中至少 1 項：疼痛或觸痛；局部腫脹、發紅或發熱；外科醫師主動打開淺表切口、培養陽性或未培養，若培養結果陰性，則不符合該標準。
術后住院時間，即患者術后至出院時間。住院總費用，即患者住院期間的總費用。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗對計量資料是否符合正態分布進行檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位）表示，計數資料采用數值（%）表示。根據是否發生 PPOI 將研究對象分為2 組，采用單因素分析所有臨床特征資料（性別、年齡、ASA 分級、BMI、吸煙史、糖尿病史、手術部位、手術方式、手術時間、麻醉時間、術中舒芬太尼用量、術中液體輸入量、液體平衡等）與 PPOI 的關系。非正態分布的兩個獨立樣本的計量資料采用 Mann-WhitneyU 檢驗，3 個及以上獨立樣本的計量資料采用 Kruskal-WallisH 檢驗進行分析。計數資料采用 χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法進行分析。將單因素分析中 P<0.2 的變量納入非條件 logistic 回歸模型，進一步采用多因素 logistic 回歸分析確定上述變量是否為 PPOI 的獨立危險因素。在評估術中液體管理與結局指標之間的關系時采用 logistic 回歸模型進行分析，并校正其他危險因素（例如：年齡、BMI、術中舒芬太尼用量、手術時間、手術部位、術后使用靜脈自控鎮痛等）。結果用OR（95%CI）表示。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
本組患者 PPOI 發生率為 31.1%。PPOI 患者的術后住院時間和住院總費用均高于非 PPOI 患者（P<0.05），見表 1。
表1
PPOI 和非 PPOI 患者的臨床特征比較
2.1 PPOI 影響因素的單因素和多因素分析
單因素分析結果顯示，與 PPOI 發生相關的影響因素包括年齡、BMI、手術方式、手術部位、手術時間、術中液體輸入量、術中舒芬太尼總用量、術中舒芬太尼個體化用量和術后使用靜脈自控鎮痛（P<0.05），見表 1。將單因素分析中 P<0.2 的變量，并根據專業認知選擇納入非條件 logistic 回歸模型的因素，結果顯示，年齡（≥75 歲）、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、手術方式（開放手術）、術中個體化舒芬太尼用量和術后使用靜脈自控鎮痛是 PPOI 發生的獨立危險因素（P<0.05），見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
2.2 術中液體輸入量與結局指標的關系
根據前述定義，將研究對象分為 3 組。限制組、中間組和開放組的術中液體輸入量的中位數分別為 5.3、8.0 和 11.7 mL/（kg·h）。有 58.3%（571/980）的患者術中液體輸入量在 6～10 mL/（kg·h）的范圍內。通過 logistic 回歸進行單因素分析，結果顯示，隨著術中液體輸入量的增加，PPOI 的發生率逐漸增加。然而，通過控制其他與 PPOI 相關的危險因素后發現，術中液體輸入量與 PPOI 的發生并未表現出劑量-效應關系。同時，本研究進一步發現，術中液體輸入量與術后 3 d 內 PPCs 發生率、術后切口感染率、術后住院時間和住院總費用之間均無關（P>0.05），見表 3。
表3
術中液體輸入量與結局指標的關系
2.3 術中液體平衡與結局指標的關系
根據術中液體平衡將研究對象進行四分位分組，進一步分析術中液體平衡與結局指標之間的關系。每組術中液體平衡的中位數分別為：四分位Ⅰ組為 2.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅱ組為 4.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅲ組為 6.7 mL/（kg·h），四分位Ⅳ組為 9.7 mL/（kg·h）。通過 logistic 回歸分析發現，隨著術中液體平衡的增加，PPOI 的發生風險也逐漸增加。然而，通過校正其他與 PPOI 相關的影響因素后發現，術中液體平衡與 PPOI 的發生并未表現出劑量-效應關系。此外，本研究結果顯示，術中液體平衡與術后 3 d 內 PPCs 發生率、術后切口感染率、術后住院時間和住院總費用均無關（P>0.05），見表 4。
表4
術中液體平衡與結局指標的關系
3 討論
本研究最終納入 980 例結直腸手術患者進行回顧性分析，其中有 31.1% 的患者發生 PPOI。logistic 回歸分析未發現術中液體輸入量和液體平衡與結直腸手術患者 PPOI 的發生相關。同時，術中液體輸入量和液體平衡與術后 3 d 內 PPCs 和切口感染發生也不相關，不影響術后住院時間及住院總費用。然而，通過多因素 logistic 回歸分析，本研究發現，患者年齡（≥75 歲）、BMI（≥30 kg/m2）、術中個體化舒芬太尼用量、開放手術和術后使用靜脈自控鎮痛是 PPOI 發生的獨立危險因素，而發生 PPOI 的患者術后住院時間延長，住院總費用增加。
本研究顯示，結直腸手術患者 PPOI 的發生率略高于既往研究報道的 15%～30%[14, 16]。本研究結果與既往研究結果不盡相同的原因可能有以下幾個方面。首先，對術后腸麻痹的診斷標準不盡相同。本研究使用 PPOI [既往部分研究僅以術后腸麻痹（POI）表示] 反映術后胃腸道功能恢復，這在近來研究中被廣泛采用。PPOI 的診斷標準更為全面，尤其在反映術后持續發生胃腸道功能障礙方面更具科學性[5, 17]。其次，本研究的開放手術占比高達 74.7% ［加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南提出腹腔鏡可用于 90% 的擇期結直腸手術[18]］，顯著高于既往研究[7]。此外，本研究使用術后鎮痛的患者中 PPOI 的發生率更高（48.2% 比 34.4%，P<0.01）。與目前 ERAS 指南推薦的硬膜外鎮痛或多模式鎮痛不同，該鎮痛方式可能增加 PPOI 的發生風險[19-20]。
目前，術中液體輸入量被認為是引起 PPOI 發生風險增加的主要危險因素之一[5, 21]。液體失衡引起腸壁水腫或局部電解質紊亂，從而導致胃腸道功能受損[3, 22]。本研究設計之初的目的是為了評估術中液體輸入量和液體平衡與結直腸手術患者 PPOI 發生的關系。單因素分析結果發現，術中液體輸入量可能是導致 PPOI 的危險因素。然而，多因素 logistic 回歸模型并未發現術中液體輸入量和液體平衡與 PPOI 發生相關。這一結果與既往研究有所不同。Grass 等[23-24]的 2 項回顧性研究均顯示，在一個標準化的快速康復路徑中，通過控制手術當日的液體輸入量可降低結直腸手術患者術后腸麻痹（作者以 POI 表示）的發生。另一項研究[25]也發現，術中液體輸入量與 PPOI 發生密切相關，限制術中液體輸入量可減少直腸癌術后 PPOI 的發生。與上述研究不同的是，本研究納入的結直腸手術不完全是在 ERAS 路徑下實施。因此，這些非 ERAS 路徑措施（多因素回歸分析發現的 PPOI 獨立危險因素，如術中舒芬太尼用量、手術方式和術后使用靜脈自控鎮痛）可能掩蓋了術中液體輸入量對 PPOI 的影響。
根據 Myles 等[11]對術中液體輸入量的定義，本研究將研究對象分為 3 組。通過單因素 logistic 回歸分析發現，術中液體輸入量與 PPOI 的發生風險呈劑量-效應關系：與限制組相比，中間組和開放組的 PPOI 發生風險較高。然而，校正其他與 PPOI 相關的影響因素后未發現術中液體輸入量與 PPOI 發生相關。本組患者中有 58.3% 的患者術中液體輸入量在 6～10 mL/（kg·h）范圍內，與既往研究推薦的最優術中液體輸入量 6～7 mL/（kg·h）近似[8]。
液體平衡作為術中液體輸入量的另一種補充定義，可以評估研究結果的可靠性[26]。本研究采用經典的液體平衡公式計算出術中液體平衡 ［以 mL/（kg·h）表示］，并進行四分位分組。單因素回歸分析結果顯示，隨術中液體平衡增加，PPOI 發生風險逐漸增加。但校正其他危險因素后同樣未發現術中液體平衡與 PPOI 發生存在劑量-效應關系。同樣，本研究顯示，術中液體平衡與術后 3 d 內 PPCs 和術后切口感染不相關，不影響術后住院時間及住院總費用。在一項多中心、大樣本（92 094 例）回顧性研究[8]中，研究者將術中液體平衡進行五分位分組，并分析了術中液體平衡和非心臟手術患者預后的關系。結果顯示，與五分位Ⅱ組 ［（–6～–3.6 mL/（kg·h）］ 相比，在五分位Ⅳ組 ［（–1.5～1.2 mL/（kg·h）］ 和五分位Ⅴ組 ［>1.2 mL/（kg·h）］，術后 PPCs 發生率高且住院時間延長，而五分位Ⅰ組 ［（≤–6 mL/（kg·h）］、五分位Ⅳ組和五分位Ⅴ組的住院費用顯著增加，但該研究并未將術后胃腸道功能恢復作為結局指標。與上述研究不同的是，本研究納入的受試患者術中液體輸入量較為集中 ［6～10 mL/（kg·h）］，且術中液體平衡以正平衡為主（980 例受試者中僅有 16 例為負平衡）。因此，鑒于本研究術中液體輸入量的特點，本研究無法得出類似結論。另外，在本研究發現的與 PPOI 發生相關的獨立危險因素中，除了年齡和 BMI 外，手術方式、術中個體化舒芬太尼用量和術后使用靜脈自控鎮痛均不符合 ERAS 理念。由于本研究納入受試患者的術中液體輸入量較為集中，且存在上述危險因素，可能在一定程度上降低了術中液體管理對術后胃腸道功能恢復影響所占的權重。
本研究存在以下不足。第 1，作為一項回顧性觀察性研究，數據來源于手術麻醉系統及電子病歷系統，結果可能受限于臨床數據記錄的準確性；第 2，本研究為單中心、回顧性研究，因此研究結果僅反映當時結直腸手術的圍手術期管理狀況，其外部推廣性受到限制；第 3，根據術中液體輸入量進行分組時，“限制性”輸液組僅 132 例，相對較少的患者樣本量可能降低了分析結果的有效性。因此，本研究分別從術中液體輸入量和術中液體平衡兩個方面進行 logistic 回歸分析。最后，本研究重點評估了術中液體管理與 PPOI 的關系，對術前及術后液體管理未做相應的評估，該部分液體輸入量亦可能影響患者術后轉歸。
基于本研究結果，在結直腸手術中，未發現術中液體輸入量和術中液體平衡與 PPOI 發生相關。但是，PPOI 發生可延長術后住院時間和增加住院費用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫琪榮負責數據收集、整理、數據分析及論文撰寫，余海負責立題和論文審校。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：2020 年審 93 號）。
