引用本文： 孫科雄, 張力, 高夏, 崔聰, 張向輝, 肖長波, 張亞飛, 武剛, 王平凡. 同期股-股轉流術在急性 A 型主動脈夾層合并嚴重單側下肢灌注不良手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1103-1106. doi: 10.7507/1007-4848.202002041 復制
急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）累及髂股動脈會出現下肢動脈搏動弱、皮溫低、麻木疼痛和無力等征象，在部分無胸痛癥狀者中這些表現是主動脈夾層的首發癥狀[1-2]。有研究[3]報道 ATAAD 合并下肢灌注不良（low limb malperfusion，LLM）的發病率約 15%，是主動脈夾層手術后死亡的獨立危險因素[4]。對于此類患者目前多主張先處理主動脈夾層，術后判斷肢體缺血改善情況，必要時行外周血管轉流術[5]。但是因為夾層手術本身的復雜程度和手術時間長，往往難以在肢體缺血的安全時限內恢復灌注，加重了缺血肢體的組織損傷，因此同期處理主動脈夾層和嚴重的 LLM 是值得推薦的[6]。本研究回顧性分析我院 21 例合并嚴重單側 LLM 的 ATAAD 患者的臨床資料及治療方法，報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
篩選 2013 年 5 月至 2019 年 5 月河南省胸科醫院心臟大血管外科收治的 ATAAD 合并嚴重單側 LLM 的患者。納入標準：（1）CT 血管造影（CTA）明確診斷為 Stanford A 型主動脈夾層合并單側下肢動脈閉塞；（2）發病時間<1 周；（3）皮膚花斑，皮溫低，動脈無搏動，伴有下肢疼痛、麻木或感覺喪失，下肢肌力減弱。排除慢性主動脈夾層、穿透性潰瘍、主動脈壁內血腫、創傷性主動脈夾層和本次發病前已有的慢性下肢缺血患者。
根據納入和排除標準，共入選 21 例患者，其中男 14 例、女 7 例，平均年齡（42.3±8.2）歲。左下肢受累 12 例，右下肢受累 9 例。發病至手術時間（10.8±6.1）h。術前全血肌紅蛋白（1 102.63±897.65）μg/L，肌酸激酶（6 792.45±4 361.17）U/L，血漿 D-二聚體（44.56±35.78）μg/mL。
1.2 手術方法
患者入手術室后兩組醫生同時手術，第一組游離鎖骨下動脈，第二組腹股溝區游離雙側股動脈。全身肝素化（3 mg/kg）后，常規使用 8 mm 人工血管（IGW008-30-MAQUET 人造血管）行股動脈-股動脈轉流術（股-股轉流術），充分排氣后開放人工血管，恢復缺血肢體灌注。然后鎖骨下動脈插管、轉流人工血管（近供血股動脈側吻合口）；見圖 1。上插管，右心房插二極管，建立體外循環。開始系統性快速降溫，同時監測鼻咽溫、肛溫及膀胱溫。心室顫動后于升主動脈阻斷循環，縱行切開升主動脈前壁，切開剝離內膜，仔細清除假腔內血栓或剪除主動脈內膜，經冠狀動脈開口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者應用經冠狀靜脈竇逆行性灌注心肌保護技術。持續二氧化碳進行心包腔內填充，繼續降溫，鼻咽溫降至 21.5℃ 左右，頭低位，頭部冰帽保護，阻斷弓部三分支，夾閉股動脈供血管，經右鎖骨下動脈行選擇性腦灌注，剪開主動脈弓行孫氏手術。完成左頸總動脈及左鎖骨下動脈吻合后復溫，同時拔除股動脈供血管。復溫過程中，以 Stanford 基礎上的細化分型為指導原則，完成主動脈根部手術處理。手術方案包括單純升主動脈置換、主動脈竇部成形加升主動脈置換、Bentall 術、改良 David 術和改良 Cabrol 術等。根部手術完成后充分排氣，開放循環，吻合頭臂干，止血關胸。
圖1
轉流人工血管上動脈灌注管
患者出院前、術后 6 個月、12 個月及其后每年交替復查 CT 及 CTA，對出院后未復查患者進行電話隨訪，明確是否生存、下肢功能恢復情況、有無其它合并癥等。復查主動脈 CTA 時，以髂動脈、股動脈的橫斷面造影劑充盈情況判斷下肢血運恢復情況。
1.3 倫理審查
本研究經河南省胸科醫院倫理委員會審批通過。
2 結果
全組主動脈根部采用主動脈竇部成形加升主動脈置換手術 7 例，單純升主動脈置換手術 5 例，Bentall 手術 5 例，改良 Cabrol 手術 3 例，改良 David 手術 1 例，同期行冠狀動脈旁路移植術 1 例（右冠狀動脈）。
全組體外循環時間（180.4±16.9）min，主動脈阻斷時間（89.9±14.3）min，停循環時間（13.5±1.8）min，術中出血量（840.3±260.0）mL。
術后急性腎功能衰竭并行連續性腎臟替代治療 5 例，下肢缺血相關并發癥 3 例，其中骨筋膜室綜合征 2 例，均為男性患者（1 例 28 歲，1 例 46 歲），由外地轉入，進行手術時下肢缺血時間較長（28 歲患者發病約 8 h，46 歲患者發病約 10 h），術中監測缺血肢體血壓、脈搏、氧飽和度，較術前均好轉。術后于 ICU 治療期間，患肢肌張力進行性升高，考慮為缺血肢體肌肉水腫所致，切開減壓同時行負壓封閉引流，恢復良好；下肢壞死 1 例（69 歲女性），術前無胸痛癥狀，因右側小腿疼痛、麻木持續加重就診，術中簡化術式，近端行升主動脈+右半主動脈弓置換術，術后肢體缺血無明顯改善，逐漸出現肌肉壞死，遂行截肢手術，術后死于以腎功能衰竭為首、繼發呼吸功能衰竭和肝功能衰竭的多器官功能衰竭。
術后存活 20 例，隨訪 5 個月至 3 年，隨訪期內無死亡，下肢感覺運動功能良好，主動脈 CTA 顯示轉流人工血管通暢，遠端股動脈顯影良好。術前、術后主動脈 CTA 對比效果見圖 2。
圖2
術前、術后主動脈 CTA 對比效果
a：術前右側髂總動脈閉塞；b：術前右側髂外動脈閉塞；c：術前右側髂-股動脈閉塞，左側股動脈顯影；d：股-股轉流人工血管及右側髂-股動脈通暢
3 討論
主動脈夾層導致 LLM 的原因主要有兩種。一種是假腔壓力高，真腔壓力小，假腔壓迫真腔變小甚至閉塞，從而導致遠端灌注不良，即動力型。另一種是因為髂動脈內膜撕裂導致血腫壓迫，或內膜片翻轉導致遠端灌注不良，即靜力型[7-9]。肢體缺血的嚴重程度取決于梗阻程度、持續時間以及側枝循環存在與否。肢體完全缺血 3 h 骨骼肌細胞即出現壞死，6 h 后完全壞死不可逆[10]。由于急性閉塞，未建立有效的側枝循環，因此縮短缺血時間非常重要。一些研究者[11-14]主張，對于缺血時間接近 6 h 或更長的患者，采用分期手術，先經皮或外科介入恢復缺血肢體的灌注。但是這會延遲主動脈修復，并不斷增加主動脈破裂的風險，據文獻[15]報道在發病的最初 24 h 內破裂風險每小時增加約 1%。Patel 等[16]報道了 70 例合并下肢缺血的急性主動脈夾層患者，一期通過經皮內膜開窗術或腔內支架術恢復下肢灌注，二期（中位時間 4 d）處理主動脈夾層，一期術后因夾層破裂或灌注不良并發癥死亡 23 例，病死率高達 32.9%。多數中心先處理近端主動脈夾層，關閉夾層近心端破口，增加真腔血流量，使假腔減壓，大多數情況下動力型缺血可以緩解，無需行股-股轉流術。但是如果缺血是靜力型或遠心端夾層仍有較大破口，假腔減壓是不確定的。同時因為夾層手術本身的復雜程度，以及不同中心經驗水平和方法的不同，術中恢復下肢供血的時間長短各異。本中心每年 A 型主動脈夾層手術量 200 例左右，所有 A 型主動脈夾層手術均采用快速降溫法，中心溫度降至 21.5℃，所需平均時間 20 min 左右，同時優先處理遠端，行孫氏手術，自手術開始至恢復下半身供血平均時間 2 h。若采用目前經典手術方式，平穩降溫，先處理近端，中心溫度達標后再處理遠端[17]，恢復下半身供血時間則更長，往往難以在肢體缺血的安全時限內恢復灌注，加重了缺血肢體的組織損傷，即使行外周血管轉流術，術后仍面臨截肢或需行骨筋膜室切開減壓，對患者身心創傷巨大，治療費用極高且預后差。
我們的經驗是，術前仔細詢問病史，明確肢體缺血時間，認真評估肢體缺血情況。Rutherford 等[18]對急性下肢缺血的分級進行了系統的定義和推薦，可以幫助判斷下肢缺血的輕重。同時關注全血肌紅蛋白、肌酸激酶、血漿 D-二聚體等實驗室檢查指標。還要按壓、針刺缺血肢體末梢，若末梢按壓后回彈緩慢或不回彈，針刺無鮮血流出或血液需較長時間方能流出，且顏色明顯加深，說明肢體缺血嚴重，需盡快恢復缺血肢體供血。術前仔細閱讀主動脈 CTA，若為動力型缺血，且缺血時間短，則先處理主動脈夾層，插管選擇除常規動脈供血管外，還在患側股動脈插 12F 供血管，同期保證肢體供血，心臟復跳后判斷下肢供血改善情況，選擇下一步治療方案；若為混合型或靜力型缺血，和（或）缺血嚴重，時間已超過 6 h，則同期行股-股轉流術，盡早恢復缺血肢體供血。
術后仍需嚴密監測患肢周徑、肌張力、溫度、動脈搏動、感覺功能及趾端顏色變化，一旦出現周徑增大、肌張力增高等情況，但不伴肢體壞死體征，應行骨筋膜室切開減壓術；已出現肢體壞死時需行患肢截肢術。本組術后出現下肢缺血相關并發癥 3 例，其中骨筋膜室綜合征 2 例，早期切開同時行負壓封閉引流，恢復良好，下肢壞死 1 例，行截肢手術，術后死于多器官功能衰竭。我們考慮為發病至手術時間長，導致下肢缺血時間過長所致。因此一旦確診 ATAAD 合并單側 LLM 應積極手術治療，同期行股-股轉流術，盡早恢復缺血肢體供血。
下肢血運重建術式多樣，除股動脈-股動脈轉流術，還有升主動脈-髂動脈轉流、升主動脈-股動脈轉流、腋動脈-股動脈轉流手術。這三種術式，創傷大，路徑長，術后易出現轉流血管閉塞和感染，且對手術技術要求較高。股-股轉流術難度相對較小，對于技術成熟中心，大多可以在 1 h 左右完成，保證患肢在體外循環降溫前恢復灌注，這樣可以減輕缺血-再灌注損傷。因為 Mowlavi 等[19]研究表明，再灌注早期局部低溫可以保護骨骼肌免受缺血-再灌注損傷。
動脈插管位置選擇股股轉流人工血管（近供血股動脈側吻合口，先用 4-0 滑線縫制荷包，然后切開直接插入 18F 供血管），而非股動脈，一方面簡化手術操作，降低操作難度，減少手術切口及創傷；另一方面對插管類型要求低，節約手術費用。聯合鎖骨下動脈插管，一泵雙管上下肢分別灌注，既滿足體外循環對流量的要求，又保證下肢得到有效的灌注，盡早緩解缺血，縮短下肢缺血時間。
綜上所述，同期股股轉流處理 LLM 和主動脈夾層是一種簡便有效的方法，不會因肢體缺血時間延長而增加術后并發癥，同時由于缺血肢體早期的低溫灌注降低了肢體缺血-再灌注損傷的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫科雄負責醞釀、設計、實施研究，采集、分析數據，起草文章；張力、高夏和王平凡對文章的知識性內容作批判性審閱；崔聰負責醞釀、設計、實施研究，采集數據，起草文章；張向輝負責采集數據、統計分析；肖長波、張亞飛和武剛負責采集數據。
急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）累及髂股動脈會出現下肢動脈搏動弱、皮溫低、麻木疼痛和無力等征象，在部分無胸痛癥狀者中這些表現是主動脈夾層的首發癥狀[1-2]。有研究[3]報道 ATAAD 合并下肢灌注不良（low limb malperfusion，LLM）的發病率約 15%，是主動脈夾層手術后死亡的獨立危險因素[4]。對于此類患者目前多主張先處理主動脈夾層，術后判斷肢體缺血改善情況，必要時行外周血管轉流術[5]。但是因為夾層手術本身的復雜程度和手術時間長，往往難以在肢體缺血的安全時限內恢復灌注，加重了缺血肢體的組織損傷，因此同期處理主動脈夾層和嚴重的 LLM 是值得推薦的[6]。本研究回顧性分析我院 21 例合并嚴重單側 LLM 的 ATAAD 患者的臨床資料及治療方法，報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
篩選 2013 年 5 月至 2019 年 5 月河南省胸科醫院心臟大血管外科收治的 ATAAD 合并嚴重單側 LLM 的患者。納入標準：（1）CT 血管造影（CTA）明確診斷為 Stanford A 型主動脈夾層合并單側下肢動脈閉塞；（2）發病時間<1 周；（3）皮膚花斑，皮溫低，動脈無搏動，伴有下肢疼痛、麻木或感覺喪失，下肢肌力減弱。排除慢性主動脈夾層、穿透性潰瘍、主動脈壁內血腫、創傷性主動脈夾層和本次發病前已有的慢性下肢缺血患者。
根據納入和排除標準，共入選 21 例患者，其中男 14 例、女 7 例，平均年齡（42.3±8.2）歲。左下肢受累 12 例，右下肢受累 9 例。發病至手術時間（10.8±6.1）h。術前全血肌紅蛋白（1 102.63±897.65）μg/L，肌酸激酶（6 792.45±4 361.17）U/L，血漿 D-二聚體（44.56±35.78）μg/mL。
1.2 手術方法
患者入手術室后兩組醫生同時手術，第一組游離鎖骨下動脈，第二組腹股溝區游離雙側股動脈。全身肝素化（3 mg/kg）后，常規使用 8 mm 人工血管（IGW008-30-MAQUET 人造血管）行股動脈-股動脈轉流術（股-股轉流術），充分排氣后開放人工血管，恢復缺血肢體灌注。然后鎖骨下動脈插管、轉流人工血管（近供血股動脈側吻合口）；見圖 1。上插管，右心房插二極管，建立體外循環。開始系統性快速降溫，同時監測鼻咽溫、肛溫及膀胱溫。心室顫動后于升主動脈阻斷循環，縱行切開升主動脈前壁，切開剝離內膜，仔細清除假腔內血栓或剪除主動脈內膜，經冠狀動脈開口直接灌注 4∶1 冷氧合血停跳液，部分患者應用經冠狀靜脈竇逆行性灌注心肌保護技術。持續二氧化碳進行心包腔內填充，繼續降溫，鼻咽溫降至 21.5℃ 左右，頭低位，頭部冰帽保護，阻斷弓部三分支，夾閉股動脈供血管，經右鎖骨下動脈行選擇性腦灌注，剪開主動脈弓行孫氏手術。完成左頸總動脈及左鎖骨下動脈吻合后復溫，同時拔除股動脈供血管。復溫過程中，以 Stanford 基礎上的細化分型為指導原則，完成主動脈根部手術處理。手術方案包括單純升主動脈置換、主動脈竇部成形加升主動脈置換、Bentall 術、改良 David 術和改良 Cabrol 術等。根部手術完成后充分排氣，開放循環，吻合頭臂干，止血關胸。
圖1
轉流人工血管上動脈灌注管
患者出院前、術后 6 個月、12 個月及其后每年交替復查 CT 及 CTA，對出院后未復查患者進行電話隨訪，明確是否生存、下肢功能恢復情況、有無其它合并癥等。復查主動脈 CTA 時，以髂動脈、股動脈的橫斷面造影劑充盈情況判斷下肢血運恢復情況。
1.3 倫理審查
本研究經河南省胸科醫院倫理委員會審批通過。
2 結果
全組主動脈根部采用主動脈竇部成形加升主動脈置換手術 7 例，單純升主動脈置換手術 5 例，Bentall 手術 5 例，改良 Cabrol 手術 3 例，改良 David 手術 1 例，同期行冠狀動脈旁路移植術 1 例（右冠狀動脈）。
全組體外循環時間（180.4±16.9）min，主動脈阻斷時間（89.9±14.3）min，停循環時間（13.5±1.8）min，術中出血量（840.3±260.0）mL。
術后急性腎功能衰竭并行連續性腎臟替代治療 5 例，下肢缺血相關并發癥 3 例，其中骨筋膜室綜合征 2 例，均為男性患者（1 例 28 歲，1 例 46 歲），由外地轉入，進行手術時下肢缺血時間較長（28 歲患者發病約 8 h，46 歲患者發病約 10 h），術中監測缺血肢體血壓、脈搏、氧飽和度，較術前均好轉。術后于 ICU 治療期間，患肢肌張力進行性升高，考慮為缺血肢體肌肉水腫所致，切開減壓同時行負壓封閉引流，恢復良好；下肢壞死 1 例（69 歲女性），術前無胸痛癥狀，因右側小腿疼痛、麻木持續加重就診，術中簡化術式，近端行升主動脈+右半主動脈弓置換術，術后肢體缺血無明顯改善，逐漸出現肌肉壞死，遂行截肢手術，術后死于以腎功能衰竭為首、繼發呼吸功能衰竭和肝功能衰竭的多器官功能衰竭。
術后存活 20 例，隨訪 5 個月至 3 年，隨訪期內無死亡，下肢感覺運動功能良好，主動脈 CTA 顯示轉流人工血管通暢，遠端股動脈顯影良好。術前、術后主動脈 CTA 對比效果見圖 2。
圖2
術前、術后主動脈 CTA 對比效果
a：術前右側髂總動脈閉塞；b：術前右側髂外動脈閉塞；c：術前右側髂-股動脈閉塞，左側股動脈顯影；d：股-股轉流人工血管及右側髂-股動脈通暢
3 討論
主動脈夾層導致 LLM 的原因主要有兩種。一種是假腔壓力高，真腔壓力小，假腔壓迫真腔變小甚至閉塞，從而導致遠端灌注不良，即動力型。另一種是因為髂動脈內膜撕裂導致血腫壓迫，或內膜片翻轉導致遠端灌注不良，即靜力型[7-9]。肢體缺血的嚴重程度取決于梗阻程度、持續時間以及側枝循環存在與否。肢體完全缺血 3 h 骨骼肌細胞即出現壞死，6 h 后完全壞死不可逆[10]。由于急性閉塞，未建立有效的側枝循環，因此縮短缺血時間非常重要。一些研究者[11-14]主張，對于缺血時間接近 6 h 或更長的患者，采用分期手術，先經皮或外科介入恢復缺血肢體的灌注。但是這會延遲主動脈修復，并不斷增加主動脈破裂的風險，據文獻[15]報道在發病的最初 24 h 內破裂風險每小時增加約 1%。Patel 等[16]報道了 70 例合并下肢缺血的急性主動脈夾層患者，一期通過經皮內膜開窗術或腔內支架術恢復下肢灌注，二期（中位時間 4 d）處理主動脈夾層，一期術后因夾層破裂或灌注不良并發癥死亡 23 例，病死率高達 32.9%。多數中心先處理近端主動脈夾層，關閉夾層近心端破口，增加真腔血流量，使假腔減壓，大多數情況下動力型缺血可以緩解，無需行股-股轉流術。但是如果缺血是靜力型或遠心端夾層仍有較大破口，假腔減壓是不確定的。同時因為夾層手術本身的復雜程度，以及不同中心經驗水平和方法的不同，術中恢復下肢供血的時間長短各異。本中心每年 A 型主動脈夾層手術量 200 例左右，所有 A 型主動脈夾層手術均采用快速降溫法，中心溫度降至 21.5℃，所需平均時間 20 min 左右，同時優先處理遠端，行孫氏手術，自手術開始至恢復下半身供血平均時間 2 h。若采用目前經典手術方式，平穩降溫，先處理近端，中心溫度達標后再處理遠端[17]，恢復下半身供血時間則更長，往往難以在肢體缺血的安全時限內恢復灌注，加重了缺血肢體的組織損傷，即使行外周血管轉流術，術后仍面臨截肢或需行骨筋膜室切開減壓，對患者身心創傷巨大，治療費用極高且預后差。
我們的經驗是，術前仔細詢問病史，明確肢體缺血時間，認真評估肢體缺血情況。Rutherford 等[18]對急性下肢缺血的分級進行了系統的定義和推薦，可以幫助判斷下肢缺血的輕重。同時關注全血肌紅蛋白、肌酸激酶、血漿 D-二聚體等實驗室檢查指標。還要按壓、針刺缺血肢體末梢，若末梢按壓后回彈緩慢或不回彈，針刺無鮮血流出或血液需較長時間方能流出，且顏色明顯加深，說明肢體缺血嚴重，需盡快恢復缺血肢體供血。術前仔細閱讀主動脈 CTA，若為動力型缺血，且缺血時間短，則先處理主動脈夾層，插管選擇除常規動脈供血管外，還在患側股動脈插 12F 供血管，同期保證肢體供血，心臟復跳后判斷下肢供血改善情況，選擇下一步治療方案；若為混合型或靜力型缺血，和（或）缺血嚴重，時間已超過 6 h，則同期行股-股轉流術，盡早恢復缺血肢體供血。
術后仍需嚴密監測患肢周徑、肌張力、溫度、動脈搏動、感覺功能及趾端顏色變化，一旦出現周徑增大、肌張力增高等情況，但不伴肢體壞死體征，應行骨筋膜室切開減壓術；已出現肢體壞死時需行患肢截肢術。本組術后出現下肢缺血相關并發癥 3 例，其中骨筋膜室綜合征 2 例，早期切開同時行負壓封閉引流，恢復良好，下肢壞死 1 例，行截肢手術，術后死于多器官功能衰竭。我們考慮為發病至手術時間長，導致下肢缺血時間過長所致。因此一旦確診 ATAAD 合并單側 LLM 應積極手術治療，同期行股-股轉流術，盡早恢復缺血肢體供血。
下肢血運重建術式多樣，除股動脈-股動脈轉流術，還有升主動脈-髂動脈轉流、升主動脈-股動脈轉流、腋動脈-股動脈轉流手術。這三種術式，創傷大，路徑長，術后易出現轉流血管閉塞和感染，且對手術技術要求較高。股-股轉流術難度相對較小，對于技術成熟中心，大多可以在 1 h 左右完成，保證患肢在體外循環降溫前恢復灌注，這樣可以減輕缺血-再灌注損傷。因為 Mowlavi 等[19]研究表明，再灌注早期局部低溫可以保護骨骼肌免受缺血-再灌注損傷。
動脈插管位置選擇股股轉流人工血管（近供血股動脈側吻合口，先用 4-0 滑線縫制荷包，然后切開直接插入 18F 供血管），而非股動脈，一方面簡化手術操作，降低操作難度，減少手術切口及創傷；另一方面對插管類型要求低，節約手術費用。聯合鎖骨下動脈插管，一泵雙管上下肢分別灌注，既滿足體外循環對流量的要求，又保證下肢得到有效的灌注，盡早緩解缺血，縮短下肢缺血時間。
綜上所述，同期股股轉流處理 LLM 和主動脈夾層是一種簡便有效的方法，不會因肢體缺血時間延長而增加術后并發癥，同時由于缺血肢體早期的低溫灌注降低了肢體缺血-再灌注損傷的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫科雄負責醞釀、設計、實施研究，采集、分析數據，起草文章；張力、高夏和王平凡對文章的知識性內容作批判性審閱；崔聰負責醞釀、設計、實施研究，采集數據，起草文章；張向輝負責采集數據、統計分析；肖長波、張亞飛和武剛負責采集數據。
