臨床資料 　患者 1，男，74 歲，因“發現腹部搏動性包塊 3+年”入院，既往有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。CT 血管造影（CTA）明確腎下腹主動脈瘤，瘤體最大直徑約 10.5 cm，累及長度約 14.0 cm，完善術前評估后予以“腹主動脈瘤腔內修復術”，即雙股動脈切開，造影并定位動脈瘤及各重要血管位置，予腎動脈以遠至雙側髂動脈植入人工血管覆膜支架隔絕瘤體。術后 22 d 右下肢出現花斑樣改變，足背動脈不能觸及。CT 提示右側髂總動脈支架及髂外動脈支架內血管閉塞。急診下行“右股動脈切開動脈造影+球囊取栓術”，即右股動脈切開，造影見髂動脈血栓形成，在介入下使用球囊取栓導管取出大量血栓，術后予以擴血管、抗凝治療。2 個月后患者因“右下肢疼痛伴無力 1+個月”再次入院，查體：右下肢股動脈、足背動脈不能觸及，右下肢皮溫降低，運動感覺功能減退。CT 提示右髂動脈支架血栓形成，管腔閉塞。全身麻醉下行“股-股人工血管轉流術”，使用人工血管由左股動脈轉流至右股動脈，恢復右下肢血流；見圖 1。

圖1 患者 1 手術情況　

a：術前巨大腹主動脈瘤；b：腹主動脈瘤腔內修復術術后右髂動脈支架血栓；c：股-股人工血管轉流術后（術后 5 年）

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患者 2，男，72 歲，因“發現腹部搏動性包塊 6+年”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病。入院后檢查 CTA 明確腎下腹主動脈瘤，瘤體最大直徑約 5.0 cm，累及長度約 8.0 cm，完善術前評估后予以“腹主動脈瘤腔內修復術”。術后 3+個月因“左下肢發涼、疼痛 1+ h”入院，查體：左下肢皮溫明顯降低、左側股動脈、足背動脈不能觸及。CT 提示左側髂總動脈內廣泛血栓形成。急診全身麻醉下行“股-股人工血管轉流術”，使用人工血管由右股動脈轉流至左股動脈，恢復左下肢血流；見圖 2。

圖2 患者 2 手術情況　

a：術前巨大腹主動脈瘤；b：腹主動脈瘤腔內修復術術后左髂動脈支架血栓；c：股-股人工血管轉流術后（術后 3 年）

圖選項

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2 例患者手術成功率 100%，未發生圍手術期嚴重并發癥，術后患側足背動脈恢復，住院期間使用低分子肝素抗凝，出院后予以口服華法林抗凝治療，均隨訪超過 5 年，未出現出血等不良事件。復查 CT 提示人工血管通暢（通暢率 100%），未見狹窄或血栓形成，未發生移植物感染的情況。患者 1 復查 CT 發現右股動脈局部有狹窄，不影響正常生活，未再次手術干預。

討論　腹主動脈瘤腔內修復術后支架內血栓形成是較為嚴重的并發癥之一，發病率并不少見，2%～7%^[1-3]，多數發生于術后 2 個月內^{[1, 4-5]}，可表現為下肢疼痛乏力、下肢跛行、皮溫下降等，嚴重者會突然出現下肢花斑樣改變，出現對應下肢癱瘓的表現；癥狀較輕者并沒有特異性，往往容易漏診、誤診^[6]，造成截肢的嚴重后果，甚至出現高鉀血癥、多臟器功能衰竭，進而造成死亡的可能。所以盡早診斷和恰當及時的處理至關重要^[7]，但對于非血管外科專業的醫生來講并不容易。

相關文獻^[8-9]均認為血管鈣化、髂血管扭曲或呈角、髂動脈纖細、支架受壓等情況，是術后形成血栓的危險因素，同時髂支架位于髂外動脈或血管扭曲呈角也是其危險因素。髂動脈的高度扭曲存在髂支架折疊的可能，進而導致下肢急性缺血^[10]，這些因素可能導致嚴重的血流動力學變化，最終形成血栓^[1]。本文中 2 例患者均存在血管鈣化和髂血管扭曲的情況，病例 1 分支支架位于髂外動脈，有形成血栓的相關危險因素。為減少術后支架內血栓的形成，除嚴格掌握腔內修復術的手術指征，術前的相關評估和手術方案制定也非常重要，也要注意支架的合理選擇^[11]，比如盡量使植入支架近端錨定區避開血管嚴重鈣化區、血管呈角或嚴重扭曲的部位，遠端錨定區盡量位于髂總動脈；選擇合適的支架型號等，這些都是減少術后血栓形成的因素。

腹主動脈瘤腔內修復術后患者一旦出現下肢的相關癥狀（疼痛、乏力、皮溫降低、跛行等）時，一定要考慮支架內血栓形成的可能，進一步完善血管彩超或 CT 檢查，進行全面評估，以便盡早發現和處理^[12]。此時可以考慮采取溶栓、取栓、人工血管轉流術等^{[2, 11, 13-14]}。如果患者下肢出現嚴重的缺血癥狀，一定要盡快恢復下肢的血流，盡可能保留肢體。雖然溶栓對于急性血栓形成可能有效，但有耗時、出血風險高、遠端栓塞、效果有限等缺點^[3]，對于急性嚴重的下肢缺血患者并不適合。動脈切開取栓比較適合髂動脈以遠（股動脈、腘動脈等）也有血栓形成的情況，可以有效開通遠端血管。但對于髂動脈近端或者腹主動脈支架段也存在血栓的急性期患者，動脈切開取栓可能會出現剛置入的支架移位、損傷血管或者其它嚴重的不良事件。筆者認為，不管是溶栓或者取栓最大的不足在于：一是不能確保血栓完全清除，溶栓成功率約為 50%，取栓則可能存在附壁血栓殘留的可能；二是不能根除血栓形成的相關危險因素，如血管鈣化、髂血管扭曲或呈角、支架受壓/折疊等情況；三是急性期取栓可能導致支架移位等嚴重不良事件的發生（建議造影下完成）。病例 1 第一次采用股動脈切開 Fogarty 導管取栓，2 個月后再次血栓形成進行股-股人工血管轉流術，就很好地說明了這個問題。對于部分后期出現髂動脈支架慢性閉塞的患者選擇球囊擴張等血管內介入措施可能有一定的優勢。

對于腹主動脈瘤腔內修復術后支架內急性血栓形成的患者，股-股轉流術則是比較合適的選擇，其優勢在于可以在短時間內恢復下肢血供，摒棄髂動脈區域，徹底根除了支架內血栓形成的相關危險因素，避免了髂血管支架出現反復血栓或狹窄；還可以最大程度減輕再灌注損傷，同時遠期通暢率也是可以接受的^[15-18]。同時該技術解剖簡單，操作不復雜，耗時短。2 例患者均選擇此方案，目前隨訪 5 年，效果良好，人工血管完全通暢，無血栓形成。但不足的是，此類患者需要終生口服抗凝藥物預防人工血管形成血栓，門診長期隨訪；同時丟棄了一側髂動脈，部分患者可能會出現臀肌缺血、下肢跛行、疼痛等癥狀，需要藥物治療，影響生活質量。本文中的 2 例患者目前尚未出現臀肌缺血的癥狀。此外，該方式要求醫院必須隨時備有相關型號的人工血管。

綜上所述，對于腹主動脈瘤腔內修復術后髂動脈支架內急性血栓形成的患者，股-股人工血管轉流術是有效的快速解決方案。

利益沖突：無。

作者貢獻：王雪鋼負責數據收集、論文撰寫及修改、臨床操作實施；蔣嵐杉負責臨床操作實施、臨床指導、稿件審查及確認。

臨床資料 　患者 1，男，74 歲，因“發現腹部搏動性包塊 3+年”入院，既往有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。CT 血管造影（CTA）明確腎下腹主動脈瘤，瘤體最大直徑約 10.5 cm，累及長度約 14.0 cm，完善術前評估后予以“腹主動脈瘤腔內修復術”，即雙股動脈切開，造影并定位動脈瘤及各重要血管位置，予腎動脈以遠至雙側髂動脈植入人工血管覆膜支架隔絕瘤體。術后 22 d 右下肢出現花斑樣改變，足背動脈不能觸及。CT 提示右側髂總動脈支架及髂外動脈支架內血管閉塞。急診下行“右股動脈切開動脈造影+球囊取栓術”，即右股動脈切開，造影見髂動脈血栓形成，在介入下使用球囊取栓導管取出大量血栓，術后予以擴血管、抗凝治療。2 個月后患者因“右下肢疼痛伴無力 1+個月”再次入院，查體：右下肢股動脈、足背動脈不能觸及，右下肢皮溫降低，運動感覺功能減退。CT 提示右髂動脈支架血栓形成，管腔閉塞。全身麻醉下行“股-股人工血管轉流術”，使用人工血管由左股動脈轉流至右股動脈，恢復右下肢血流；見圖 1。

圖1 患者 1 手術情況　

a：術前巨大腹主動脈瘤；b：腹主動脈瘤腔內修復術術后右髂動脈支架血栓；c：股-股人工血管轉流術后（術后 5 年）

圖選項

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患者 2，男，72 歲，因“發現腹部搏動性包塊 6+年”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病。入院后檢查 CTA 明確腎下腹主動脈瘤，瘤體最大直徑約 5.0 cm，累及長度約 8.0 cm，完善術前評估后予以“腹主動脈瘤腔內修復術”。術后 3+個月因“左下肢發涼、疼痛 1+ h”入院，查體：左下肢皮溫明顯降低、左側股動脈、足背動脈不能觸及。CT 提示左側髂總動脈內廣泛血栓形成。急診全身麻醉下行“股-股人工血管轉流術”，使用人工血管由右股動脈轉流至左股動脈，恢復左下肢血流；見圖 2。

圖2 患者 2 手術情況　

a：術前巨大腹主動脈瘤；b：腹主動脈瘤腔內修復術術后左髂動脈支架血栓；c：股-股人工血管轉流術后（術后 3 年）

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2 例患者手術成功率 100%，未發生圍手術期嚴重并發癥，術后患側足背動脈恢復，住院期間使用低分子肝素抗凝，出院后予以口服華法林抗凝治療，均隨訪超過 5 年，未出現出血等不良事件。復查 CT 提示人工血管通暢（通暢率 100%），未見狹窄或血栓形成，未發生移植物感染的情況。患者 1 復查 CT 發現右股動脈局部有狹窄，不影響正常生活，未再次手術干預。

討論　腹主動脈瘤腔內修復術后支架內血栓形成是較為嚴重的并發癥之一，發病率并不少見，2%～7%^[1-3]，多數發生于術后 2 個月內^{[1, 4-5]}，可表現為下肢疼痛乏力、下肢跛行、皮溫下降等，嚴重者會突然出現下肢花斑樣改變，出現對應下肢癱瘓的表現；癥狀較輕者并沒有特異性，往往容易漏診、誤診^[6]，造成截肢的嚴重后果，甚至出現高鉀血癥、多臟器功能衰竭，進而造成死亡的可能。所以盡早診斷和恰當及時的處理至關重要^[7]，但對于非血管外科專業的醫生來講并不容易。

相關文獻^[8-9]均認為血管鈣化、髂血管扭曲或呈角、髂動脈纖細、支架受壓等情況，是術后形成血栓的危險因素，同時髂支架位于髂外動脈或血管扭曲呈角也是其危險因素。髂動脈的高度扭曲存在髂支架折疊的可能，進而導致下肢急性缺血^[10]，這些因素可能導致嚴重的血流動力學變化，最終形成血栓^[1]。本文中 2 例患者均存在血管鈣化和髂血管扭曲的情況，病例 1 分支支架位于髂外動脈，有形成血栓的相關危險因素。為減少術后支架內血栓的形成，除嚴格掌握腔內修復術的手術指征，術前的相關評估和手術方案制定也非常重要，也要注意支架的合理選擇^[11]，比如盡量使植入支架近端錨定區避開血管嚴重鈣化區、血管呈角或嚴重扭曲的部位，遠端錨定區盡量位于髂總動脈；選擇合適的支架型號等，這些都是減少術后血栓形成的因素。

腹主動脈瘤腔內修復術后患者一旦出現下肢的相關癥狀（疼痛、乏力、皮溫降低、跛行等）時，一定要考慮支架內血栓形成的可能，進一步完善血管彩超或 CT 檢查，進行全面評估，以便盡早發現和處理^[12]。此時可以考慮采取溶栓、取栓、人工血管轉流術等^{[2, 11, 13-14]}。如果患者下肢出現嚴重的缺血癥狀，一定要盡快恢復下肢的血流，盡可能保留肢體。雖然溶栓對于急性血栓形成可能有效，但有耗時、出血風險高、遠端栓塞、效果有限等缺點^[3]，對于急性嚴重的下肢缺血患者并不適合。動脈切開取栓比較適合髂動脈以遠（股動脈、腘動脈等）也有血栓形成的情況，可以有效開通遠端血管。但對于髂動脈近端或者腹主動脈支架段也存在血栓的急性期患者，動脈切開取栓可能會出現剛置入的支架移位、損傷血管或者其它嚴重的不良事件。筆者認為，不管是溶栓或者取栓最大的不足在于：一是不能確保血栓完全清除，溶栓成功率約為 50%，取栓則可能存在附壁血栓殘留的可能；二是不能根除血栓形成的相關危險因素，如血管鈣化、髂血管扭曲或呈角、支架受壓/折疊等情況；三是急性期取栓可能導致支架移位等嚴重不良事件的發生（建議造影下完成）。病例 1 第一次采用股動脈切開 Fogarty 導管取栓，2 個月后再次血栓形成進行股-股人工血管轉流術，就很好地說明了這個問題。對于部分后期出現髂動脈支架慢性閉塞的患者選擇球囊擴張等血管內介入措施可能有一定的優勢。

對于腹主動脈瘤腔內修復術后支架內急性血栓形成的患者，股-股轉流術則是比較合適的選擇，其優勢在于可以在短時間內恢復下肢血供，摒棄髂動脈區域，徹底根除了支架內血栓形成的相關危險因素，避免了髂血管支架出現反復血栓或狹窄；還可以最大程度減輕再灌注損傷，同時遠期通暢率也是可以接受的^[15-18]。同時該技術解剖簡單，操作不復雜，耗時短。2 例患者均選擇此方案，目前隨訪 5 年，效果良好，人工血管完全通暢，無血栓形成。但不足的是，此類患者需要終生口服抗凝藥物預防人工血管形成血栓，門診長期隨訪；同時丟棄了一側髂動脈，部分患者可能會出現臀肌缺血、下肢跛行、疼痛等癥狀，需要藥物治療，影響生活質量。本文中的 2 例患者目前尚未出現臀肌缺血的癥狀。此外，該方式要求醫院必須隨時備有相關型號的人工血管。

綜上所述，對于腹主動脈瘤腔內修復術后髂動脈支架內急性血栓形成的患者，股-股人工血管轉流術是有效的快速解決方案。

利益沖突：無。

作者貢獻：王雪鋼負責數據收集、論文撰寫及修改、臨床操作實施；蔣嵐杉負責臨床操作實施、臨床指導、稿件審查及確認。