引用本文： 謝璋皎, 趙紀春, 黃斌, 袁丁, 楊軼, 曾國軍, 王家嶸. 老年人營養風險指數與腹主動脈瘤術后并發癥發生的相關性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1107-1111. doi: 10.7507/1007-9424.201911070 復制
腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，通常直徑增大 50% 以上定義為腹主動脈瘤，發病率呈明顯上升趨勢。老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）是針對老年患者的營養評估方法，用于評估營養因素對患者臨床結局產生的負面影響。通常在老年人群中發生率高達 40%～60%[1-2]，如果老年住院患者出現了營養風險，會導致患者住院時間延長、住院費用增加、圍手術期并發癥增多、甚至死亡率增高[3-5]。GNRI 已經被證實與多種疾病的術后并發癥以及預后相關[6-10]，但 GNRI 對腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）后并發癥的相關性，目前相關研究較少。本研究對 2011 年 1 至 2017 年 12 月期間四川大學華西醫院 372 例腎下性腹主動脈瘤 EVAR 術后資料進行回顧性分析，以期探討術前 GNRI 對腹主動脈瘤 EVAR 術后并發癥的評估價值。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
本研究回顧性收集了四川大學華西醫院 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期間行腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）術后患者 372 例，本研究納入對象均是腎動脈下型腹主動脈瘤。納入標準：① 年齡大于 65 歲；② 明確已經患有腎下型腹主動脈瘤；③ 平診入院擬行擇期 EVAR 手術。排除標準：① 特殊類型的腹主動脈瘤（破裂性腹主動脈瘤、感染性腹主動脈瘤及累及腎動脈水平以上的腹主動脈瘤）；② 主動脈假性動脈瘤及夾層形成。
1.2 研究方法
本研究收集患者術前一般狀況，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、肺部疾病史、心臟病史及其他合并癥、圍手術期死亡率以及并發癥發生率。統計所收集患者的身高、體質量、體質量指數（BMI）和血清蛋白水平。GNRI=1.489×血清蛋白+4.17×（體質量/理想體質量），如果體質量>理想體質量，按 1 計算。理想體質量按照 Lorenz 方程計算：男性理想體質量=0.75×身高（cm)–62.5；女性理想體質量=0.60×身高（cm)–40[11]。GNRI 分級：GNRI<82 為高風險，82≤GNRI≤92 為中風險，92<GNRI≤98 為低風險，GNRI>98 為無風險。本研究為探討營養不良和 EVAR 術后并發癥的相關性，將納入研究的 372 例患者分為 GNRI 異常組（GNRI≤98，n=158）和 GNRI 正常組（GNRI>98，n=214）。
1.3 隨訪
所有的 EVAR 術后出院患者均進行了標準化的隨訪。隨訪檢查內容包括有：術后血常規、血生化、心肌酶譜以及腹主動脈術后彩超。另外，根據患者術后出現的并發癥情況，進行相應的胸部、腹部或頭部 CT 檢查。隨訪復查時間為術后 3 個月、6 個月、1 年和 2 年。對不能到院隨訪的患者，則予以電話隨訪。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料用中位數表示，采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用 χ2 檢驗；多組之間比較采用多獨立樣本的非參數檢驗；多因素分析應用 Cox 比例風險回歸模型分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的臨床資料比較
結果見表 1。由表 1 可見，與 GNRI 正常組相比較，GNRI 異常組患者術后發生并發癥（包括感染、低蛋白血癥、發熱、出血、腦動脈栓塞、意識障礙、心臟并發癥、臀肌缺血、內漏等）的比例較高（n=25、15.8%，P=0.04）。異常的 GNRI 與患者飲酒、中風和痛風的發生，以及 BMI 和血清白蛋白水平降低相關（P<0.05），而與患者的年齡、性別、吸煙狀況、冠心病等無關（P>0.05）。其單因素分析結果顯示，患者的年齡、飲酒、血清白蛋白水平、BMI、GNRI 以及中風是影響 EVAR 患者術后并發癥的危險因素。
表1
2 組患者基線資料比較
2.2 Cox 比例風險模型多因素分析結果
將單因素分析中有統計學意義的因素納入 Cox 比例風險模型進行多因素分析，其結果顯示：GNRI ［HR=0.687，95%CI 為（0.487，0.968），P=0.032］ 是影響腹主動脈瘤 患者 EVAR 術后并發癥的獨立危險因素（表 2）。
表2
COX 比例風險模型的多因素分析結果
3 討論
腹主動脈瘤是一種發生發展隱匿、非手術干預情況下預后極差的疾病，患者常常在動脈瘤破裂之前無任何征兆，一旦破裂，85%～90% 的患者將面臨死亡風險[12]；而在非手術干預下，瘤體直徑>7 cm 者，破裂率為 75%～95%，隨著年齡的增長，腹主動脈瘤的發病率也由 45～55 歲的 1.3% 增加至 75～84 歲的 12.5%[13]。隨著腔內技術的飛速發展，大部分患者在治療腹主動脈瘤時選擇了更加微創且安全的方式。但是，隨著手術量的不斷增加，EVAR 術后各種并發癥也開始逐漸增多，增加了患者住院時間和住院費用[14-17]。在 EVAR 的圍術期管理中發現，老年患者由于各種原因發生營養不良的風險逐步增高，目前相關研究[17-20]已經發現，GNRI 與多種惡性腫瘤的術后并發癥及生存預后密切相關，并且已被國外相關研究[21-24]證明與諸如慢性阻塞性肺疾病（COPD），彌漫性大 B 細胞淋巴瘤、膿毒血癥等疾病的預后相關。改善患者術前營養狀況，是否能夠有效降低患者術后并發癥發生率，縮短患者術后住院時間，以及降低治療相關費用，尤為迫切。同時，有研究發現：瘤頸過短、瘤頸角度過大和移植物選擇是腹主動脈瘤術后并發癥的獨立危險因素[13, 15-16, 25]。但是 GNRI 對腹主動脈瘤腔內修復術后的并發癥的評估價值目前尚不明確。
本研究將 GNRI 為 98 作為臨界值，納入本研究的患者中有 158 例（42.5%）患者的 GNRI<98，提示存在營養不良，這和敬曉等[11]的研究相類似。本研究發現，GNRI 基于白蛋白水平、身高及體質量與患者的術后并發癥存在相關性，但具體機制目前尚不明確，老年患者營養風險指數可以作為預測腹主動脈瘤 EVAR 術后發生并發癥的重要指標。
在本研究中，飲酒、中風、痛風、BMI 及血清白蛋白均是影響患者預后的因素，但在多因素分析中，僅有 GNRI（HR=0.687，95%CI 為（0.487，0.968），P=0.032）為 EVAR 術后發生并發癥的獨立危險因素，該結果說明在老年患者中，接受了 EVAR 的患者術后并發癥與患者的營養狀況直接相關。且優于白蛋白、BMI 等其他因素。
本研究結果提示，使用 GNRI 評價腹主動脈瘤患者 EVAR 術后并發癥是一可靠且簡單的指標，患者在入院過程中僅需要測定相關的身高、體質量和血清白蛋白水平，即可快速、準確地評估患者的營養狀態，從而在術前及術后給予相應的處理（如術前提前戒煙、戒酒、糾正低蛋白血癥等），在高齡患者人群中可以做到術前提前預防，改善患者營養狀況，從而做到減少患者術后并發癥的發生。
該研究也存在一定的局限性：該研究僅針對了腹主動脈瘤擇期手術、病情較為平穩并行腔內修復的患者，對于一些破裂腹主動脈瘤和行人工血管置換術的患者并沒有納入該研究，這部分的患者的營養狀況是否與疾病的發生發展，以及術后并發癥是否相關，不得而知，有待進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝璋皎負責病例資料的收集與文章撰寫；趙紀春負責文章的審核；黃斌、袁丁、楊軼及曾國軍負責文章寫作指導，王家嶸負責病例資料的收集。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2020年審（368）號］。
腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，通常直徑增大 50% 以上定義為腹主動脈瘤，發病率呈明顯上升趨勢。老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）是針對老年患者的營養評估方法，用于評估營養因素對患者臨床結局產生的負面影響。通常在老年人群中發生率高達 40%～60%[1-2]，如果老年住院患者出現了營養風險，會導致患者住院時間延長、住院費用增加、圍手術期并發癥增多、甚至死亡率增高[3-5]。GNRI 已經被證實與多種疾病的術后并發癥以及預后相關[6-10]，但 GNRI 對腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）后并發癥的相關性，目前相關研究較少。本研究對 2011 年 1 至 2017 年 12 月期間四川大學華西醫院 372 例腎下性腹主動脈瘤 EVAR 術后資料進行回顧性分析，以期探討術前 GNRI 對腹主動脈瘤 EVAR 術后并發癥的評估價值。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
本研究回顧性收集了四川大學華西醫院 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期間行腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）術后患者 372 例，本研究納入對象均是腎動脈下型腹主動脈瘤。納入標準：① 年齡大于 65 歲；② 明確已經患有腎下型腹主動脈瘤；③ 平診入院擬行擇期 EVAR 手術。排除標準：① 特殊類型的腹主動脈瘤（破裂性腹主動脈瘤、感染性腹主動脈瘤及累及腎動脈水平以上的腹主動脈瘤）；② 主動脈假性動脈瘤及夾層形成。
1.2 研究方法
本研究收集患者術前一般狀況，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、肺部疾病史、心臟病史及其他合并癥、圍手術期死亡率以及并發癥發生率。統計所收集患者的身高、體質量、體質量指數（BMI）和血清蛋白水平。GNRI=1.489×血清蛋白+4.17×（體質量/理想體質量），如果體質量>理想體質量，按 1 計算。理想體質量按照 Lorenz 方程計算：男性理想體質量=0.75×身高（cm)–62.5；女性理想體質量=0.60×身高（cm)–40[11]。GNRI 分級：GNRI<82 為高風險，82≤GNRI≤92 為中風險，92<GNRI≤98 為低風險，GNRI>98 為無風險。本研究為探討營養不良和 EVAR 術后并發癥的相關性，將納入研究的 372 例患者分為 GNRI 異常組（GNRI≤98，n=158）和 GNRI 正常組（GNRI>98，n=214）。
1.3 隨訪
所有的 EVAR 術后出院患者均進行了標準化的隨訪。隨訪檢查內容包括有：術后血常規、血生化、心肌酶譜以及腹主動脈術后彩超。另外，根據患者術后出現的并發癥情況，進行相應的胸部、腹部或頭部 CT 檢查。隨訪復查時間為術后 3 個月、6 個月、1 年和 2 年。對不能到院隨訪的患者，則予以電話隨訪。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計量資料用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料用中位數表示，采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用 χ2 檢驗；多組之間比較采用多獨立樣本的非參數檢驗；多因素分析應用 Cox 比例風險回歸模型分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的臨床資料比較
結果見表 1。由表 1 可見，與 GNRI 正常組相比較，GNRI 異常組患者術后發生并發癥（包括感染、低蛋白血癥、發熱、出血、腦動脈栓塞、意識障礙、心臟并發癥、臀肌缺血、內漏等）的比例較高（n=25、15.8%，P=0.04）。異常的 GNRI 與患者飲酒、中風和痛風的發生，以及 BMI 和血清白蛋白水平降低相關（P<0.05），而與患者的年齡、性別、吸煙狀況、冠心病等無關（P>0.05）。其單因素分析結果顯示，患者的年齡、飲酒、血清白蛋白水平、BMI、GNRI 以及中風是影響 EVAR 患者術后并發癥的危險因素。
表1
2 組患者基線資料比較
2.2 Cox 比例風險模型多因素分析結果
將單因素分析中有統計學意義的因素納入 Cox 比例風險模型進行多因素分析，其結果顯示：GNRI ［HR=0.687，95%CI 為（0.487，0.968），P=0.032］ 是影響腹主動脈瘤 患者 EVAR 術后并發癥的獨立危險因素（表 2）。
表2
COX 比例風險模型的多因素分析結果
3 討論
腹主動脈瘤是一種發生發展隱匿、非手術干預情況下預后極差的疾病，患者常常在動脈瘤破裂之前無任何征兆，一旦破裂，85%～90% 的患者將面臨死亡風險[12]；而在非手術干預下，瘤體直徑>7 cm 者，破裂率為 75%～95%，隨著年齡的增長，腹主動脈瘤的發病率也由 45～55 歲的 1.3% 增加至 75～84 歲的 12.5%[13]。隨著腔內技術的飛速發展，大部分患者在治療腹主動脈瘤時選擇了更加微創且安全的方式。但是，隨著手術量的不斷增加，EVAR 術后各種并發癥也開始逐漸增多，增加了患者住院時間和住院費用[14-17]。在 EVAR 的圍術期管理中發現，老年患者由于各種原因發生營養不良的風險逐步增高，目前相關研究[17-20]已經發現，GNRI 與多種惡性腫瘤的術后并發癥及生存預后密切相關，并且已被國外相關研究[21-24]證明與諸如慢性阻塞性肺疾病（COPD），彌漫性大 B 細胞淋巴瘤、膿毒血癥等疾病的預后相關。改善患者術前營養狀況，是否能夠有效降低患者術后并發癥發生率，縮短患者術后住院時間，以及降低治療相關費用，尤為迫切。同時，有研究發現：瘤頸過短、瘤頸角度過大和移植物選擇是腹主動脈瘤術后并發癥的獨立危險因素[13, 15-16, 25]。但是 GNRI 對腹主動脈瘤腔內修復術后的并發癥的評估價值目前尚不明確。
本研究將 GNRI 為 98 作為臨界值，納入本研究的患者中有 158 例（42.5%）患者的 GNRI<98，提示存在營養不良，這和敬曉等[11]的研究相類似。本研究發現，GNRI 基于白蛋白水平、身高及體質量與患者的術后并發癥存在相關性，但具體機制目前尚不明確，老年患者營養風險指數可以作為預測腹主動脈瘤 EVAR 術后發生并發癥的重要指標。
在本研究中，飲酒、中風、痛風、BMI 及血清白蛋白均是影響患者預后的因素，但在多因素分析中，僅有 GNRI（HR=0.687，95%CI 為（0.487，0.968），P=0.032）為 EVAR 術后發生并發癥的獨立危險因素，該結果說明在老年患者中，接受了 EVAR 的患者術后并發癥與患者的營養狀況直接相關。且優于白蛋白、BMI 等其他因素。
本研究結果提示，使用 GNRI 評價腹主動脈瘤患者 EVAR 術后并發癥是一可靠且簡單的指標，患者在入院過程中僅需要測定相關的身高、體質量和血清白蛋白水平，即可快速、準確地評估患者的營養狀態，從而在術前及術后給予相應的處理（如術前提前戒煙、戒酒、糾正低蛋白血癥等），在高齡患者人群中可以做到術前提前預防，改善患者營養狀況，從而做到減少患者術后并發癥的發生。
該研究也存在一定的局限性：該研究僅針對了腹主動脈瘤擇期手術、病情較為平穩并行腔內修復的患者，對于一些破裂腹主動脈瘤和行人工血管置換術的患者并沒有納入該研究，這部分的患者的營養狀況是否與疾病的發生發展，以及術后并發癥是否相關，不得而知，有待進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝璋皎負責病例資料的收集與文章撰寫；趙紀春負責文章的審核；黃斌、袁丁、楊軼及曾國軍負責文章寫作指導，王家嶸負責病例資料的收集。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2020年審（368）號］。
