引用本文： 李樹春, 周慶, 金珉, 王東進. 分期雜交手術治療胸腹主動脈夾層. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1099-1102. doi: 10.7507/1007-4848.202002052 復制
無論是 Stanford A 型或者 B 型主動脈夾層都常常同時累及胸主動脈及腹主動脈，常規情況下首次手術只需處理近端夾層，消滅近端內膜破口，對于遠端夾層特別是受累的腹主動脈可觀察隨訪，但如果遠端夾層假腔擴張嚴重或者隨訪期間進行性擴張，仍需手術干預。自 2018 年 1 月至 2019 年 6 月，南京鼓樓醫院心胸外科采用腹主動脈去分支化手術聯合主動脈腔內隔絕術治療胸腹主動脈夾層 12 例，取得了較好的近期療效，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
手術指征：主動脈夾層累及胸降主動脈及腹主動脈，胸主動脈遠端或者腹主動脈最大直徑≥5 cm，所有患者術前均由胸腹主動脈 CT 血管造影（CTA)檢查確診。本組患者男 10 例、女 2 例，年齡 36～63（50±9）歲，合并高血壓 10 例、馬凡綜合征 1 例。全組患者 5 例為 Stanford B 型夾層，其中 3 例有胸主動脈腔內隔絕手術史，1 例有 Bentall 手術史，1 例有胸降主動脈置換手術史；7 例為 Stanford A 型夾層，其中 6 例既往行孫氏手術、1 例有 Bentall+弓部開窗支架植入手術史（表 1）。
表1
全組 12 例患者臨床資料
1.2 方法
所有患者均行分期手術，第一期在全身麻醉下正中開腹手術行腹主動脈去分支化，全身肝素化后，首先以 Y 型人工血管置換腹主動脈遠端及雙側髂總動脈，再做髂總動脈人工血管到雙腎動脈、腹腔干動脈及腸系膜上動脈的旁路轉流，結扎以上各腹主動脈主要分支的起始端。3 個月后全身麻醉下經股動脈途徑行主動脈腔內隔絕術，用 2～3 個主動脈覆膜支架覆蓋全部夾層累及的主動脈。通過門診復查進行隨訪。分別于術后 3 個月及術后每年定期復查主動脈 CTA，評估恢復情況。
2 結果
2.1 手術結果
全組無死亡，手術技術成功率 100.0%。第一期手術平均手術時間（10.8±1.7）h，第二期手術平均手術時間（2.2±0.9）h。術后 1 例并發左下肢單癱，1 例出現急性腎損傷。
2.2 隨訪結果
本組患者隨訪 6～24 個月，1 例患者術后 1 個月出現主動脈支架近端逆撕，行全主動脈弓置換術后痊愈。2 例患者術后 3 個月復查 CT 時發現出現腹腔干動脈近端內漏，予以彈簧圈栓塞后痊愈，其余患者 CTA 檢查未見吻合口造影劑滲漏及人工血管扭曲，所有轉流血管通暢。術后 1 例并發單癱患者末次隨訪左下肢肌力恢復至 3 級；1 例并發急性腎損傷患者，隨訪 1 年轉為慢性腎功能不全，未行腎臟替代治療。
3 討論
主動脈夾層的遠端裂口常分布在內臟區且數目較多，處理困難，因而主動脈夾層的主要治療策略是消滅近端內膜裂口，減少假腔灌注，降低假腔內血壓，從而誘導假腔血栓化，促進血管重塑[1]。A 型夾層術后常見遠端主動脈擴張，大約 20%～35% 的患者術后在 5～10 年內需要進一步手術處理[2-5]。至于 B 型夾層，Resch 等[6]報道 16% 的患者在支架植入術后遠端發生擴張；Lombardi 等[7]報道的 STABLE 試驗 5 年隨訪結果顯示，支架植入術后腹主動脈發生擴張在急性和慢性患者中的比例分別是 51.7% 和 24.5%。在處理遠端擴張主動脈手術方式的選擇上，傳統的胸腹主動脈置換術仍是金標準，但其手術創傷較大，死亡率及并發癥發生率較高；近年來發展起來的全腔內治療手段創傷小，但對術者經驗及器材選擇存在很高要求，且遠期療效尚不明確。雜交手術作為一種替代性選擇，自 1999 年首次應用于胸主動脈瘤以來[8]，至今無大宗病例報道，總體圍術期死亡率約 0%～44%[9-11]。由于研究樣本量有限，且各中心在手術方式選擇、術中操作流程等方面存在較高的異質性，與開放手術的比較尚缺乏公認結論。當患者因各種合并癥無法耐受開放手術，或解剖結構不適合行全腔內治療時，雜交手術才被作為選擇。本組病例中，9 例因既往有開胸主動脈手術史，預計再次開放手術難度較大而采用雜交手術，其余 3 例患者因個人意愿拒絕行胸腹主動脈置換術。本組 1 例患者合并馬凡綜合征，一般來說馬凡綜合征患者因血管壁發育異常，不宜放置主動脈支架，但本例患者脊柱側彎，胸廓嚴重畸形，預計左側開胸手術顯露極其困難，且難以耐受單肺通氣，故采用本術式，遠期療效尚在觀察中。
腹主動脈去分支化手術并無標準術式，各中心報道轉流血管的起止、走行、粗細均有很大變異。本組病例中，夾層往往剝離至腹主動脈末端甚至髂總動脈、髂外動脈，故均在腎動脈水平以下約 2 cm 處阻斷腹主動脈，將以遠的腹主動脈直至髂總動脈全部置換為人工血管，腸系膜下動脈予以結扎。兩支轉流血管分別從左右髂總動脈人工血管上發出，既避免了在不健康的主動脈組織上做吻合，又使轉流血管開口遠離主動脈主干，有利于后期植入主動脈支架時獲得充足的錨定區。左側選擇 10 mm 人工血管，與腸系膜上動脈主干做側側吻合，遠端經胰腺前途徑與腹腔干動脈或者其主要分支行端側吻合，腸系膜上動脈及腹腔干動脈近端均予以結扎（腸系膜上動脈需在空腸第一分支開口近端結扎，否則二期行主動脈腔內隔絕術后可能出現腸道缺血）。右側選擇 8 mm 人工血管，與右腎動脈做端側吻合，遠端經主動脈前與左腎動脈做端端吻合，雙側腎動脈近端均予以切斷縫扎（圖 1）。術中阻斷動脈避免鉗夾用力過猛，造成血管壁損傷；保證轉流血管走行順暢，避免打折或扭曲，預防血栓形成。本組患者植入主動脈覆膜支架后隨訪期間發現 2 例Ⅱ型內漏，均由腹腔干動脈粗大、未能徹底結扎引起，給予彈簧圈栓塞后痊愈。
圖1
同一患者接受治療前后主動脈 CTA 結果
a：A 型夾層行孫氏手術后主動脈遠端假腔擴張；b：行腹主動脈去分支化手術后；c：行主動脈腔內隔絕術后
由于長距離的植入主動脈覆膜支架，封閉了全部的肋間動脈及腰動脈，患者面臨脊髓缺血致截癱的風險。文獻[9-11]報道發生率 0%～15.5%。理論上分期實施手術可縮短低血壓及缺血時間，為側枝循環形成爭取更多機會，從而降低截癱風險，但尚無研究得出有統計學意義的結論[10, 12]。本組患者均為分期手術，二次手術之間相隔 3 個月，無患者在等待期出現夾層破裂，植入主動脈支架后 1 例出現左下肢單癱，給予提高血壓、腦脊液引流等措施后肌力恢復至 3 級。本組患者未預防性置入腦脊液引流管，腦脊液引流僅作為治療措施。
雙腎動脈的顯露及與人工血管的吻合是手術操作的難點。作者常規在十二指腸降部外側切開后腹膜，游離右側腎動脈，在腸系膜下靜脈內側向上至屈氏韌帶處切開后腹膜，游離左側腎動脈。右腎動脈遠端與人工血管行端側吻合難度較大，必要時可以先與一段 6 mm 人工血管端端吻合，延長后再做與轉流血管的端側吻合。本組患者 1 例術后出現腎功能不全，考慮與該患者解剖條件較差，腎動脈開口位置較深且管徑細小，術中顯露及操作困難，熱缺血時間較長（雙側腎動脈阻斷時間均>30 min）有關。
目前國內外文獻報道腹主動脈去分支化手術聯合主動脈腔內隔絕術治療經驗多限于胸腹主動脈瘤患者，我中心應用此雜交技術手術治療胸腹主動脈夾層，取得了良好的近期療效，部分原因可能是所有患者均非急診手術，其遠期療效仍有待進一步觀察隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：李樹春負責數據收集及初稿撰寫；金珉負責文獻檢索；周慶負責審閱手術方法；王東進負責全文審校。
無論是 Stanford A 型或者 B 型主動脈夾層都常常同時累及胸主動脈及腹主動脈，常規情況下首次手術只需處理近端夾層，消滅近端內膜破口，對于遠端夾層特別是受累的腹主動脈可觀察隨訪，但如果遠端夾層假腔擴張嚴重或者隨訪期間進行性擴張，仍需手術干預。自 2018 年 1 月至 2019 年 6 月，南京鼓樓醫院心胸外科采用腹主動脈去分支化手術聯合主動脈腔內隔絕術治療胸腹主動脈夾層 12 例，取得了較好的近期療效，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
手術指征：主動脈夾層累及胸降主動脈及腹主動脈，胸主動脈遠端或者腹主動脈最大直徑≥5 cm，所有患者術前均由胸腹主動脈 CT 血管造影（CTA)檢查確診。本組患者男 10 例、女 2 例，年齡 36～63（50±9）歲，合并高血壓 10 例、馬凡綜合征 1 例。全組患者 5 例為 Stanford B 型夾層，其中 3 例有胸主動脈腔內隔絕手術史，1 例有 Bentall 手術史，1 例有胸降主動脈置換手術史；7 例為 Stanford A 型夾層，其中 6 例既往行孫氏手術、1 例有 Bentall+弓部開窗支架植入手術史（表 1）。
表1
全組 12 例患者臨床資料
1.2 方法
所有患者均行分期手術，第一期在全身麻醉下正中開腹手術行腹主動脈去分支化，全身肝素化后，首先以 Y 型人工血管置換腹主動脈遠端及雙側髂總動脈，再做髂總動脈人工血管到雙腎動脈、腹腔干動脈及腸系膜上動脈的旁路轉流，結扎以上各腹主動脈主要分支的起始端。3 個月后全身麻醉下經股動脈途徑行主動脈腔內隔絕術，用 2～3 個主動脈覆膜支架覆蓋全部夾層累及的主動脈。通過門診復查進行隨訪。分別于術后 3 個月及術后每年定期復查主動脈 CTA，評估恢復情況。
2 結果
2.1 手術結果
全組無死亡，手術技術成功率 100.0%。第一期手術平均手術時間（10.8±1.7）h，第二期手術平均手術時間（2.2±0.9）h。術后 1 例并發左下肢單癱，1 例出現急性腎損傷。
2.2 隨訪結果
本組患者隨訪 6～24 個月，1 例患者術后 1 個月出現主動脈支架近端逆撕，行全主動脈弓置換術后痊愈。2 例患者術后 3 個月復查 CT 時發現出現腹腔干動脈近端內漏，予以彈簧圈栓塞后痊愈，其余患者 CTA 檢查未見吻合口造影劑滲漏及人工血管扭曲，所有轉流血管通暢。術后 1 例并發單癱患者末次隨訪左下肢肌力恢復至 3 級；1 例并發急性腎損傷患者，隨訪 1 年轉為慢性腎功能不全，未行腎臟替代治療。
3 討論
主動脈夾層的遠端裂口常分布在內臟區且數目較多，處理困難，因而主動脈夾層的主要治療策略是消滅近端內膜裂口，減少假腔灌注，降低假腔內血壓，從而誘導假腔血栓化，促進血管重塑[1]。A 型夾層術后常見遠端主動脈擴張，大約 20%～35% 的患者術后在 5～10 年內需要進一步手術處理[2-5]。至于 B 型夾層，Resch 等[6]報道 16% 的患者在支架植入術后遠端發生擴張；Lombardi 等[7]報道的 STABLE 試驗 5 年隨訪結果顯示，支架植入術后腹主動脈發生擴張在急性和慢性患者中的比例分別是 51.7% 和 24.5%。在處理遠端擴張主動脈手術方式的選擇上，傳統的胸腹主動脈置換術仍是金標準，但其手術創傷較大，死亡率及并發癥發生率較高；近年來發展起來的全腔內治療手段創傷小，但對術者經驗及器材選擇存在很高要求，且遠期療效尚不明確。雜交手術作為一種替代性選擇，自 1999 年首次應用于胸主動脈瘤以來[8]，至今無大宗病例報道，總體圍術期死亡率約 0%～44%[9-11]。由于研究樣本量有限，且各中心在手術方式選擇、術中操作流程等方面存在較高的異質性，與開放手術的比較尚缺乏公認結論。當患者因各種合并癥無法耐受開放手術，或解剖結構不適合行全腔內治療時，雜交手術才被作為選擇。本組病例中，9 例因既往有開胸主動脈手術史，預計再次開放手術難度較大而采用雜交手術，其余 3 例患者因個人意愿拒絕行胸腹主動脈置換術。本組 1 例患者合并馬凡綜合征，一般來說馬凡綜合征患者因血管壁發育異常，不宜放置主動脈支架，但本例患者脊柱側彎，胸廓嚴重畸形，預計左側開胸手術顯露極其困難，且難以耐受單肺通氣，故采用本術式，遠期療效尚在觀察中。
腹主動脈去分支化手術并無標準術式，各中心報道轉流血管的起止、走行、粗細均有很大變異。本組病例中，夾層往往剝離至腹主動脈末端甚至髂總動脈、髂外動脈，故均在腎動脈水平以下約 2 cm 處阻斷腹主動脈，將以遠的腹主動脈直至髂總動脈全部置換為人工血管，腸系膜下動脈予以結扎。兩支轉流血管分別從左右髂總動脈人工血管上發出，既避免了在不健康的主動脈組織上做吻合，又使轉流血管開口遠離主動脈主干，有利于后期植入主動脈支架時獲得充足的錨定區。左側選擇 10 mm 人工血管，與腸系膜上動脈主干做側側吻合，遠端經胰腺前途徑與腹腔干動脈或者其主要分支行端側吻合，腸系膜上動脈及腹腔干動脈近端均予以結扎（腸系膜上動脈需在空腸第一分支開口近端結扎，否則二期行主動脈腔內隔絕術后可能出現腸道缺血）。右側選擇 8 mm 人工血管，與右腎動脈做端側吻合，遠端經主動脈前與左腎動脈做端端吻合，雙側腎動脈近端均予以切斷縫扎（圖 1）。術中阻斷動脈避免鉗夾用力過猛，造成血管壁損傷；保證轉流血管走行順暢，避免打折或扭曲，預防血栓形成。本組患者植入主動脈覆膜支架后隨訪期間發現 2 例Ⅱ型內漏，均由腹腔干動脈粗大、未能徹底結扎引起，給予彈簧圈栓塞后痊愈。
圖1
同一患者接受治療前后主動脈 CTA 結果
a：A 型夾層行孫氏手術后主動脈遠端假腔擴張；b：行腹主動脈去分支化手術后；c：行主動脈腔內隔絕術后
由于長距離的植入主動脈覆膜支架，封閉了全部的肋間動脈及腰動脈，患者面臨脊髓缺血致截癱的風險。文獻[9-11]報道發生率 0%～15.5%。理論上分期實施手術可縮短低血壓及缺血時間，為側枝循環形成爭取更多機會，從而降低截癱風險，但尚無研究得出有統計學意義的結論[10, 12]。本組患者均為分期手術，二次手術之間相隔 3 個月，無患者在等待期出現夾層破裂，植入主動脈支架后 1 例出現左下肢單癱，給予提高血壓、腦脊液引流等措施后肌力恢復至 3 級。本組患者未預防性置入腦脊液引流管，腦脊液引流僅作為治療措施。
雙腎動脈的顯露及與人工血管的吻合是手術操作的難點。作者常規在十二指腸降部外側切開后腹膜，游離右側腎動脈，在腸系膜下靜脈內側向上至屈氏韌帶處切開后腹膜，游離左側腎動脈。右腎動脈遠端與人工血管行端側吻合難度較大，必要時可以先與一段 6 mm 人工血管端端吻合，延長后再做與轉流血管的端側吻合。本組患者 1 例術后出現腎功能不全，考慮與該患者解剖條件較差，腎動脈開口位置較深且管徑細小，術中顯露及操作困難，熱缺血時間較長（雙側腎動脈阻斷時間均>30 min）有關。
目前國內外文獻報道腹主動脈去分支化手術聯合主動脈腔內隔絕術治療經驗多限于胸腹主動脈瘤患者，我中心應用此雜交技術手術治療胸腹主動脈夾層，取得了良好的近期療效，部分原因可能是所有患者均非急診手術，其遠期療效仍有待進一步觀察隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：李樹春負責數據收集及初稿撰寫；金珉負責文獻檢索；周慶負責審閱手術方法；王東進負責全文審校。
