引用本文： 費媛, 趙婉君, 蘇安平, 朱精強, 李志輝, 魏濤. 吲哚菁綠熒光顯像技術在甲狀腺手術中對甲狀旁腺血供判斷的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1094-1099. doi: 10.7507/1007-9424.201912024 復制
手術是治療甲狀腺癌的重要方式，甲狀腺手術后最常見的并發癥之一是甲狀旁腺功能低下，患者輕者表現為口周、手足遠端麻木、抽搐，嚴重者可出現喉痙攣、呼吸困難而危及生命、影響患者手術效果及生活質量、長期補鈣等治療使患者生活質量下降。因此，臨床工作中強調在治療甲狀腺癌的同時保護甲狀旁腺的功能。近年來國外有少數學者[1-2]報道，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯像技術可判斷甲狀腺手術中甲狀旁腺的血供狀況，但是也有少數學者[3]提出反對意見；目前國內尚無相關報道。因此，本研究旨在探討 ICG 熒光顯像技術是否可以客觀地反映甲狀腺手術中已原位保留的甲狀旁腺血供受損的情況，同時根據顯像結果采取不同的保護策略，從而減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 6 月 1 日至 2018 年 1 月 1 日期間的 60 例因甲狀腺乳頭狀癌（PTC）需行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術的患者。納入標準：① 年齡 18～75 歲；② 術前穿刺明確為 PTC；③ 手術方式為初次手術的甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術（其手術指征參考文獻[4]）；④ 術前檢查血甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣在正常范圍內者；⑤ 肝腎功能無異常。排除標準：① 術前 PTH 水平異常；② 術中提示意外甲狀旁腺瘤；③ 慢性腎功能不全；④ 再次手術；⑤ 手術范圍小于甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術；⑥ 對 ICG 或碘過敏者；⑦ 妊娠期女性。所有患者術前簽署知情同意書。
1.2 分組
采用計算機隨機分組的方法分為研究組和對照組，每組 30 例。
1.3 術中甲狀旁腺血供受損判斷
所有手術由同一名主刀醫生完成。甲狀腺術中甲狀旁腺最初的處理策略為對所有已辨認的甲狀旁腺進行原位保留。
在本研究手術過程中，若發現甲狀旁腺血供可疑損傷（顏色發生改變）時，應根據不同的分組立即采取不同的處理方式，以避免長時間的缺血導致甲狀旁腺壞死，具體處理如下：① 研究組：將 25 mg 注射用 ICG 粉劑溶入 10 mL 無菌水中，立即靜脈注射 3～5 mL ICG 溶液后關閉手術室所有燈光，注射后 1～2 min 內使用 NOVADAQ 熒光成像設備（PC9000）對手術區域進行觀察并采集圖像，對圖像中的甲狀旁腺進行評分[5]：黑色為 0 分，提示甲狀旁腺血供障礙（圖 1a）；灰色為 1 分，提示甲狀旁腺血供輕度受損（圖 1b）；白色為 2 分，提示甲狀旁腺血供良好（圖 1c）。根據評分結果，對甲狀旁腺采取不同的處理措施[2]：評分為 0 分時采取自體移植；評分為 2 分時采取原位保留；評分為 1 分時，則在手術結束前再次靜脈注射 3～5 mL ICG 溶液后同前一樣操作再次采集圖像評估，若此時評分為 0 分者則采取自體移植，若評分為 2 分者則采取原位保留，若評分仍為 1 分者則再次仔細觀察甲狀旁腺顏色，若顏色無明顯變化則原位保留，若變為深褐色或黑色時則使用針頭挑開甲狀旁腺被膜觀察，若顏色逐漸變淺則原位保留，若顏色不變則自體移植。② 對照組：由主刀醫生肉眼觀察并判斷，若甲狀旁腺顏色變為深褐色或黑色時使用針頭挑開甲狀旁腺被膜觀察，若顏色逐漸變淺則原位保留，若顏色不變則自體移植。
圖1
示 ICG 熒光顯像不同呈現結果
a：呈黑色，評分 0 分，提示血供障礙（白箭所示為甲狀旁腺）；b：呈灰色，評分 1 分，提示甲狀旁腺輕度血供損傷（白箭所示為甲狀旁腺）；c：呈白色，評分 2 分，提示血供良好（白箭所示為甲狀旁腺）
在手術過程中，若未發現甲狀旁腺血供可疑損傷時，則在縫合頸白線前，根據分組分別采取 ICG 注射或肉眼觀察對甲狀旁腺進行處理。在切下的所有標本（甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織）中常規尋找有無被意外切除的甲狀旁腺，若有則行自體移植。所有甲狀旁腺移植前均需經術中冰凍證實，移植部位為胸鎖乳突肌。
1.4 圍術期管理
所有患者術前常規檢查甲狀腺功能、PTH、Ca2+、維生素 D、頸部彩超及喉鏡，術后當天常規靜脈補鈣治療（葡萄糖酸鈣 4.0 g），之后根據患者是否存在低鈣癥狀及查血結果決定是否繼續靜脈和（或）口服補鈣。患者口服補鈣無低鈣癥狀發生即可出院。術后第 1 天、第 1 個月、第 3 個月及第 6 個月常規檢查 PTH 及 Ca2+。
1.5 觀察指標
收集 2 組患者的一般情況（性別、年齡、合并癥）、術前 PTH 及 Ca2+水平、術中甲狀旁腺情況（發現甲狀旁腺枚數、類型、原位保留及移植枚數、甲狀旁腺血供情況）、術后甲狀旁腺功能低下發生情況、術后病理結果（腫瘤分期、是否存在甲狀旁腺及數目）、隨訪的 PTH 及 Ca2+水平。
術后任意一次 PTH<1.6 pmol/L（正常值為 1.6～6.9 pmol/L）定義為甲狀旁腺功能低下，若術后 6 個月 PTH 恢復正常則定義為暫時性甲狀旁腺功能低下，若術后 6 個月 PTH 仍未恢復正常則定義為永久性甲狀旁腺功能低下[6]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料比較采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般情況
根據納入和排除標準，本研究共納入 60 例 PTC 患者，研究組和對照組各 30 例，2 組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料情況
2.2 2 組患者的術中情況
研究組及對照組術中甲狀旁腺辨認數目及其分型以及甲狀旁腺自體移植數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。A 型甲狀旁腺（除 A3 型）的 ICG 評分較 B 型甲狀旁腺低（0.99±0.38 比 1.45±0.58，t=–2.395，P<0.05）。
表2
2 組患者術中甲狀旁腺情況
2.3 2 組患者的術后情況
結果見表 3。① 術后住院時間研究組較對照組更短（t=–2.159，P=0.035）。② 術后暫時性甲狀旁腺功能低下發生率研究組低于對照組（χ2=5.079，P=0.024），而永久性甲狀旁腺功能低下發生率 2 組間比較差異無統計學意義（χ2=1.000，P=0.317），僅對照組中出現 1 例，該患者術后第 1 天出現手足麻木，無手足抽搐，給予靜脈及口服補鈣后手足麻木緩解，其術后第 1 天復查 PTH 為 0.51 pmol/L、Ca2+為 1.95 mmol/L，術后第 6 個月復查 PTH 為 1.20 pmol/L、Ca2+為 2.04 mmol/L，目前每天口服鈣爾奇 D（600 mg/粒）600 mg（2 次/d）與骨化三醇（0.25 μg/粒）0.25 μg（1 次/d），無低鈣癥狀發生。③ 2 組術后第 1 天、第 1 個月、第3個月及第 6 個月的 PTH 及 Ca2+ 水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
2 組患者的術后情況
3 討論
甲狀旁腺的保護一直是甲狀腺外科手術關注的重點。甲狀旁腺術中損傷主要包括：辨認不良導致機械損傷甚至誤切；能量器械使用不當導致熱損傷；甲狀旁腺血供受損，包括靜脈損傷導致淤血或動脈損傷導致缺血壞死[7]。
眾所周知，甲狀旁腺對血供損傷極其敏感，當出現血供明顯損傷時（淤血、缺血等）甲狀旁腺顏色可快速發生改變，這成為肉眼判斷甲狀旁腺血供是否良好的基礎。然而 Almquist 等[8]和 Asari 等[9]報道，若僅憑此方法判斷甲狀旁腺血供狀態，術后發生暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的概率分別為 51.9% 和 16.2%，其發生的根本原因之一是甲狀旁腺血供的多樣性及復雜性，從而導致術中無法充分地保留甲狀旁腺血供。Sadowski 等[10]和 Johansson 等[11]研究表明，上位甲狀旁腺和下位甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈，而上位甲狀旁腺也可由甲狀腺上動脈后支和甲狀腺上、下動脈的吻合支供血，約 5% 的下位甲狀旁腺也接受甲狀腺上動脈供血，且通常甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺前才形成支配甲狀旁腺的動脈分支；同時由于下位甲狀旁腺位置多變，其也可由縱膈及胸腺血管供血。在對血供的保護中，2010 年 Kuriloff 等[12]即發現將肉眼變色的甲狀旁腺浸泡于 2～3 mL 2% 利多卡因溶液中，有部分甲狀旁腺可從深紫色或白色逐漸變為正常的黃褐色。易哲福等[13]行對照試驗發現，2% 利多卡因注射于甲狀旁腺周圍進行局部封閉后再行手術操作，該組術后 PTH、血鈣均高于對照組，暫時性甲狀旁腺功能低下發生率也明顯下降。以上研究結果提示，利多卡因溶液可用于術中保護甲狀旁腺血供。甲狀旁腺功能低下發生的另一根本原因是少數甲狀旁腺在血供障礙時術中以及術后短時間內其顏色不發生改變[14]，直接導致實際存在血供障礙的甲狀旁腺在主觀判斷下得以原位保留。有研究者[15]通過引流管應用內鏡觀察 14 枚術中原位保留的甲狀旁腺于術后 24 h 與 48 h 顏色的變化，發現其中 1 枚 A 型左上甲狀旁腺術中未觀察到明顯血管蒂，原位保留后術中呈紅褐色，術后 24 h 與 48 h 再觀察時即呈現黑褐色，提示術中肉眼判斷甲狀旁腺血供不完全準確，并且原位保留的甲狀旁腺可能會出現延遲性缺血壞死。由此可見，術中如何有效判斷甲狀旁腺血供是甲狀旁腺保護的難點。
熒光顯像技術的應用為甲狀旁腺血供辨認及保護提供了強有力的支持。熒光顯像是指熒光探針在特定波長紅光激發下，發出近紅外熒光（700～900 nm），通過顯像系統再現出組織內部熒光分布的顯像技術，主要包括外源性熒光顯像及自體熒光顯像兩種。ICG 是最常用于甲狀旁腺熒光顯像的外源性熒光物質，于 1959 年被美國食品和藥物管理局批準臨床使用。ICG 靜脈注射后與血液中的脂蛋白迅速結合，1～2 min 后即可使用顯像設備觀察采圖，而且可重復注射，人體安全劑量為 5 mg/kg。血液中的 ICG 半衰期很短（3～5 min），15～20 min 后機體完全代謝，使重復注射和檢查腺體時不受先前可視區域的干擾。ICG 完全排泄入膽汁，其不良反應發生率約為 0.05%（最常見為過敏反應）[16]。
ICG 熒光顯像技術早期主要用于正常甲狀旁腺的辨認。2014 年，Suh 等[17]首次報道了 ICG 熒光顯像技術成功檢測出狗的正常甲狀旁腺。2016 年，Vidal Fortuny 等[2]將 ICG 用于人正常甲狀旁腺的辨認，結果表明，83.3% 的患者可通過 ICG 熒光顯像發現至少 1 枚甲狀旁腺。但隨后的部分研究顯示 ICG 熒光顯像技術對于正常甲狀旁腺的辨認存在假陰性，可能與 ICG 的劑量和甲狀腺血供相關。同時，目前沒有通過金標準（即術中細胞學檢測或術中組織 PTH 穿刺液快速檢測）對照 ICG 熒光顯像技術，評估后者對甲狀旁腺辨認的敏感度、特異度、假陰性、假陽性等[18-19]。靜脈注射 ICG 后，甲狀腺、胸腺等血供豐富的器官在熒光顯像下對甲狀旁腺的辨認會造成很大的干擾，因為甲狀旁腺并沒有比前者發出更強的熒光。在主刀醫生肉眼已明確某些血管化良好的組織后，ICG 對于甲狀旁腺的辨認價值也隨即降低[20-21]。因此，ICG 熒光顯像技術對于正常甲狀旁腺的辨認價值仍有待進一步研究。
隨著研究的深入，有學者發現 ICG 熒光顯像技術可用于術中甲狀旁腺血供的判斷，從而對甲狀旁腺采取合理的處理方式（原位保留或自體移植），且可用于預測術后甲狀旁腺功能低下的發生率。2016 年，Vidal Fortuny 等[22]發現，甲狀腺術中只要保留 1 枚 ICG 熒光顯像提示血供良好的甲狀旁腺，術后第 1 天血清 PTH 水平均正常，且無永久性甲狀旁腺功能低下發生。隨后 van den Bos 等[20]和 Gálvez-Pastor 等[23]也證實了 ICG 熒光顯像技術可有效判斷甲狀旁腺血供是否受損傷。近期 Llorente 等[24]研究表明，對于術后甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥發生率的預測，術中甲狀旁腺 ICG 熒光顯像技術具有與術中 PTH 監測相似的應用價值。然而，Vidal Fortuny 等[22]也提出并非所有患者術中都可以辨認出所有甲狀旁腺（這種情況在甲狀腺手術中并不少見），因此并不能知曉未辨認出的甲狀旁腺血供狀態。同時，有研究[3]表明，ICG 熒光顯像技術與術后 PTH 改變及低鈣癥狀的發生率無關，還可能造成不必要的甲狀旁腺自體移植。本研究結果表明，術中甲狀旁腺 ICG 熒光顯像技術明顯優于肉眼對甲狀旁腺血供的判斷，使用該技術可有效減少術后暫時性甲狀旁腺功能低下的發生，有利于患者快速出院及甲狀旁腺功能恢復。但本研究中 ICG 熒光顯像技術并未減少術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，可能的原因一是樣本量較小，二是主刀醫生具有豐富的經驗。由此可見，ICG 熒光顯像技術對已辨認的甲狀旁腺血供的判斷價值值得肯定，但對甲狀腺術后甲狀旁腺低下發生的預測價值還需進一步研究。
本研究對于 ICG 評分為 1 分的甲狀旁腺處理已在方法中詳細敘述，對于 ICG 評分為 1 分的甲狀旁腺處理，筆者認為在臨床工作中應視具體情況而定，若術中發現的其他甲狀旁腺 ICG 評分均為 0 分，則該甲狀旁腺作為術中血供相對最好的 1 枚腺體，肉眼腺體顏色無明顯變化時原則上應原位保留。若術中發現的其他甲狀旁腺存在 ICG 評分為 2 分時，根據前述學者的研究結果，此時原位保留或自體移植可根據上述操作后 ICG 評分與腺體顏色變化決定。
在 ICG 熒光顯像技術未用于甲狀旁腺血供判斷之前，筆者中心已提出根據甲狀旁腺分型來指導術中處理，并指出 B 型甲狀旁腺較 A 型更易原位保留，A1 型較 A2 型更易原位保留[25]。A 型甲狀旁腺與甲狀腺關系密切，存在來自鄰近甲狀腺血管的分支血管或來自甲狀腺內部的微血管供血，因此，在分離甲狀旁腺的過程中極可能損傷這些血管；而 B 型甲狀旁腺與甲狀腺關系不密切，供血主要來自甲狀腺上、下動脈及其交通支或胸腺及縱膈血管，在分離過程中其血供更易保留。本研究證實了上述結論。因此，對于無法開展 ICG 熒光顯像技術的醫療機構，采用甲狀旁腺分型作為甲狀旁腺處理策略是可行且有效的。
總之，ICG 熒光顯像技術可于術中實時地判斷已原位保留的甲狀旁腺血供，為甲狀旁腺的處理提供客觀依據。而 ICG 熒光顯像技術對于正常甲狀旁腺的辨認價值及甲狀腺術后甲狀旁腺低下發生的預測價值還有待更大樣本的隨機對照研究及長期的隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：費媛、蘇安平及朱精強負責實驗設計及審校；費媛和趙婉君負責實驗實施；李志輝和魏濤進行實驗評估；費媛執筆。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2020年審（699）號］。
手術是治療甲狀腺癌的重要方式，甲狀腺手術后最常見的并發癥之一是甲狀旁腺功能低下，患者輕者表現為口周、手足遠端麻木、抽搐，嚴重者可出現喉痙攣、呼吸困難而危及生命、影響患者手術效果及生活質量、長期補鈣等治療使患者生活質量下降。因此，臨床工作中強調在治療甲狀腺癌的同時保護甲狀旁腺的功能。近年來國外有少數學者[1-2]報道，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯像技術可判斷甲狀腺手術中甲狀旁腺的血供狀況，但是也有少數學者[3]提出反對意見；目前國內尚無相關報道。因此，本研究旨在探討 ICG 熒光顯像技術是否可以客觀地反映甲狀腺手術中已原位保留的甲狀旁腺血供受損的情況，同時根據顯像結果采取不同的保護策略，從而減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 6 月 1 日至 2018 年 1 月 1 日期間的 60 例因甲狀腺乳頭狀癌（PTC）需行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術的患者。納入標準：① 年齡 18～75 歲；② 術前穿刺明確為 PTC；③ 手術方式為初次手術的甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術（其手術指征參考文獻[4]）；④ 術前檢查血甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣在正常范圍內者；⑤ 肝腎功能無異常。排除標準：① 術前 PTH 水平異常；② 術中提示意外甲狀旁腺瘤；③ 慢性腎功能不全；④ 再次手術；⑤ 手術范圍小于甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術；⑥ 對 ICG 或碘過敏者；⑦ 妊娠期女性。所有患者術前簽署知情同意書。
1.2 分組
采用計算機隨機分組的方法分為研究組和對照組，每組 30 例。
1.3 術中甲狀旁腺血供受損判斷
所有手術由同一名主刀醫生完成。甲狀腺術中甲狀旁腺最初的處理策略為對所有已辨認的甲狀旁腺進行原位保留。
在本研究手術過程中，若發現甲狀旁腺血供可疑損傷（顏色發生改變）時，應根據不同的分組立即采取不同的處理方式，以避免長時間的缺血導致甲狀旁腺壞死，具體處理如下：① 研究組：將 25 mg 注射用 ICG 粉劑溶入 10 mL 無菌水中，立即靜脈注射 3～5 mL ICG 溶液后關閉手術室所有燈光，注射后 1～2 min 內使用 NOVADAQ 熒光成像設備（PC9000）對手術區域進行觀察并采集圖像，對圖像中的甲狀旁腺進行評分[5]：黑色為 0 分，提示甲狀旁腺血供障礙（圖 1a）；灰色為 1 分，提示甲狀旁腺血供輕度受損（圖 1b）；白色為 2 分，提示甲狀旁腺血供良好（圖 1c）。根據評分結果，對甲狀旁腺采取不同的處理措施[2]：評分為 0 分時采取自體移植；評分為 2 分時采取原位保留；評分為 1 分時，則在手術結束前再次靜脈注射 3～5 mL ICG 溶液后同前一樣操作再次采集圖像評估，若此時評分為 0 分者則采取自體移植，若評分為 2 分者則采取原位保留，若評分仍為 1 分者則再次仔細觀察甲狀旁腺顏色，若顏色無明顯變化則原位保留，若變為深褐色或黑色時則使用針頭挑開甲狀旁腺被膜觀察，若顏色逐漸變淺則原位保留，若顏色不變則自體移植。② 對照組：由主刀醫生肉眼觀察并判斷，若甲狀旁腺顏色變為深褐色或黑色時使用針頭挑開甲狀旁腺被膜觀察，若顏色逐漸變淺則原位保留，若顏色不變則自體移植。
圖1
示 ICG 熒光顯像不同呈現結果
a：呈黑色，評分 0 分，提示血供障礙（白箭所示為甲狀旁腺）；b：呈灰色，評分 1 分，提示甲狀旁腺輕度血供損傷（白箭所示為甲狀旁腺）；c：呈白色，評分 2 分，提示血供良好（白箭所示為甲狀旁腺）
在手術過程中，若未發現甲狀旁腺血供可疑損傷時，則在縫合頸白線前，根據分組分別采取 ICG 注射或肉眼觀察對甲狀旁腺進行處理。在切下的所有標本（甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織）中常規尋找有無被意外切除的甲狀旁腺，若有則行自體移植。所有甲狀旁腺移植前均需經術中冰凍證實，移植部位為胸鎖乳突肌。
1.4 圍術期管理
所有患者術前常規檢查甲狀腺功能、PTH、Ca2+、維生素 D、頸部彩超及喉鏡，術后當天常規靜脈補鈣治療（葡萄糖酸鈣 4.0 g），之后根據患者是否存在低鈣癥狀及查血結果決定是否繼續靜脈和（或）口服補鈣。患者口服補鈣無低鈣癥狀發生即可出院。術后第 1 天、第 1 個月、第 3 個月及第 6 個月常規檢查 PTH 及 Ca2+。
1.5 觀察指標
收集 2 組患者的一般情況（性別、年齡、合并癥）、術前 PTH 及 Ca2+水平、術中甲狀旁腺情況（發現甲狀旁腺枚數、類型、原位保留及移植枚數、甲狀旁腺血供情況）、術后甲狀旁腺功能低下發生情況、術后病理結果（腫瘤分期、是否存在甲狀旁腺及數目）、隨訪的 PTH 及 Ca2+水平。
術后任意一次 PTH<1.6 pmol/L（正常值為 1.6～6.9 pmol/L）定義為甲狀旁腺功能低下，若術后 6 個月 PTH 恢復正常則定義為暫時性甲狀旁腺功能低下，若術后 6 個月 PTH 仍未恢復正常則定義為永久性甲狀旁腺功能低下[6]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料比較采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般情況
根據納入和排除標準，本研究共納入 60 例 PTC 患者，研究組和對照組各 30 例，2 組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料情況
2.2 2 組患者的術中情況
研究組及對照組術中甲狀旁腺辨認數目及其分型以及甲狀旁腺自體移植數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。A 型甲狀旁腺（除 A3 型）的 ICG 評分較 B 型甲狀旁腺低（0.99±0.38 比 1.45±0.58，t=–2.395，P<0.05）。
表2
2 組患者術中甲狀旁腺情況
2.3 2 組患者的術后情況
結果見表 3。① 術后住院時間研究組較對照組更短（t=–2.159，P=0.035）。② 術后暫時性甲狀旁腺功能低下發生率研究組低于對照組（χ2=5.079，P=0.024），而永久性甲狀旁腺功能低下發生率 2 組間比較差異無統計學意義（χ2=1.000，P=0.317），僅對照組中出現 1 例，該患者術后第 1 天出現手足麻木，無手足抽搐，給予靜脈及口服補鈣后手足麻木緩解，其術后第 1 天復查 PTH 為 0.51 pmol/L、Ca2+為 1.95 mmol/L，術后第 6 個月復查 PTH 為 1.20 pmol/L、Ca2+為 2.04 mmol/L，目前每天口服鈣爾奇 D（600 mg/粒）600 mg（2 次/d）與骨化三醇（0.25 μg/粒）0.25 μg（1 次/d），無低鈣癥狀發生。③ 2 組術后第 1 天、第 1 個月、第3個月及第 6 個月的 PTH 及 Ca2+ 水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
2 組患者的術后情況
3 討論
甲狀旁腺的保護一直是甲狀腺外科手術關注的重點。甲狀旁腺術中損傷主要包括：辨認不良導致機械損傷甚至誤切；能量器械使用不當導致熱損傷；甲狀旁腺血供受損，包括靜脈損傷導致淤血或動脈損傷導致缺血壞死[7]。
眾所周知，甲狀旁腺對血供損傷極其敏感，當出現血供明顯損傷時（淤血、缺血等）甲狀旁腺顏色可快速發生改變，這成為肉眼判斷甲狀旁腺血供是否良好的基礎。然而 Almquist 等[8]和 Asari 等[9]報道，若僅憑此方法判斷甲狀旁腺血供狀態，術后發生暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的概率分別為 51.9% 和 16.2%，其發生的根本原因之一是甲狀旁腺血供的多樣性及復雜性，從而導致術中無法充分地保留甲狀旁腺血供。Sadowski 等[10]和 Johansson 等[11]研究表明，上位甲狀旁腺和下位甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈，而上位甲狀旁腺也可由甲狀腺上動脈后支和甲狀腺上、下動脈的吻合支供血，約 5% 的下位甲狀旁腺也接受甲狀腺上動脈供血，且通常甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺前才形成支配甲狀旁腺的動脈分支；同時由于下位甲狀旁腺位置多變，其也可由縱膈及胸腺血管供血。在對血供的保護中，2010 年 Kuriloff 等[12]即發現將肉眼變色的甲狀旁腺浸泡于 2～3 mL 2% 利多卡因溶液中，有部分甲狀旁腺可從深紫色或白色逐漸變為正常的黃褐色。易哲福等[13]行對照試驗發現，2% 利多卡因注射于甲狀旁腺周圍進行局部封閉后再行手術操作，該組術后 PTH、血鈣均高于對照組，暫時性甲狀旁腺功能低下發生率也明顯下降。以上研究結果提示，利多卡因溶液可用于術中保護甲狀旁腺血供。甲狀旁腺功能低下發生的另一根本原因是少數甲狀旁腺在血供障礙時術中以及術后短時間內其顏色不發生改變[14]，直接導致實際存在血供障礙的甲狀旁腺在主觀判斷下得以原位保留。有研究者[15]通過引流管應用內鏡觀察 14 枚術中原位保留的甲狀旁腺于術后 24 h 與 48 h 顏色的變化，發現其中 1 枚 A 型左上甲狀旁腺術中未觀察到明顯血管蒂，原位保留后術中呈紅褐色，術后 24 h 與 48 h 再觀察時即呈現黑褐色，提示術中肉眼判斷甲狀旁腺血供不完全準確，并且原位保留的甲狀旁腺可能會出現延遲性缺血壞死。由此可見，術中如何有效判斷甲狀旁腺血供是甲狀旁腺保護的難點。
熒光顯像技術的應用為甲狀旁腺血供辨認及保護提供了強有力的支持。熒光顯像是指熒光探針在特定波長紅光激發下，發出近紅外熒光（700～900 nm），通過顯像系統再現出組織內部熒光分布的顯像技術，主要包括外源性熒光顯像及自體熒光顯像兩種。ICG 是最常用于甲狀旁腺熒光顯像的外源性熒光物質，于 1959 年被美國食品和藥物管理局批準臨床使用。ICG 靜脈注射后與血液中的脂蛋白迅速結合，1～2 min 后即可使用顯像設備觀察采圖，而且可重復注射，人體安全劑量為 5 mg/kg。血液中的 ICG 半衰期很短（3～5 min），15～20 min 后機體完全代謝，使重復注射和檢查腺體時不受先前可視區域的干擾。ICG 完全排泄入膽汁，其不良反應發生率約為 0.05%（最常見為過敏反應）[16]。
ICG 熒光顯像技術早期主要用于正常甲狀旁腺的辨認。2014 年，Suh 等[17]首次報道了 ICG 熒光顯像技術成功檢測出狗的正常甲狀旁腺。2016 年，Vidal Fortuny 等[2]將 ICG 用于人正常甲狀旁腺的辨認，結果表明，83.3% 的患者可通過 ICG 熒光顯像發現至少 1 枚甲狀旁腺。但隨后的部分研究顯示 ICG 熒光顯像技術對于正常甲狀旁腺的辨認存在假陰性，可能與 ICG 的劑量和甲狀腺血供相關。同時，目前沒有通過金標準（即術中細胞學檢測或術中組織 PTH 穿刺液快速檢測）對照 ICG 熒光顯像技術，評估后者對甲狀旁腺辨認的敏感度、特異度、假陰性、假陽性等[18-19]。靜脈注射 ICG 后，甲狀腺、胸腺等血供豐富的器官在熒光顯像下對甲狀旁腺的辨認會造成很大的干擾，因為甲狀旁腺并沒有比前者發出更強的熒光。在主刀醫生肉眼已明確某些血管化良好的組織后，ICG 對于甲狀旁腺的辨認價值也隨即降低[20-21]。因此，ICG 熒光顯像技術對于正常甲狀旁腺的辨認價值仍有待進一步研究。
隨著研究的深入，有學者發現 ICG 熒光顯像技術可用于術中甲狀旁腺血供的判斷，從而對甲狀旁腺采取合理的處理方式（原位保留或自體移植），且可用于預測術后甲狀旁腺功能低下的發生率。2016 年，Vidal Fortuny 等[22]發現，甲狀腺術中只要保留 1 枚 ICG 熒光顯像提示血供良好的甲狀旁腺，術后第 1 天血清 PTH 水平均正常，且無永久性甲狀旁腺功能低下發生。隨后 van den Bos 等[20]和 Gálvez-Pastor 等[23]也證實了 ICG 熒光顯像技術可有效判斷甲狀旁腺血供是否受損傷。近期 Llorente 等[24]研究表明，對于術后甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥發生率的預測，術中甲狀旁腺 ICG 熒光顯像技術具有與術中 PTH 監測相似的應用價值。然而，Vidal Fortuny 等[22]也提出并非所有患者術中都可以辨認出所有甲狀旁腺（這種情況在甲狀腺手術中并不少見），因此并不能知曉未辨認出的甲狀旁腺血供狀態。同時，有研究[3]表明，ICG 熒光顯像技術與術后 PTH 改變及低鈣癥狀的發生率無關，還可能造成不必要的甲狀旁腺自體移植。本研究結果表明，術中甲狀旁腺 ICG 熒光顯像技術明顯優于肉眼對甲狀旁腺血供的判斷，使用該技術可有效減少術后暫時性甲狀旁腺功能低下的發生，有利于患者快速出院及甲狀旁腺功能恢復。但本研究中 ICG 熒光顯像技術并未減少術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，可能的原因一是樣本量較小，二是主刀醫生具有豐富的經驗。由此可見，ICG 熒光顯像技術對已辨認的甲狀旁腺血供的判斷價值值得肯定，但對甲狀腺術后甲狀旁腺低下發生的預測價值還需進一步研究。
本研究對于 ICG 評分為 1 分的甲狀旁腺處理已在方法中詳細敘述，對于 ICG 評分為 1 分的甲狀旁腺處理，筆者認為在臨床工作中應視具體情況而定，若術中發現的其他甲狀旁腺 ICG 評分均為 0 分，則該甲狀旁腺作為術中血供相對最好的 1 枚腺體，肉眼腺體顏色無明顯變化時原則上應原位保留。若術中發現的其他甲狀旁腺存在 ICG 評分為 2 分時，根據前述學者的研究結果，此時原位保留或自體移植可根據上述操作后 ICG 評分與腺體顏色變化決定。
在 ICG 熒光顯像技術未用于甲狀旁腺血供判斷之前，筆者中心已提出根據甲狀旁腺分型來指導術中處理，并指出 B 型甲狀旁腺較 A 型更易原位保留，A1 型較 A2 型更易原位保留[25]。A 型甲狀旁腺與甲狀腺關系密切，存在來自鄰近甲狀腺血管的分支血管或來自甲狀腺內部的微血管供血，因此，在分離甲狀旁腺的過程中極可能損傷這些血管；而 B 型甲狀旁腺與甲狀腺關系不密切，供血主要來自甲狀腺上、下動脈及其交通支或胸腺及縱膈血管，在分離過程中其血供更易保留。本研究證實了上述結論。因此，對于無法開展 ICG 熒光顯像技術的醫療機構，采用甲狀旁腺分型作為甲狀旁腺處理策略是可行且有效的。
總之，ICG 熒光顯像技術可于術中實時地判斷已原位保留的甲狀旁腺血供，為甲狀旁腺的處理提供客觀依據。而 ICG 熒光顯像技術對于正常甲狀旁腺的辨認價值及甲狀腺術后甲狀旁腺低下發生的預測價值還有待更大樣本的隨機對照研究及長期的隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：費媛、蘇安平及朱精強負責實驗設計及審校；費媛和趙婉君負責實驗實施；李志輝和魏濤進行實驗評估；費媛執筆。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2020年審（699）號］。
