引用本文： 胡海潔, 張永瓊, 靳艷文, 周榮幸, 葉輝, 程南生, 李富宇. 機器人手術在胰腺癌中的應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 390-396. doi: 10.7507/1007-9424.202006031 復制
胰腺癌是一種高度惡性、高侵襲性且預后極差的腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，目前已位居惡性腫瘤死亡原因的第 4 位[1-2]。胰腺位置深在，周圍毗鄰大血管、胃、十二指腸等重要臟器，并且胰腺癌的生物學行為較獨特，易于早期出現淋巴結浸潤和周圍重要臟器、動靜脈及神經侵犯；其手術切除過程中涉及的手術程序多且復雜，這也使得胰腺癌的微創手術仍是最具挑戰的高難度手術之一[3-4]。隨著外科手術技術的提高和腹腔鏡及機器人外科技術的發展，目前腹腔鏡或機器人手術越來越多地運用于胰腺癌患者中。與傳統開腹手術相比較，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優勢[5]，但傳統腔鏡手術受制于二維視覺、缺乏觸覺敏感等的限制，一些更為精細的操作顯得尤為困難，目前仍有很多問題亟待解決。2003 年，Melvin 等[6]報道了第 1 例達芬奇機器人輔助下胰腺癌根治術；與普通腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術系統能夠提供放大的三維可視化的操作視野和靈巧的機械手臂，使得消化道重建技術能夠準確地進行，極大地提高了手術的安全性和可行性[7-8]。筆者系統總結了機器人輔助治療胰腺癌的安全性和可行性，旨在為胰腺癌機器人手術的開展和療效評估提供依據和參考。
1 機器人胰十二指腸切除術
對于胰頭部的腫瘤，胰十二指腸切除術為首選術式，切除范圍包括胰頭、十二指腸、膽管、膽囊、部分胃及小腸，是腹部外科創傷較大、手術難度系數較高且并發癥發生率較高的一種手術。目前一些大樣本的研究報道了機器人胰十二指腸切除術[9-16]。
1.1 機器人胰十二指腸切除術系統文獻回顧
在平均手術時間和術中出血量方面，Chalikonda 等[9]在 2012 年比較了 30 例機器人手術和 30 例開腹手術的優缺點：其中機器人組的平均手術時間長于開腹組（476 min 比 366.48 min，P<0.005），術中出血量少于開腹組（485 mL 比 775 mL，P<0.05）；Cunningham 等[10]也報道，96 例機器人胰十二指腸切除患者的手術時間和術中出血量分別是 356.6～363.5 min 和 150～225 mL。綜上可知，機器人胰十二指腸切除術的手術時間可能較開腹手術略長，但術中出血量會明顯降低，并且隨著手術技術熟練度的提高，手術時間還會進一步縮短。
在中轉開腹率方面，Buchs 等[11]報道的中轉開腹率為 4.5%（2 例）；Zeh 等[12]報道的 50 例機器人胰十二指腸手術患者的中轉開腹率為 16%。目前機器人胰十二指腸切除手術的中轉開腹率各中心差異很大，但是隨著手術熟練度的提高以及病例數的積累，中轉開腹率會明顯降低。
在并發癥方面，Giulianotti 等[13]報道的機器人胰十二指腸術后胰瘺發生率為 31.7%；Buchs 等[11]報道的機器人術后患者總體并發癥發生率（36.4% 比 48.7%）以及胰瘺發生率（18.2% 比 20.5%）與開腹手術相比，差異均沒有統計學意義；Zeh 等[12]報道的 50 例機器人胰十二指腸手術患者中，Clavien Ⅲ/Ⅳ級以上的并發癥發生率為 30%，胰瘺發生率為 22%；Chen 等[14]的研究中，21 例患者出現術后并發癥，其中 8 例患者（13.3%）出現術后胰瘺；Boone 等[15]納入的 200 例機器人胰十二指腸切除術患者中，120 例患者最終診斷為惡性，總體并發癥發生率為 67%，約 6.9% 的患者出現了胰瘺；Cunningham 等[10]和 Boggi 等[16]的研究中，前者報道的胰瘺發生率為 19.7%，而后者報道的總體并發癥發生率和胰瘺發生率分別為 73.5% 和 33.8%。綜上可知，因目前胰-腸吻合方式各中心仍有較大差異，因此各中心報道的術后胰瘺的發生率也不盡相同，但目前機器人胰十二指腸切除術后并發癥、胰瘺等發生風險仍不低。上述研究存在的術后胰瘺率較高等學習曲線和經驗積累過程中無法回避的問題，可能會通過病例的積累、手術流程的優化、標準化流程和質量控制的推出得到解決。
在住院時間方面，Chalikonda 等[9]報道的微創治療組的住院時間短于開腹組（9.79 d 比 13.26 d，P=0.043）。Zeh 等[12]于 2012 年報道了 50 例機器人手術，患者平均住院時間為 10 d；Boone 等[15]報道的平均住院時間為 9 d；Polanco 等[17]報道 150 例機器人手術患者的平均住院時間也為 9 d。平均住院時間的縮短是機器人手術的一大優勢之一，意味著患者早期康復，這也與目前的加速康復外科理念是相符合的。Shyr 等[18]的研究表明，機器人胰十二指腸切除術后患者的滿意度較高。
在術后 R0 切緣獲得方面，Giulianotti 等[13]報道，機器人胰十二指腸術后有 91.7% 的患者獲得 R0 切緣；Chen 等[14]的研究中，機器人胰十二指腸切除術后的 R0 切緣獲得率為 97.6%；Boone 等[15]也報道，有 91.7% 的患者術后達到了 R0 切除。綜上可知，目前機器人胰十二指腸切除能獲得較高的 R0 切除率。
1.2 機器人胰十二指腸切除術大宗病例分析回顧
近期也出現了一些相對大宗的文獻回顧分析，這部分大宗病例分析將為我們提供更全面和更權威的數據。關于手術時間、住院時間、胰瘺發生率、R0 切除率等的文獻分析顯示：機器人平均手術時間明顯長于開腹手術[14, 16, 19-21]，而術中失血量則少于非機器人手術[19-20]，機器人手術的中轉開腹率為 6.5%～7.8%，且研究[16]表明，中轉開腹率與技術掌握熟練程度有關，是任何一項微創技術學習曲線過程中無法避免的必經之路；總體并發癥發生率為 25%～75%，其中大部分研究表明胰瘺發生率與開腹手術相似。近期 Zhao 等[22]的大宗病例研究也表明：與開腹手術相比，機器人胰十二指腸切除雖手術時間較長，但術中出血量較少，且術后切口感染、切緣陰性、總體并發癥、術后患者康復等方面均優于開腹手術，可見機器人胰十二指腸切除術是安全和可行的。
1.3 機器人胰十二指腸切除術小結
通過上述一系列回顧目前關于機器人胰十二指腸切除術的研究可知，機器人胰十二指腸切除術的 R0 切緣獲得率高于開腹手術，但是兩者的淋巴結清掃數量相似；雖手術時間長于開腹手術，但是住院時間和術中失血量卻優于開腹手術；并且兩者的圍手術期死亡率、總體并發癥、術后胰瘺發生情況等方面類似；外科醫生對于機器人胰十二指腸切除也有一定的學習曲線，因此對于初學者而言，不建議選擇需行門靜脈或腸系膜上靜脈重建的復雜病例；大概通過系統的 40 例左右病例的學習曲線后，手術時間會大大縮短；對于復雜的病例，通常倡導傳統腔鏡與機器人的聯合應用來獲得滿意的手術結果[23-24]。鑒于目前機器人手術在住院時間、術中出血量等方面均具有優勢，而在并發癥方面與傳統開腹手術具有可比性，可知機器人胰十二指腸切除是可行和有效的[23, 25]。然而，目前很多關于機器人手術的報道多局限于部分大中心，遠遠還沒有達到普及的程度，并且當前研究多是一些回顧性的研究，缺少前瞻性的研究或隨機對照研究；與此同時，目前關于總體費用分析、術后遠期生存等方面的報道較少，還需要多中心的大宗數據來進一步證實。此外，對于任何一項新技術的實施與推廣，均需推出標準化手術流程的優化、規劃，以及質量控制標準，這樣才能使該技術更好地同質化實施和推廣。這也是機器人胰腺癌手術目前亟待解決的問題。
2 機器人胰體尾切除術
對于胰體尾部的腫瘤，通常采用胰體尾切除術；而脾臟的保留問題仍是一個有爭議的話題。目前越來越多的研究表明，脾臟并不是沒有功能，脾臟在免疫調控等方面發揮著巨大的作用。目前機器人手術也慢慢被運用于胰體尾腫瘤中。
2.1 機器人胰體尾切除術系統文獻回顧
在手術時間和術中失血量方面，Lee 等[26]比較了大樣本的病例資料，包括機器人手術（n=37）、傳統腔鏡手術（n=131）以及開腹手術（n=637），結果機器人組的手術時間較傳統腔鏡手術組長［（213±55.7）min 比（193±45.3）min，P<0.05］，同時也長于開腹手術組 ［（185±73.3）min，P<0.05）］；而失血量卻少于兩者（機器人手術比傳統腔鏡手術比開腹手術：193 mL 比 262 mL 比 596 mL，P<0.05）。Xourafas 等[27]開展了比較開腹（n=921）、傳統腔鏡（n=694）和機器人手術（n=200）優缺點的多中心、前瞻性研究，結果表明，與開腹手術相比較，機器人手術的手術時間較長（P=0.003 0）；與傳統腔鏡手術相比較，機器人手術同樣手術時間較長（P<0.000 1）。即使在體質量指數大于 25 kg/m2的患者中，機器人胰體尾手術的術中出血量也少于開腹手術[28]。因此可知，機器人胰體尾切除手術可能會延長手術時間，但術中失血量會減少。并且我們有理由相信，隨著術者機器人胰體尾手術熟練程度的增加，手術時間還會進一步縮短。
在保脾率方面，Kang 等[29]報道，機器人胰體尾切除的保脾率優于腔鏡手術（95% 比 64%）；Chen 等[30]在 2015 年報道了較大樣本量的保脾手術，47 例患者中有 45 例成功保脾；Hong 等[31]的研究也表明，機器人胰體尾切除在保脾方面優于腹腔鏡手術。因此，保脾率的增加是機器人胰體尾切除的一大優勢。
在中轉開腹率方面，Daouadi 等[32]報道的 30 例機器人手術的中轉開腹率為 0，而另外 94 例行腹腔鏡手術的中轉開腹率為 16%；Chen 等[30]報道的 69 例機器人胰體尾切除均未中轉開腹；Xourafas 等[27]的研究表明，與傳統腔鏡手術相比較，機器人手術患者的中轉開腹率較低（P=0.006 8）。目前報道的機器人胰體尾切除的中轉開腹率均較低，因此，該手術是容易被外科醫生掌握的一門手術技巧。
在并發癥方面，Kang 等[29]報道，機器人胰體尾切除的并發癥發生率與腔鏡手術相比差異沒有統計學意義（20% 比 16%）。Daouadi 等[32]也報道，兩者的術后并發癥發生率（46% 和 50%）、Clavien Ⅲ/Ⅳ 級以上的并發癥發生率（20% 比 14%）和胰瘺發生率（46% 比 41%）比較差異也無統計學意義；Lee等[26]的研究表明，機器人手術、傳統腔鏡手術和開腹手術三者的并發癥發生率無明顯差異（40% 比 32% 比 32%）；Chen 等[30]報道，機器人胰體尾術后的總體并發癥發生率（40.6% 比 50%）和胰瘺發生率（24.6% 比 32%）也與傳統腔鏡手術相似。Xourafas 等[27]的研究表明，與開腹手術比較，機器人手術患者的術后 30 d 并發癥發生率明顯降低（P=0.0476）。Hong 等[31]的研究也表明，機器人胰體尾切除術后患者無圍手術期死亡，并且并發癥發生率與腹腔鏡手術相比差異無統計學意義。通過分析并發癥的相關文獻可知，機器人胰體尾切除手術的并發癥發生率與腔鏡手術以及開腹手術類似，因此也是一門安全和可行的手術。
在住院時間方面，Kang 等[29]報道，機器人手術與腔鏡手術相比差異無統計學意義 ［（7.1±2.2）d 比（7.3±3.0）d）］；Duran 等[33]的研究表明，機器人組的住院時間（8.87 d）明顯短于開腹組（20.44 d）和腔鏡組（19.16 d）；Xourafas 等[27]的研究表明，與開腹手術相比較，機器人手術患者的平均住院時間明顯縮短（P<0.000 1）；此外，即使在體質量指數大于 25 kg/m2的患者中，機器人胰體尾切除術后的住院時間也會明顯縮短[28]。
在 R0 切緣方面，Daouadi 等[32]報道的機器人術后 R0 切緣率為 100%，明顯高于腔鏡手術的 64%；Duran 等[33]和 Lee 等[26]也報道，機器人術后患者均獲得 R0 切緣。機器人胰體尾切除能夠獲得很高的 R0 切除率，對于患者的預后會有很大程度地提升。
在費用方面，Kang 等[29]報道，機器人組的總費用遠高于腔鏡組 ［（8 304.8±870.0）USD 比（3 861.7±1 724.3） USD，P<0.001］；Stewart 等[34]的前瞻性研究證實，機器人手術因住院時間短，雖手術費用高于開腹手術，但是兩者總體費用相似。關于費用的文獻回顧可知，目前機器人手術的費用較貴，但是相比而言，患者住院時間縮短，產生的社會經濟效益明顯增多。
2.2 機器人胰體尾切除術大宗病例分析回顧
目前也有相關的系統回顧和 meta 分析比較了機器人手術與腹腔鏡手術的優缺點[35-38]；兩者在手術時間（P=0.000 1，I2=86%）、術中失血量（P=0.01，I2=93%）、保脾率（P<0.001，I2=2%）、住院時間（P=0.01，I2=49%）等方面的差異均具有統計學意義；而在術后并發癥發生率（P=0.35）、中轉開腹率（P=0.44）、術后切緣（P=0.1）、淋巴結清掃數目（P=0.22）等方面則差異沒有統計學意義。綜上可知，微創的機器人胰體尾切除也是安全可行的[23, 39-40]，與開腹手術相比，機器人胰體尾手術時間較長、但術中失血量和住院時間少（短）于開腹手術，保脾率優于開腹手術，此外兩者的總體并發癥發生率和胰瘺發生率具有可比性。與傳統腔鏡手術相比，機器人淋巴結清掃數量和 R0 切緣獲得情況、保脾率等方面優于傳統腔鏡手術；而在住院時間、術中失血量、圍手術期死亡率、術后總體并發癥發生率和胰瘺發生率方面與傳統腔鏡手術類似[23, 41]。
2.3 機器人胰體尾切除術小結
雖然機器人手術本身的手術費用相較于傳統腔鏡與開腹手術昂貴，但機器人的手術放大優勢、機器臂旋轉靈活優勢和縫合優勢使得機器人的手術操作更精確，保脾成功率可能會更高，淋巴結清掃可能會更徹底。目前，機器人胰體尾切除同樣具有一定的學習曲線。據報道，有經驗的胰腺外科醫生需要 10～20 例連續的病例操作后，手術時間和手術精準度才能維持到一定水平，因此對于初學者，應當選擇腫瘤直徑較小、炎癥比較輕和相對瘦小的患者[23-24]，并且目前關于機器人胰體尾切除同樣缺乏一些大樣本的、前瞻性和多中心的研究。但是筆者相信，未來隨著機器人成本的降低和隨之手術費用的降低，機器人手術可能在胰體尾切除術中出現較大程度的普及與應用。
3 機器人全胰切除術
對于腫瘤廣泛侵犯胰腺的患者，在排除其他手術禁忌證之后也可采用全胰切除術，隨著外科手術技術的提高，全胰切除術的并發癥發生率和死亡率均較前明顯降低。目前也有機器人全胰切除手術的報道。
3.1 機器人全胰切除術文獻回顧
Giulianotti 等[42]在 2011 年報道了 5 例行機器人全胰切除術的患者，平均手術時間為 456 min（300～560 min）；平均失血量為 310 mL（50～650 mL）；術后平均住院時間為 7 d，其中 2 例患者出現術后并發癥。2016 年 Boggi 等[16]比較了 11 例機器人全胰切除術患者和同期 11 例開腹全胰切除術患者，其中機器人組的中轉開腹率為 0，平均手術時間長于開腹手術組（600 min 比 469 min，P=0.014）；術中失血量少于開腹手術組（220 mL 比 705 mL，P=0.004）；兩者的住院時間 ［27 d（12～88 d）比17 d（12～34 d）］、術后并發癥發生率（63.6% 比 45.4%）等比較差異均沒有統計學意義。
3.2 機器人全胰切除術小結
雖然目前報道的少量機器人全胰切除術與開腹手術的差別不大，但全胰切除術是難度系數較高的手術，建議在有經驗的外科中心逐步嘗試性開展，且保證患者的療效才是治療的基石與根本原則。基于目前關于機器人全胰切除的病例較少，未來還需更大樣本的數據來驗證其可行性與安全性。
4 機器人胰腺中段切除術
對于部分胰腺頸部的良性腫瘤或低度惡性的腫瘤，也可采取胰腺中段切除術[43]。胰腺中段切除術后并發癥多和住院時間長一直是困擾肝膽外科的難題和難點。胰腺中段切除后有 2 個胰腺創面需要處理，目前多采取封閉胰頭側斷端、遠端行胰腸吻合。由于涉及 2 個胰腺斷端的處理，勢必帶來較高的胰瘺發生率。目前也有少量關于機器人胰腺中段切除手術的報道[13, 44-48]。
4.1 機器人胰腺中段切除術文獻回顧
Chen 等[45]近期關于開腹胰腺中段切除（n=50）與機器人胰腺中段切除（n=50）對比的 RCT 研究表明：機器人組的手術時間（160 min 比 193 min，P=0.002）、術中失血量（50 mL 比 200 mL，P<0.001）、住院時間 ［（15.6±4.6）d 比（21.7±12.7）d］均低（短）于開腹手術，而兩者術后并發癥發生率和術后胰瘺發生率比較差異均沒有統計學意義。Shi 等[49]的研究結果也表明，機器人胰腺中段切除術的手術時間和術中失血量均少于開腹手術，而兩者并發癥發生率未見明顯差異。可見機器人胰腺中段切除術也是安全和可行的。
4.2 機器人胰腺中段切除術小結
總體而言，尚缺乏證據證實機器人胰腺中段切除術后的短期結果優于開腹中段切除術。胰腺中段手術較為復雜，鑒于機器人良好的視野和縫合操作的優勢，可以推斷機器人胰腺中段手術并發癥發生率可能會低于腹腔鏡胰腺中段切除術。關于機器人胰腺中段切除病例仍較少，需要后期的研究來進一步證實其安全性。
5 機器人保留十二指腸的胰頭切除術
對于部分良性或低度惡性的胰頭占位，可采用保留十二指腸的胰頭切除術，這種手術方式在切除胰頭病變的同時，保留了十二指腸以及膽道系統的完整性。因切除部位少，手術創傷相對于胰十二指腸切除術小，手術并發癥發生率明顯降低。
目前上海瑞金醫院[50]報道了單中心的機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術的經驗（n=34），該研究對比了這 34 例患者與另外 34 例行機器人輔助下胰十二指腸切除術患者的術中和術后結果：保留十二指腸的胰頭切除組的手術時間［（188.3±67.5）min 比（386.3±90.8）min，P<0.001］和術中出血量 ［（168.2±182.9）mL 比（409.4±590.9）mL，P=0.026］ 明顯少于胰十二指腸切除組；但術后并發癥發生率（47.1% 比 32.4%，P =0.105）和胰瘺發生率（32.4% 比 17.6%，P=0.161）卻高于胰十二指腸切除組，盡管未達到統計學差異；保留十二指腸的胰頭切除組術后外分泌功能失調的發生率明顯低于胰十二指腸切除組（3.0% 比 24.2%，P=0.027）；此外兩者在圍手術期死亡、住院時間等方面的差異沒有統計學意義。從上面分析可知，機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術的術后并發癥發生率可能并不低，但是這種手術方式盡可能地保留了胰腺的內、外分泌功能，因此，對于擬行這種手術方式的患者應該進行仔細的病例挑選。鑒于目前機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術的研究較少，尚需大樣本的研究證實該手術方式的可行性。
6 展望
雖然目前有越來越多的關于機器人胰腺癌手術的報道[51]，但是由于其手術方式及操作路徑與傳統手術方式不同，目前還有諸多亟待解決的問題。目前機器人手術多局限在一些腫瘤較小的、早期的患者，仍有大部分患者不適合做機器人手術；并且目前很多關于機器人手術的報道均集中在小部分的醫療中心。基于我國發展中國家的國情，目前機器人手術的操作費用似乎較為昂貴，未來應更致力于更多機器人的研發、推廣和成本控制，切實降低機器人手術的費用。與傳統腔鏡手術相比較，機器人手術價格昂貴、在吻合和重建方面優勢明顯，但在切除方面則與傳統腔鏡手術相比沒有優勢。因此，傳統腹腔鏡和達芬奇機器人聯合運用的雜交手術也是可行的。
隨著微創外科的飛速發展和精準外科理念的提出，以及多學科團隊的建立及快速康復外科理念的運用，機器人輔助下胰腺癌手術未來的前景定會是一片光明的，隨著機器人費用的降低與未來普及，機器人在未來可能會像普通腹腔鏡一樣成為一種常規手術器械，這與很多最初較昂貴的醫療設備的研發和推廣歷程是一致的。鑒于機器人手術的諸多無法比擬的優勢，未來的微創外科應該是機器人引領的，但須明確指出，保證患者的療效才是治療的基石與根本原則，患者的手術方式選擇需根據患者的個體情況制定個體化的方案，腫瘤的 R0 切除、低并發癥發生率和良好的遠期生存才是醫療的本質。目前機器人胰腺癌手術尚需大宗病例以探討流程的優化、標準操作、質量控制和遠期療效的評估，做到流程化和同質化才能使新技術得到更安全和更好的推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡海潔，查閱文獻和撰寫文章；張永瓊、靳艷文和周榮幸協助查閱文獻；葉輝和程南生修改論文；李富宇對文章進行校對和修正。
胰腺癌是一種高度惡性、高侵襲性且預后極差的腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，目前已位居惡性腫瘤死亡原因的第 4 位[1-2]。胰腺位置深在，周圍毗鄰大血管、胃、十二指腸等重要臟器，并且胰腺癌的生物學行為較獨特，易于早期出現淋巴結浸潤和周圍重要臟器、動靜脈及神經侵犯；其手術切除過程中涉及的手術程序多且復雜，這也使得胰腺癌的微創手術仍是最具挑戰的高難度手術之一[3-4]。隨著外科手術技術的提高和腹腔鏡及機器人外科技術的發展，目前腹腔鏡或機器人手術越來越多地運用于胰腺癌患者中。與傳統開腹手術相比較，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優勢[5]，但傳統腔鏡手術受制于二維視覺、缺乏觸覺敏感等的限制，一些更為精細的操作顯得尤為困難，目前仍有很多問題亟待解決。2003 年，Melvin 等[6]報道了第 1 例達芬奇機器人輔助下胰腺癌根治術；與普通腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術系統能夠提供放大的三維可視化的操作視野和靈巧的機械手臂，使得消化道重建技術能夠準確地進行，極大地提高了手術的安全性和可行性[7-8]。筆者系統總結了機器人輔助治療胰腺癌的安全性和可行性，旨在為胰腺癌機器人手術的開展和療效評估提供依據和參考。
1 機器人胰十二指腸切除術
對于胰頭部的腫瘤，胰十二指腸切除術為首選術式，切除范圍包括胰頭、十二指腸、膽管、膽囊、部分胃及小腸，是腹部外科創傷較大、手術難度系數較高且并發癥發生率較高的一種手術。目前一些大樣本的研究報道了機器人胰十二指腸切除術[9-16]。
1.1 機器人胰十二指腸切除術系統文獻回顧
在平均手術時間和術中出血量方面，Chalikonda 等[9]在 2012 年比較了 30 例機器人手術和 30 例開腹手術的優缺點：其中機器人組的平均手術時間長于開腹組（476 min 比 366.48 min，P<0.005），術中出血量少于開腹組（485 mL 比 775 mL，P<0.05）；Cunningham 等[10]也報道，96 例機器人胰十二指腸切除患者的手術時間和術中出血量分別是 356.6～363.5 min 和 150～225 mL。綜上可知，機器人胰十二指腸切除術的手術時間可能較開腹手術略長，但術中出血量會明顯降低，并且隨著手術技術熟練度的提高，手術時間還會進一步縮短。
在中轉開腹率方面，Buchs 等[11]報道的中轉開腹率為 4.5%（2 例）；Zeh 等[12]報道的 50 例機器人胰十二指腸手術患者的中轉開腹率為 16%。目前機器人胰十二指腸切除手術的中轉開腹率各中心差異很大，但是隨著手術熟練度的提高以及病例數的積累，中轉開腹率會明顯降低。
在并發癥方面，Giulianotti 等[13]報道的機器人胰十二指腸術后胰瘺發生率為 31.7%；Buchs 等[11]報道的機器人術后患者總體并發癥發生率（36.4% 比 48.7%）以及胰瘺發生率（18.2% 比 20.5%）與開腹手術相比，差異均沒有統計學意義；Zeh 等[12]報道的 50 例機器人胰十二指腸手術患者中，Clavien Ⅲ/Ⅳ級以上的并發癥發生率為 30%，胰瘺發生率為 22%；Chen 等[14]的研究中，21 例患者出現術后并發癥，其中 8 例患者（13.3%）出現術后胰瘺；Boone 等[15]納入的 200 例機器人胰十二指腸切除術患者中，120 例患者最終診斷為惡性，總體并發癥發生率為 67%，約 6.9% 的患者出現了胰瘺；Cunningham 等[10]和 Boggi 等[16]的研究中，前者報道的胰瘺發生率為 19.7%，而后者報道的總體并發癥發生率和胰瘺發生率分別為 73.5% 和 33.8%。綜上可知，因目前胰-腸吻合方式各中心仍有較大差異，因此各中心報道的術后胰瘺的發生率也不盡相同，但目前機器人胰十二指腸切除術后并發癥、胰瘺等發生風險仍不低。上述研究存在的術后胰瘺率較高等學習曲線和經驗積累過程中無法回避的問題，可能會通過病例的積累、手術流程的優化、標準化流程和質量控制的推出得到解決。
在住院時間方面，Chalikonda 等[9]報道的微創治療組的住院時間短于開腹組（9.79 d 比 13.26 d，P=0.043）。Zeh 等[12]于 2012 年報道了 50 例機器人手術，患者平均住院時間為 10 d；Boone 等[15]報道的平均住院時間為 9 d；Polanco 等[17]報道 150 例機器人手術患者的平均住院時間也為 9 d。平均住院時間的縮短是機器人手術的一大優勢之一，意味著患者早期康復，這也與目前的加速康復外科理念是相符合的。Shyr 等[18]的研究表明，機器人胰十二指腸切除術后患者的滿意度較高。
在術后 R0 切緣獲得方面，Giulianotti 等[13]報道，機器人胰十二指腸術后有 91.7% 的患者獲得 R0 切緣；Chen 等[14]的研究中，機器人胰十二指腸切除術后的 R0 切緣獲得率為 97.6%；Boone 等[15]也報道，有 91.7% 的患者術后達到了 R0 切除。綜上可知，目前機器人胰十二指腸切除能獲得較高的 R0 切除率。
1.2 機器人胰十二指腸切除術大宗病例分析回顧
近期也出現了一些相對大宗的文獻回顧分析，這部分大宗病例分析將為我們提供更全面和更權威的數據。關于手術時間、住院時間、胰瘺發生率、R0 切除率等的文獻分析顯示：機器人平均手術時間明顯長于開腹手術[14, 16, 19-21]，而術中失血量則少于非機器人手術[19-20]，機器人手術的中轉開腹率為 6.5%～7.8%，且研究[16]表明，中轉開腹率與技術掌握熟練程度有關，是任何一項微創技術學習曲線過程中無法避免的必經之路；總體并發癥發生率為 25%～75%，其中大部分研究表明胰瘺發生率與開腹手術相似。近期 Zhao 等[22]的大宗病例研究也表明：與開腹手術相比，機器人胰十二指腸切除雖手術時間較長，但術中出血量較少，且術后切口感染、切緣陰性、總體并發癥、術后患者康復等方面均優于開腹手術，可見機器人胰十二指腸切除術是安全和可行的。
1.3 機器人胰十二指腸切除術小結
通過上述一系列回顧目前關于機器人胰十二指腸切除術的研究可知，機器人胰十二指腸切除術的 R0 切緣獲得率高于開腹手術，但是兩者的淋巴結清掃數量相似；雖手術時間長于開腹手術，但是住院時間和術中失血量卻優于開腹手術；并且兩者的圍手術期死亡率、總體并發癥、術后胰瘺發生情況等方面類似；外科醫生對于機器人胰十二指腸切除也有一定的學習曲線，因此對于初學者而言，不建議選擇需行門靜脈或腸系膜上靜脈重建的復雜病例；大概通過系統的 40 例左右病例的學習曲線后，手術時間會大大縮短；對于復雜的病例，通常倡導傳統腔鏡與機器人的聯合應用來獲得滿意的手術結果[23-24]。鑒于目前機器人手術在住院時間、術中出血量等方面均具有優勢，而在并發癥方面與傳統開腹手術具有可比性，可知機器人胰十二指腸切除是可行和有效的[23, 25]。然而，目前很多關于機器人手術的報道多局限于部分大中心，遠遠還沒有達到普及的程度，并且當前研究多是一些回顧性的研究，缺少前瞻性的研究或隨機對照研究；與此同時，目前關于總體費用分析、術后遠期生存等方面的報道較少，還需要多中心的大宗數據來進一步證實。此外，對于任何一項新技術的實施與推廣，均需推出標準化手術流程的優化、規劃，以及質量控制標準，這樣才能使該技術更好地同質化實施和推廣。這也是機器人胰腺癌手術目前亟待解決的問題。
2 機器人胰體尾切除術
對于胰體尾部的腫瘤，通常采用胰體尾切除術；而脾臟的保留問題仍是一個有爭議的話題。目前越來越多的研究表明，脾臟并不是沒有功能，脾臟在免疫調控等方面發揮著巨大的作用。目前機器人手術也慢慢被運用于胰體尾腫瘤中。
2.1 機器人胰體尾切除術系統文獻回顧
在手術時間和術中失血量方面，Lee 等[26]比較了大樣本的病例資料，包括機器人手術（n=37）、傳統腔鏡手術（n=131）以及開腹手術（n=637），結果機器人組的手術時間較傳統腔鏡手術組長［（213±55.7）min 比（193±45.3）min，P<0.05］，同時也長于開腹手術組 ［（185±73.3）min，P<0.05）］；而失血量卻少于兩者（機器人手術比傳統腔鏡手術比開腹手術：193 mL 比 262 mL 比 596 mL，P<0.05）。Xourafas 等[27]開展了比較開腹（n=921）、傳統腔鏡（n=694）和機器人手術（n=200）優缺點的多中心、前瞻性研究，結果表明，與開腹手術相比較，機器人手術的手術時間較長（P=0.003 0）；與傳統腔鏡手術相比較，機器人手術同樣手術時間較長（P<0.000 1）。即使在體質量指數大于 25 kg/m2的患者中，機器人胰體尾手術的術中出血量也少于開腹手術[28]。因此可知，機器人胰體尾切除手術可能會延長手術時間，但術中失血量會減少。并且我們有理由相信，隨著術者機器人胰體尾手術熟練程度的增加，手術時間還會進一步縮短。
在保脾率方面，Kang 等[29]報道，機器人胰體尾切除的保脾率優于腔鏡手術（95% 比 64%）；Chen 等[30]在 2015 年報道了較大樣本量的保脾手術，47 例患者中有 45 例成功保脾；Hong 等[31]的研究也表明，機器人胰體尾切除在保脾方面優于腹腔鏡手術。因此，保脾率的增加是機器人胰體尾切除的一大優勢。
在中轉開腹率方面，Daouadi 等[32]報道的 30 例機器人手術的中轉開腹率為 0，而另外 94 例行腹腔鏡手術的中轉開腹率為 16%；Chen 等[30]報道的 69 例機器人胰體尾切除均未中轉開腹；Xourafas 等[27]的研究表明，與傳統腔鏡手術相比較，機器人手術患者的中轉開腹率較低（P=0.006 8）。目前報道的機器人胰體尾切除的中轉開腹率均較低，因此，該手術是容易被外科醫生掌握的一門手術技巧。
在并發癥方面，Kang 等[29]報道，機器人胰體尾切除的并發癥發生率與腔鏡手術相比差異沒有統計學意義（20% 比 16%）。Daouadi 等[32]也報道，兩者的術后并發癥發生率（46% 和 50%）、Clavien Ⅲ/Ⅳ 級以上的并發癥發生率（20% 比 14%）和胰瘺發生率（46% 比 41%）比較差異也無統計學意義；Lee等[26]的研究表明，機器人手術、傳統腔鏡手術和開腹手術三者的并發癥發生率無明顯差異（40% 比 32% 比 32%）；Chen 等[30]報道，機器人胰體尾術后的總體并發癥發生率（40.6% 比 50%）和胰瘺發生率（24.6% 比 32%）也與傳統腔鏡手術相似。Xourafas 等[27]的研究表明，與開腹手術比較，機器人手術患者的術后 30 d 并發癥發生率明顯降低（P=0.0476）。Hong 等[31]的研究也表明，機器人胰體尾切除術后患者無圍手術期死亡，并且并發癥發生率與腹腔鏡手術相比差異無統計學意義。通過分析并發癥的相關文獻可知，機器人胰體尾切除手術的并發癥發生率與腔鏡手術以及開腹手術類似，因此也是一門安全和可行的手術。
在住院時間方面，Kang 等[29]報道，機器人手術與腔鏡手術相比差異無統計學意義 ［（7.1±2.2）d 比（7.3±3.0）d）］；Duran 等[33]的研究表明，機器人組的住院時間（8.87 d）明顯短于開腹組（20.44 d）和腔鏡組（19.16 d）；Xourafas 等[27]的研究表明，與開腹手術相比較，機器人手術患者的平均住院時間明顯縮短（P<0.000 1）；此外，即使在體質量指數大于 25 kg/m2的患者中，機器人胰體尾切除術后的住院時間也會明顯縮短[28]。
在 R0 切緣方面，Daouadi 等[32]報道的機器人術后 R0 切緣率為 100%，明顯高于腔鏡手術的 64%；Duran 等[33]和 Lee 等[26]也報道，機器人術后患者均獲得 R0 切緣。機器人胰體尾切除能夠獲得很高的 R0 切除率，對于患者的預后會有很大程度地提升。
在費用方面，Kang 等[29]報道，機器人組的總費用遠高于腔鏡組 ［（8 304.8±870.0）USD 比（3 861.7±1 724.3） USD，P<0.001］；Stewart 等[34]的前瞻性研究證實，機器人手術因住院時間短，雖手術費用高于開腹手術，但是兩者總體費用相似。關于費用的文獻回顧可知，目前機器人手術的費用較貴，但是相比而言，患者住院時間縮短，產生的社會經濟效益明顯增多。
2.2 機器人胰體尾切除術大宗病例分析回顧
目前也有相關的系統回顧和 meta 分析比較了機器人手術與腹腔鏡手術的優缺點[35-38]；兩者在手術時間（P=0.000 1，I2=86%）、術中失血量（P=0.01，I2=93%）、保脾率（P<0.001，I2=2%）、住院時間（P=0.01，I2=49%）等方面的差異均具有統計學意義；而在術后并發癥發生率（P=0.35）、中轉開腹率（P=0.44）、術后切緣（P=0.1）、淋巴結清掃數目（P=0.22）等方面則差異沒有統計學意義。綜上可知，微創的機器人胰體尾切除也是安全可行的[23, 39-40]，與開腹手術相比，機器人胰體尾手術時間較長、但術中失血量和住院時間少（短）于開腹手術，保脾率優于開腹手術，此外兩者的總體并發癥發生率和胰瘺發生率具有可比性。與傳統腔鏡手術相比，機器人淋巴結清掃數量和 R0 切緣獲得情況、保脾率等方面優于傳統腔鏡手術；而在住院時間、術中失血量、圍手術期死亡率、術后總體并發癥發生率和胰瘺發生率方面與傳統腔鏡手術類似[23, 41]。
2.3 機器人胰體尾切除術小結
雖然機器人手術本身的手術費用相較于傳統腔鏡與開腹手術昂貴，但機器人的手術放大優勢、機器臂旋轉靈活優勢和縫合優勢使得機器人的手術操作更精確，保脾成功率可能會更高，淋巴結清掃可能會更徹底。目前，機器人胰體尾切除同樣具有一定的學習曲線。據報道，有經驗的胰腺外科醫生需要 10～20 例連續的病例操作后，手術時間和手術精準度才能維持到一定水平，因此對于初學者，應當選擇腫瘤直徑較小、炎癥比較輕和相對瘦小的患者[23-24]，并且目前關于機器人胰體尾切除同樣缺乏一些大樣本的、前瞻性和多中心的研究。但是筆者相信，未來隨著機器人成本的降低和隨之手術費用的降低，機器人手術可能在胰體尾切除術中出現較大程度的普及與應用。
3 機器人全胰切除術
對于腫瘤廣泛侵犯胰腺的患者，在排除其他手術禁忌證之后也可采用全胰切除術，隨著外科手術技術的提高，全胰切除術的并發癥發生率和死亡率均較前明顯降低。目前也有機器人全胰切除手術的報道。
3.1 機器人全胰切除術文獻回顧
Giulianotti 等[42]在 2011 年報道了 5 例行機器人全胰切除術的患者，平均手術時間為 456 min（300～560 min）；平均失血量為 310 mL（50～650 mL）；術后平均住院時間為 7 d，其中 2 例患者出現術后并發癥。2016 年 Boggi 等[16]比較了 11 例機器人全胰切除術患者和同期 11 例開腹全胰切除術患者，其中機器人組的中轉開腹率為 0，平均手術時間長于開腹手術組（600 min 比 469 min，P=0.014）；術中失血量少于開腹手術組（220 mL 比 705 mL，P=0.004）；兩者的住院時間 ［27 d（12～88 d）比17 d（12～34 d）］、術后并發癥發生率（63.6% 比 45.4%）等比較差異均沒有統計學意義。
3.2 機器人全胰切除術小結
雖然目前報道的少量機器人全胰切除術與開腹手術的差別不大，但全胰切除術是難度系數較高的手術，建議在有經驗的外科中心逐步嘗試性開展，且保證患者的療效才是治療的基石與根本原則。基于目前關于機器人全胰切除的病例較少，未來還需更大樣本的數據來驗證其可行性與安全性。
4 機器人胰腺中段切除術
對于部分胰腺頸部的良性腫瘤或低度惡性的腫瘤，也可采取胰腺中段切除術[43]。胰腺中段切除術后并發癥多和住院時間長一直是困擾肝膽外科的難題和難點。胰腺中段切除后有 2 個胰腺創面需要處理，目前多采取封閉胰頭側斷端、遠端行胰腸吻合。由于涉及 2 個胰腺斷端的處理，勢必帶來較高的胰瘺發生率。目前也有少量關于機器人胰腺中段切除手術的報道[13, 44-48]。
4.1 機器人胰腺中段切除術文獻回顧
Chen 等[45]近期關于開腹胰腺中段切除（n=50）與機器人胰腺中段切除（n=50）對比的 RCT 研究表明：機器人組的手術時間（160 min 比 193 min，P=0.002）、術中失血量（50 mL 比 200 mL，P<0.001）、住院時間 ［（15.6±4.6）d 比（21.7±12.7）d］均低（短）于開腹手術，而兩者術后并發癥發生率和術后胰瘺發生率比較差異均沒有統計學意義。Shi 等[49]的研究結果也表明，機器人胰腺中段切除術的手術時間和術中失血量均少于開腹手術，而兩者并發癥發生率未見明顯差異。可見機器人胰腺中段切除術也是安全和可行的。
4.2 機器人胰腺中段切除術小結
總體而言，尚缺乏證據證實機器人胰腺中段切除術后的短期結果優于開腹中段切除術。胰腺中段手術較為復雜，鑒于機器人良好的視野和縫合操作的優勢，可以推斷機器人胰腺中段手術并發癥發生率可能會低于腹腔鏡胰腺中段切除術。關于機器人胰腺中段切除病例仍較少，需要后期的研究來進一步證實其安全性。
5 機器人保留十二指腸的胰頭切除術
對于部分良性或低度惡性的胰頭占位，可采用保留十二指腸的胰頭切除術，這種手術方式在切除胰頭病變的同時，保留了十二指腸以及膽道系統的完整性。因切除部位少，手術創傷相對于胰十二指腸切除術小，手術并發癥發生率明顯降低。
目前上海瑞金醫院[50]報道了單中心的機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術的經驗（n=34），該研究對比了這 34 例患者與另外 34 例行機器人輔助下胰十二指腸切除術患者的術中和術后結果：保留十二指腸的胰頭切除組的手術時間［（188.3±67.5）min 比（386.3±90.8）min，P<0.001］和術中出血量 ［（168.2±182.9）mL 比（409.4±590.9）mL，P=0.026］ 明顯少于胰十二指腸切除組；但術后并發癥發生率（47.1% 比 32.4%，P =0.105）和胰瘺發生率（32.4% 比 17.6%，P=0.161）卻高于胰十二指腸切除組，盡管未達到統計學差異；保留十二指腸的胰頭切除組術后外分泌功能失調的發生率明顯低于胰十二指腸切除組（3.0% 比 24.2%，P=0.027）；此外兩者在圍手術期死亡、住院時間等方面的差異沒有統計學意義。從上面分析可知，機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術的術后并發癥發生率可能并不低，但是這種手術方式盡可能地保留了胰腺的內、外分泌功能，因此，對于擬行這種手術方式的患者應該進行仔細的病例挑選。鑒于目前機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術的研究較少，尚需大樣本的研究證實該手術方式的可行性。
6 展望
雖然目前有越來越多的關于機器人胰腺癌手術的報道[51]，但是由于其手術方式及操作路徑與傳統手術方式不同，目前還有諸多亟待解決的問題。目前機器人手術多局限在一些腫瘤較小的、早期的患者，仍有大部分患者不適合做機器人手術；并且目前很多關于機器人手術的報道均集中在小部分的醫療中心。基于我國發展中國家的國情，目前機器人手術的操作費用似乎較為昂貴，未來應更致力于更多機器人的研發、推廣和成本控制，切實降低機器人手術的費用。與傳統腔鏡手術相比較，機器人手術價格昂貴、在吻合和重建方面優勢明顯，但在切除方面則與傳統腔鏡手術相比沒有優勢。因此，傳統腹腔鏡和達芬奇機器人聯合運用的雜交手術也是可行的。
隨著微創外科的飛速發展和精準外科理念的提出，以及多學科團隊的建立及快速康復外科理念的運用，機器人輔助下胰腺癌手術未來的前景定會是一片光明的，隨著機器人費用的降低與未來普及，機器人在未來可能會像普通腹腔鏡一樣成為一種常規手術器械，這與很多最初較昂貴的醫療設備的研發和推廣歷程是一致的。鑒于機器人手術的諸多無法比擬的優勢，未來的微創外科應該是機器人引領的，但須明確指出，保證患者的療效才是治療的基石與根本原則，患者的手術方式選擇需根據患者的個體情況制定個體化的方案，腫瘤的 R0 切除、低并發癥發生率和良好的遠期生存才是醫療的本質。目前機器人胰腺癌手術尚需大宗病例以探討流程的優化、標準操作、質量控制和遠期療效的評估，做到流程化和同質化才能使新技術得到更安全和更好的推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡海潔，查閱文獻和撰寫文章；張永瓊、靳艷文和周榮幸協助查閱文獻；葉輝和程南生修改論文；李富宇對文章進行校對和修正。