引用本文： 龔成功, 黃明文. 腹腔鏡胰十二指腸切除術的應用現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 397-403. doi: 10.7507/1007-9424.202005053 復制
腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前普外科領域中最復雜的腔鏡手術，它不僅涉及到腔鏡下胰腺、十二指腸、膽管等多個臟器的切除，還是一種將原有解剖結構破壞再人工構建新的生理通道的高難度術式。LPD 技術的成功開展是微創理念的一大躍進，與開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）相比，它能夠減輕患者痛苦、加快術后恢復、縮短住院時間，又能達到不亞于 OPD 的近期療效，給患者帶來了切身實際的好處[1-3]。目前，LPD 在各大外科中心火熱開展[4-5]，該技術甚至成為了評判一個外科中心手術實力的隱性條件，正是基于這種背景，筆者對 LPD 的應用現狀作一綜述并進行展望。
1 LPD 概述
胰十二指腸切除術是大多數外科醫生最具挑戰性的手術方法之一，特別對于胰頭及壺腹周圍惡性腫瘤，切除腫瘤本身的同時最大限度地保留了組織結構并獲得了良好的預后，因此，OPD 仍然是該部位腫瘤的標準方法。然而在當今微創手術時代，隨著人民對生活質量要求的提高及手術醫生技術的進步，外科醫生開始探索 LPD 的實用性和安全性，自 Gagner 等[6]于 1994 年率先在慢性胰腺炎患者中應用后，其在胰頭部及壺腹周圍腫瘤治療中的應用隨后在全球范圍內廣為流傳[7-8]。然而，在沒有精心設計的前瞻性隨機對照試驗證實其可行性和安全性之前，LPD 對惡性和良性腫瘤的潛在益處仍不確定，它固有的技術復雜性以及與手術相關的嚴重并發癥可能會妨礙其普遍應用。但是隨著現代外科技術與圍手術期管理認知的提高，LPD 逐漸成為治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的合適方法，特別是在大容量中心，可通過適當的選擇標準和明智的術中決策[9]進行及時的中轉開腹，LPD 可在日常臨床實踐中安全實施。最重要的是，各種手術技術的標準化可能是克服其固有復雜性的關鍵。因此，我國在 2017 年達成了 LPD 手術專家共識[10]并制定了詳細的手術流程和主要步驟，以克服行 LPD 時可能出現的困難。
2 LPD 的手術適應證
從長期生存與生活質量方面考慮，LPD 的手術適應證與 OPD 相似[11]。胰頭部[12-14]及壺腹周圍的良惡性腫瘤是 LPD 的最佳適應證[7-8]；慢性胰腺炎伴有胰腺結石者也可選擇性行 LPD[15]，不需要進行淋巴結清掃術[16]。隨著 LPD 技術的成熟，聯合血管切除的 LPD 也被認為安全可行[17]。2017 年的胰腺癌治療指南[18]中也指出，腫瘤包繞動脈（包括腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈）或腸系膜上靜脈、門靜脈等≤180° 者均在可切除范圍，但只有熟練掌握腔鏡下血管縫合技術的外科醫生才能處理這一困難的術中情況，以完成安全而成功的 LPD。Awad[19]和程發輝等[20]報道了全腹腔鏡下主要大靜脈切除并重建的胰十二指腸切除術。Croome 等[21]研究 LPD 聯合主要血管切除并重建患者的資料，結果與 OPD 比較，術后病理證實 R0 切除率更高、切除淋巴結數更多，而病死率及重建血管通暢率方面與 OPD 比較差異無統計學意義。但應謹慎選擇高齡及肥胖患者的病例，因為 LPD 手術時間長，高齡患者容易出現二氧化碳蓄積及高碳酸血癥，對心肺功能要求高，因此，不建議對高齡及伴有心肺功能障礙的患者施行 LPD[22]；肥胖和腹腔粘連也是影響 LPD 選擇的重要參考指標，對合并重度肥胖、重度膽管炎、胰腺炎以及既往存在腹部手術史的潛在風險患者，LPD 的技術難度會明顯上升，肥胖患者在腹腔鏡手術中也易引起二氧化碳蓄積和高碳酸血癥并增加術后肺部感染率[23]；更重要的是，過度肥胖及腹腔粘連會嚴重影響手術視野，需要更長的手術時間才能獲得更安全的切除范圍，并可能降低腫瘤學獲益。另外，為了患者的安全，面對嚴重的胰腺炎或粘連，在解剖后 1 h 內未能進展時需要及時地中轉開腹[11]。筆者認為，隨著腹腔鏡器械的更新換代以及主刀醫師的技術成熟，相信未來隨著腫瘤學預后評估結果的進一步報道，手術適應證還會發生變化。
3 LPD 的手術路徑
目前臨床上 LPD 的手術路徑大致分為 3 種[24-25]：① 經典的 Kocher 切口路徑。此路徑適用于大多數壺腹部周圍癌患者，患者取平臥、頭高腳低并左傾 30° 左右，然后相繼離斷胃結腸韌帶、肝結腸韌帶，分離右半結腸與胰腺前方組織，離斷 Henle 干，隨后打開 Kocher 切口，顯露腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈及下腔靜脈、左腎靜脈等。② 經 Treitz 韌帶路徑。此路徑也稱為反 Kocher 切口路徑，適用于腫瘤較大或腹腔粘連致 Kocher 切口顯露困難的患者，同樣采取平臥及頭高腳低位，右傾 45° 左右，切開 Treitz 韌帶，逐步游離至胰頭十二指腸后方，顯露十二指腸外側緣、下腔靜脈、左腎靜脈，在距 Treitz 韌帶 10～15 cm 處離斷空腸，并將其推向胰頭十二指腸圈右后方，以便充分顯露腫瘤與血管。但該路徑存在暴露的空間狹小，操作不易等缺點，一般較少采用[26-27]。③ 經十二指腸水平部與 Kocher 聯合路徑。此路徑適用于胰頭或十二指腸腫瘤較大者，但不適用于腫瘤侵犯右半結腸及腸系膜根部者，先顯露橫結腸系膜根部及十二指腸水平部，將十二指腸向上提起，沿其下緣分離十二指腸后方，顯露并游離腸系膜上靜脈，再于橫結腸上方取Kocher 切口將胰頭十二指腸完全游離。
完整切除胰腺鉤突是 LPD 的主要難點之一[28]，操作不當可能增加術中大出血的風險，影響腫瘤的 R0 切除[29]。目前對于切除胰腺鉤突的路徑選擇主要有以下幾種：① 前入路靜脈優先。該路徑為常規選擇入路，適用于鉤突較短、腫瘤尚未侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈的患者，該方法可早期判斷肝總動脈的起源變異和門靜脈-腸系膜上靜脈是否受侵，但對于腸系膜上動脈受侵犯導致腫瘤無法徹底切除的患者來說，此時胰頸已被離斷，造成手術不可逆，只能被迫行腫瘤的 R2 切除；此外，胰頭區血供未被控制的情況下優先分離靜脈，可能導致鉤突切除時出血量大，甚至可能損傷重要血管分支導致大量出血[30]。② 動脈優先路徑。此路徑包括右后入路、左后入路、內側入路、上方入路、腸系膜入路等[31]，該方法能夠在離斷胰腺之前明確腸系膜上動脈是否受侵犯，提高 R0 切除率，但是對于鉤突腫瘤或胰腺炎致鉤突周圍粘連者，在離斷胰腺之前無法充分游離鉤突，一旦操作不當容易引起不可控制的大出血，同時由于無法探查門靜脈、腸系膜上靜脈是否受侵及肝總動脈是否變異等情況，可能導致 LPD 的中轉開腹率增加，所以該方法適用于腫瘤與門靜脈-腸系膜上靜脈分界清楚的患者。③ 前入路靜脈優先與右后入路動脈優先聯合路徑[29, 32]。該方法綜合了以上兩種路徑的優點，又彌補了不足之處，即在解剖肝總動脈、胃十二指腸動脈、門靜脈-腸系膜上靜脈后，游離胰頸上下緣，貫通胰后隧道，暫不離斷胰頸，然后再打開 Kocher 切口，逐步游離出腸系膜上動脈根部，以充分確保腫瘤可切除。此路徑適用于胰周粘連、鉤突肥厚、鉤突腫瘤以及腫瘤侵犯大血管的患者。此外，也有學者[28]通過 Treitz 韌帶途徑鉤突優先、動脈優先入路實現了腹腔干-腸系膜上動脈為軸全長胰腺鉤突系膜的完整切除。總之，術者應根據腫瘤與血管的關系合理選擇靜脈或動脈入路或聯合路徑，靈活應用，以減少術中出血、提高 R0 切除率。
4 LPD 的手術切除范圍
在進行 LPD 時，胰十二指腸的標準切除被認為是最佳的[11]，即切除胰頭、鉤突、十二指腸、第一段空腸、膽總管、膽囊、胃幽門、遠端胃竇、標準淋巴結、與腫瘤相鄰的橫結腸系膜軟組織部分[33]。
在 LPD 的發展改進過程中，術中是否保留幽門也備受爭議。有研究[34]表明，保留幽門減少了切除范圍，能夠縮短手術時間和減少出血量及輸血量，而且與標準胰十二指腸切除者的長期生存率比較差異無統計學意義。但有外科醫師擔心這可能會導致腫瘤復發率曾高，不符合根治性腫瘤手術的規則；另外，保留幽門的胃排空障礙發生率要高于切除幽門者。
由于腫瘤的侵襲性，不同腫瘤分期的 LPD 面臨與 OPD 相同的切除范圍變化，主要在聯合臟器切除、聯合血管切除重建和淋巴結清掃 3 個方面：① 聯合臟器切除。由于胰頭及壺腹部腫瘤位置較深，毗鄰臟器較多，腫瘤常直接侵犯肝臟、橫結腸、右腎上腺、右腎等，術者不得不通過擴大胰十二指腸來達到 R0 切除的目的。Hartwig 等[35]比較分析了 101 例接受多器官擴大切除的患者與 202 例接受標準胰十二指腸切除手術患者的術后并發癥發生率及存活率，結果顯示，雖然多器官擴大切除患者的術后并發癥發生率高于標準手術，但其術后中位生存時間可達 20 個月，與標準手術患者接近，且明顯長于行姑息手術者，但由于缺乏前瞻性隨機對照臨床試驗進行驗證，聯合臟器切除的 LPD 目前仍處于探索階段[33]。② 聯合血管切除重建。由于未行手術治療的進展期胰腺癌及壺腹部癌預后較差，目前外科醫生會采取更為積極的血管重建手術。然而，針對動脈和靜脈重建的研究，臨床上有不同的結果和推薦。腹腔干或腸系膜上動脈切除重建術不被推薦，動脈侵犯的惡性腫瘤術后恢復可能差于靜脈侵犯或無侵犯患者，其手術后并發癥發生率、死亡率會顯著提高，未改善生存預后[36]。一項針對 366 例行腹腔干動脈或腸系膜上動脈切除重建患者的預后 meta 分析[37]顯示，與未行動脈切除重建的2 243 例胰腺切除手術患者相比，接受動脈切除重建者的手術時間和住院時間延長，失血量和手術死亡率明顯增加，盡管 R0 切除率和淋巴結轉移發生率在接受動脈切除重建和未接受者之間差異無統計學意義，但接受動脈切除重建的患者術后 1、3 和5 年存活率明顯降低。另有研究[17, 21]報道，聯合門靜脈、腸系膜上靜脈切除重建的 LPD 被證實安全可行，其并發癥發生率和病死率與未行血管切除者相似。還有研究[33]報道，盡管接受門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建的胰腺癌患者的 T 分期一般較未行血管切除重建者晚，但二者術后 1、3 年生存率相近，且明顯高于未接受手術切除的局部晚期胰腺癌患者。因此，為達到腫瘤 R0 切除，可推薦胰頭癌手術聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建。③ 淋巴結轉移是胰腺癌、壺腹部癌的病理學特征之一，是患者預后的主要危險因素，所以淋巴結清掃在 LPD 中顯得尤為重要，但多數研究表明不主張 LPD 擴大淋巴結清掃。最近，Jang 等[38]報道了一項韓國多中心協作研究并得出結論，與標準的淋巴結清掃術相比，進行擴大淋巴結清掃的胰十二指腸切除沒有生存優勢，在該研究中，標準切除包括切除 No.12b、No.12c、No.13 和 No.17 淋巴結，而不包括肝動脈或腸系膜上動脈周圍進行神經清掃，而大范圍切除包括切除 No.8、No.9、No.13、No.17、No.12、No.14 和 No.16 淋巴結，此外還包括 180° 清掃腹腔干和腸系膜上動脈右側的神經叢或神經節，這些發現與日本一項多中心隨機對照試驗[39]的結果相同，該試驗未能顯示與標準胰十二指腸切除相比，擴大淋巴結清掃的胰十二指腸切除患者的生存獲益。因此，基于目前可獲得的 LPD 的證據和手術技術，進行 LPD 時標準的淋巴結清掃是可行的。
5 LPD 的消化道重建
為了保證胰腺、膽管及胃腸道的連續性，完成標本切除后需要進行消化道重建，由于腔鏡下吻合時空間狹小、觸覺缺失、縫合角度差等困難，該步驟造成 LPD 的手術時間變長，并引起廣大學者對其安全性的爭議。
消化道重建包括膽管-腸吻合、胃-空腸吻合及胰空腸或胰胃吻合。1940 年，Whipple 對胰十二指腸切除進行改進，以膽總管-空腸吻合替代之前的膽囊-胃吻合[40-41]并沿用至今，而對胃-空腸吻合方式未做明顯改變。
重建胰液流出道是整個手術的主要難點之一，分為胰空腸和胰胃吻合兩種，其重建方式的選擇和成功與術后并發癥密切相關，特別是胰瘺。目前對于術中選擇胰空腸還是胰胃吻合存在較大的爭議，兩種方法均有優劣：① 胰空腸吻合在技術操作上比胰胃吻合復雜，初學者學習往往更為困難；② 由于胰液無法在酸性環境中被激活，所以理論上胰胃吻合在胰瘺后能減少胰液的破壞作用，且胃的豐富血供也能促進吻合口的愈合，然而未被充分激活的胰液直接影響胰腺的外分泌功能，同時胰管受胃液的長期腐蝕，造成胰管破壞狹窄，引起胰腺萎縮。為此，國內外學者對胰空腸和胰胃吻合這兩種吻合方式的利弊進行大量臨床對照研究。來自德國的一項對 116 例患者的隨機對照研究[42]顯示，胰空腸吻合與胰胃吻合后的胰瘺發生率比較差異無統計學意義（12% 比 10%，P=0.775），但胰胃吻合的手術時間要短于胰空腸吻合（404 min 比 443 min，P=0.005）；Bassi 等[43]進行的前瞻性隨機試驗表明，胰胃吻合在術后總并發癥發生率或胰瘺發生率方面與胰空腸吻合相比差異無統計學意義，而在胰胃吻合治療的患者中膽瘺、術后胃排空障礙顯著減少。但也有學者[44]認為，在腔鏡下行胰胃吻合過程中，前方的殘胃會遮擋手術視野，造成吻合十分困難。盡管目前對重建胰液流出道的方式選擇尚無明確要求，但最近國際胰腺外科研究小組的一份統計調查[45]顯示，超過 88% 的外科醫生選擇胰空腸吻合進行 LPD 消化道重建，并被推薦為胰腺殘端吻合的優選方式。
6 LPD 的相關并發癥
6.1 術中并發癥
盡管術前影像學檢查能夠幫助主刀醫師了解疾病進展，規避風險，但由于胰十二指腸解剖的復雜、腫瘤的侵襲及術區炎癥粘連仍會帶來手術的不確定性，可能造成術中出血等并發癥。相比較而言，LPD 的操作空間比 OPD 更小，觸覺反饋更差，手部穩定性要求更高，它的安全性和可行性是否能得到保證引起關注。多數研究[5, 46-49]表明 LPD 在減少術中出血及術后并發癥方面較 OPD 更有優勢，如 Palanivelu 等[46]的隨機對照臨床研究表明，雖然 LPD 的手術時間更長，但術中出血量要顯著少于 OPD，且在 R0 切除率、并發癥發生率方面比較差異無統計學意義；Merkow 等[47]研究顯示，LPD 的平均手術時間為 452 min，平均術中出血量為 369 mL，與 OPD 相比能夠減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，減輕疼痛，加快術后康復。
6.2 術后并發癥
LPD 的術后并發癥主要包括術后出血、胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃排空障礙、腸梗阻、腹腔感染等。1994 年 Gagner 等[6]率先施行 LPD，盡管在技術上可行，但手術時間超過 10 h，術后住院時間超過 30 d，且出現了空腸潰瘍、胃排空障礙等并發癥。1997 年 Gagner 等[50]又進行了 10 例 LPD（8 例壺腹周圍癌，2 例慢性胰腺炎），中轉率達 40%，平均手術時間 8.5 h，術后平均住院時間 22.3 d，術后并發癥發生率為 50%，因此認為 LPD 不一定能提高術后療效及縮短術后恢復期；另也有一項包括 746 例 LPD 的回顧性研究[7]顯示，LPD 術后并發癥發生率為 41.2%，胰瘺發生率為 22.3%；還有研究[51-52]也報道 LPD 術后總并發癥發生率可達 32%～40%，胰瘺發生率達 11%～27.9%。基于此，LPD 的安全性和有效性一度受到外界質疑。
近年來，隨著術者手術經驗的積累和技術的提高，圍手術期的管理與營養支持理念的進步，術后并發癥發生率明顯降低。2015 年 Senthilnathan 等[53]的研究表明，LPD 術后并發癥發生率為 29.7%，胰瘺發生率為 8.46%；在 LPD 與 OPD 的對比研究[46, 54-55]中也發現，兩者在術后出血、胰瘺、胃排空障礙等方面比較差異無統計學意義。而且對老年患者而言，LPD 可能更具有優勢。一項針對 70 歲老年患者的研究[56]顯示，接受 LPD 的老年患者的死亡率、并發癥發生率和心肺意外情況與 OPD 相似，且 LPD 能夠減少胃排空障礙、縮短住院時間、減少輸血。另外也有研究[5, 57]表明，LPD 的術后并發癥與術者的技術成熟度密切相關，高容量中心的 30 d 死亡率要顯著低于低容量中心，因此認為，低于 25 例/年的外科中心有更高的切緣陽性率和較少的淋巴結數、更高的術后死亡率和更差的腫瘤學結果。
7 LPD 的預后
LPD 應用至今已有 20 多年，大量的文獻資料顯示 LPD 有著不劣于 OPD 的療效和預后，且它在減少術中出血、加快術后恢復、縮短住院時間等方面更具有獨特的優勢，且行 LPD 的大多為惡性腫瘤患者，其術后的近遠期療效對患者至關重要。2007 年 Palanivelu 等[58]對 40 例惡性腫瘤手術患者進行回顧性分析發現，LPD 術后 5 年生存率為 32%，壺腹部腺癌、胰腺囊腺癌、胰頭腺癌、膽總管腺癌的 5 年生存率分別為 30.7%、33.3%、19.1%、50.0%，與開腹手術相當。2017 年 Kantor 等[59]對 828 例 LPD 和 7 385 例 OPD 進行遠期療效分析，結果顯示，LPD 具有更低的再入院率和更短的輔助化療時間，在中位總生存期（20.7 個月比 20.9 個月，P=0.68）方面比較差異無統計學意義，他們認為，LPD 具有與 OPD 相近的長期總體生存結果，且與再入院率下降和加速康復趨勢相關。一項 20 年的單中心研究[60]顯示，LPD 和 OPD 的估計中位生存時間分別為 18.5 個月和 20.3 個月，1、2、3、4 和 5 年的生存率分別為 67%、43%、43%、38%、32% 和 68%、40%、24%、17%、15%，也表明 LPD 與 OPD 具有相似的近期療效和遠期生存期。也有研究[53]報道 130 例 LPD 患者的 5 年生存率為 29.42%，中位生存時間達到了 33 個月。近幾年 LPD 在各大外科中心爭先恐后地開展，少數超過 100 例的高容量中心的研究[61-63]結果證實，LPD 的近期效果與 OPD 相似。但是，目前對 LPD 的遠期生存率和腫瘤學結果缺乏大樣本分析，尚無法判斷兩者在長期預后方面的優劣。
8 LPD 的未來與展望
隨著科技水平的提高和人們對高質量生活的追求，微創理念逐漸被大眾認可，也促使了外科醫師對 LPD 進行不斷嘗試與學習，但初學者在學習 LPD 時往往需要更長的時間，這是因為它的學習曲線比開腹手術更陡峭。Paniccia 等[64]對兩名術者連續進行的 30 例 LPD 進行分析，從前 15 例中位手術時間 366 min ［四分位間距（IQR）：（320，421）］ 降至后 15 例患者的中位手術時間 312 min ［IQR ：（282，372）］，估計失血量從前 15 例的 300 mL ［IQR：（300，500）］ 降至后 15 例的 200 mL ［IQR：（150，375）］；Kim 等[65]對自己開展的 100 例 LPD 進行前后對比顯示其手術時間從前 33 例的 9.8 h 縮短到后 34 例的 6.8 h，并發癥發生率也從 33.3% 降至 17.6%，術后住院時間也從 20.4 d 減至 11.5 d。以上研究均認為 LPD 在技術上是安全可行的，一旦學習曲線被克服，臨床效果能得到改善。結合國內外 20 年來的文獻綜合分析，LPD 是一種安全、可行、合理、有效的手術方式，推廣價值較高，嚴格控制適應證、規范培訓和學習，確保安全、降低成本仍然是并且將永遠是 LPD 健康發展的關鍵[66-69]。相信隨著術者的技術提高，LPD 有望成為治療胰頭癌、壺腹部周圍癌的標準術式，在未來的大樣本臨床隨機試驗和長期預后隨訪研究中，LPD 的腫瘤學益處會得到進一步證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔成功起草文章、對文章進行修改；黃明文對文章的知識性內容作批評性審閱，同時提供行政、技術或材料支持。
腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前普外科領域中最復雜的腔鏡手術，它不僅涉及到腔鏡下胰腺、十二指腸、膽管等多個臟器的切除，還是一種將原有解剖結構破壞再人工構建新的生理通道的高難度術式。LPD 技術的成功開展是微創理念的一大躍進，與開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）相比，它能夠減輕患者痛苦、加快術后恢復、縮短住院時間，又能達到不亞于 OPD 的近期療效，給患者帶來了切身實際的好處[1-3]。目前，LPD 在各大外科中心火熱開展[4-5]，該技術甚至成為了評判一個外科中心手術實力的隱性條件，正是基于這種背景，筆者對 LPD 的應用現狀作一綜述并進行展望。
1 LPD 概述
胰十二指腸切除術是大多數外科醫生最具挑戰性的手術方法之一，特別對于胰頭及壺腹周圍惡性腫瘤，切除腫瘤本身的同時最大限度地保留了組織結構并獲得了良好的預后，因此，OPD 仍然是該部位腫瘤的標準方法。然而在當今微創手術時代，隨著人民對生活質量要求的提高及手術醫生技術的進步，外科醫生開始探索 LPD 的實用性和安全性，自 Gagner 等[6]于 1994 年率先在慢性胰腺炎患者中應用后，其在胰頭部及壺腹周圍腫瘤治療中的應用隨后在全球范圍內廣為流傳[7-8]。然而，在沒有精心設計的前瞻性隨機對照試驗證實其可行性和安全性之前，LPD 對惡性和良性腫瘤的潛在益處仍不確定，它固有的技術復雜性以及與手術相關的嚴重并發癥可能會妨礙其普遍應用。但是隨著現代外科技術與圍手術期管理認知的提高，LPD 逐漸成為治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的合適方法，特別是在大容量中心，可通過適當的選擇標準和明智的術中決策[9]進行及時的中轉開腹，LPD 可在日常臨床實踐中安全實施。最重要的是，各種手術技術的標準化可能是克服其固有復雜性的關鍵。因此，我國在 2017 年達成了 LPD 手術專家共識[10]并制定了詳細的手術流程和主要步驟，以克服行 LPD 時可能出現的困難。
2 LPD 的手術適應證
從長期生存與生活質量方面考慮，LPD 的手術適應證與 OPD 相似[11]。胰頭部[12-14]及壺腹周圍的良惡性腫瘤是 LPD 的最佳適應證[7-8]；慢性胰腺炎伴有胰腺結石者也可選擇性行 LPD[15]，不需要進行淋巴結清掃術[16]。隨著 LPD 技術的成熟，聯合血管切除的 LPD 也被認為安全可行[17]。2017 年的胰腺癌治療指南[18]中也指出，腫瘤包繞動脈（包括腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈）或腸系膜上靜脈、門靜脈等≤180° 者均在可切除范圍，但只有熟練掌握腔鏡下血管縫合技術的外科醫生才能處理這一困難的術中情況，以完成安全而成功的 LPD。Awad[19]和程發輝等[20]報道了全腹腔鏡下主要大靜脈切除并重建的胰十二指腸切除術。Croome 等[21]研究 LPD 聯合主要血管切除并重建患者的資料，結果與 OPD 比較，術后病理證實 R0 切除率更高、切除淋巴結數更多，而病死率及重建血管通暢率方面與 OPD 比較差異無統計學意義。但應謹慎選擇高齡及肥胖患者的病例，因為 LPD 手術時間長，高齡患者容易出現二氧化碳蓄積及高碳酸血癥，對心肺功能要求高，因此，不建議對高齡及伴有心肺功能障礙的患者施行 LPD[22]；肥胖和腹腔粘連也是影響 LPD 選擇的重要參考指標，對合并重度肥胖、重度膽管炎、胰腺炎以及既往存在腹部手術史的潛在風險患者，LPD 的技術難度會明顯上升，肥胖患者在腹腔鏡手術中也易引起二氧化碳蓄積和高碳酸血癥并增加術后肺部感染率[23]；更重要的是，過度肥胖及腹腔粘連會嚴重影響手術視野，需要更長的手術時間才能獲得更安全的切除范圍，并可能降低腫瘤學獲益。另外，為了患者的安全，面對嚴重的胰腺炎或粘連，在解剖后 1 h 內未能進展時需要及時地中轉開腹[11]。筆者認為，隨著腹腔鏡器械的更新換代以及主刀醫師的技術成熟，相信未來隨著腫瘤學預后評估結果的進一步報道，手術適應證還會發生變化。
3 LPD 的手術路徑
目前臨床上 LPD 的手術路徑大致分為 3 種[24-25]：① 經典的 Kocher 切口路徑。此路徑適用于大多數壺腹部周圍癌患者，患者取平臥、頭高腳低并左傾 30° 左右，然后相繼離斷胃結腸韌帶、肝結腸韌帶，分離右半結腸與胰腺前方組織，離斷 Henle 干，隨后打開 Kocher 切口，顯露腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈及下腔靜脈、左腎靜脈等。② 經 Treitz 韌帶路徑。此路徑也稱為反 Kocher 切口路徑，適用于腫瘤較大或腹腔粘連致 Kocher 切口顯露困難的患者，同樣采取平臥及頭高腳低位，右傾 45° 左右，切開 Treitz 韌帶，逐步游離至胰頭十二指腸后方，顯露十二指腸外側緣、下腔靜脈、左腎靜脈，在距 Treitz 韌帶 10～15 cm 處離斷空腸，并將其推向胰頭十二指腸圈右后方，以便充分顯露腫瘤與血管。但該路徑存在暴露的空間狹小，操作不易等缺點，一般較少采用[26-27]。③ 經十二指腸水平部與 Kocher 聯合路徑。此路徑適用于胰頭或十二指腸腫瘤較大者，但不適用于腫瘤侵犯右半結腸及腸系膜根部者，先顯露橫結腸系膜根部及十二指腸水平部，將十二指腸向上提起，沿其下緣分離十二指腸后方，顯露并游離腸系膜上靜脈，再于橫結腸上方取Kocher 切口將胰頭十二指腸完全游離。
完整切除胰腺鉤突是 LPD 的主要難點之一[28]，操作不當可能增加術中大出血的風險，影響腫瘤的 R0 切除[29]。目前對于切除胰腺鉤突的路徑選擇主要有以下幾種：① 前入路靜脈優先。該路徑為常規選擇入路，適用于鉤突較短、腫瘤尚未侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈的患者，該方法可早期判斷肝總動脈的起源變異和門靜脈-腸系膜上靜脈是否受侵，但對于腸系膜上動脈受侵犯導致腫瘤無法徹底切除的患者來說，此時胰頸已被離斷，造成手術不可逆，只能被迫行腫瘤的 R2 切除；此外，胰頭區血供未被控制的情況下優先分離靜脈，可能導致鉤突切除時出血量大，甚至可能損傷重要血管分支導致大量出血[30]。② 動脈優先路徑。此路徑包括右后入路、左后入路、內側入路、上方入路、腸系膜入路等[31]，該方法能夠在離斷胰腺之前明確腸系膜上動脈是否受侵犯，提高 R0 切除率，但是對于鉤突腫瘤或胰腺炎致鉤突周圍粘連者，在離斷胰腺之前無法充分游離鉤突，一旦操作不當容易引起不可控制的大出血，同時由于無法探查門靜脈、腸系膜上靜脈是否受侵及肝總動脈是否變異等情況，可能導致 LPD 的中轉開腹率增加，所以該方法適用于腫瘤與門靜脈-腸系膜上靜脈分界清楚的患者。③ 前入路靜脈優先與右后入路動脈優先聯合路徑[29, 32]。該方法綜合了以上兩種路徑的優點，又彌補了不足之處，即在解剖肝總動脈、胃十二指腸動脈、門靜脈-腸系膜上靜脈后，游離胰頸上下緣，貫通胰后隧道，暫不離斷胰頸，然后再打開 Kocher 切口，逐步游離出腸系膜上動脈根部，以充分確保腫瘤可切除。此路徑適用于胰周粘連、鉤突肥厚、鉤突腫瘤以及腫瘤侵犯大血管的患者。此外，也有學者[28]通過 Treitz 韌帶途徑鉤突優先、動脈優先入路實現了腹腔干-腸系膜上動脈為軸全長胰腺鉤突系膜的完整切除。總之，術者應根據腫瘤與血管的關系合理選擇靜脈或動脈入路或聯合路徑，靈活應用，以減少術中出血、提高 R0 切除率。
4 LPD 的手術切除范圍
在進行 LPD 時，胰十二指腸的標準切除被認為是最佳的[11]，即切除胰頭、鉤突、十二指腸、第一段空腸、膽總管、膽囊、胃幽門、遠端胃竇、標準淋巴結、與腫瘤相鄰的橫結腸系膜軟組織部分[33]。
在 LPD 的發展改進過程中，術中是否保留幽門也備受爭議。有研究[34]表明，保留幽門減少了切除范圍，能夠縮短手術時間和減少出血量及輸血量，而且與標準胰十二指腸切除者的長期生存率比較差異無統計學意義。但有外科醫師擔心這可能會導致腫瘤復發率曾高，不符合根治性腫瘤手術的規則；另外，保留幽門的胃排空障礙發生率要高于切除幽門者。
由于腫瘤的侵襲性，不同腫瘤分期的 LPD 面臨與 OPD 相同的切除范圍變化，主要在聯合臟器切除、聯合血管切除重建和淋巴結清掃 3 個方面：① 聯合臟器切除。由于胰頭及壺腹部腫瘤位置較深，毗鄰臟器較多，腫瘤常直接侵犯肝臟、橫結腸、右腎上腺、右腎等，術者不得不通過擴大胰十二指腸來達到 R0 切除的目的。Hartwig 等[35]比較分析了 101 例接受多器官擴大切除的患者與 202 例接受標準胰十二指腸切除手術患者的術后并發癥發生率及存活率，結果顯示，雖然多器官擴大切除患者的術后并發癥發生率高于標準手術，但其術后中位生存時間可達 20 個月，與標準手術患者接近，且明顯長于行姑息手術者，但由于缺乏前瞻性隨機對照臨床試驗進行驗證，聯合臟器切除的 LPD 目前仍處于探索階段[33]。② 聯合血管切除重建。由于未行手術治療的進展期胰腺癌及壺腹部癌預后較差，目前外科醫生會采取更為積極的血管重建手術。然而，針對動脈和靜脈重建的研究，臨床上有不同的結果和推薦。腹腔干或腸系膜上動脈切除重建術不被推薦，動脈侵犯的惡性腫瘤術后恢復可能差于靜脈侵犯或無侵犯患者，其手術后并發癥發生率、死亡率會顯著提高，未改善生存預后[36]。一項針對 366 例行腹腔干動脈或腸系膜上動脈切除重建患者的預后 meta 分析[37]顯示，與未行動脈切除重建的2 243 例胰腺切除手術患者相比，接受動脈切除重建者的手術時間和住院時間延長，失血量和手術死亡率明顯增加，盡管 R0 切除率和淋巴結轉移發生率在接受動脈切除重建和未接受者之間差異無統計學意義，但接受動脈切除重建的患者術后 1、3 和5 年存活率明顯降低。另有研究[17, 21]報道，聯合門靜脈、腸系膜上靜脈切除重建的 LPD 被證實安全可行，其并發癥發生率和病死率與未行血管切除者相似。還有研究[33]報道，盡管接受門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建的胰腺癌患者的 T 分期一般較未行血管切除重建者晚，但二者術后 1、3 年生存率相近，且明顯高于未接受手術切除的局部晚期胰腺癌患者。因此，為達到腫瘤 R0 切除，可推薦胰頭癌手術聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建。③ 淋巴結轉移是胰腺癌、壺腹部癌的病理學特征之一，是患者預后的主要危險因素，所以淋巴結清掃在 LPD 中顯得尤為重要，但多數研究表明不主張 LPD 擴大淋巴結清掃。最近，Jang 等[38]報道了一項韓國多中心協作研究并得出結論，與標準的淋巴結清掃術相比，進行擴大淋巴結清掃的胰十二指腸切除沒有生存優勢，在該研究中，標準切除包括切除 No.12b、No.12c、No.13 和 No.17 淋巴結，而不包括肝動脈或腸系膜上動脈周圍進行神經清掃，而大范圍切除包括切除 No.8、No.9、No.13、No.17、No.12、No.14 和 No.16 淋巴結，此外還包括 180° 清掃腹腔干和腸系膜上動脈右側的神經叢或神經節，這些發現與日本一項多中心隨機對照試驗[39]的結果相同，該試驗未能顯示與標準胰十二指腸切除相比，擴大淋巴結清掃的胰十二指腸切除患者的生存獲益。因此，基于目前可獲得的 LPD 的證據和手術技術，進行 LPD 時標準的淋巴結清掃是可行的。
5 LPD 的消化道重建
為了保證胰腺、膽管及胃腸道的連續性，完成標本切除后需要進行消化道重建，由于腔鏡下吻合時空間狹小、觸覺缺失、縫合角度差等困難，該步驟造成 LPD 的手術時間變長，并引起廣大學者對其安全性的爭議。
消化道重建包括膽管-腸吻合、胃-空腸吻合及胰空腸或胰胃吻合。1940 年，Whipple 對胰十二指腸切除進行改進，以膽總管-空腸吻合替代之前的膽囊-胃吻合[40-41]并沿用至今，而對胃-空腸吻合方式未做明顯改變。
重建胰液流出道是整個手術的主要難點之一，分為胰空腸和胰胃吻合兩種，其重建方式的選擇和成功與術后并發癥密切相關，特別是胰瘺。目前對于術中選擇胰空腸還是胰胃吻合存在較大的爭議，兩種方法均有優劣：① 胰空腸吻合在技術操作上比胰胃吻合復雜，初學者學習往往更為困難；② 由于胰液無法在酸性環境中被激活，所以理論上胰胃吻合在胰瘺后能減少胰液的破壞作用，且胃的豐富血供也能促進吻合口的愈合，然而未被充分激活的胰液直接影響胰腺的外分泌功能，同時胰管受胃液的長期腐蝕，造成胰管破壞狹窄，引起胰腺萎縮。為此，國內外學者對胰空腸和胰胃吻合這兩種吻合方式的利弊進行大量臨床對照研究。來自德國的一項對 116 例患者的隨機對照研究[42]顯示，胰空腸吻合與胰胃吻合后的胰瘺發生率比較差異無統計學意義（12% 比 10%，P=0.775），但胰胃吻合的手術時間要短于胰空腸吻合（404 min 比 443 min，P=0.005）；Bassi 等[43]進行的前瞻性隨機試驗表明，胰胃吻合在術后總并發癥發生率或胰瘺發生率方面與胰空腸吻合相比差異無統計學意義，而在胰胃吻合治療的患者中膽瘺、術后胃排空障礙顯著減少。但也有學者[44]認為，在腔鏡下行胰胃吻合過程中，前方的殘胃會遮擋手術視野，造成吻合十分困難。盡管目前對重建胰液流出道的方式選擇尚無明確要求，但最近國際胰腺外科研究小組的一份統計調查[45]顯示，超過 88% 的外科醫生選擇胰空腸吻合進行 LPD 消化道重建，并被推薦為胰腺殘端吻合的優選方式。
6 LPD 的相關并發癥
6.1 術中并發癥
盡管術前影像學檢查能夠幫助主刀醫師了解疾病進展，規避風險，但由于胰十二指腸解剖的復雜、腫瘤的侵襲及術區炎癥粘連仍會帶來手術的不確定性，可能造成術中出血等并發癥。相比較而言，LPD 的操作空間比 OPD 更小，觸覺反饋更差，手部穩定性要求更高，它的安全性和可行性是否能得到保證引起關注。多數研究[5, 46-49]表明 LPD 在減少術中出血及術后并發癥方面較 OPD 更有優勢，如 Palanivelu 等[46]的隨機對照臨床研究表明，雖然 LPD 的手術時間更長，但術中出血量要顯著少于 OPD，且在 R0 切除率、并發癥發生率方面比較差異無統計學意義；Merkow 等[47]研究顯示，LPD 的平均手術時間為 452 min，平均術中出血量為 369 mL，與 OPD 相比能夠減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，減輕疼痛，加快術后康復。
6.2 術后并發癥
LPD 的術后并發癥主要包括術后出血、胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃排空障礙、腸梗阻、腹腔感染等。1994 年 Gagner 等[6]率先施行 LPD，盡管在技術上可行，但手術時間超過 10 h，術后住院時間超過 30 d，且出現了空腸潰瘍、胃排空障礙等并發癥。1997 年 Gagner 等[50]又進行了 10 例 LPD（8 例壺腹周圍癌，2 例慢性胰腺炎），中轉率達 40%，平均手術時間 8.5 h，術后平均住院時間 22.3 d，術后并發癥發生率為 50%，因此認為 LPD 不一定能提高術后療效及縮短術后恢復期；另也有一項包括 746 例 LPD 的回顧性研究[7]顯示，LPD 術后并發癥發生率為 41.2%，胰瘺發生率為 22.3%；還有研究[51-52]也報道 LPD 術后總并發癥發生率可達 32%～40%，胰瘺發生率達 11%～27.9%。基于此，LPD 的安全性和有效性一度受到外界質疑。
近年來，隨著術者手術經驗的積累和技術的提高，圍手術期的管理與營養支持理念的進步，術后并發癥發生率明顯降低。2015 年 Senthilnathan 等[53]的研究表明，LPD 術后并發癥發生率為 29.7%，胰瘺發生率為 8.46%；在 LPD 與 OPD 的對比研究[46, 54-55]中也發現，兩者在術后出血、胰瘺、胃排空障礙等方面比較差異無統計學意義。而且對老年患者而言，LPD 可能更具有優勢。一項針對 70 歲老年患者的研究[56]顯示，接受 LPD 的老年患者的死亡率、并發癥發生率和心肺意外情況與 OPD 相似，且 LPD 能夠減少胃排空障礙、縮短住院時間、減少輸血。另外也有研究[5, 57]表明，LPD 的術后并發癥與術者的技術成熟度密切相關，高容量中心的 30 d 死亡率要顯著低于低容量中心，因此認為，低于 25 例/年的外科中心有更高的切緣陽性率和較少的淋巴結數、更高的術后死亡率和更差的腫瘤學結果。
7 LPD 的預后
LPD 應用至今已有 20 多年，大量的文獻資料顯示 LPD 有著不劣于 OPD 的療效和預后，且它在減少術中出血、加快術后恢復、縮短住院時間等方面更具有獨特的優勢，且行 LPD 的大多為惡性腫瘤患者，其術后的近遠期療效對患者至關重要。2007 年 Palanivelu 等[58]對 40 例惡性腫瘤手術患者進行回顧性分析發現，LPD 術后 5 年生存率為 32%，壺腹部腺癌、胰腺囊腺癌、胰頭腺癌、膽總管腺癌的 5 年生存率分別為 30.7%、33.3%、19.1%、50.0%，與開腹手術相當。2017 年 Kantor 等[59]對 828 例 LPD 和 7 385 例 OPD 進行遠期療效分析，結果顯示，LPD 具有更低的再入院率和更短的輔助化療時間，在中位總生存期（20.7 個月比 20.9 個月，P=0.68）方面比較差異無統計學意義，他們認為，LPD 具有與 OPD 相近的長期總體生存結果，且與再入院率下降和加速康復趨勢相關。一項 20 年的單中心研究[60]顯示，LPD 和 OPD 的估計中位生存時間分別為 18.5 個月和 20.3 個月，1、2、3、4 和 5 年的生存率分別為 67%、43%、43%、38%、32% 和 68%、40%、24%、17%、15%，也表明 LPD 與 OPD 具有相似的近期療效和遠期生存期。也有研究[53]報道 130 例 LPD 患者的 5 年生存率為 29.42%，中位生存時間達到了 33 個月。近幾年 LPD 在各大外科中心爭先恐后地開展，少數超過 100 例的高容量中心的研究[61-63]結果證實，LPD 的近期效果與 OPD 相似。但是，目前對 LPD 的遠期生存率和腫瘤學結果缺乏大樣本分析，尚無法判斷兩者在長期預后方面的優劣。
8 LPD 的未來與展望
隨著科技水平的提高和人們對高質量生活的追求，微創理念逐漸被大眾認可，也促使了外科醫師對 LPD 進行不斷嘗試與學習，但初學者在學習 LPD 時往往需要更長的時間，這是因為它的學習曲線比開腹手術更陡峭。Paniccia 等[64]對兩名術者連續進行的 30 例 LPD 進行分析，從前 15 例中位手術時間 366 min ［四分位間距（IQR）：（320，421）］ 降至后 15 例患者的中位手術時間 312 min ［IQR ：（282，372）］，估計失血量從前 15 例的 300 mL ［IQR：（300，500）］ 降至后 15 例的 200 mL ［IQR：（150，375）］；Kim 等[65]對自己開展的 100 例 LPD 進行前后對比顯示其手術時間從前 33 例的 9.8 h 縮短到后 34 例的 6.8 h，并發癥發生率也從 33.3% 降至 17.6%，術后住院時間也從 20.4 d 減至 11.5 d。以上研究均認為 LPD 在技術上是安全可行的，一旦學習曲線被克服，臨床效果能得到改善。結合國內外 20 年來的文獻綜合分析，LPD 是一種安全、可行、合理、有效的手術方式，推廣價值較高，嚴格控制適應證、規范培訓和學習，確保安全、降低成本仍然是并且將永遠是 LPD 健康發展的關鍵[66-69]。相信隨著術者的技術提高，LPD 有望成為治療胰頭癌、壺腹部周圍癌的標準術式，在未來的大樣本臨床隨機試驗和長期預后隨訪研究中，LPD 的腫瘤學益處會得到進一步證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔成功起草文章、對文章進行修改；黃明文對文章的知識性內容作批評性審閱，同時提供行政、技術或材料支持。