引用本文： 劉森, 賈鈞, 張笑, 張巍, 曾涵江, 伍兵, 楊烈, 宋彬, 黃子星. 直腸MRI解剖及其在直腸癌中的臨床實踐. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 385-389. doi: 10.7507/1007-9424.202101047 復制
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在直腸癌術前分期中的應用已成為臨床管理的重要組成部分。國內外的直腸癌診療指南和專家共識均推薦術前使用 MRI 進行影像學評價，并且推薦了高分辨 MRI 的掃描序列[1-6]。2020 年國家衛生健康委員會發布的最新中國結直腸癌診療規范[1]以及 2020 年中國臨床腫瘤學會的結直腸癌診療指南[2]均推薦對直腸癌患者術前行 MRI 檢查以對直腸癌臨床關鍵問題進行影像學評價。為了幫助青年外科醫生和放射科醫生更好地解讀直腸癌 MRI，筆者現就直腸癌 MRI 涉及到的重要影像解剖基礎和容易犯錯的臨床實踐要點闡述如下。
1 影像解剖基礎
1.1 直腸的定義、“Sigmoid take-off”和直腸分段
在臨床實踐中，乙狀結腸癌和直腸癌的治療方案是不一樣的，而且其預后也不同，因此準確的定位診斷是十分重要的，外科醫生、放射科醫生和病理科醫生都最好使用相同的定義，以確保信息的準確表述[7]。胚胎學上認為，中上段直腸起源于內胚層，下段直腸起源于外胚層[8]。但臨床上對于直腸的定義一直以來都沒有統一，即對直腸乙狀結腸連接部（rectosigmoid junction，RSJ）的定義沒有統一。RSJ 的定義經常被臨床醫生混淆。解剖學定義認為， RSJ 是位于骶 3 椎水平的節段，即骶 3 椎水平以下就是直腸[7]。而外科學認為 RSJ 位于骶骨岬水平，骶骨岬水平以下為直腸[3, 9]。
2018 年一個英國研究團隊基于 MRI 表現提出了“sigmoid take-off”的影像解剖概念[10]，并在 2019 年的國際專家共識討論中得到支持[11]，隨后 2020 年的數項研究對該概念給予了進一步的支持[12-14]。“Sigmoid take-off”是基于解剖學的 RSJ 的影像學定義。這一點標志著直腸系膜和結腸系膜的交界處，因此也是直腸和乙狀結腸的連接處。在此處以上，乙狀結腸系膜變得可移動，并從骶骨向腹側抬起，使乙狀結腸水平走行。在此處以下，直腸和直腸系膜向后固定，直到直腸系膜頂端。在 MRI 或 CT 上，當乙狀結腸變為水平時，這一點在矢狀面上很容易識別（圖 1a），或者當乙狀結腸前移時，這一點在軸位上很容易識別（圖 1b）。但根據筆者在臨床實踐中的經驗，部分患者并沒有典型的“sigmoid take-off” ，因此在判斷 RSJ 時依然要依靠骨性標志。“sigmoid take-off”是一個最新的解剖概念，目前還沒有標準的中文翻譯，中國臨床腫瘤學會結直腸癌診療指南也是直接使用“sigmoid take-off” [2]，而中國結直腸癌診療規范尚未引入此概念。
圖1
示正常直腸 T2WI 圖像
a：高分辨 T2WI 矢狀位，黑箭所示為 “sigmoid take-off” 的位置（白實線：乙狀結腸；白虛線：直腸；S3：骶 3 椎體）。b：高分辨 T2WI 軸位，黑箭所示為 “sigmoid take-off” 的位置（白實線：乙狀結腸）。c：正常直腸 T2WI 軸位圖像，①：直腸黏膜層，呈線狀較低信號；②：直腸黏膜下層，呈不均勻厚度的較高信號；③：固有肌層，呈較低信號，內側為環肌側，外側縱肌層，中間是菲薄的脂肪；④：直腸系膜筋膜，呈線狀的較低信號；⑤：直腸系膜，是被直腸系膜筋膜包繞的脂肪纖維結締組織，呈高信號；B：膀胱；S：精囊
直腸的上界是“sigmoid take-off” ，直腸的下界是肛管直腸環。肛管直腸環可以由 2 個解剖標志來確定：第一個是內肌層厚度的突然增加，對應于肛門內括約肌的上限[15]；另一個是恥骨直腸肌的上緣[16-17]。直腸的分段有兩段法，即以腹膜返折為界分為上、下兩段[18]；另有三段法，即以腹膜返折之上為上段，距肛緣小于 6 cm 的部分為下段，上下兩段之間為中段[11, 15]。臨床實踐中主要以三段法進行分段，因為三段法較好地體現了直腸走行由腹膜內到腹膜間位再到腹膜外的變化過程。
1.2 正常直腸的 MRI 表現
在不壓脂的 T2WI 和 T1WI 圖像上，直腸壁黏膜層表現為規則的線狀低信號（厚度約為 1 mm）；黏膜下層呈厚度不均勻的較高信號，當直腸擴張時，黏膜下層有可能不能顯示；固有肌層由內側的環肌層和外側的縱肌層組成，兩者均為線狀低信號，環肌層與縱肌層之間可有高信號的脂肪層隔開[15, 19]（圖 1c）。直腸上段有漿膜層，在正常情況下漿膜層一般不能顯示。
1.3 直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）
首先，直腸系膜是一個臨床術語，不是解剖術語。在解剖學上，系膜指懸吊器官的兩層腹膜，直腸的上段被腹膜包裹，而直腸中下段并沒有被腹膜包裹，所以不應該具有解剖學定義的系膜結構[20]。現在臨床上使用的“直腸系膜”這一術語，是外科用來描述被直腸固有筋膜包裹的組織，其內含脂肪纖維結締組織、直腸上下動靜脈、直腸的淋巴管及淋巴結、支配直腸的神經等組織[20]。包繞直腸系膜的固有筋膜就是 MRF[20]。
直腸系膜在不壓脂的 T1WI 和 T2WI 上均呈均勻高信號（圖 1c），且高于鄰近皮下脂肪信號[15, 19, 21-22]，這可能與直腸系膜內的脂肪屬內臟脂肪，有較豐富的血液灌注和神經分布，具有更活躍的細胞代謝活性等有關[21-22]。MRF 在不壓脂的 T1WI 和 T2WI 上均呈較低信號（圖 1c）。國內有學者[22]利用 MRI 發現直腸的橫徑、腹壁下脂肪厚度和雙側股骨頭間距與直腸系膜橫徑呈正相關，子宮橫徑、膀胱橫徑、性別和年齡與直腸系膜橫徑無關。這提示可以通過讓直腸空虛或減重使直腸系膜縮小，或充盈直腸、增重來擴大直腸系膜，這或許對手術有所幫助。
2 臨床實踐要點
2.1 T 分期
進行 T 分期最好采用高分辨 MRI，在 T2WI 圖像上根據腫瘤與直腸壁各層以及直腸系膜的信號差異來進行判斷。腫瘤位于黏膜及黏膜下層為 T1 期，腫瘤侵及肌層為 T2 期，腫瘤侵出肌層并侵犯直腸系膜為 T3 期，腫瘤侵及腹膜為 T4a 期，腫瘤侵及鄰近器官為 T4b 期。基于臨床實踐的需求，對于 T3 期進一步分期，但是不同的學術組織對此略有不一致：歐洲腫瘤學會（ESMO）根據腫瘤突破肌層侵入直腸系膜的垂直距離將 T3 期分為 T3a（1 mm）、T3b（1～5 mm）、T3c（6～15 mm）、T3d（>15 mm）4 個亞組[18]；我國的直腸癌診療指南則是參考美國癌癥聯合委員會的癌癥分期手冊把 T3 期分為 T3a（<5 mm）、T3b（5～10 mm）和 T3c（>10 mm）3 個亞組[1]。
有幾點需要注意：① 測量 T 分期必須在嚴格垂直于腫瘤所在腸段長軸的平面上進行評估，不正確的測量平面可能導致固有肌層模糊。② 區分 T2 期和 T3 期的關鍵是觀察腫瘤是否累及直腸周圍脂肪。③ T3 期是腫瘤越過固有肌層擴散至直腸周圍脂肪，表現固有肌層 T2 低信號完全中斷，無法與直腸周圍高信號的脂肪區分，腫瘤呈寬基底隆起或結節狀。④ 固有肌層的外縱肌層可被穿透壁的小血管局部破壞，但這并不一定表明腫瘤侵襲出肌層。⑤ 當腫瘤在 T2WI 上的顯示不是很清晰的時候，彌散加權成像可以幫助腫瘤定位。⑥ 壁外擴散的深度必須在縱肌層外邊緣以外來測量。
臨床實踐中的大多數分期錯誤是在 T2 與交界性 T3 的腫瘤鑒別上[23]。通常是由于使用較厚的掃描層厚和較低的分辨率技術所導致的。另外，有時很難區分真正的腫瘤侵犯直腸系膜和促纖維增生反應。纖維結締組織在 T2WI 上表現為針狀低信號，彌散加權成像顯示水分子彌散不受限[23]。腫瘤侵犯直腸系膜會形成向直腸系膜延伸的、較厚的、中等信號強度的結節帶，彌散加權成像顯示水分子彌散受限[23]。
2.2 腸璧外血管侵犯（extramural venous invasion，EMVI）
EMVI 是指腫瘤侵犯了直腸固有肌層外的靜脈[15]。EMVI 是直腸癌局部復發、遠處復發和更差生存率的獨立預測因子[24]。高分辨 T2WI 具有較好的診斷 EMVI 的效能[15]。正常情況下，直腸壁外的血管因為流空效應呈低信號，當腫瘤細胞侵入血管，使血管出現管腔擴大、輪廓不規則、流空信號消失，就可以診斷 EMVI[15]。從 EMVI 的定義可知，只有 T3 和 T4 期的腫瘤才有可能發生 EMVI，所以只要在圖像上發現了 EMVI，就可以把 T 分期至少劃分到 T3 期。MRI 評估 EMVI 的標準經過發展，目前最新的是 2016 年由 Jhaveri 等[25]根據血管與腫瘤的位置關系、血管的走行及管徑、血管內有無腫瘤樣信號影等因素完善了 0～4 分的由 MRI 檢測的壁外血管侵犯（mrEMVI）5 級評分系統（表 1，圖 2），與術后病理相比，mrEMVI 具有很高的準確率。
表1
基于 MRI 表現的 mrEMVI 評分標準[25]
圖2
示 mrEMVI 評分標準示意圖
a：0 分，腫瘤穿透腸壁處的附近沒有血管；b：1 分，附近有血管，但血管沒有擴張，管腔內沒有腫瘤信號；c：2 分，附近有血管，血管輕微擴張，管腔內沒有腫瘤信號；d：3 分，。附近有血管，血管擴張且腔內有中等程度的腫瘤信號；e：4 分，血管輪廓明顯不規則，或者血管結節狀擴張且內有明確的腫瘤信號。MP：固有肌層；RC：直腸癌；V：小靜脈
需要注意幾點：① EMVI 可以是連續的（與腫瘤相鄰），也可以是不連續的（與腫瘤不相鄰）。② 如前所述，EMVI 是與 T3 期、T4 期腫瘤相關的，T1 期和 T2 期是不會出現 EMVI 的。③ 如果存在 EMVI，則需要評估受累靜脈與 MRF 之間的關系（即 EMVI 是否在筋膜 1 mm 范圍內）。
即使是高分辨 MRI，對于管徑小于 3 mm 的血管的 EMVI，其診斷準確性依然是有限的，可能是其中腫瘤信號無法識別[24, 26-27]。這些小血管缺乏較大血管的正常流空信號，只有在血管擴張或不規則的情況下，才能檢測到腫瘤的侵襲。此外，將 EMVI 誤判為腫大淋巴結或將腫大淋巴結誤判為 EMVI 也是一個潛在的誤診可能。
2.3 淋巴結狀態
基于淋巴結的大小、形狀、邊界、信號等形態學標準，MRI 檢測直腸癌淋巴結轉移的敏感度是比較低[28-30]。短徑>10 mm 的淋巴結基本上可以肯定是轉移，但是 50% 以上的轉移淋巴結直徑<5 mm[31-32]。有研究[33-34]表明，彌散加權成像判斷直腸癌淋巴結轉移并不優于形態學標準。超微超順磁性氧化鐵（ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO）是一種新興的磁共振對比劑，以 USPIO 作為對比劑進行的 MRI 檢查在一些探索性的研究中顯示出很好的敏感度和特異度[35]，但 USPIO 目前尚未進入臨床應用。2018 年歐洲胃腸道和腹部放射學會制定的直腸癌 MRI 專家共識[6]，推薦在直腸癌首次分期時，以淋巴結短徑>9 mm 為轉移淋巴結，新輔助化療后淋巴結短徑<5 mm 為良性淋巴結，新輔助化療后淋巴結短徑>5 mm 為轉移淋巴結。
2.4 環周切緣（circumferential resection margin，CRM）
CRM 是一個外科概念，是指手術切除的標本表面，無腹膜覆蓋的部分。目前直腸癌的標準術式是全直腸系膜切除手術（total mesorectal excision，TME），即將直腸系膜完全切除，因此 TME 手術的 CRM 對應在 MRI 圖像上就是 MRF 。評估 CRM 是否受腫瘤累及，是在圖像上測量腫瘤組織與 MRF 之間的距離[36-37]。在垂直于直腸長軸的高分辨 T2WI 上，腫瘤與 MRF 的距離>2 mm，CRM 為陰性；距離<1 mm，CRM 為陽性；距離在 1～2 mm 之間，CRM 為受威脅的。T1 期和 T2 期病灶局限在腸壁內，此時的 CRM 肯定為陰性。在 T3 期及以上的腫瘤，CRM 是否受累是一個重要的預后因素。
在臨床實踐中需要注意的是，首先，CRM 所指的腫瘤是指含腫瘤細胞的組織，即不僅是指原發病灶，也包括受累的血管、MRF 以內的轉移淋巴結、腫瘤沉積，選取距離 MRF 最近的腫瘤組織為起始點進行測量[15, 38]。其次，直腸腔的空虛與否會影響 CRM 的測量，比如直腸腔內使用對比劑充盈腸腔或者腸腔內有殘留糞便時都會致實際的 CRM 縮小，導致假陽性的評估[6]。另外，只適用于腹膜反折以下的腫瘤[39]，因為腹膜反折以下才有 MRF，比如腹膜反折之上的直腸癌侵犯腹膜，其評估為 T4a 環周切緣陰性。MRF 在直腸下段與直腸前壁非常接近，因此容易被低位直腸癌直接侵犯或 CRM 陽性[28]。
總結，直腸 MRI 是直腸癌臨床分期和多學科診療的重要基礎，外科醫生和放射科醫生必須要掌握關鍵的影像解剖基礎和臨床實踐要點，才能準確解釋直腸癌 MRI 的圖像信息。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，各作者不存在利益沖突、財務沖突或其他沖突。
作者貢獻聲明：劉森和賈鈞進行文獻檢索、文獻信息分析總結及綜述撰寫；張笑和張巍進行相關文獻篩選、質量評價；曾涵江和伍兵構思行文提綱；楊烈和宋彬對本文學術指導；黃子星負責選題、文稿審閱及修改，對本文總體學術負責。
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在直腸癌術前分期中的應用已成為臨床管理的重要組成部分。國內外的直腸癌診療指南和專家共識均推薦術前使用 MRI 進行影像學評價，并且推薦了高分辨 MRI 的掃描序列[1-6]。2020 年國家衛生健康委員會發布的最新中國結直腸癌診療規范[1]以及 2020 年中國臨床腫瘤學會的結直腸癌診療指南[2]均推薦對直腸癌患者術前行 MRI 檢查以對直腸癌臨床關鍵問題進行影像學評價。為了幫助青年外科醫生和放射科醫生更好地解讀直腸癌 MRI，筆者現就直腸癌 MRI 涉及到的重要影像解剖基礎和容易犯錯的臨床實踐要點闡述如下。
1 影像解剖基礎
1.1 直腸的定義、“Sigmoid take-off”和直腸分段
在臨床實踐中，乙狀結腸癌和直腸癌的治療方案是不一樣的，而且其預后也不同，因此準確的定位診斷是十分重要的，外科醫生、放射科醫生和病理科醫生都最好使用相同的定義，以確保信息的準確表述[7]。胚胎學上認為，中上段直腸起源于內胚層，下段直腸起源于外胚層[8]。但臨床上對于直腸的定義一直以來都沒有統一，即對直腸乙狀結腸連接部（rectosigmoid junction，RSJ）的定義沒有統一。RSJ 的定義經常被臨床醫生混淆。解剖學定義認為， RSJ 是位于骶 3 椎水平的節段，即骶 3 椎水平以下就是直腸[7]。而外科學認為 RSJ 位于骶骨岬水平，骶骨岬水平以下為直腸[3, 9]。
2018 年一個英國研究團隊基于 MRI 表現提出了“sigmoid take-off”的影像解剖概念[10]，并在 2019 年的國際專家共識討論中得到支持[11]，隨后 2020 年的數項研究對該概念給予了進一步的支持[12-14]。“Sigmoid take-off”是基于解剖學的 RSJ 的影像學定義。這一點標志著直腸系膜和結腸系膜的交界處，因此也是直腸和乙狀結腸的連接處。在此處以上，乙狀結腸系膜變得可移動，并從骶骨向腹側抬起，使乙狀結腸水平走行。在此處以下，直腸和直腸系膜向后固定，直到直腸系膜頂端。在 MRI 或 CT 上，當乙狀結腸變為水平時，這一點在矢狀面上很容易識別（圖 1a），或者當乙狀結腸前移時，這一點在軸位上很容易識別（圖 1b）。但根據筆者在臨床實踐中的經驗，部分患者并沒有典型的“sigmoid take-off” ，因此在判斷 RSJ 時依然要依靠骨性標志。“sigmoid take-off”是一個最新的解剖概念，目前還沒有標準的中文翻譯，中國臨床腫瘤學會結直腸癌診療指南也是直接使用“sigmoid take-off” [2]，而中國結直腸癌診療規范尚未引入此概念。
圖1
示正常直腸 T2WI 圖像
a：高分辨 T2WI 矢狀位，黑箭所示為 “sigmoid take-off” 的位置（白實線：乙狀結腸；白虛線：直腸；S3：骶 3 椎體）。b：高分辨 T2WI 軸位，黑箭所示為 “sigmoid take-off” 的位置（白實線：乙狀結腸）。c：正常直腸 T2WI 軸位圖像，①：直腸黏膜層，呈線狀較低信號；②：直腸黏膜下層，呈不均勻厚度的較高信號；③：固有肌層，呈較低信號，內側為環肌側，外側縱肌層，中間是菲薄的脂肪；④：直腸系膜筋膜，呈線狀的較低信號；⑤：直腸系膜，是被直腸系膜筋膜包繞的脂肪纖維結締組織，呈高信號；B：膀胱；S：精囊
直腸的上界是“sigmoid take-off” ，直腸的下界是肛管直腸環。肛管直腸環可以由 2 個解剖標志來確定：第一個是內肌層厚度的突然增加，對應于肛門內括約肌的上限[15]；另一個是恥骨直腸肌的上緣[16-17]。直腸的分段有兩段法，即以腹膜返折為界分為上、下兩段[18]；另有三段法，即以腹膜返折之上為上段，距肛緣小于 6 cm 的部分為下段，上下兩段之間為中段[11, 15]。臨床實踐中主要以三段法進行分段，因為三段法較好地體現了直腸走行由腹膜內到腹膜間位再到腹膜外的變化過程。
1.2 正常直腸的 MRI 表現
在不壓脂的 T2WI 和 T1WI 圖像上，直腸壁黏膜層表現為規則的線狀低信號（厚度約為 1 mm）；黏膜下層呈厚度不均勻的較高信號，當直腸擴張時，黏膜下層有可能不能顯示；固有肌層由內側的環肌層和外側的縱肌層組成，兩者均為線狀低信號，環肌層與縱肌層之間可有高信號的脂肪層隔開[15, 19]（圖 1c）。直腸上段有漿膜層，在正常情況下漿膜層一般不能顯示。
1.3 直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）
首先，直腸系膜是一個臨床術語，不是解剖術語。在解剖學上，系膜指懸吊器官的兩層腹膜，直腸的上段被腹膜包裹，而直腸中下段并沒有被腹膜包裹，所以不應該具有解剖學定義的系膜結構[20]。現在臨床上使用的“直腸系膜”這一術語，是外科用來描述被直腸固有筋膜包裹的組織，其內含脂肪纖維結締組織、直腸上下動靜脈、直腸的淋巴管及淋巴結、支配直腸的神經等組織[20]。包繞直腸系膜的固有筋膜就是 MRF[20]。
直腸系膜在不壓脂的 T1WI 和 T2WI 上均呈均勻高信號（圖 1c），且高于鄰近皮下脂肪信號[15, 19, 21-22]，這可能與直腸系膜內的脂肪屬內臟脂肪，有較豐富的血液灌注和神經分布，具有更活躍的細胞代謝活性等有關[21-22]。MRF 在不壓脂的 T1WI 和 T2WI 上均呈較低信號（圖 1c）。國內有學者[22]利用 MRI 發現直腸的橫徑、腹壁下脂肪厚度和雙側股骨頭間距與直腸系膜橫徑呈正相關，子宮橫徑、膀胱橫徑、性別和年齡與直腸系膜橫徑無關。這提示可以通過讓直腸空虛或減重使直腸系膜縮小，或充盈直腸、增重來擴大直腸系膜，這或許對手術有所幫助。
2 臨床實踐要點
2.1 T 分期
進行 T 分期最好采用高分辨 MRI，在 T2WI 圖像上根據腫瘤與直腸壁各層以及直腸系膜的信號差異來進行判斷。腫瘤位于黏膜及黏膜下層為 T1 期，腫瘤侵及肌層為 T2 期，腫瘤侵出肌層并侵犯直腸系膜為 T3 期，腫瘤侵及腹膜為 T4a 期，腫瘤侵及鄰近器官為 T4b 期。基于臨床實踐的需求，對于 T3 期進一步分期，但是不同的學術組織對此略有不一致：歐洲腫瘤學會（ESMO）根據腫瘤突破肌層侵入直腸系膜的垂直距離將 T3 期分為 T3a（1 mm）、T3b（1～5 mm）、T3c（6～15 mm）、T3d（>15 mm）4 個亞組[18]；我國的直腸癌診療指南則是參考美國癌癥聯合委員會的癌癥分期手冊把 T3 期分為 T3a（<5 mm）、T3b（5～10 mm）和 T3c（>10 mm）3 個亞組[1]。
有幾點需要注意：① 測量 T 分期必須在嚴格垂直于腫瘤所在腸段長軸的平面上進行評估，不正確的測量平面可能導致固有肌層模糊。② 區分 T2 期和 T3 期的關鍵是觀察腫瘤是否累及直腸周圍脂肪。③ T3 期是腫瘤越過固有肌層擴散至直腸周圍脂肪，表現固有肌層 T2 低信號完全中斷，無法與直腸周圍高信號的脂肪區分，腫瘤呈寬基底隆起或結節狀。④ 固有肌層的外縱肌層可被穿透壁的小血管局部破壞，但這并不一定表明腫瘤侵襲出肌層。⑤ 當腫瘤在 T2WI 上的顯示不是很清晰的時候，彌散加權成像可以幫助腫瘤定位。⑥ 壁外擴散的深度必須在縱肌層外邊緣以外來測量。
臨床實踐中的大多數分期錯誤是在 T2 與交界性 T3 的腫瘤鑒別上[23]。通常是由于使用較厚的掃描層厚和較低的分辨率技術所導致的。另外，有時很難區分真正的腫瘤侵犯直腸系膜和促纖維增生反應。纖維結締組織在 T2WI 上表現為針狀低信號，彌散加權成像顯示水分子彌散不受限[23]。腫瘤侵犯直腸系膜會形成向直腸系膜延伸的、較厚的、中等信號強度的結節帶，彌散加權成像顯示水分子彌散受限[23]。
2.2 腸璧外血管侵犯（extramural venous invasion，EMVI）
EMVI 是指腫瘤侵犯了直腸固有肌層外的靜脈[15]。EMVI 是直腸癌局部復發、遠處復發和更差生存率的獨立預測因子[24]。高分辨 T2WI 具有較好的診斷 EMVI 的效能[15]。正常情況下，直腸壁外的血管因為流空效應呈低信號，當腫瘤細胞侵入血管，使血管出現管腔擴大、輪廓不規則、流空信號消失，就可以診斷 EMVI[15]。從 EMVI 的定義可知，只有 T3 和 T4 期的腫瘤才有可能發生 EMVI，所以只要在圖像上發現了 EMVI，就可以把 T 分期至少劃分到 T3 期。MRI 評估 EMVI 的標準經過發展，目前最新的是 2016 年由 Jhaveri 等[25]根據血管與腫瘤的位置關系、血管的走行及管徑、血管內有無腫瘤樣信號影等因素完善了 0～4 分的由 MRI 檢測的壁外血管侵犯（mrEMVI）5 級評分系統（表 1，圖 2），與術后病理相比，mrEMVI 具有很高的準確率。
表1
基于 MRI 表現的 mrEMVI 評分標準[25]
圖2
示 mrEMVI 評分標準示意圖
a：0 分，腫瘤穿透腸壁處的附近沒有血管；b：1 分，附近有血管，但血管沒有擴張，管腔內沒有腫瘤信號；c：2 分，附近有血管，血管輕微擴張，管腔內沒有腫瘤信號；d：3 分，。附近有血管，血管擴張且腔內有中等程度的腫瘤信號；e：4 分，血管輪廓明顯不規則，或者血管結節狀擴張且內有明確的腫瘤信號。MP：固有肌層；RC：直腸癌；V：小靜脈
需要注意幾點：① EMVI 可以是連續的（與腫瘤相鄰），也可以是不連續的（與腫瘤不相鄰）。② 如前所述，EMVI 是與 T3 期、T4 期腫瘤相關的，T1 期和 T2 期是不會出現 EMVI 的。③ 如果存在 EMVI，則需要評估受累靜脈與 MRF 之間的關系（即 EMVI 是否在筋膜 1 mm 范圍內）。
即使是高分辨 MRI，對于管徑小于 3 mm 的血管的 EMVI，其診斷準確性依然是有限的，可能是其中腫瘤信號無法識別[24, 26-27]。這些小血管缺乏較大血管的正常流空信號，只有在血管擴張或不規則的情況下，才能檢測到腫瘤的侵襲。此外，將 EMVI 誤判為腫大淋巴結或將腫大淋巴結誤判為 EMVI 也是一個潛在的誤診可能。
2.3 淋巴結狀態
基于淋巴結的大小、形狀、邊界、信號等形態學標準，MRI 檢測直腸癌淋巴結轉移的敏感度是比較低[28-30]。短徑>10 mm 的淋巴結基本上可以肯定是轉移，但是 50% 以上的轉移淋巴結直徑<5 mm[31-32]。有研究[33-34]表明，彌散加權成像判斷直腸癌淋巴結轉移并不優于形態學標準。超微超順磁性氧化鐵（ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO）是一種新興的磁共振對比劑，以 USPIO 作為對比劑進行的 MRI 檢查在一些探索性的研究中顯示出很好的敏感度和特異度[35]，但 USPIO 目前尚未進入臨床應用。2018 年歐洲胃腸道和腹部放射學會制定的直腸癌 MRI 專家共識[6]，推薦在直腸癌首次分期時，以淋巴結短徑>9 mm 為轉移淋巴結，新輔助化療后淋巴結短徑<5 mm 為良性淋巴結，新輔助化療后淋巴結短徑>5 mm 為轉移淋巴結。
2.4 環周切緣（circumferential resection margin，CRM）
CRM 是一個外科概念，是指手術切除的標本表面，無腹膜覆蓋的部分。目前直腸癌的標準術式是全直腸系膜切除手術（total mesorectal excision，TME），即將直腸系膜完全切除，因此 TME 手術的 CRM 對應在 MRI 圖像上就是 MRF 。評估 CRM 是否受腫瘤累及，是在圖像上測量腫瘤組織與 MRF 之間的距離[36-37]。在垂直于直腸長軸的高分辨 T2WI 上，腫瘤與 MRF 的距離>2 mm，CRM 為陰性；距離<1 mm，CRM 為陽性；距離在 1～2 mm 之間，CRM 為受威脅的。T1 期和 T2 期病灶局限在腸壁內，此時的 CRM 肯定為陰性。在 T3 期及以上的腫瘤，CRM 是否受累是一個重要的預后因素。
在臨床實踐中需要注意的是，首先，CRM 所指的腫瘤是指含腫瘤細胞的組織，即不僅是指原發病灶，也包括受累的血管、MRF 以內的轉移淋巴結、腫瘤沉積，選取距離 MRF 最近的腫瘤組織為起始點進行測量[15, 38]。其次，直腸腔的空虛與否會影響 CRM 的測量，比如直腸腔內使用對比劑充盈腸腔或者腸腔內有殘留糞便時都會致實際的 CRM 縮小，導致假陽性的評估[6]。另外，只適用于腹膜反折以下的腫瘤[39]，因為腹膜反折以下才有 MRF，比如腹膜反折之上的直腸癌侵犯腹膜，其評估為 T4a 環周切緣陰性。MRF 在直腸下段與直腸前壁非常接近，因此容易被低位直腸癌直接侵犯或 CRM 陽性[28]。
總結，直腸 MRI 是直腸癌臨床分期和多學科診療的重要基礎，外科醫生和放射科醫生必須要掌握關鍵的影像解剖基礎和臨床實踐要點，才能準確解釋直腸癌 MRI 的圖像信息。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，各作者不存在利益沖突、財務沖突或其他沖突。
作者貢獻聲明：劉森和賈鈞進行文獻檢索、文獻信息分析總結及綜述撰寫；張笑和張巍進行相關文獻篩選、質量評價；曾涵江和伍兵構思行文提綱；楊烈和宋彬對本文學術指導；黃子星負責選題、文稿審閱及修改，對本文總體學術負責。
