引用本文： 袁宇航, 杜果城. 腹主動脈瘤合并髂動靜脈瘺 1 例 MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1290-1294. doi: 10.7507/1007-9424.202006020 復制
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）指腹主動脈因各種原因發生病理性瘤樣擴張，其直徑超過正常腹主動脈的 50%，大多數以腎下型病變為主。AAA 的患者中約 43% 并發髂動脈瘤（iliac artery aneurysms，IAA）[1]，IAA 破入鄰近大靜脈產生動靜脈瘺，致使心臟負荷增加，可出現心功能失代償等癥狀[2-3]。由于其發病早期多無臨床癥狀，臨床上較易漏診及誤診，特別是合并鄰近大血管動靜脈瘺的病例，常被誤診為心功能衰竭收治入心內科，耽誤診治進程，甚至發生動脈瘤破裂而危及生命。現總結南充市中心醫院于 2019 年 12 月診治的 1 例 AAA 合并髂動靜脈瘺病例的診療資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，70 歲，因“左下肢水腫伴心累氣促 3 d”入南充市中心醫院心內科，既往有高血壓病史多年，未規律服用藥物及監測血壓，否認糖尿病及其他心腦血管疾病病史。
1.2 體格檢查
查體：T 36.5 ℃，P 102 次/min，R 20 次/min，BP 100/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；頸靜脈怒張，肝頸征陽性；腹軟、中上腹稍壓痛，未觸及明顯包塊；左下肢明顯腫脹，皮膚張力及皮溫明顯升高，雙側股動脈搏動可捫及，左下肢足背動脈不可捫及，右足背動脈搏動可捫及。
1.3 實驗室檢查
入院時血常規：白細胞計數 10.56×109/L，中性粒細胞計數 8.65×109/L，中性粒細胞百分比 80.9%，血紅蛋白 119 g/L；腦鈉肽：4 021 pg/mL；肝功能：谷草轉氨酶 183 U/L，谷丙轉氨酶 157 U/L；腎功能：肌酐 178.8 μmol/L，尿素氮 16.92 mmol/L；凝血功能：D-二聚體 4 574 ng/mL。電解質和輸血前檢查未見明顯異常。
1.4 影像學檢查
1.4.1 主動脈+髂血管彩超
腹主動脈臍水平呈梭形瘤樣擴張，長徑約 10.0 cm，內徑約 6.1 cm；左側髂總動脈分叉處梭形瘤樣擴張，長徑約 7.1 cm，內徑約 5.6 cm。
1.4.2 胸腹主動脈 CT 血管造影（CTA）
CTA 檢查見腹主動脈下段-左髂總動脈迂曲伴真性動脈瘤并附壁血栓以及左髂總動脈假性動脈瘤形成；動脈期見下腔靜脈強化明顯；盆腔有少量積血（圖1a–1d）。
圖1
示該例患者術前 CT、術中造影及術后造影結果
a：術前冠狀位 CTA 圖像；b：術前矢狀位 CTA 圖像；c：術前動脈期 CT 圖像提示腹主動脈與下腔靜脈顯影密度幾乎相同（紅箭）；d：術前動脈期 CT 掃描圖像示腹主動脈擴張并附壁血栓形成（直徑約為 55 mm，紅箭）；e：術中經右側股動脈穿刺造影，可見左側髂動脈與左側髂靜脈連通，下腔靜脈及左側髂靜脈顯影；f：術后造影顯示瘤腔完全隔絕，左髂瘺口消失，雙側髂內動脈可見良好顯影
2 MDT 討論
2.1 心內科
南充市中心醫院心內科陳世蓉主任醫師指出：該患者因“心功能衰竭、下肢水腫”收入南充市中心醫院心內科，目前已予以糾正心功能衰竭、控制心率等對癥治療 3 d，心累氣促等癥狀毫無緩解；經完善 CTA 檢查提示 AAA 合并動靜脈瘺可能，正是動靜脈瘺的存在，導致回心血量大量增加，引起急性充血性右心功能不全，因此可以很好解釋本患者的臨床表現及心功能衰竭內科處理無效的特點。需轉血管外科行手術干預。
2.2 影像科
南充市中心醫院影像科張福洲主任醫師指出：目前 CTA 提示腎下 AAA 診斷明確，累及左髂總動脈，同時根據左髂動脈處擴大明顯及同期腹主動脈與下腔靜脈強化幾乎等同，考慮存在左髂動靜脈瘺可能。且患者目前有腹痛及腹脹，CT 顯示盆腔有積血，提示動脈瘤破裂征象，需急診行手術治療。
2.3 介入科
南充市中心醫院介入科魏欣主任醫師指出：患者 AAA 合并髂動靜脈瘺診斷明確，需行手術治療。手術方式可分為：① 開放性手術；② 介入手術。傳統手術風險極高，有相關文獻報道術后死亡率為 12%～25% 不等[4]，需充分完善術前準備，術后可能需入住重癥監護室，花耗較大；介入手術具有創傷小、并發癥少、死亡率低等優勢。根據目前相關指南，腔內介入治療是破裂性動脈瘤的首選治療方式[5]，但需術前充分評估患者血管情況是否適合。
2.4 血管外科
南充市中心醫院血管外科杜果城主任醫師指出：同意各科意見。據目前實驗室和影像結果分析，診斷累及左髂動脈的腎下 AAA 確定，CTA 動脈期提示腹主動脈與下腔靜脈強化幾乎相同，考慮并存大血管動靜脈瘺，結合彩超顯示左髂總動脈直徑增大已達 5.6 cm，考慮該處有破裂形成假性動脈瘤及動靜脈瘺可能。同時，患者目前已有腹痛及盆腔積血，提示動脈瘤有向腹腔破裂出血可能，需急診行手術治療。有兩種手術可供選擇：① 傳統開放手術：行分叉型人工血管置換，可以清除腹主動脈的附壁血栓及左髂總動脈處假性動脈瘤的血腫，減少術后腹腔高壓綜合征發生，且可確切封閉髂動靜脈瘺口，但手術創傷極大，手術需時可能較長，術后恢復較困難。② 腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR 手術）：造影可進一步明確大血管瘺口所在部位，置入覆膜支架可較易精準隔絕動脈瘤腔及動靜脈瘺口，創傷小，耗時短，可在局麻下完成，術后恢復快，但不能同時處理髂動脈處血腫及靜脈側瘺口。結合患者年齡較大，一般情況較差，腹主動脈血管解剖條件良好，傾向選擇 EVAR 手術。考慮目前患者腎功能不全，需選用對腎功能影響較小的造影劑，并注意水化，關注心功能情況；當覆膜支架隔絕動脈側破口后要注意靜脈側破口有無造影劑外溢；術后注意觀察有無腹腔高壓綜合征情況出現。
3 圍手術期處理
術前處理：嚴格限制液體出入量，備急診手術。
術后處理：加壓包扎雙側腹股溝穿刺點，加強護理、心電監護及指脈氧檢測，密切觀察腹部癥狀及體征，下肢皮溫、遠端感覺及運動情況，密切關注生命體征。監測凝血功能，術后予以低分子肝素抗凝 5 d，同時口服硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，1 次/d）抗血小板治療。
4 手術及結果
4.1 手術情況
經與患方充分溝通后，急診局麻下行經雙股穿刺分叉型覆膜支架腔內隔絕術。患者取仰臥位，消毒鋪巾、1% 利多卡因浸潤麻醉成功后穿刺雙側股動脈，雙側股總動脈各預置 2 把 Proglide 血管縫合器，于右側股動脈送入豬尾導管至腎動脈水平，行腹主動脈造影，造影見：AAA 腎下型，近端瘤頸長度 15 mm，瘤頸直徑約 23 mm，瘤腔直徑 50 mm，瘤頸成角約 40°，腹主動脈分叉處直徑 40 mm；左側髂總動脈最大直徑 25 mm，髂動脈分叉處與左髂總靜脈相通形成內瘺，下腔靜脈可見順行顯影（導絲可較易沿瘺口處進入下腔靜脈）；右側髂總動脈最大直徑 29 mm，雙側髂外動脈直徑約 12 mm，雙側髂內動脈正常。術中造影（圖1e）：經右側股動脈穿刺造影，可見左側髂動脈與左側髂靜脈連通，下腔靜脈及左側髂靜脈顯影。診斷：腎下 AAA、累及雙髂總動脈，左髂動靜脈瘺。根據測量數據，將 28-21-140 mm 先健分叉型覆膜支架主體經右側股動脈送入腹主動脈，近端置于右腎動脈下方約 5 mm 處，主體打開經左側股動脈超選，送入 14-140 mm 覆膜支架，右側再送入 14-120 mm 覆膜支架，撤出支撐導絲后左側髂總動脈支架回縮入瘤腔，遂沿造影導管交換入支撐導絲，送入 14-100 mm 髂支連接支架重疊覆蓋，再次造影顯示支架近遠端貼壁較好，支架內血流通暢，瘤腔完全隔絕，左髂瘺口消失，雙側髂內動脈可見良好顯影（圖1f）。撤出導絲及導管，收緊預埋線，良好縫合股動脈。術中生命體征平穩，患者手術臺上即頓感心累氣促明顯好轉。
4.2 手術結果
整個手術順利，手術用時約 120 min，術中出血量約 100 mL。術畢，患者心累氣促明顯減輕。術后第 1 天查體：雙下肢遠端肢體溫暖，雙側足背動脈搏動可捫及；左下肢腫脹消退，無腹脹，生命體征平穩。術后 2 d 復查血常規：白細胞計數 9.2×109/L，中性粒細胞計數 8.3×109/L；凝血功能，D-二聚體 4 596 ng/mL；腦鈉肽，1 532 pg/mL；肝功能，谷草轉氨酶 105 U/L，谷丙轉氨酶 134 U/L。術后第 3 天下地活動。術后第 5 天復查血常規：白細胞計數 8.9×109/L，中性粒細胞計數 7.5×109/L；肝功能，谷草轉氨酶 55 U/L，谷丙轉氨酶 74 U/L。與術前比較，腦鈉肽和肝功能指標明顯降低。術后第 7 天患者出院。
術后 3 個月復查 CTA 及彩超，見支架內血流通暢，未見內漏，左髂動脈假性動脈瘤消失。后患者未返院隨訪，電話隨訪 6 個月期間訴無特殊。
5 討論
AAA/IAA 破裂合并髂動靜脈瘺病例較為罕見，目前國內外報道較少[6-7]。腹部動脈瘤合并動靜脈瘺的病例，在非破裂性動脈瘤中約占 1%，在破裂性動脈瘤中占 2%～4%[8]。其臨床癥狀主要取決于其瘺口的大小，腹部搏動性包塊伴震顫和心功能衰竭為髂動靜脈瘺的典型臨床表現，但少部分病例以呼吸急促、腹水和下肢水腫為主要表現[4, 9-10]。也有文獻報道個別患者有淋巴漏以及血栓后綜合征（PTS）類似臨床表現（包括單側下肢水腫、靜脈曲張、潰瘍、色素沉著等）[11]。
研究[12]證明，就目前而言，手術治療是 AAA 患者的主要治療手段。傳統治療 AAA 合并動靜脈瘺的手術方式是外科開放性手術，此手術需充分顯露術野，切除動脈瘤體然后斷端加以吻合，必要時需加用人工血管，同時對于動靜脈瘺需將瘺口近遠端動靜脈分別游離阻斷后修補瘺口或移植血管。傳統開放手術的術后并發癥極多，包括：心功能衰竭、脫機困難、肺部感染、腎功能衰竭、脊髓截癱，甚至死亡等[13-16]。相對于老年患者，尤其合并心功能衰竭等基礎疾病的患者，術后并發癥更容易發生。其預后很大程度上取決于外科醫生的手術技術熟練程度和圍手術期護理團隊的管理[17]。
由于傳統開放手術的創傷大，并發癥較多，血管腔內治療成為人們探索的熱點。1990 年，Parodi 等[18]首次報道了動脈瘤腔內治療。腔內治療主要是在數字減影血管造影（DSA）直視下通過血管內選擇性地應用覆膜支架、封堵器等封閉瘤體及瘺口而達到治療目的，即 EVAR 手術。與傳統手術相比，具有微創、低風險、并發癥少、耗時少、恢復快等優點，其技術成功率約為 93%，較傳統手術有更低的術后死亡率及并發癥發生率，目前已逐漸成為治療 AAA 的主要手段[5, 19]。但腔內治療仍然有它的局限性，目前最為常見的并發癥為內漏，臨床上分為4 種類型，其中發生得最多的是Ⅱ型內漏，發生率可達 10%～40%[20]，通常不做處理。另一個嚴重并發癥是腹腔內高壓綜合征，又稱為腹腔間隔綜合征，其術后發生率約為 17%[21]，主要因腹腔內壓力持續>20 mm Hg 或腹腔灌注壓小于 60 mm Hg 引起器官功能衰竭或器官功能不全，死亡率高達 67%[22]，需外科及時干預處理。同時由于材料因素及患者自體血管因素，一些動脈瘤解剖結構復雜扭曲，或有腔內治療禁忌（如急性腎功能不全、造影劑過敏等）的病例，仍可能需通過傳統開放手術治療[23-24]。
本病例中，患者以呼吸困難和下肢水腫為主要表現，被診斷為心功能衰竭收治入心內科，糾正心功能衰竭治療無效，在完善 CTA 等檢查后方得以明確診斷。因此，臨床上遇到難治性心功能衰竭患者，需警惕動靜脈瘺可能，需加強臨床查體，并及時行相應檢查，避免誤診和漏診而延誤治療。對于年齡較大、一般情況較差和基礎疾病較多者，在血管解剖條件允許的情況下，EVAR 手術是合理的選擇。本例在相關科室 MDT 討論后急診行血管腔內介入手術，手術中進一步證實 AAA 合并動靜脈瘺的診斷，并且在直視下明確了瘺口的位置，手術順利，患者術后心功能衰竭迅速緩解，并較快康復出院。本患者手術中植入動脈覆膜支架后，更安全穩妥的方式是應該進一步穿刺左股靜脈行髂靜脈造影，以了解髂動靜脈瘺在動脈側瘺口封閉后靜脈側是否還有造影劑外溢，以便確定是否同期處理靜脈側瘺口。所幸的是，術后患者血壓平穩，腹脹沒有加重，提示靜脈側瘺口沒有繼續出血，也沒有腹腔高壓綜合征的出現。
總之，對于僅表現為呼吸困難、下肢水腫等非特異性癥狀的患者，應及早完善胸腹主動脈 CTA 或者彩超等相關大血管檢查，避免誤診和漏診。AAA/IAA 破裂合并髂動靜脈瘺患者，術前手術方案的制定格外重要，合理的治療方案，可降低患者術后并發癥發生率和死亡率，并保證遠期療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁宇航，起草文章、分析/解釋數據；杜果城，審閱文章。
倫理聲明：本研究已通過南充市中心醫院的倫理審核批準 ［批準文號：2020 年審（079）號］。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）指腹主動脈因各種原因發生病理性瘤樣擴張，其直徑超過正常腹主動脈的 50%，大多數以腎下型病變為主。AAA 的患者中約 43% 并發髂動脈瘤（iliac artery aneurysms，IAA）[1]，IAA 破入鄰近大靜脈產生動靜脈瘺，致使心臟負荷增加，可出現心功能失代償等癥狀[2-3]。由于其發病早期多無臨床癥狀，臨床上較易漏診及誤診，特別是合并鄰近大血管動靜脈瘺的病例，常被誤診為心功能衰竭收治入心內科，耽誤診治進程，甚至發生動脈瘤破裂而危及生命。現總結南充市中心醫院于 2019 年 12 月診治的 1 例 AAA 合并髂動靜脈瘺病例的診療資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，70 歲，因“左下肢水腫伴心累氣促 3 d”入南充市中心醫院心內科，既往有高血壓病史多年，未規律服用藥物及監測血壓，否認糖尿病及其他心腦血管疾病病史。
1.2 體格檢查
查體：T 36.5 ℃，P 102 次/min，R 20 次/min，BP 100/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；頸靜脈怒張，肝頸征陽性；腹軟、中上腹稍壓痛，未觸及明顯包塊；左下肢明顯腫脹，皮膚張力及皮溫明顯升高，雙側股動脈搏動可捫及，左下肢足背動脈不可捫及，右足背動脈搏動可捫及。
1.3 實驗室檢查
入院時血常規：白細胞計數 10.56×109/L，中性粒細胞計數 8.65×109/L，中性粒細胞百分比 80.9%，血紅蛋白 119 g/L；腦鈉肽：4 021 pg/mL；肝功能：谷草轉氨酶 183 U/L，谷丙轉氨酶 157 U/L；腎功能：肌酐 178.8 μmol/L，尿素氮 16.92 mmol/L；凝血功能：D-二聚體 4 574 ng/mL。電解質和輸血前檢查未見明顯異常。
1.4 影像學檢查
1.4.1 主動脈+髂血管彩超
腹主動脈臍水平呈梭形瘤樣擴張，長徑約 10.0 cm，內徑約 6.1 cm；左側髂總動脈分叉處梭形瘤樣擴張，長徑約 7.1 cm，內徑約 5.6 cm。
1.4.2 胸腹主動脈 CT 血管造影（CTA）
CTA 檢查見腹主動脈下段-左髂總動脈迂曲伴真性動脈瘤并附壁血栓以及左髂總動脈假性動脈瘤形成；動脈期見下腔靜脈強化明顯；盆腔有少量積血（圖1a–1d）。
圖1
示該例患者術前 CT、術中造影及術后造影結果
a：術前冠狀位 CTA 圖像；b：術前矢狀位 CTA 圖像；c：術前動脈期 CT 圖像提示腹主動脈與下腔靜脈顯影密度幾乎相同（紅箭）；d：術前動脈期 CT 掃描圖像示腹主動脈擴張并附壁血栓形成（直徑約為 55 mm，紅箭）；e：術中經右側股動脈穿刺造影，可見左側髂動脈與左側髂靜脈連通，下腔靜脈及左側髂靜脈顯影；f：術后造影顯示瘤腔完全隔絕，左髂瘺口消失，雙側髂內動脈可見良好顯影
2 MDT 討論
2.1 心內科
南充市中心醫院心內科陳世蓉主任醫師指出：該患者因“心功能衰竭、下肢水腫”收入南充市中心醫院心內科，目前已予以糾正心功能衰竭、控制心率等對癥治療 3 d，心累氣促等癥狀毫無緩解；經完善 CTA 檢查提示 AAA 合并動靜脈瘺可能，正是動靜脈瘺的存在，導致回心血量大量增加，引起急性充血性右心功能不全，因此可以很好解釋本患者的臨床表現及心功能衰竭內科處理無效的特點。需轉血管外科行手術干預。
2.2 影像科
南充市中心醫院影像科張福洲主任醫師指出：目前 CTA 提示腎下 AAA 診斷明確，累及左髂總動脈，同時根據左髂動脈處擴大明顯及同期腹主動脈與下腔靜脈強化幾乎等同，考慮存在左髂動靜脈瘺可能。且患者目前有腹痛及腹脹，CT 顯示盆腔有積血，提示動脈瘤破裂征象，需急診行手術治療。
2.3 介入科
南充市中心醫院介入科魏欣主任醫師指出：患者 AAA 合并髂動靜脈瘺診斷明確，需行手術治療。手術方式可分為：① 開放性手術；② 介入手術。傳統手術風險極高，有相關文獻報道術后死亡率為 12%～25% 不等[4]，需充分完善術前準備，術后可能需入住重癥監護室，花耗較大；介入手術具有創傷小、并發癥少、死亡率低等優勢。根據目前相關指南，腔內介入治療是破裂性動脈瘤的首選治療方式[5]，但需術前充分評估患者血管情況是否適合。
2.4 血管外科
南充市中心醫院血管外科杜果城主任醫師指出：同意各科意見。據目前實驗室和影像結果分析，診斷累及左髂動脈的腎下 AAA 確定，CTA 動脈期提示腹主動脈與下腔靜脈強化幾乎相同，考慮并存大血管動靜脈瘺，結合彩超顯示左髂總動脈直徑增大已達 5.6 cm，考慮該處有破裂形成假性動脈瘤及動靜脈瘺可能。同時，患者目前已有腹痛及盆腔積血，提示動脈瘤有向腹腔破裂出血可能，需急診行手術治療。有兩種手術可供選擇：① 傳統開放手術：行分叉型人工血管置換，可以清除腹主動脈的附壁血栓及左髂總動脈處假性動脈瘤的血腫，減少術后腹腔高壓綜合征發生，且可確切封閉髂動靜脈瘺口，但手術創傷極大，手術需時可能較長，術后恢復較困難。② 腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR 手術）：造影可進一步明確大血管瘺口所在部位，置入覆膜支架可較易精準隔絕動脈瘤腔及動靜脈瘺口，創傷小，耗時短，可在局麻下完成，術后恢復快，但不能同時處理髂動脈處血腫及靜脈側瘺口。結合患者年齡較大，一般情況較差，腹主動脈血管解剖條件良好，傾向選擇 EVAR 手術。考慮目前患者腎功能不全，需選用對腎功能影響較小的造影劑，并注意水化，關注心功能情況；當覆膜支架隔絕動脈側破口后要注意靜脈側破口有無造影劑外溢；術后注意觀察有無腹腔高壓綜合征情況出現。
3 圍手術期處理
術前處理：嚴格限制液體出入量，備急診手術。
術后處理：加壓包扎雙側腹股溝穿刺點，加強護理、心電監護及指脈氧檢測，密切觀察腹部癥狀及體征，下肢皮溫、遠端感覺及運動情況，密切關注生命體征。監測凝血功能，術后予以低分子肝素抗凝 5 d，同時口服硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，1 次/d）抗血小板治療。
4 手術及結果
4.1 手術情況
經與患方充分溝通后，急診局麻下行經雙股穿刺分叉型覆膜支架腔內隔絕術。患者取仰臥位，消毒鋪巾、1% 利多卡因浸潤麻醉成功后穿刺雙側股動脈，雙側股總動脈各預置 2 把 Proglide 血管縫合器，于右側股動脈送入豬尾導管至腎動脈水平，行腹主動脈造影，造影見：AAA 腎下型，近端瘤頸長度 15 mm，瘤頸直徑約 23 mm，瘤腔直徑 50 mm，瘤頸成角約 40°，腹主動脈分叉處直徑 40 mm；左側髂總動脈最大直徑 25 mm，髂動脈分叉處與左髂總靜脈相通形成內瘺，下腔靜脈可見順行顯影（導絲可較易沿瘺口處進入下腔靜脈）；右側髂總動脈最大直徑 29 mm，雙側髂外動脈直徑約 12 mm，雙側髂內動脈正常。術中造影（圖1e）：經右側股動脈穿刺造影，可見左側髂動脈與左側髂靜脈連通，下腔靜脈及左側髂靜脈顯影。診斷：腎下 AAA、累及雙髂總動脈，左髂動靜脈瘺。根據測量數據，將 28-21-140 mm 先健分叉型覆膜支架主體經右側股動脈送入腹主動脈，近端置于右腎動脈下方約 5 mm 處，主體打開經左側股動脈超選，送入 14-140 mm 覆膜支架，右側再送入 14-120 mm 覆膜支架，撤出支撐導絲后左側髂總動脈支架回縮入瘤腔，遂沿造影導管交換入支撐導絲，送入 14-100 mm 髂支連接支架重疊覆蓋，再次造影顯示支架近遠端貼壁較好，支架內血流通暢，瘤腔完全隔絕，左髂瘺口消失，雙側髂內動脈可見良好顯影（圖1f）。撤出導絲及導管，收緊預埋線，良好縫合股動脈。術中生命體征平穩，患者手術臺上即頓感心累氣促明顯好轉。
4.2 手術結果
整個手術順利，手術用時約 120 min，術中出血量約 100 mL。術畢，患者心累氣促明顯減輕。術后第 1 天查體：雙下肢遠端肢體溫暖，雙側足背動脈搏動可捫及；左下肢腫脹消退，無腹脹，生命體征平穩。術后 2 d 復查血常規：白細胞計數 9.2×109/L，中性粒細胞計數 8.3×109/L；凝血功能，D-二聚體 4 596 ng/mL；腦鈉肽，1 532 pg/mL；肝功能，谷草轉氨酶 105 U/L，谷丙轉氨酶 134 U/L。術后第 3 天下地活動。術后第 5 天復查血常規：白細胞計數 8.9×109/L，中性粒細胞計數 7.5×109/L；肝功能，谷草轉氨酶 55 U/L，谷丙轉氨酶 74 U/L。與術前比較，腦鈉肽和肝功能指標明顯降低。術后第 7 天患者出院。
術后 3 個月復查 CTA 及彩超，見支架內血流通暢，未見內漏，左髂動脈假性動脈瘤消失。后患者未返院隨訪，電話隨訪 6 個月期間訴無特殊。
5 討論
AAA/IAA 破裂合并髂動靜脈瘺病例較為罕見，目前國內外報道較少[6-7]。腹部動脈瘤合并動靜脈瘺的病例，在非破裂性動脈瘤中約占 1%，在破裂性動脈瘤中占 2%～4%[8]。其臨床癥狀主要取決于其瘺口的大小，腹部搏動性包塊伴震顫和心功能衰竭為髂動靜脈瘺的典型臨床表現，但少部分病例以呼吸急促、腹水和下肢水腫為主要表現[4, 9-10]。也有文獻報道個別患者有淋巴漏以及血栓后綜合征（PTS）類似臨床表現（包括單側下肢水腫、靜脈曲張、潰瘍、色素沉著等）[11]。
研究[12]證明，就目前而言，手術治療是 AAA 患者的主要治療手段。傳統治療 AAA 合并動靜脈瘺的手術方式是外科開放性手術，此手術需充分顯露術野，切除動脈瘤體然后斷端加以吻合，必要時需加用人工血管，同時對于動靜脈瘺需將瘺口近遠端動靜脈分別游離阻斷后修補瘺口或移植血管。傳統開放手術的術后并發癥極多，包括：心功能衰竭、脫機困難、肺部感染、腎功能衰竭、脊髓截癱，甚至死亡等[13-16]。相對于老年患者，尤其合并心功能衰竭等基礎疾病的患者，術后并發癥更容易發生。其預后很大程度上取決于外科醫生的手術技術熟練程度和圍手術期護理團隊的管理[17]。
由于傳統開放手術的創傷大，并發癥較多，血管腔內治療成為人們探索的熱點。1990 年，Parodi 等[18]首次報道了動脈瘤腔內治療。腔內治療主要是在數字減影血管造影（DSA）直視下通過血管內選擇性地應用覆膜支架、封堵器等封閉瘤體及瘺口而達到治療目的，即 EVAR 手術。與傳統手術相比，具有微創、低風險、并發癥少、耗時少、恢復快等優點，其技術成功率約為 93%，較傳統手術有更低的術后死亡率及并發癥發生率，目前已逐漸成為治療 AAA 的主要手段[5, 19]。但腔內治療仍然有它的局限性，目前最為常見的并發癥為內漏，臨床上分為4 種類型，其中發生得最多的是Ⅱ型內漏，發生率可達 10%～40%[20]，通常不做處理。另一個嚴重并發癥是腹腔內高壓綜合征，又稱為腹腔間隔綜合征，其術后發生率約為 17%[21]，主要因腹腔內壓力持續>20 mm Hg 或腹腔灌注壓小于 60 mm Hg 引起器官功能衰竭或器官功能不全，死亡率高達 67%[22]，需外科及時干預處理。同時由于材料因素及患者自體血管因素，一些動脈瘤解剖結構復雜扭曲，或有腔內治療禁忌（如急性腎功能不全、造影劑過敏等）的病例，仍可能需通過傳統開放手術治療[23-24]。
本病例中，患者以呼吸困難和下肢水腫為主要表現，被診斷為心功能衰竭收治入心內科，糾正心功能衰竭治療無效，在完善 CTA 等檢查后方得以明確診斷。因此，臨床上遇到難治性心功能衰竭患者，需警惕動靜脈瘺可能，需加強臨床查體，并及時行相應檢查，避免誤診和漏診而延誤治療。對于年齡較大、一般情況較差和基礎疾病較多者，在血管解剖條件允許的情況下，EVAR 手術是合理的選擇。本例在相關科室 MDT 討論后急診行血管腔內介入手術，手術中進一步證實 AAA 合并動靜脈瘺的診斷，并且在直視下明確了瘺口的位置，手術順利，患者術后心功能衰竭迅速緩解，并較快康復出院。本患者手術中植入動脈覆膜支架后，更安全穩妥的方式是應該進一步穿刺左股靜脈行髂靜脈造影，以了解髂動靜脈瘺在動脈側瘺口封閉后靜脈側是否還有造影劑外溢，以便確定是否同期處理靜脈側瘺口。所幸的是，術后患者血壓平穩，腹脹沒有加重，提示靜脈側瘺口沒有繼續出血，也沒有腹腔高壓綜合征的出現。
總之，對于僅表現為呼吸困難、下肢水腫等非特異性癥狀的患者，應及早完善胸腹主動脈 CTA 或者彩超等相關大血管檢查，避免誤診和漏診。AAA/IAA 破裂合并髂動靜脈瘺患者，術前手術方案的制定格外重要，合理的治療方案，可降低患者術后并發癥發生率和死亡率，并保證遠期療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁宇航，起草文章、分析/解釋數據；杜果城，審閱文章。
倫理聲明：本研究已通過南充市中心醫院的倫理審核批準 ［批準文號：2020 年審（079）號］。
