引用本文： 張隆鑫, 陳曉鑫, 姜開文, 王煒. ALPPS 聯合混合現實全息影像成像治療巨塊型肝癌 1 例. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1284-1289. doi: 10.7507/1007-9424.202002067 復制
肝部分切除術是原發性肝癌的主要治療手段，肝腫瘤切除是肝癌患者長期生存的首選治療手段[1-2]。聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）主要是通過先使剩余肝臟體積在短期內迅速增生，而后安全切除腫瘤，是目前原發性肝癌治療的新方法[3]，在 2017 年發布的“原發性肝癌診療規范”中已將其作為提高肝癌可切除率的一種方法[4]。混合現實全息影像成像是一種跨學科技術，目前多用于泌尿外科和乳腺外科，其能在三維（3D）空間中投射 3D 立體影像，有利于手術更為精準[5]。巨塊型肝癌合并肝硬化而行 ALPPS 手術治療的病例報道極少。2019 年 1 月廣東省第二中醫院成功運用 ALPPS 聯合混合現實全息影像成像治療 1 例傳統術式無法切除的巨塊型肝癌并肝硬化患者，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，58 歲。因“右脅肋部隱痛 2 周”為主訴于 2019 年 1 月入院。患者既往有高血壓病史 6 年，否認有乙型肝炎（簡稱“乙肝”）病史。體格檢查：體溫 37.3 ℃，脈搏 52 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 144/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。身高 155 cm，體質量 60 kg。全身皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表性淋巴結未捫及腫大。心肺未及異常。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸形、蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征（–），麥氏點征（–），肝區輕叩擊痛，脾及雙腎區無叩擊痛，移動性濁音（–），腸鳴音 4 次/min。
1.2 術前實驗室檢查
丙氨酸氨基轉移酶（ALT）40.40 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）93.50 U/L，總膽紅素（TB）10.70 μmol/L，直接膽紅素（DB）6.20 μmol/L，白蛋白（ALB）43.50 g/L。乙肝病毒 DNA 1.77×106 U/mL，乙肝表面抗原（+）、乙肝 e 抗體（+）、乙肝核心抗體（+），提示乙肝小三陽。
1.3 術前影像學檢查
腹部 CT 平掃+增強掃描見肝右葉有一約12.0 cm×10.5 cm×17.0 cm 巨大腫塊（圖 1a），鐮狀韌帶右側肝體積約 15.7 cm×11.2 cm×18.2 cm 大小，肝左外葉體積約 5.4 cm×13.6 cm×7.6 cm 大小。臨床診斷：右肝巨塊型肝癌；乙肝小三陽；肝炎后肝硬化；高血壓 2 級（很高危組）。術前肝功能 Child-Pugh A 級。
圖1
示患者 CT、全息混合現實全息影像成像圖及實驗室檢測結果
a：術前肝臟 CT 結果提示肝右葉一巨大肝腫瘤（黑箭）；b、c：分別為Ⅰ期術前肝臟全息混合現實全息影像背面和正面成像圖片；d：Ⅰ期術中肝臟離斷+門靜脈阻斷，肝左葉內段與外段間可見分段裂隙，斷面予塑料薄膜隔離；e：Ⅰ期術后第 8 天時 CT 顯示肝臟離斷+門靜脈阻斷，肝左葉內段與外段間可見分段裂隙，局部肝組織完全性離斷（黑箭）；f：Ⅱ期術后第 14 天時 CT 顯示殘余肝左外葉（黑箭）；g：Ⅱ期手術術中殘余肝左外葉；h：切除的右肝巨大腫瘤；i–l：Ⅰ期手術后 WBC、ALT/AST、NE、TB/DB 結果折線圖；m–p：Ⅱ期手術后 WBC、ALT/AST、NE、TB/DB 結果折線圖
1.4 術前評估
1.4.1 患者手術耐受性評估
患者術前一般狀態良好，肝功能 Child-Pugh 分級 A 級，無明顯手術禁忌，可以耐受手術。
1.4.2 手術可行性評估
根據 Stevenson 公式，體表面積=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體質量（kg）–0.152=1.561 5 m2。根據 Urata 公式計算肝臟體積，標準肝臟體積（mL）=706.2×體表面積+2.4=1 105.13 mL，根據Ⅰ期術后第 21 天 CT 測量左側部保留肝體積為 637 mL，占標準肝臟體積的 57.64%，剩余肝體積大于 40% 時可以Ⅱ期行肝癌根治術。
1.5 手術實施計劃
根據對患者術前評估結果，手術分為Ⅰ期的聯合肝臟離斷和門靜脈結扎術，2～3 周后待剩余肝臟體積占比大于標準肝體積 40% 時予Ⅱ期行肝癌根治術。
2 手術步驟
2.1 Ⅰ期手術
① 患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。取胸骨下“人”字切口，左側切口約 8 cm，右側至腋中線，切口長約 20 cm，逐層切開進入腹腔。② 顯露肝圓韌帶，雙側結扎并離斷肝圓韌帶，向下牽拉肝圓韌帶，顯露肝鐮狀韌帶并離斷之。③ 探查腹腔，見膽囊與腫瘤關系密切，表面粘連；探查肝臟，見肝臟表面凸凹不平，呈鋸齒狀，肝硬化表現，同時見一約 16.00 cm×14.00 cm×14.00 cm 大小腫瘤位于右肝內，幾乎占據整個右肝，部分侵犯肝 S4 段，腫瘤部分與右側腹膜及結腸肝區段系膜粘連。④ 術中采用混合現實全息影像成像（北京維卓致遠科技發展有限公司，型號：星圖 2.0）呈現Ⅰ期術前患者肝臟三維立體圖像（圖 1b、1c）：通過頭盔成像投影系統，見術前患者 CT 資料虛擬成像的肝臟模型完全投影在術中肝臟表面，兩者重疊，用電刀標記腫瘤與正常肝組織分界線，精確定位擬離斷的肝斷面。解剖第一肝門：暴露膽囊后逐步分離膽囊三角，暴露膽囊管，絲線結扎膽囊管后切斷膽囊管，結扎膽囊動脈，切除膽囊；解剖肝十二指腸韌帶，沿膽總管的右緣向上分離，用超聲刀沿膽總管壁逐步分離，暴露門靜脈，切除膽總管及門靜脈之間的脂肪及淋巴組織，分離右肝管后用橡皮帶牽引，顯露解剖出右肝動脈，其右肝另外一分支動脈疑似從胃十二指腸動脈發出，從膽總管下端沿膽囊管側壁向上跨越門靜脈進入肝臟右葉，繼續解剖暴露門靜脈左右支全長，以絲線結扎門靜脈右支。⑤ 完全暴露右肝動脈及其分支、膽總管上段、門靜脈左右支后，予肝針沿肝表面標記線兩側連續縫扎肝組織，以血管夾夾閉右肝動脈及分支后以超聲刀+超聲吸引緩慢逐步離斷標記線處肝實質，遇有血管或膽管時予鈦夾夾閉切斷，僅留厚約 5 mm 肝實質組織，保留肝實質內肝動脈，以無菌塑料透明保護膜剪出 10 cm×8 cm 大小薄膜覆蓋于肝斷面（圖 1d），以薇喬線縫合固定于肝實質。⑥ 術中再次檢測肝右動脈分支能否予以離斷，見夾閉分支動脈后未見肝臟明顯缺血時則提示此分支動脈不是主要供血動脈，可予以離斷，留置肝斷面引流管、肝下引流管各 1 根，另予 2 小節黃色尿管牽拉標記門靜脈右支及右肝動脈。
2.2 Ⅱ期手術
Ⅰ期手術后第 24 天時行Ⅱ期手術。① 患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。取Ⅰ期手術切口進入腹腔，打開腹膜時注意避免損傷腹膜下器官。② 進入腹腔后探查，見左右肝斷面以塑料薄膜分離，肝表面凸凹不平，呈鋸齒狀、肝硬化表現，見一約 16.00 cm×14.00 cm×14.00 cm 大小的腫瘤位于右肝內，幾乎占據整個右肝，部分侵犯肝 S4 段，左肝體積較前增大，腹膜、網膜、肝表面、腸管明顯黏連，腹腔內約 300 mL 淡黃色腹水。③ 予手指鈍性分離肝臟與周圍組織粘連，電刀分離肝表面、腸管與腹膜粘連，注意保護腸管。④ 游離肝右葉：向上分離三角韌帶、肝右葉裸區，直到肝后鐮狀韌帶入肝處，予電刀及超聲刀離斷右側肝腎韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝結腸韌帶。⑤ 解剖第一肝門：解剖右肝管、肝動脈右支及門靜脈右支，逐一絲線結扎后離斷并取出Ⅰ期手術時留置的 2 根塑料結扎標記繩。⑥ 切除肝斷面殘余組織：取出肝斷面兩片塑料薄膜，超聲刀沿原肝斷面繼續切除肝殘余組織，途中鈦夾夾閉膽管及大血管，暴露下腔靜脈、右肝靜脈及部分肝短血管，以切割閉合器離斷右肝靜脈及部分肝短靜脈和部分肝組織，完整移除右肝腫瘤。⑦ 探查腸管及左肝未見異常，右肝區及左肝斷面滲血點逐一電凝止血后仔細檢查無活動性滲血，用鹽水及欖香烯鹽水反復沖洗腹腔，于肝斷面放置腹腔引流管 2 根。
3 術后處理及結果
3.1 術后處理
術后予以化療，根據基因檢測結果采用索拉非尼+FOLFOX4 方案予以化療，同時予恩替卡韋抗乙肝病毒治療。術后第 1、3、5、7 天行血常規、生化等指標檢測。
3.1.1 Ⅰ期手術后處理
術后予頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、鹽酸莫西沙星、甲硝唑氯化鈉聯合抗感染，術后第 3 天患者白細胞（WBC）升高，改予亞胺培南西司他丁鈉、替考拉寧、氟康唑聯合抗感染。術后第 7 天時患者血清 WBC、ALT、AST、中性粒細胞（NE）、TB、DB 等指標逐漸降至正常，期間予輸注 O 型 Rh（+）新鮮冷凍血漿、補充白蛋白、糾正高氨血癥、抑制護胃、改善凝血功能、護肝治療。術后第 8 天時復查 CT 平掃+增強掃描示：肝左葉內段與外段間可見分段裂隙，局部肝組織完全性離斷（圖 1e）；門靜脈右支結扎；鐮狀韌帶右側肝體積約 15.7 cm×11.5 cm×18.8 cm 大小，肝左外葉體積 7.2 cm×13.6 cm×7.6 cm 大小，肝右葉腫瘤灶區約 10.9 cm×9.6 cm×17.5 cm 大小。術后第 14 天第 2 次 CT 平掃+增強掃描，與術后第 8 天比較，肝臟離斷+門靜脈右支結扎術后肝左葉內段與外段肝組織離斷，門靜脈右支結扎后閉塞，肝左外葉體積較前稍有增大；肝右葉腫瘤較前縮小，液化壞死較前明顯，肝右葉較前縮小，腹水較前增多，膽囊切除術后缺如，左膈腳旁小囊腫，副脾，左腎包膜下小囊腫，CT 結果提示左肝生長情況未達到Ⅱ期手術要求且腹水較前增多，予局部麻醉下行胸腔穿刺置管引流術治療。術后第 21 天第 3 次 CT 結果示：離斷右側肝組織（包括腫瘤）體積約 1 629 mL，離斷左側肝組織體積約 637 mL，據 Urata 公式計算標準肝臟體積為 1 105.13 mL，左側部保留肝體積占標準肝臟體積的 57.64%。
3.1.2 Ⅱ期手術后處理
術后予頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、鹽酸莫西沙星、甲硝唑氯化鈉聯合抗感染，予恩替卡韋抗病毒，予補充白蛋白、糾正電解質紊亂、抑制護胃、改善凝血功能、護肝治療。Ⅱ期手術后第 8 天時復查胸部彩超提示右側胸腔中量積液，予行胸腔閉式引流術治療；復查腹部彩超提示原右肝區中量積液，予行腹腔穿刺置管術治療。Ⅱ期手術后第 14 天時復查 CT 平掃+增強掃描見肝右葉巨塊形腫瘤及右肝已被切除（圖 1f），右側肝切除術后殘肝體積 701 mL（圖 1g），膽囊切除術后缺如，切除的右肝腫瘤巨大（圖 1h）。
3.2 術后結果
Ⅰ期和Ⅱ期術后第 1、3、5、7 天時的血常規、生化等指標檢測結果見圖 1i-1p。Ⅰ期術后第 1 天患者血中 WBC、ALT、NE、TB、DB 均明顯升高，考慮為術后正常反應（圖 1i-1l）；Ⅱ期術后第 3 天時血常規、生化等指標一般達到頂峰，而后明顯下降（圖 1m-1p），至第 7 天左右基本趨于正常。術后病理結果回報：中分化肝細胞癌，多灶癌，最大直徑 13 cm；可見壞死，可見脈管內有癌栓 5 枚，未見神經侵犯；另見縫釘組織有門靜脈癌栓，周圍組織見結節性肝硬化伴異型增生結節。術后 6 個月隨訪腹部 CT 平掃+增強掃描提示：未見肝內新發病灶及其他轉移灶。
4 總結及體會
至今，肝臟部分切除術是治療肝癌的首選方法和最有效的措施[6-8]。但是對于剩余肝臟體積預期不足的患者則需要進行分期手術，以提高手術成功率與延長術后生存時間[9]。因為較大范圍的肝臟切除，患者可能因剩余肝臟組織過少而致術后出現肝功能衰竭[10]，這成為限制根治性肝切除的主要原因。
門靜脈栓塞是既往常用手術術式，但其存在等待時間長，容易錯失良機且粘連加重，亦提高二次手術難度[11]。目前，ALPPS 則是肝臟外科研究的熱點和難點，系統評價研究[12-14]表明，ALPPS 在剩余肝臟體積增長率、二次肝切除手術完成率、住院時間、根治性切除率方面均明顯高于門靜脈栓塞術式，可快速增加剩余肝臟體積，提示 ALPPS 治療原發性肝癌具有的較好療效及應用前景。但是目前對于 ALPPS 的適應證尚有爭議[15]。筆者結合臨床經驗及文獻歸納總結后認為 ALPPS 的適應證為：① 正常情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積在 30% 以上，肝硬化或其他病理改變情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積在 40% 以上[16]；② 門靜脈主干不存在癌栓的患者。ALPPS 的禁忌證為：① 無法切除的肝外轉移腫瘤者；② 術前評估正常情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積小于 25%，肝硬化或其他病理改變情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積小于 40%，或剩余肝臟體積/體質量小于 0.5%（正常肝臟）或 0.8%（肝硬變肝臟）[17]；③ 嚴重門靜脈高壓癥者；④ 全身麻醉高風險患者以及存在嚴重基礎疾病無法耐受手術者。
目前對于 ALPPS 促進肝臟短時間內再生的機制仍不清楚。Tashiro[18]認為存在以下三種可能機制：① 雖然肝臟部分已經離斷和門靜脈結扎，但是保留了右肝動脈，保證了離斷肝的基本營養供給，使其能夠發揮部分肝臟功能，不會造成肝功能衰竭；② 離斷肝臟和結扎門靜脈一側分支后，使得主要供養肝臟的門靜脈血流全部匯入殘余肝臟，并且由于離斷肝臟，離斷肝臟與剩余肝臟無血流交通，剩余肝臟能夠完全擁有原來整個肝臟的營養，從而保證增生所需營養；③ 門靜脈結扎與肝臟的離斷導致炎癥反應加重，釋放的炎癥因子促進肝臟的再生，如 Schlegel 等[19]通過 ALPPS 小鼠模型發現，促炎因子在 ALPPS 術后的肝臟再生中起重要作用。
ALPPS 術式與完全肝實質離斷相比，并不影響肝臟增生且降低了術后并發癥的發生率[20]。然而 ALPPS 仍然存在膽漏、感染和出血的并發癥，而且也是其術后常見的死亡原因[21-23]。
巨塊型原發性肝癌，特別對于伴有肝硬化的患者手術難度極高，需要精準治療干預以提高其手術成功率[24]。剩余肝臟是影響 ALPPS 術后恢復的核心內容。本例患者手術前預期參與肝臟體積占標準肝臟體積 57.64%，采用 ALPPS 手術，經過Ⅰ期的肝臟離斷和患側門靜脈分支結扎術后，健側術后剩余肝臟體積逐步增生，剩余肝臟體積占比升至 40% 以上，可以接受Ⅱ期根治手術治療。一方面，3D 影像成像技術能夠立體估算肝臟體積與腫瘤體積。而常規 Urata 公式為二次估算值，其公式中的體表面積需使用 Stevenson 公式先行估算[25]。另一方面，本例手術中采用混合現實全息影像成像技術，通過結合患者術前 CT 虛擬成像的肝臟模型完全投影至術中肝臟表面，能夠直觀地輔助主刀醫師以精準定位離斷位，此種技術既能提高剩余肝臟體積的估算準確度，對判斷手術時機具有重要作用，又能直觀輔助主刀醫師定位。
從本例患者的治療結果看，ALPPS 聯合混合現實全息影像成像技術能夠治療巨塊型肝癌，混合現實全息影像成像能夠立體呈現解剖細節，有助于術前估算剩余肝臟體積與術中定位，對手術的成功具有重要意義。但是 ALPPS 術式也會伴隨著各種各樣的問題，如剩余肝臟體積多大才能選擇行 ALPPS 術式、Ⅰ期剩余肝臟體積多少時進行Ⅱ期手術才是安全的、伴肝硬化患者的手術指征、肝臟增長的生物分子機理如何、與傳統根治性切除比較的遠期生存率、復發率等，這些問題將是我們以后需要研究的方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張隆鑫負責了本篇文章的所有數據采集及寫作；王煒全程對文章寫作進行了指導及修正。
倫理聲明：本研究通過了廣東省第二中醫院倫理委員會審批。
肝部分切除術是原發性肝癌的主要治療手段，肝腫瘤切除是肝癌患者長期生存的首選治療手段[1-2]。聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）主要是通過先使剩余肝臟體積在短期內迅速增生，而后安全切除腫瘤，是目前原發性肝癌治療的新方法[3]，在 2017 年發布的“原發性肝癌診療規范”中已將其作為提高肝癌可切除率的一種方法[4]。混合現實全息影像成像是一種跨學科技術，目前多用于泌尿外科和乳腺外科，其能在三維（3D）空間中投射 3D 立體影像，有利于手術更為精準[5]。巨塊型肝癌合并肝硬化而行 ALPPS 手術治療的病例報道極少。2019 年 1 月廣東省第二中醫院成功運用 ALPPS 聯合混合現實全息影像成像治療 1 例傳統術式無法切除的巨塊型肝癌并肝硬化患者，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，58 歲。因“右脅肋部隱痛 2 周”為主訴于 2019 年 1 月入院。患者既往有高血壓病史 6 年，否認有乙型肝炎（簡稱“乙肝”）病史。體格檢查：體溫 37.3 ℃，脈搏 52 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 144/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。身高 155 cm，體質量 60 kg。全身皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表性淋巴結未捫及腫大。心肺未及異常。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸形、蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征（–），麥氏點征（–），肝區輕叩擊痛，脾及雙腎區無叩擊痛，移動性濁音（–），腸鳴音 4 次/min。
1.2 術前實驗室檢查
丙氨酸氨基轉移酶（ALT）40.40 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）93.50 U/L，總膽紅素（TB）10.70 μmol/L，直接膽紅素（DB）6.20 μmol/L，白蛋白（ALB）43.50 g/L。乙肝病毒 DNA 1.77×106 U/mL，乙肝表面抗原（+）、乙肝 e 抗體（+）、乙肝核心抗體（+），提示乙肝小三陽。
1.3 術前影像學檢查
腹部 CT 平掃+增強掃描見肝右葉有一約12.0 cm×10.5 cm×17.0 cm 巨大腫塊（圖 1a），鐮狀韌帶右側肝體積約 15.7 cm×11.2 cm×18.2 cm 大小，肝左外葉體積約 5.4 cm×13.6 cm×7.6 cm 大小。臨床診斷：右肝巨塊型肝癌；乙肝小三陽；肝炎后肝硬化；高血壓 2 級（很高危組）。術前肝功能 Child-Pugh A 級。
圖1
示患者 CT、全息混合現實全息影像成像圖及實驗室檢測結果
a：術前肝臟 CT 結果提示肝右葉一巨大肝腫瘤（黑箭）；b、c：分別為Ⅰ期術前肝臟全息混合現實全息影像背面和正面成像圖片；d：Ⅰ期術中肝臟離斷+門靜脈阻斷，肝左葉內段與外段間可見分段裂隙，斷面予塑料薄膜隔離；e：Ⅰ期術后第 8 天時 CT 顯示肝臟離斷+門靜脈阻斷，肝左葉內段與外段間可見分段裂隙，局部肝組織完全性離斷（黑箭）；f：Ⅱ期術后第 14 天時 CT 顯示殘余肝左外葉（黑箭）；g：Ⅱ期手術術中殘余肝左外葉；h：切除的右肝巨大腫瘤；i–l：Ⅰ期手術后 WBC、ALT/AST、NE、TB/DB 結果折線圖；m–p：Ⅱ期手術后 WBC、ALT/AST、NE、TB/DB 結果折線圖
1.4 術前評估
1.4.1 患者手術耐受性評估
患者術前一般狀態良好，肝功能 Child-Pugh 分級 A 級，無明顯手術禁忌，可以耐受手術。
1.4.2 手術可行性評估
根據 Stevenson 公式，體表面積=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體質量（kg）–0.152=1.561 5 m2。根據 Urata 公式計算肝臟體積，標準肝臟體積（mL）=706.2×體表面積+2.4=1 105.13 mL，根據Ⅰ期術后第 21 天 CT 測量左側部保留肝體積為 637 mL，占標準肝臟體積的 57.64%，剩余肝體積大于 40% 時可以Ⅱ期行肝癌根治術。
1.5 手術實施計劃
根據對患者術前評估結果，手術分為Ⅰ期的聯合肝臟離斷和門靜脈結扎術，2～3 周后待剩余肝臟體積占比大于標準肝體積 40% 時予Ⅱ期行肝癌根治術。
2 手術步驟
2.1 Ⅰ期手術
① 患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。取胸骨下“人”字切口，左側切口約 8 cm，右側至腋中線，切口長約 20 cm，逐層切開進入腹腔。② 顯露肝圓韌帶，雙側結扎并離斷肝圓韌帶，向下牽拉肝圓韌帶，顯露肝鐮狀韌帶并離斷之。③ 探查腹腔，見膽囊與腫瘤關系密切，表面粘連；探查肝臟，見肝臟表面凸凹不平，呈鋸齒狀，肝硬化表現，同時見一約 16.00 cm×14.00 cm×14.00 cm 大小腫瘤位于右肝內，幾乎占據整個右肝，部分侵犯肝 S4 段，腫瘤部分與右側腹膜及結腸肝區段系膜粘連。④ 術中采用混合現實全息影像成像（北京維卓致遠科技發展有限公司，型號：星圖 2.0）呈現Ⅰ期術前患者肝臟三維立體圖像（圖 1b、1c）：通過頭盔成像投影系統，見術前患者 CT 資料虛擬成像的肝臟模型完全投影在術中肝臟表面，兩者重疊，用電刀標記腫瘤與正常肝組織分界線，精確定位擬離斷的肝斷面。解剖第一肝門：暴露膽囊后逐步分離膽囊三角，暴露膽囊管，絲線結扎膽囊管后切斷膽囊管，結扎膽囊動脈，切除膽囊；解剖肝十二指腸韌帶，沿膽總管的右緣向上分離，用超聲刀沿膽總管壁逐步分離，暴露門靜脈，切除膽總管及門靜脈之間的脂肪及淋巴組織，分離右肝管后用橡皮帶牽引，顯露解剖出右肝動脈，其右肝另外一分支動脈疑似從胃十二指腸動脈發出，從膽總管下端沿膽囊管側壁向上跨越門靜脈進入肝臟右葉，繼續解剖暴露門靜脈左右支全長，以絲線結扎門靜脈右支。⑤ 完全暴露右肝動脈及其分支、膽總管上段、門靜脈左右支后，予肝針沿肝表面標記線兩側連續縫扎肝組織，以血管夾夾閉右肝動脈及分支后以超聲刀+超聲吸引緩慢逐步離斷標記線處肝實質，遇有血管或膽管時予鈦夾夾閉切斷，僅留厚約 5 mm 肝實質組織，保留肝實質內肝動脈，以無菌塑料透明保護膜剪出 10 cm×8 cm 大小薄膜覆蓋于肝斷面（圖 1d），以薇喬線縫合固定于肝實質。⑥ 術中再次檢測肝右動脈分支能否予以離斷，見夾閉分支動脈后未見肝臟明顯缺血時則提示此分支動脈不是主要供血動脈，可予以離斷，留置肝斷面引流管、肝下引流管各 1 根，另予 2 小節黃色尿管牽拉標記門靜脈右支及右肝動脈。
2.2 Ⅱ期手術
Ⅰ期手術后第 24 天時行Ⅱ期手術。① 患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。取Ⅰ期手術切口進入腹腔，打開腹膜時注意避免損傷腹膜下器官。② 進入腹腔后探查，見左右肝斷面以塑料薄膜分離，肝表面凸凹不平，呈鋸齒狀、肝硬化表現，見一約 16.00 cm×14.00 cm×14.00 cm 大小的腫瘤位于右肝內，幾乎占據整個右肝，部分侵犯肝 S4 段，左肝體積較前增大，腹膜、網膜、肝表面、腸管明顯黏連，腹腔內約 300 mL 淡黃色腹水。③ 予手指鈍性分離肝臟與周圍組織粘連，電刀分離肝表面、腸管與腹膜粘連，注意保護腸管。④ 游離肝右葉：向上分離三角韌帶、肝右葉裸區，直到肝后鐮狀韌帶入肝處，予電刀及超聲刀離斷右側肝腎韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝結腸韌帶。⑤ 解剖第一肝門：解剖右肝管、肝動脈右支及門靜脈右支，逐一絲線結扎后離斷并取出Ⅰ期手術時留置的 2 根塑料結扎標記繩。⑥ 切除肝斷面殘余組織：取出肝斷面兩片塑料薄膜，超聲刀沿原肝斷面繼續切除肝殘余組織，途中鈦夾夾閉膽管及大血管，暴露下腔靜脈、右肝靜脈及部分肝短血管，以切割閉合器離斷右肝靜脈及部分肝短靜脈和部分肝組織，完整移除右肝腫瘤。⑦ 探查腸管及左肝未見異常，右肝區及左肝斷面滲血點逐一電凝止血后仔細檢查無活動性滲血，用鹽水及欖香烯鹽水反復沖洗腹腔，于肝斷面放置腹腔引流管 2 根。
3 術后處理及結果
3.1 術后處理
術后予以化療，根據基因檢測結果采用索拉非尼+FOLFOX4 方案予以化療，同時予恩替卡韋抗乙肝病毒治療。術后第 1、3、5、7 天行血常規、生化等指標檢測。
3.1.1 Ⅰ期手術后處理
術后予頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、鹽酸莫西沙星、甲硝唑氯化鈉聯合抗感染，術后第 3 天患者白細胞（WBC）升高，改予亞胺培南西司他丁鈉、替考拉寧、氟康唑聯合抗感染。術后第 7 天時患者血清 WBC、ALT、AST、中性粒細胞（NE）、TB、DB 等指標逐漸降至正常，期間予輸注 O 型 Rh（+）新鮮冷凍血漿、補充白蛋白、糾正高氨血癥、抑制護胃、改善凝血功能、護肝治療。術后第 8 天時復查 CT 平掃+增強掃描示：肝左葉內段與外段間可見分段裂隙，局部肝組織完全性離斷（圖 1e）；門靜脈右支結扎；鐮狀韌帶右側肝體積約 15.7 cm×11.5 cm×18.8 cm 大小，肝左外葉體積 7.2 cm×13.6 cm×7.6 cm 大小，肝右葉腫瘤灶區約 10.9 cm×9.6 cm×17.5 cm 大小。術后第 14 天第 2 次 CT 平掃+增強掃描，與術后第 8 天比較，肝臟離斷+門靜脈右支結扎術后肝左葉內段與外段肝組織離斷，門靜脈右支結扎后閉塞，肝左外葉體積較前稍有增大；肝右葉腫瘤較前縮小，液化壞死較前明顯，肝右葉較前縮小，腹水較前增多，膽囊切除術后缺如，左膈腳旁小囊腫，副脾，左腎包膜下小囊腫，CT 結果提示左肝生長情況未達到Ⅱ期手術要求且腹水較前增多，予局部麻醉下行胸腔穿刺置管引流術治療。術后第 21 天第 3 次 CT 結果示：離斷右側肝組織（包括腫瘤）體積約 1 629 mL，離斷左側肝組織體積約 637 mL，據 Urata 公式計算標準肝臟體積為 1 105.13 mL，左側部保留肝體積占標準肝臟體積的 57.64%。
3.1.2 Ⅱ期手術后處理
術后予頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、鹽酸莫西沙星、甲硝唑氯化鈉聯合抗感染，予恩替卡韋抗病毒，予補充白蛋白、糾正電解質紊亂、抑制護胃、改善凝血功能、護肝治療。Ⅱ期手術后第 8 天時復查胸部彩超提示右側胸腔中量積液，予行胸腔閉式引流術治療；復查腹部彩超提示原右肝區中量積液，予行腹腔穿刺置管術治療。Ⅱ期手術后第 14 天時復查 CT 平掃+增強掃描見肝右葉巨塊形腫瘤及右肝已被切除（圖 1f），右側肝切除術后殘肝體積 701 mL（圖 1g），膽囊切除術后缺如，切除的右肝腫瘤巨大（圖 1h）。
3.2 術后結果
Ⅰ期和Ⅱ期術后第 1、3、5、7 天時的血常規、生化等指標檢測結果見圖 1i-1p。Ⅰ期術后第 1 天患者血中 WBC、ALT、NE、TB、DB 均明顯升高，考慮為術后正常反應（圖 1i-1l）；Ⅱ期術后第 3 天時血常規、生化等指標一般達到頂峰，而后明顯下降（圖 1m-1p），至第 7 天左右基本趨于正常。術后病理結果回報：中分化肝細胞癌，多灶癌，最大直徑 13 cm；可見壞死，可見脈管內有癌栓 5 枚，未見神經侵犯；另見縫釘組織有門靜脈癌栓，周圍組織見結節性肝硬化伴異型增生結節。術后 6 個月隨訪腹部 CT 平掃+增強掃描提示：未見肝內新發病灶及其他轉移灶。
4 總結及體會
至今，肝臟部分切除術是治療肝癌的首選方法和最有效的措施[6-8]。但是對于剩余肝臟體積預期不足的患者則需要進行分期手術，以提高手術成功率與延長術后生存時間[9]。因為較大范圍的肝臟切除，患者可能因剩余肝臟組織過少而致術后出現肝功能衰竭[10]，這成為限制根治性肝切除的主要原因。
門靜脈栓塞是既往常用手術術式，但其存在等待時間長，容易錯失良機且粘連加重，亦提高二次手術難度[11]。目前，ALPPS 則是肝臟外科研究的熱點和難點，系統評價研究[12-14]表明，ALPPS 在剩余肝臟體積增長率、二次肝切除手術完成率、住院時間、根治性切除率方面均明顯高于門靜脈栓塞術式，可快速增加剩余肝臟體積，提示 ALPPS 治療原發性肝癌具有的較好療效及應用前景。但是目前對于 ALPPS 的適應證尚有爭議[15]。筆者結合臨床經驗及文獻歸納總結后認為 ALPPS 的適應證為：① 正常情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積在 30% 以上，肝硬化或其他病理改變情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積在 40% 以上[16]；② 門靜脈主干不存在癌栓的患者。ALPPS 的禁忌證為：① 無法切除的肝外轉移腫瘤者；② 術前評估正常情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積小于 25%，肝硬化或其他病理改變情況下的剩余肝臟體積/標準肝臟體積小于 40%，或剩余肝臟體積/體質量小于 0.5%（正常肝臟）或 0.8%（肝硬變肝臟）[17]；③ 嚴重門靜脈高壓癥者；④ 全身麻醉高風險患者以及存在嚴重基礎疾病無法耐受手術者。
目前對于 ALPPS 促進肝臟短時間內再生的機制仍不清楚。Tashiro[18]認為存在以下三種可能機制：① 雖然肝臟部分已經離斷和門靜脈結扎，但是保留了右肝動脈，保證了離斷肝的基本營養供給，使其能夠發揮部分肝臟功能，不會造成肝功能衰竭；② 離斷肝臟和結扎門靜脈一側分支后，使得主要供養肝臟的門靜脈血流全部匯入殘余肝臟，并且由于離斷肝臟，離斷肝臟與剩余肝臟無血流交通，剩余肝臟能夠完全擁有原來整個肝臟的營養，從而保證增生所需營養；③ 門靜脈結扎與肝臟的離斷導致炎癥反應加重，釋放的炎癥因子促進肝臟的再生，如 Schlegel 等[19]通過 ALPPS 小鼠模型發現，促炎因子在 ALPPS 術后的肝臟再生中起重要作用。
ALPPS 術式與完全肝實質離斷相比，并不影響肝臟增生且降低了術后并發癥的發生率[20]。然而 ALPPS 仍然存在膽漏、感染和出血的并發癥，而且也是其術后常見的死亡原因[21-23]。
巨塊型原發性肝癌，特別對于伴有肝硬化的患者手術難度極高，需要精準治療干預以提高其手術成功率[24]。剩余肝臟是影響 ALPPS 術后恢復的核心內容。本例患者手術前預期參與肝臟體積占標準肝臟體積 57.64%，采用 ALPPS 手術，經過Ⅰ期的肝臟離斷和患側門靜脈分支結扎術后，健側術后剩余肝臟體積逐步增生，剩余肝臟體積占比升至 40% 以上，可以接受Ⅱ期根治手術治療。一方面，3D 影像成像技術能夠立體估算肝臟體積與腫瘤體積。而常規 Urata 公式為二次估算值，其公式中的體表面積需使用 Stevenson 公式先行估算[25]。另一方面，本例手術中采用混合現實全息影像成像技術，通過結合患者術前 CT 虛擬成像的肝臟模型完全投影至術中肝臟表面，能夠直觀地輔助主刀醫師以精準定位離斷位，此種技術既能提高剩余肝臟體積的估算準確度，對判斷手術時機具有重要作用，又能直觀輔助主刀醫師定位。
從本例患者的治療結果看，ALPPS 聯合混合現實全息影像成像技術能夠治療巨塊型肝癌，混合現實全息影像成像能夠立體呈現解剖細節，有助于術前估算剩余肝臟體積與術中定位，對手術的成功具有重要意義。但是 ALPPS 術式也會伴隨著各種各樣的問題，如剩余肝臟體積多大才能選擇行 ALPPS 術式、Ⅰ期剩余肝臟體積多少時進行Ⅱ期手術才是安全的、伴肝硬化患者的手術指征、肝臟增長的生物分子機理如何、與傳統根治性切除比較的遠期生存率、復發率等，這些問題將是我們以后需要研究的方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張隆鑫負責了本篇文章的所有數據采集及寫作；王煒全程對文章寫作進行了指導及修正。
倫理聲明：本研究通過了廣東省第二中醫院倫理委員會審批。
