引用本文： 劉小鵬, 徐建, 鄔長康, 權剛, 李強, 楊剛, 熊永福, 李蔣鵬, 武國, 李敬東. 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術技術探討及臨床應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 189-193. doi: 10.7507/1007-9424.202005091 復制
腹腔鏡下胰體尾切除術是治療胰腺尾部腫瘤的常用術式。長久以來，由于傳統理念，人們對脾臟生理功能的認識不足，將脾臟認為是非生命所需的必要器官，加之脾動靜脈與胰腺體尾部的解剖關系復雜、術中操作易損傷破裂導致大出血等特點，胰體尾和脾臟被視為一個手術解剖單元，因此當胰腺體尾部發生病變需行手術處理時常聯合脾臟切除[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術在外科領域的成熟、微創理念的不斷更新、精準外科概念的提出和對脾臟功能的深入研究，外科醫生開始重視保脾手術在腹腔鏡胰體尾腫瘤切除中的臨床意義。腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）在國內外部分大型醫療中心均有開展，其安全性、可行性和近遠期療效逐漸得到認可[1-5]。川北醫學院附屬醫院肝膽外科自 2016 年 9 月以來，共擬行 22 例 LSPDP，現就其臨床資料進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 術前檢查提示為胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤；② 術前評估能耐受腹腔鏡手術；③ 擬行 LSPDP 的患者。排除標準：保脾失敗的患者。回顧性收集川北醫學院附屬醫院 2016 年 9 月至 2019 年 11 月期間收治的 22 例擬行 LSPDP 患者的臨床資料。22 例患者中，女 12 例，男 10 例；年齡 55～69 歲，平均年齡為 62 歲。本組胰腺體尾部腫瘤患者早期無特異性臨床表現，檢查發現胰腺尾部占位 11 例，左上腹腹部輕微脹痛 9 例，反復發作胰腺炎 2 例。術前均行超聲、腫瘤標志物和核磁共振檢查，部分（2 例）患者行三維重建，以了解胰腺尾部腫瘤良惡性、腫瘤大小、位置及與脾動靜脈血管的關系。結合臨床檢驗及影像學檢查，本組患者術前均初步診斷為胰腺體尾部良性腫瘤或交界性腫瘤（圖1a 和1b）。
圖1
示術前影像學檢查結果和術中操作
a：術前 MRI 檢查未見腫瘤壓迫及侵犯脾動脈（白箭）；b：術前 MRI 檢查示胰腺體尾部占位（白箭），考慮良性病變；c：術中行超聲定位腫瘤位置；d：以可吸收線縫合的胰腺斷端
1.2 手術
LSPDP 主要包括 Warshaw 法和 Kimura 法兩種，兩種方法的主要區別在于保留或不保留脾動靜脈。川北醫學院附屬醫院肝膽外科已開展數百例腹腔鏡下門體斷流術、脾切除術，因此具有豐富的腹腔鏡下游離脾血管的經驗。基于豐富的腹腔鏡下操作經驗及 Kimura 法能保留脾臟正常的生理功能和脾臟血管解剖結構，川北醫學院附屬醫院肝膽外科均采用 Kimura 法行 LSPDP。手術經過：① 全麻、氣管插管后取仰臥“大”字位，采用 5 孔法，以臍下 10 mm Trocar 作為觀察孔，建立氣腹。分別于左、右腋前線肋下 2 cm 處置入 5 mm Trocar 作為牽引孔；于左、右側腹直肌外緣臍上 2 cm 水平分別置入 10 mm 和 12 mm Trocar，其中右側 12 mm Trocar 作為主操作孔，5 個穿刺孔呈“V”型分布。具體操作孔位置根據術中具體情況適當調整，也可根據需要增加輔助孔協助手術操作。② 全面探查腹腔，檢查穿刺 Trocar 過程中有無胃腸道和網膜的損傷，檢查腫瘤有無轉移病灶。③ 打開胃結腸韌帶，將左肝和胃懸調后充分暴露胰腺上區，此時應盡可能避免損傷胃網膜左血管及胃短血管，充分暴露胰腺體尾部，判斷腫瘤大小、位置及周圍粘連情況，必要時行術中超聲確定腫瘤與脾動靜脈的關系（圖1c），確定手術切緣，結合術前影像學資料再次評估是否保留脾臟及需要選擇的術式。④ 充分打開胰腺上下緣被膜，在胰腺上緣搏動最強處尋找脾動脈，于胰腺下緣尋找脾靜脈，沿著脾動靜脈走行游離脾動靜脈，懸吊脾動靜脈，超聲刀離斷胰腺體尾部與周圍纖維組織，可吸收夾夾閉脾動靜脈匯入胰腺的分支血管，直至胰尾與脾門分離。離腫瘤邊緣 2 cm 處使用切割閉合器或超聲刀離斷胰腺，注意全程保護脾動脈及脾蒂血管（圖1d）。若游離過程中發生脾血管損傷，可使用紗布條暫時壓迫出血點，并阻斷脾血管近端，充分暴露出血點，以血管縫線縫合；出血難以控制時，應果斷切除脾動靜脈。在此過程中應充分保留胃后、胃短及胃網膜左血管，并密切觀察脾臟顏色變化，如脾臟缺血明顯，則放棄保脾手術。胰腺斷面處理不滿意時可使用血管縫線全程加固。⑤ 術區止血，切除組織放入標本袋，擴大臍部觀察孔取出標本，常規送術中冰凍病理學檢查，若為惡性應切除脾臟 ［本組1 例患者年輕，腫瘤直徑較小（1 cm），瘤體距脾臟較遠，腫瘤為低度惡性，可行保留脾臟手術］。⑥ 再次檢查術區，胰腺斷端放置自制雙套管。
1.3 術后處理
術后鼓勵患者早期下床活動，縮短臥床時間，待患者胃腸道功能恢復后，囑患者進食流質食物，術后常規使用奧曲肽抑制胰酶分泌。密切關注患者引流液量和性狀的變化，于術后第 1、3、5 和 7 天檢測引流液中淀粉酶含量，若術后第 3 天無胰瘺表現，則拔除自制雙套管中的沖洗管。根據國際胰腺外科研究小組（ISGPS）2016 版對胰瘺的定義，術后 3 d 及以上任意量的引流液中淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶濃度上限 3 倍以上，且同時伴隨相應臨床表現定義為胰瘺[6]。患者出現腹痛、引流液量大、引流液渾濁、引流液淀粉酶含量明顯增高等情況時立即予以雙套管持續沖洗引流，當引流效果不佳時，可在超聲引導下穿刺引流。術后常規復查超聲，判斷脾動脈、脾靜脈血流情況及腹腔是否積液。術后定期隨訪，復查腹部增強 CT 判斷腫瘤是否復發及脾臟灌注情況。
2 結果
22 例患者中順利完成 LSPDP 20 例，其中 1 例因術中損傷脾動脈導致術中出血量大，紗布暫時壓迫止血后，中轉開腹縫合損傷的脾動脈，察脾臟無缺血表現，繼續行保脾手術；1 例因既往反復發作胰腺炎，腹腔重度粘連、游離組織困難而中轉開腹。行 LSPDP 患者的腫塊直徑（2.6±1.2）cm（1.7～4.2 cm），手術時間（191±86）min（170～480 min），術中失血量（365±50）mL（200～1 000 mL），術后住院時間（9.9±2.6）d（7～16 d）。20 例行 LSPDP 的患者中，1 例患者既往有多次腹部手術史，術中發現腹腔緊密粘連，胰腺尾部與周圍組織粘連嚴重，脾動脈游離困難，游離脾血管過程中出現脾動脈損傷，導致出血量較大，采取紗布暫時壓迫出血點，用 5-0 Prolene 線妥善縫合，止血效果不佳，結扎脾動脈，觀察脾臟無明顯缺血表現，繼續行 LSPDP，手術時長為 480 min。另 1 例因脾血管粘連、難以分離，強行分離粘連可能導致術中大出血，轉 Warushaw 法繼續手術，術后觀察脾臟無缺血表現，結束手術。2 例開腹手術患者的腫塊直徑分別是 3.2 cm 和 2.6 cm，手術時間分別是 385 min和 430 min，術中失血量分別是 600 mL 和 1 100 mL，術后住院時間分別是 12 d 和 14 d。22 例患者的術后病理學檢查提示良性腫瘤 15 例，交界性腫瘤6 例，低度惡性腫瘤 1 例。術后發生胰瘺 6 例（均行 LSPDP），其中生化瘺 3 例，經對癥治療后痊愈出院。發生 B 級胰瘺3 例，2 例患者經抗炎、抑酸、抑酶和雙導管沖洗引流后均治愈；1 例患者胰瘺并發腹腔感染，根據引流液微生物培養及藥敏試驗結果進行抗感染、抑酸、抑酶、雙導管沖洗引流等治療后治愈。余患者未見明顯并發癥。術后復查超聲和 CT，接受 LSPDP 患者中發生腹腔積液 3 例，其中 2 例為局限性少量腹腔積液，1 例行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術。開腹手術患者中發生腹腔少量積液 1 例。本組患者術后均未發生脾梗塞及胃底靜脈曲張。術后獲訪 20 例（開腹 2 例），隨訪時間 3～24 個月（中位時間為 15 個月），所有患者未見脾梗塞、復發和轉移。
3 討論
近年來，腹腔鏡技術逐漸成熟、微創技術不斷更新，腹腔鏡技術廣泛應用于胰腺手術。腹腔鏡胰腺遠端腫瘤切除術與開放手術相比，安全性和有效性無明顯差異，但其微創優勢顯著，具有術后切口小、住院時間短、切口恢復快、疼痛輕等優點[7-8]。既往由于對脾臟功能認識不足及手術技術限制，腹腔鏡下胰腺遠端腫瘤切除常聯合脾臟切除。研究[9-10]表明，脾臟是人體獨特的類淋巴器官，在循環系統與免疫系統中均具有重要意義，具有濾血、抗腫瘤、抗感染、調節血液循環等作用。全脾臟的切除會導致血液長期處于高凝狀態，血小板計數短期內迅速上升，增加門靜脈血栓形成的風險[11-12]，需口服阿司匹林等抗血小板藥物[13]。此外，脾切除術后可導致免疫功能遭受部分破壞而致發生脾切除術后兇險性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）[14]，尤其是在免疫功能未發育完全的嬰幼兒中體現更加明顯[15]。隨著對脾臟功能認知的加深和精準外科理念的提出，腹腔鏡下保留脾臟的胰腺遠端腫瘤切除術在國內外部分大型醫療中心不斷開展，更多的患者從中受益。保留脾臟的胰體尾腫瘤切除術能有效地降低脾切除相關并發癥的發生風險。
LSPDP 的關鍵在于保留脾臟充足的血供，主要有以下兩種術式。① Kimura 法[16]：該術式保留脾動靜脈，結扎脾動靜脈在胰體尾部的細小分支，保證了正常的解剖結構，使脾臟有充足的血供，對脾臟生理功能幾乎沒有影響，但有一定的技術難度，游離過程中極易損傷脾動靜脈，導致大出血。② Warshaw 法[17]：切除脾動靜脈，只保留胃短、胃網膜左和胃后血管，該術式操作簡單，手術風險相較 Kimura 法低，但阻斷了脾臟主要血供，對脾臟功能影響大，術后脾梗塞及胃底區域性門靜脈高壓發生率較高。由于 Warshaw 法阻斷了脾臟主要血供，側支循環難以滿足脾臟的血液供應，可導致脾臟部分缺血壞死，另外脾靜脈回流受阻可導致胃底區域性門靜脈高壓[18-19]。因此，此術式在保留脾臟手術中不作為首選。2018 年李中輝等[2]報道了 17 例 LSPDP，其中 12 例采用 Kimura 法保留脾動靜脈，5 例因術中游離血管時損傷脾動脈改用 Warshaw 法，該 5 例患者中 2 例術后發生脾臟局灶梗塞。2019 年楊培等[20]報道了 14 例 LSPDP，13 例以 Kimura 法保留脾臟，1 例因脾血管粘連游離困難，轉 Warshaw 法行保脾手術，術后無脾梗塞發生。Yu 等[21]發表了 1 篇關于 Kimura 法與 Warshaw 法保脾手術比較的文章，該研究納入了 699 例患者，發現 Kimura 法術后患者脾梗塞及胃底區域性門靜脈高壓發生率顯著低于 Warshaw 法，而兩法的術中失血量和術后胰瘺發生率無明顯差異。本組 20 例行 LSPDP 的患者中 18 例行 Kimura 法保留脾臟，另 2 例分離血管時損傷脾動脈，故術中轉變為 Warshaw 法，術后復查 CT 未發現脾梗塞及胃底血管曲張。
胰腺尾部緊貼脾臟，脾血管從胰腺實質內穿行而過，并且發出大量分支血管進入胰腺[22]，術中游離血管時容易損傷血管，導致血管破裂出血。術中主刀與助手的配合十分重要，游離血管時需精準輕柔操作，避免利器直接接觸血管。助手需保障術區視野清晰，充分顯露以方便術者辨認血管走行和分支，以進行分離、結扎分支血管及確切止血。若術中出血遮擋視野時，可暫時利用紗布壓迫止血，待視野充分暴露后再止血。將脾動、靜脈主干完整分離后，切除病變部位，仔細檢查脾動、靜脈及其分支出血，脾臟血供等情況，發現脾缺血嚴重和明顯腫脹時，應及時聯合脾臟切除。本組 20 例患者在腹腔鏡下順利完成 LSPDP。對于行 LSPDP 的患者，相對于開腹手術，更應該嚴格掌握手術適應證，包括胰腺尾部的良性腫瘤（如胰腺囊腫、胰腺內分泌腫瘤和漿液性囊腺瘤）、胰腺尾部單發良性腫瘤≤2 cm（腫瘤與主胰管、脾動靜脈關系緊密而無法行剜除手術）、交界性腫瘤（如黏液性囊腺瘤和導管內乳頭狀黏液性腫瘤）和低度惡性腫瘤（如實性假乳頭狀腫瘤）且無血管及周圍臟器侵犯。
近年來隨著人們對 LSPDP 術后并發癥的研究越來越深入，人們發現，LSPDP 與開放保留脾臟遠端胰腺切除術（OSPDP）在胰瘺發生率方面差異無明顯統計學意義[23]。另外，微創手術具有術后切口小、住院時間短、切口恢復快等優點[4, 24]，建議優先選擇 LSPDP。目前，LSPDP 僅在部分大型醫療中心開展，其安全性和可行性逐步得到認可。應充分做好術前評估，根據術中情況選擇最佳術式。筆者建議重視以下幾個方面。① 病例選擇應符合該術式的適應證及禁忌證；② 對既往多次腹部手術史、慢性胰腺炎、區域性門靜脈高壓等患者，在技術層面上難以實施保留脾臟手術。③ 術前評估脾動靜脈與腫瘤解剖關系是可切除性評估的首要問題，多排螺旋 CT 能夠較好顯示腫瘤位置、大小和血管關系，還能進行三維成像，判斷血管有無侵犯。核磁共振能顯示腫瘤及血管縱向解剖關系，MRI 結合多排螺旋 CT 能更好判斷 LSPDP 的可行性。④ 術中先用腹腔鏡初步探查脾動靜脈與腫瘤的關系，必要時可行腹腔鏡下超聲檢查腫瘤位置及與周圍血管的關系，再次判斷保留脾臟的可行性。⑤ 筆者建議對所有切除腫瘤常規送快速冰凍行病理學檢查，判斷腫瘤良惡性后再決定下一步手術方式。
對于 LSPDP 術后患者應重視其并發癥的發生。本組 20 例行 LSPDP 的患者中發生 B 級胰瘺3 例，2 例患者出現腹痛表現，予以雙套管沖洗引流、抑酸、抑酶等治療，復查引流液淀粉酶正常及腹腔超聲未見明顯積液后拔除引流管，患者胰瘺治愈；1 例患者出現腹痛，隨后出現發熱癥狀，考慮胰瘺伴腹腔感染，予以雙套管沖洗引流、抗感染、抑酸、抑酶等治療，引流液送微生物培養及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果進行正規抗感染處理，患者胰瘺及腹腔感染治愈。胰瘺是腹腔鏡胰體尾切除術后常見的并發癥[21]，也是術后出血、術后腹腔感染甚至危及患者生命的常見原因。預防胰瘺的關鍵在于術中對胰腺斷端的處理[25]。隨著現代胰腺斷端縫合技術的不斷提高和術后抑制胰酶分泌藥物的廣泛應用，胰瘺的發生率和胰瘺引起的患者病死率在降低。本組 20 例 LSPDP 患者采用切割閉合器離斷胰腺，該方式便捷有效。術者根據胰腺質地選擇不同型號的切割閉合器，在閉合過程中應注意不要牽拉胰腺，閉合完成后仔細檢查胰腺斷端吻合情況，不滿意處可使用血管縫線加固縫合，胰腺斷端處常規放置自制的雙套管。引流通暢是治療胰瘺的基礎，雙套管沖洗引流在胰瘺治療中能有效地保證引流的通暢度并降低引流液中胰酶的濃度。
綜上所述，在術前充分評估、嚴格掌握手術適應證、熟練的腹腔鏡技術以及規范化操作的基礎上，LSPDP 是安全和可行的。考慮到該術式能保留脾臟生理功能及避免脾切除術后的相關風險，可作為胰腺體尾部良性及交界性腫瘤的首選術式。此外，術中應注意對脾動、靜脈的合理處理和保護。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：劉小鵬參與文章撰寫、收集數據、管理患者并參與手術；徐建參與文章修改、數據收集、管理患者并參與手術；鄔長康、權剛、李強、楊剛、熊永福、李蔣鵬和武國參與管理患者和手術；李敬東參與文章修改、管理患者并是手術的主刀醫生。
倫理聲明：本研究已通過川北醫學院附屬醫院的倫理審核批準 ［批文編號：2020ER（A）037］。
腹腔鏡下胰體尾切除術是治療胰腺尾部腫瘤的常用術式。長久以來，由于傳統理念，人們對脾臟生理功能的認識不足，將脾臟認為是非生命所需的必要器官，加之脾動靜脈與胰腺體尾部的解剖關系復雜、術中操作易損傷破裂導致大出血等特點，胰體尾和脾臟被視為一個手術解剖單元，因此當胰腺體尾部發生病變需行手術處理時常聯合脾臟切除[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術在外科領域的成熟、微創理念的不斷更新、精準外科概念的提出和對脾臟功能的深入研究，外科醫生開始重視保脾手術在腹腔鏡胰體尾腫瘤切除中的臨床意義。腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）在國內外部分大型醫療中心均有開展，其安全性、可行性和近遠期療效逐漸得到認可[1-5]。川北醫學院附屬醫院肝膽外科自 2016 年 9 月以來，共擬行 22 例 LSPDP，現就其臨床資料進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 術前檢查提示為胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤；② 術前評估能耐受腹腔鏡手術；③ 擬行 LSPDP 的患者。排除標準：保脾失敗的患者。回顧性收集川北醫學院附屬醫院 2016 年 9 月至 2019 年 11 月期間收治的 22 例擬行 LSPDP 患者的臨床資料。22 例患者中，女 12 例，男 10 例；年齡 55～69 歲，平均年齡為 62 歲。本組胰腺體尾部腫瘤患者早期無特異性臨床表現，檢查發現胰腺尾部占位 11 例，左上腹腹部輕微脹痛 9 例，反復發作胰腺炎 2 例。術前均行超聲、腫瘤標志物和核磁共振檢查，部分（2 例）患者行三維重建，以了解胰腺尾部腫瘤良惡性、腫瘤大小、位置及與脾動靜脈血管的關系。結合臨床檢驗及影像學檢查，本組患者術前均初步診斷為胰腺體尾部良性腫瘤或交界性腫瘤（圖1a 和1b）。
圖1
示術前影像學檢查結果和術中操作
a：術前 MRI 檢查未見腫瘤壓迫及侵犯脾動脈（白箭）；b：術前 MRI 檢查示胰腺體尾部占位（白箭），考慮良性病變；c：術中行超聲定位腫瘤位置；d：以可吸收線縫合的胰腺斷端
1.2 手術
LSPDP 主要包括 Warshaw 法和 Kimura 法兩種，兩種方法的主要區別在于保留或不保留脾動靜脈。川北醫學院附屬醫院肝膽外科已開展數百例腹腔鏡下門體斷流術、脾切除術，因此具有豐富的腹腔鏡下游離脾血管的經驗。基于豐富的腹腔鏡下操作經驗及 Kimura 法能保留脾臟正常的生理功能和脾臟血管解剖結構，川北醫學院附屬醫院肝膽外科均采用 Kimura 法行 LSPDP。手術經過：① 全麻、氣管插管后取仰臥“大”字位，采用 5 孔法，以臍下 10 mm Trocar 作為觀察孔，建立氣腹。分別于左、右腋前線肋下 2 cm 處置入 5 mm Trocar 作為牽引孔；于左、右側腹直肌外緣臍上 2 cm 水平分別置入 10 mm 和 12 mm Trocar，其中右側 12 mm Trocar 作為主操作孔，5 個穿刺孔呈“V”型分布。具體操作孔位置根據術中具體情況適當調整，也可根據需要增加輔助孔協助手術操作。② 全面探查腹腔，檢查穿刺 Trocar 過程中有無胃腸道和網膜的損傷，檢查腫瘤有無轉移病灶。③ 打開胃結腸韌帶，將左肝和胃懸調后充分暴露胰腺上區，此時應盡可能避免損傷胃網膜左血管及胃短血管，充分暴露胰腺體尾部，判斷腫瘤大小、位置及周圍粘連情況，必要時行術中超聲確定腫瘤與脾動靜脈的關系（圖1c），確定手術切緣，結合術前影像學資料再次評估是否保留脾臟及需要選擇的術式。④ 充分打開胰腺上下緣被膜，在胰腺上緣搏動最強處尋找脾動脈，于胰腺下緣尋找脾靜脈，沿著脾動靜脈走行游離脾動靜脈，懸吊脾動靜脈，超聲刀離斷胰腺體尾部與周圍纖維組織，可吸收夾夾閉脾動靜脈匯入胰腺的分支血管，直至胰尾與脾門分離。離腫瘤邊緣 2 cm 處使用切割閉合器或超聲刀離斷胰腺，注意全程保護脾動脈及脾蒂血管（圖1d）。若游離過程中發生脾血管損傷，可使用紗布條暫時壓迫出血點，并阻斷脾血管近端，充分暴露出血點，以血管縫線縫合；出血難以控制時，應果斷切除脾動靜脈。在此過程中應充分保留胃后、胃短及胃網膜左血管，并密切觀察脾臟顏色變化，如脾臟缺血明顯，則放棄保脾手術。胰腺斷面處理不滿意時可使用血管縫線全程加固。⑤ 術區止血，切除組織放入標本袋，擴大臍部觀察孔取出標本，常規送術中冰凍病理學檢查，若為惡性應切除脾臟 ［本組1 例患者年輕，腫瘤直徑較小（1 cm），瘤體距脾臟較遠，腫瘤為低度惡性，可行保留脾臟手術］。⑥ 再次檢查術區，胰腺斷端放置自制雙套管。
1.3 術后處理
術后鼓勵患者早期下床活動，縮短臥床時間，待患者胃腸道功能恢復后，囑患者進食流質食物，術后常規使用奧曲肽抑制胰酶分泌。密切關注患者引流液量和性狀的變化，于術后第 1、3、5 和 7 天檢測引流液中淀粉酶含量，若術后第 3 天無胰瘺表現，則拔除自制雙套管中的沖洗管。根據國際胰腺外科研究小組（ISGPS）2016 版對胰瘺的定義，術后 3 d 及以上任意量的引流液中淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶濃度上限 3 倍以上，且同時伴隨相應臨床表現定義為胰瘺[6]。患者出現腹痛、引流液量大、引流液渾濁、引流液淀粉酶含量明顯增高等情況時立即予以雙套管持續沖洗引流，當引流效果不佳時，可在超聲引導下穿刺引流。術后常規復查超聲，判斷脾動脈、脾靜脈血流情況及腹腔是否積液。術后定期隨訪，復查腹部增強 CT 判斷腫瘤是否復發及脾臟灌注情況。
2 結果
22 例患者中順利完成 LSPDP 20 例，其中 1 例因術中損傷脾動脈導致術中出血量大，紗布暫時壓迫止血后，中轉開腹縫合損傷的脾動脈，察脾臟無缺血表現，繼續行保脾手術；1 例因既往反復發作胰腺炎，腹腔重度粘連、游離組織困難而中轉開腹。行 LSPDP 患者的腫塊直徑（2.6±1.2）cm（1.7～4.2 cm），手術時間（191±86）min（170～480 min），術中失血量（365±50）mL（200～1 000 mL），術后住院時間（9.9±2.6）d（7～16 d）。20 例行 LSPDP 的患者中，1 例患者既往有多次腹部手術史，術中發現腹腔緊密粘連，胰腺尾部與周圍組織粘連嚴重，脾動脈游離困難，游離脾血管過程中出現脾動脈損傷，導致出血量較大，采取紗布暫時壓迫出血點，用 5-0 Prolene 線妥善縫合，止血效果不佳，結扎脾動脈，觀察脾臟無明顯缺血表現，繼續行 LSPDP，手術時長為 480 min。另 1 例因脾血管粘連、難以分離，強行分離粘連可能導致術中大出血，轉 Warushaw 法繼續手術，術后觀察脾臟無缺血表現，結束手術。2 例開腹手術患者的腫塊直徑分別是 3.2 cm 和 2.6 cm，手術時間分別是 385 min和 430 min，術中失血量分別是 600 mL 和 1 100 mL，術后住院時間分別是 12 d 和 14 d。22 例患者的術后病理學檢查提示良性腫瘤 15 例，交界性腫瘤6 例，低度惡性腫瘤 1 例。術后發生胰瘺 6 例（均行 LSPDP），其中生化瘺 3 例，經對癥治療后痊愈出院。發生 B 級胰瘺3 例，2 例患者經抗炎、抑酸、抑酶和雙導管沖洗引流后均治愈；1 例患者胰瘺并發腹腔感染，根據引流液微生物培養及藥敏試驗結果進行抗感染、抑酸、抑酶、雙導管沖洗引流等治療后治愈。余患者未見明顯并發癥。術后復查超聲和 CT，接受 LSPDP 患者中發生腹腔積液 3 例，其中 2 例為局限性少量腹腔積液，1 例行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術。開腹手術患者中發生腹腔少量積液 1 例。本組患者術后均未發生脾梗塞及胃底靜脈曲張。術后獲訪 20 例（開腹 2 例），隨訪時間 3～24 個月（中位時間為 15 個月），所有患者未見脾梗塞、復發和轉移。
3 討論
近年來，腹腔鏡技術逐漸成熟、微創技術不斷更新，腹腔鏡技術廣泛應用于胰腺手術。腹腔鏡胰腺遠端腫瘤切除術與開放手術相比，安全性和有效性無明顯差異，但其微創優勢顯著，具有術后切口小、住院時間短、切口恢復快、疼痛輕等優點[7-8]。既往由于對脾臟功能認識不足及手術技術限制，腹腔鏡下胰腺遠端腫瘤切除常聯合脾臟切除。研究[9-10]表明，脾臟是人體獨特的類淋巴器官，在循環系統與免疫系統中均具有重要意義，具有濾血、抗腫瘤、抗感染、調節血液循環等作用。全脾臟的切除會導致血液長期處于高凝狀態，血小板計數短期內迅速上升，增加門靜脈血栓形成的風險[11-12]，需口服阿司匹林等抗血小板藥物[13]。此外，脾切除術后可導致免疫功能遭受部分破壞而致發生脾切除術后兇險性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）[14]，尤其是在免疫功能未發育完全的嬰幼兒中體現更加明顯[15]。隨著對脾臟功能認知的加深和精準外科理念的提出，腹腔鏡下保留脾臟的胰腺遠端腫瘤切除術在國內外部分大型醫療中心不斷開展，更多的患者從中受益。保留脾臟的胰體尾腫瘤切除術能有效地降低脾切除相關并發癥的發生風險。
LSPDP 的關鍵在于保留脾臟充足的血供，主要有以下兩種術式。① Kimura 法[16]：該術式保留脾動靜脈，結扎脾動靜脈在胰體尾部的細小分支，保證了正常的解剖結構，使脾臟有充足的血供，對脾臟生理功能幾乎沒有影響，但有一定的技術難度，游離過程中極易損傷脾動靜脈，導致大出血。② Warshaw 法[17]：切除脾動靜脈，只保留胃短、胃網膜左和胃后血管，該術式操作簡單，手術風險相較 Kimura 法低，但阻斷了脾臟主要血供，對脾臟功能影響大，術后脾梗塞及胃底區域性門靜脈高壓發生率較高。由于 Warshaw 法阻斷了脾臟主要血供，側支循環難以滿足脾臟的血液供應，可導致脾臟部分缺血壞死，另外脾靜脈回流受阻可導致胃底區域性門靜脈高壓[18-19]。因此，此術式在保留脾臟手術中不作為首選。2018 年李中輝等[2]報道了 17 例 LSPDP，其中 12 例采用 Kimura 法保留脾動靜脈，5 例因術中游離血管時損傷脾動脈改用 Warshaw 法，該 5 例患者中 2 例術后發生脾臟局灶梗塞。2019 年楊培等[20]報道了 14 例 LSPDP，13 例以 Kimura 法保留脾臟，1 例因脾血管粘連游離困難，轉 Warshaw 法行保脾手術，術后無脾梗塞發生。Yu 等[21]發表了 1 篇關于 Kimura 法與 Warshaw 法保脾手術比較的文章，該研究納入了 699 例患者，發現 Kimura 法術后患者脾梗塞及胃底區域性門靜脈高壓發生率顯著低于 Warshaw 法，而兩法的術中失血量和術后胰瘺發生率無明顯差異。本組 20 例行 LSPDP 的患者中 18 例行 Kimura 法保留脾臟，另 2 例分離血管時損傷脾動脈，故術中轉變為 Warshaw 法，術后復查 CT 未發現脾梗塞及胃底血管曲張。
胰腺尾部緊貼脾臟，脾血管從胰腺實質內穿行而過，并且發出大量分支血管進入胰腺[22]，術中游離血管時容易損傷血管，導致血管破裂出血。術中主刀與助手的配合十分重要，游離血管時需精準輕柔操作，避免利器直接接觸血管。助手需保障術區視野清晰，充分顯露以方便術者辨認血管走行和分支，以進行分離、結扎分支血管及確切止血。若術中出血遮擋視野時，可暫時利用紗布壓迫止血，待視野充分暴露后再止血。將脾動、靜脈主干完整分離后，切除病變部位，仔細檢查脾動、靜脈及其分支出血，脾臟血供等情況，發現脾缺血嚴重和明顯腫脹時，應及時聯合脾臟切除。本組 20 例患者在腹腔鏡下順利完成 LSPDP。對于行 LSPDP 的患者，相對于開腹手術，更應該嚴格掌握手術適應證，包括胰腺尾部的良性腫瘤（如胰腺囊腫、胰腺內分泌腫瘤和漿液性囊腺瘤）、胰腺尾部單發良性腫瘤≤2 cm（腫瘤與主胰管、脾動靜脈關系緊密而無法行剜除手術）、交界性腫瘤（如黏液性囊腺瘤和導管內乳頭狀黏液性腫瘤）和低度惡性腫瘤（如實性假乳頭狀腫瘤）且無血管及周圍臟器侵犯。
近年來隨著人們對 LSPDP 術后并發癥的研究越來越深入，人們發現，LSPDP 與開放保留脾臟遠端胰腺切除術（OSPDP）在胰瘺發生率方面差異無明顯統計學意義[23]。另外，微創手術具有術后切口小、住院時間短、切口恢復快等優點[4, 24]，建議優先選擇 LSPDP。目前，LSPDP 僅在部分大型醫療中心開展，其安全性和可行性逐步得到認可。應充分做好術前評估，根據術中情況選擇最佳術式。筆者建議重視以下幾個方面。① 病例選擇應符合該術式的適應證及禁忌證；② 對既往多次腹部手術史、慢性胰腺炎、區域性門靜脈高壓等患者，在技術層面上難以實施保留脾臟手術。③ 術前評估脾動靜脈與腫瘤解剖關系是可切除性評估的首要問題，多排螺旋 CT 能夠較好顯示腫瘤位置、大小和血管關系，還能進行三維成像，判斷血管有無侵犯。核磁共振能顯示腫瘤及血管縱向解剖關系，MRI 結合多排螺旋 CT 能更好判斷 LSPDP 的可行性。④ 術中先用腹腔鏡初步探查脾動靜脈與腫瘤的關系，必要時可行腹腔鏡下超聲檢查腫瘤位置及與周圍血管的關系，再次判斷保留脾臟的可行性。⑤ 筆者建議對所有切除腫瘤常規送快速冰凍行病理學檢查，判斷腫瘤良惡性后再決定下一步手術方式。
對于 LSPDP 術后患者應重視其并發癥的發生。本組 20 例行 LSPDP 的患者中發生 B 級胰瘺3 例，2 例患者出現腹痛表現，予以雙套管沖洗引流、抑酸、抑酶等治療，復查引流液淀粉酶正常及腹腔超聲未見明顯積液后拔除引流管，患者胰瘺治愈；1 例患者出現腹痛，隨后出現發熱癥狀，考慮胰瘺伴腹腔感染，予以雙套管沖洗引流、抗感染、抑酸、抑酶等治療，引流液送微生物培養及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果進行正規抗感染處理，患者胰瘺及腹腔感染治愈。胰瘺是腹腔鏡胰體尾切除術后常見的并發癥[21]，也是術后出血、術后腹腔感染甚至危及患者生命的常見原因。預防胰瘺的關鍵在于術中對胰腺斷端的處理[25]。隨著現代胰腺斷端縫合技術的不斷提高和術后抑制胰酶分泌藥物的廣泛應用，胰瘺的發生率和胰瘺引起的患者病死率在降低。本組 20 例 LSPDP 患者采用切割閉合器離斷胰腺，該方式便捷有效。術者根據胰腺質地選擇不同型號的切割閉合器，在閉合過程中應注意不要牽拉胰腺，閉合完成后仔細檢查胰腺斷端吻合情況，不滿意處可使用血管縫線加固縫合，胰腺斷端處常規放置自制的雙套管。引流通暢是治療胰瘺的基礎，雙套管沖洗引流在胰瘺治療中能有效地保證引流的通暢度并降低引流液中胰酶的濃度。
綜上所述，在術前充分評估、嚴格掌握手術適應證、熟練的腹腔鏡技術以及規范化操作的基礎上，LSPDP 是安全和可行的。考慮到該術式能保留脾臟生理功能及避免脾切除術后的相關風險，可作為胰腺體尾部良性及交界性腫瘤的首選術式。此外，術中應注意對脾動、靜脈的合理處理和保護。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：劉小鵬參與文章撰寫、收集數據、管理患者并參與手術；徐建參與文章修改、數據收集、管理患者并參與手術；鄔長康、權剛、李強、楊剛、熊永福、李蔣鵬和武國參與管理患者和手術；李敬東參與文章修改、管理患者并是手術的主刀醫生。
倫理聲明：本研究已通過川北醫學院附屬醫院的倫理審核批準 ［批文編號：2020ER（A）037］。
