引用本文： 宮一宸, 崔仲奇, 張魯峰, 趙鴻, 傅元豪, 楊航, 吳松, 凌云鵬. 左胸小切口多支動脈化冠狀動脈旁路移植術 64 例的有效性和安全性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 191-197. doi: 10.7507/1007-4848.202011045 復制
微創冠狀動脈旁路移植術（minimal invasive cardiac surgery-coronary artery bypass grafting，MICS-CABG）是近年來一項新技術，我中心通過前期經驗的積累，目前已經可以通過左前外側小切口進行雙側乳內動脈獲取技術，并利用雙側乳內動脈及橈動脈完成多支動脈及全動脈搭橋手術，這一術式既避免了獲取雙側乳內動脈帶來的胸骨不愈合和感染風險，減少了手術創傷，加快患者恢復速度，也可以帶來潛在的遠期獲益。現在就這一技術的臨床結果及經驗進行總結和分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2015 年 11 月至 2019 年 9 月所有在我院心臟外科接受 MICS-CABG 多支動脈搭橋手術患者 64 例，回顧性分析其臨床資料。其中男 54 例、女 10 例，年齡 36～77（61.1±8.7）歲，體重指數 18.7～33.3（24.3±3.2）kg/m2。有吸煙史 27 例，既往腦卒中 31 例，陳舊性心肌梗死 15 例；合并糖尿病 21 例、高血壓 44 例、高脂血癥 13 例、外周血管病變 6 例，曾行經皮腔內冠狀動脈成形術或支架植入術 24 例。術前心功能（紐約心臟病協會分級）Ⅰ 級 21 例，Ⅱ 級 34 例，Ⅲ 級 8 例，Ⅳ 級 1 例。射血分數：38%～78%（67.2%±9.2%），左心室舒張末期內徑（LVEDd）40～73（48.6±5.6）mm。
1.2 方法
1.2.1 手術適應證與禁忌證
MICS-CABG 手術適應證與傳統搭橋手術相同：（1）心絞痛影響日常生活、工作，內科保守治療無效；（2）左主干或前降支/回旋支近端明顯狹窄>70%；（3）冠狀動脈 3 個主要分支（前降支、回旋支、右冠狀動脈）有重度狹窄者（狹窄程度超過 75%）。
MICS-CABG 手術禁忌證：（1）術前血流動力學不穩定需急診手術患者；（2）嚴重肺氣腫患者、低氧血癥［未吸氧情況下氧分壓（PO2）<60 mm Hg 或第 1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<80% 且 FEV1<50% 預計值］；（3）陳舊性大面積心肌梗死，同位素及超聲心動圖檢查無存活心肌，如心臟擴大顯著、心胸比率>0.75、射血分數（EF）<40%，LVEDd>60 mm，有左室室壁瘤或嚴重心律失常，術中容易出現血流動力學不穩定患者；（4）嚴重胸膜粘連，胸廓畸形患者，既往接受胸部放療手術患者；（5）既往接受過開胸心臟手術；（6）同期行瓣膜手術或其它心內手術；（7）預計體外循環手術患者；（8）心肌梗死條件差，病變廣泛，遠端或全程彌漫性狹窄，或/和管腔直徑小于或嚴重鈣化無法進行吻合；（9）其它：惡性腫瘤末期、不可控制之感染、出血、持續進展的退化性全身性疾病、嚴重腦傷、多重器官衰竭或其它重要器官功能嚴重障礙如肝臟功能嚴重受損，嚴重心力衰竭或心源性休克，無法耐受手術患者等。
1.2.2 術前評估及麻醉
接受 MICS 手術患者，術前應借助胸部 CT 評估患者有無明顯胸廓畸形、升主動脈鈣化和嚴重肺部基礎疾病。嚴重肥胖、胸廓畸形粘連、合并嚴重肺功能不全，預計術中難以耐受單肺通氣患者不適合接受 MICS 手術。對于心功能低下，心臟明顯擴大患者，心臟暴露困難，術中容易引起血流動力學紊亂，也不宜進行 MICS 手術。術前應借助超聲評估股動脈病變，進行股動靜脈轉流的準備。
麻醉方案：麻醉選取雙腔氣管插管，放置體外除顫電極。術后于肋間胸膜外置管連接鎮痛泵。
1.2.3 手術方法
（1）仰臥位，左側墊高 15°～30°，左胸前外側第 5 肋間行 6 cm 左右小切口。 進入胸腔后，放置懸吊式胸壁牽開系統。如需取右側乳內動脈（RIMA）時， 在劍突下額外做一 1.5 cm 切口，使用固定桿及牽引裝置從劍突下切口向上牽引胸骨下段以提供更好的視野（圖 1a、1b）；（2）乳內動脈獲取：直視下應用低能電刀（15～20 J）分離胸膜，自第 5 或第 6 肋間開始向兩端游離乳內動脈，遠端至乳內動脈分叉處，近端至第 1 肋水平。如進行雙側乳內動脈搭橋時先獲取右側乳內動脈（圖 1c）；（3）升主動脈近端吻合：通過以下三個措施將主動脈暴露在切口中央：主動脈右側心包懸吊，升主動脈右后方放置紗布，借助穩定器將肺動脈向左后方推移（圖 1d）。充分顯露主動脈后應用軟鏈式側壁鉗部分阻斷升主動脈，6-0 Prolene 線將移植血管近端吻合于升主動脈；（4）多支動脈橋：選擇橈動脈與雙側乳內動脈進行多種組合，完成多個靶血管吻合（圖 1e～g）；（5）遠端靶血管暴露與吻合：通過直桿式微創心臟固定器，借助心包懸吊線，可以實現對于回旋支、右冠狀動脈系統（左室后支、后降支及右冠主干）的暴露，應用心臟固定器，實現局部血管固定，完成冠狀動脈吻合（圖 1e～h）。本組患者中，術前根據造影結果制定搭橋方案，靶血管直徑>1.5 mm 的均進行再血管化治療。
圖1
手術方法示意圖
a：患者傷口位于第 5 肋間，長度 6～8 cm，乳頭內 1/3，乳頭外 2/3；b：手術暴露及牽開器位置；c：骨骼化獲取雙側乳內動脈，可以增加乳內動脈長度，實現左乳內動脈-前降支，右乳內動脈-鈍緣支搭橋；d：升主動脈近端吻合，實現左乳內動脈-前降支，升主動脈-橈動脈-右冠狀動脈主干，升主動脈-大隱靜脈-鈍緣支；e：通過固定器可以實現鈍緣支暴露，完成升主動脈-橈動脈-鈍緣支-后降支吻合；f：左乳內動脈-前降支，左乳內動脈-右乳內動脈（Y 型吻合）-對角支；g：左乳內動脈-前降支，左乳內動脈-橈動脈（Y 型橋）-鈍緣支-后降支續貫吻合；h：穩定器暴露后降支后，完成橈動脈-后降支遠端吻合
1.3 手術資料
全組患者共完成 149 支旁路移植，每例患者（2.3±0.5）支，全動脈化搭橋比例為 96.9%（62/64）。45 例患者移植 2 支，17 例移植 3 支，2 例移植 4 支。21 例采用的升主動脈 No-touch 技術，旁路血管近端位于胸廓內動脈形成 Y 型旁路或 I 型旁路。具體包括左胸廓內動脈-前降支、升主動脈-橈動脈-靶血管序貫吻合，單側胸廓內動脈+橈動脈形成 Y 型或 I 型旁路，雙側胸廓內動脈原位移植，雙側胸廓內動脈+橈動脈形成 Y 型旁路或 I 型旁路。手術結合經皮冠狀動脈介入治療（PCI）雜交治療 3 例，旁路血管包括左胸廓內動脈 66 支，右胸廓內動脈 46 支，橈動脈 35 支，大隱靜脈 2 支。靶血管包括前降支 63 支，回旋支系統 40 支，右冠狀動脈系統 18 支，對角支及中間支 28 支。
1.4 復查與隨訪
患者術后住院期間接受超聲心動圖、胸部 X 線片及心電圖復查，并在術后 7 d 內接受冠狀動脈造影或 CT 檢查。采用 FitzGibbon 標準評價旁路血管通暢情況；A 級：旁路血管通暢，無狹窄或狹窄<50%，B 級：旁路血管狹窄為 50%～<100%，O 級：旁路血管完全閉塞[1]。本研究中對 MICS-CABG 手術后 1、6、12、24 及 36 個月進行電話隨訪。隨訪截止時間為 2020 年 10 月 26 日。統計患者主要心腦血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）發生情況（卒中、全因死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血管化治療）。術后并發癥包括二次手術發生率，MICS-CABG 中轉開胸或體外循環手術發生率，30 d 內 MACCE 發生率，其中 MACCE 定義參考美國心臟學院（American College of Cardiology，ACC）及美國心臟學會（American Heart Association，AHA）定義的包括全因死亡、腦卒中、非致死性心肌梗死[2]。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 23.0 （IBM，Armonk，NY，USA） 進行數據統計分析，對于兩組術后隨訪結果，繪制 Kappa-Meier 曲線，計算中位隨訪時間時免于 MACCE 發生率，并給出 95% 置信區間（CI）進行統計描述。計量資料采用均數±標準差（ 
±s）進行統計描述，計數資料采用百分數進行統計描述。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究通過北京大學第三醫院醫學科學研究倫理委員會通過，批準號為（2020）醫倫審第（208-01）號。
2 結果
2.1 術后并發癥
術后 30 d 內發生 MACCE 1 例，非致死性心肌梗死 1 例，死亡 0 例。本組患者沒有術中中轉體外循環或正中開胸手術的病例發生，術后有 2 例患者因為胸腔引流量多通過左前外側切口再次手術止血，其中 1 例為乳內動脈胸壁血管床出血，1 例未發現明確出血點，考慮為內科相關出血。切口愈合不良 1 例，為皮下組織感染，未及胸腔，局部清創縫合后愈合良好。
本組患者圍術期輸血比例為 15.6%［0～4（0.38±0.93）U］，術后機械通氣時間為 4～158（22.7±28.6）h，其中<12 h 拔除氣管插管比例為 60.9%（39/64），≥24 h 為 23.4%（15/64），ICU 停留時間為 10～186（33.4±29.9）h，術后住院時間為 5～19（8.1±2.3）d。
2.2 術后橋血管通暢率
MICS-CABG 組患者 87.5%（56/64）行術后冠狀動脈造影復查（圖 2），橋血管復查率為 88.6%（132/149），其中左乳內動脈通暢率（A 級+B 級）96.5%（55/57），右乳內動脈通暢率 94.7%（36/38），橈動脈通暢率 100.0%（35/35），大隱靜脈通暢率為 50.0%（1/2）。前降支橋通暢率為 98.2%（54/57），回旋支通暢率為 89.2%（33/37），右冠狀動脈及對角/中間支系統通暢率為 100.0%（表 1、2）。
圖2
術后冠狀動脈造影復查結果
a：MICS-CABG 術后復查造影，左乳內動脈-對角支-前降支；b：同一患者右乳內動脈-橈動脈-鈍緣支-回旋支遠端
表1
各動脈橋通暢率［支（%）/支］
表2
各靶血管橋通暢率［支（%）/支］
2.3 隨訪結果
本組患者進行了 12～60 個月的隨訪，中位隨訪時間為 28 個月，失訪率為 7.8%（5/64），36 個月免于 MACCE 發生率為 84.9%（95%CI 79.5%～90.3%，圖 3）。
圖3
隨訪 Kaplan-Meier 曲線
3 討論
冠狀動脈旁路移植術（CABG）一直是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）外科治療的金標準，其可以明顯減少心絞痛再發、急性心肌梗死發生率并改善患者生存率，其乳內動脈橋術后 5 年通暢率可以達到 90% 以上，總體 5 年橋血管通暢率 80%～90%。2013 年 SYNTAX 實驗結果顯示，CABG 可以降低患者術后 5 年 MACCE 發生率及再次血運重建的比例[3]。2018 年，《柳葉刀》雜志發表了一項納入 11 項隨機對照研究，11 518 例患者的 Meta 分析，結果顯示，與介入治療相比，CABG 手術可以降低 5 年隨訪死亡率（HR=1.02，95%CI 1.06～1.37，P=0.038）。對于 SYNTAX 評分高于 32 分及糖尿病患者，PCI 組術后 5 年的累計死亡率明顯高于 CABG 手術[4]。CABG 手術目前被認為是高危復雜病變及合并糖尿病、冠心病患者的首選血運重建策略[5]。然而，傳統的 CABG 手術需要正中切開胸骨，手術創傷大，對于高齡、骨質疏松、合并糖尿病及獲取雙側乳內動脈的患者，術后可能面臨胸骨不愈合的風險，對患者術后早期的生活質量和恢復速度，產生較大的影響。CABG 患者 1 個月的生活質量 SF-36 評分各維度均低于 PCI 治療，但是術后 6 個月以后，接受兩種治療的患者評分接近一致[6-7]；另一方面，在 CABG 手術中對于升主動脈的操作，也可能增加術后患者卒中的發生率。
冠狀動脈外科的微創化，是目前的一個新興的領域。上世紀 90 年代開始 Calafiore等[8-9]通過左前外側切口，進行乳內動脈-前降支的左前外側小切口單支搭橋（MIDCAB）的嘗試并取得了成功。然而，由于技術的限制，MIDCAB 僅可以完成乳內動脈-前降支的單支搭橋手術，使得該術式適應證較少，不完全再血管化將會明顯增加患者心肌梗死、再次 PCI 或搭橋及死亡的風險[10-12]。通過 MIDCAB 與 PCI 聯合治療的雜交手術，為冠狀動脈復雜病變提供了新的選擇，該術式既可以保證乳內動脈橋的遠期通暢率，與傳統開胸手術比又可以減少手術創傷，對于部分前降支不適合 PCI 治療，非前降支可以通過 PCI 開通的患者，2012 年 ACC/AHA 及 2014 年 ESC/EACTS 指南推薦雜交治療為一個可靠的治療手段[24]。2009 年，McGinn 等[13] 借助新型的手術牽開器和心臟固定器，首次報道了 MICS-CABG 多中心 450 例的臨床研究，平均搭橋數為 2.1 支，圍術期死亡率 1.3%，中轉開胸率為 3.6%，體外循環輔助比例為 7.6%；2014 年， Ruel 等[14]報道了這一術式的 6 個月的橋血管 CT 復查的通暢率為 92.0%，乳內動脈橋通暢率為 100.0%，2018 年，Nambiar 等[15]報道了 819 例采用雙側乳內動脈的策略進行 MICS-CABG 手術的方法，圍術期死亡率 0.7%。盡管 MICS-CABG 作為傳統搭橋手術的補充，可以減少手術出血量，避免胸骨不穩定和胸骨感染的風險，為患者帶來更快的恢復速度和更好的生活質量。然而由于視野和空間的限制，手術難度大，學習曲線較長，目前世界范圍內所占比例較低。另一方面，部分學者認為，該術式在狹小空間內的手術操作，難以保證吻合口的質量，對橋血管遠期通暢率存在疑慮，能否通過左前外側切口實現多支動脈搭橋及全動脈化搭橋，也是決定該術式遠期效果的重要因素之一。
多支動脈橋及全動脈化搭橋目前被認為是比傳統的左乳內動脈聯合大隱靜脈的搭橋更優的搭橋血運重建策略。右側乳內動脈及橈動脈是目前最常用的第二支動脈橋取材。雙側乳內動脈血運重建策略可以明顯降低患者遠期死亡率[16]，橈動脈也可以降低使用大隱靜脈作為移植物發生心肌梗死、再次血運重建及MACCE發生率[17]。而一項納入 3 588 例的傾向性配對研究也證實，多支動脈橋策略，可以降低 10 年死亡、急性心肌梗死、再次血運重建的發生率[18]。2018 ESC/EACTS 指南指出：除 IMA 外，應采用其它的動脈移植血管進行移植（Ⅱa 類推薦，B 級證據），同時指出對于不存在高危胸骨感染風險的患者，推薦使用雙側乳內動脈（Ⅱa 類推薦，B 級證據），對于嚴重狹窄的冠狀動脈患者應使用橈動脈代替大隱靜脈作為移植血管（Ⅰ類推薦，B 級證據）。全動脈化冠狀動脈旁路移植是 CABG 未來的發展趨勢[19]。然而，由于多支動脈橋技術相對復雜，部分醫生擔心胸骨感染的風險，目前在北美，只有 5% 的患者采用多支動脈橋策略，而歐洲這一比例也只有 10%[20]。動脈橋在圍術期存在痙攣，誘發心肌缺血的風險，在我們的研究中心，盡管橈動脈與右乳內動脈通暢率良好，但是通過回顧造影，仍然有 14.3%（5/35）發生了橈動脈痙攣，造影表現為全程管徑纖細，但未發現橈動脈損傷造成的局部狹窄或手術相關的吻合口狹窄的情況。另一方面，對于正中開胸的患者，尤其是合并糖尿病、骨質疏松或及高齡等危險因素的患者，獲取雙側乳內動脈，可能增加胸骨缺血導致的延遲愈合及感染的風險。
左前外側小切口搭橋手術，避免了胸骨不愈合及感染的風險，并可以減少手術用血量及縮短術后 ICU 住院時間。隨著微創冠狀動脈外科的發展，目前借助新型牽開器，我中心已經可以實現左前外側切口下升主動脈近端吻合、雙側乳內動脈獲取，多支動脈搭橋及心臟全部靶血管遠端的吻合操作。回顧性研究證實，圍術期與中期隨訪結果與傳統 CABG 手術相近。左前外側小切口結合多支動脈橋，既可以減少手術創傷，也可以增加遠期橋血管通暢率。通過文獻回顧，圍術期橋血管總體通暢率為 93%～98%[21-24]，與我中心報道的結果類似。SYNTAX 試驗驗結果顯示，CABG 手術 1 年的 MACCE 發生率為 88% 左右，與本研究的生存曲線預計值相近。另一方面，MICS-CABG 手術進行多支動脈搭橋，在本組患者中，輸血的比例為 15.6%，在我中心的回顧性研究中心也證實了 MICS-CABG 手術可以降低圍術期輸血的發生率[25]。在本組患者中，并沒有發生手術中轉開胸及術中循環不穩定，中轉體外循環或放置主動脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等心室輔助裝置的情況。本研究還顯示，通過 MICS-CABG 可以實現對 3 個冠狀動脈系統全部靶血管的血運重建。盡管如此，為了確保 MICS-CABG 手術的安全性，我們建議術前完善股靜脈及髂血管的評估，如果術中發生循環不穩定的情況及時放置 IABP，也可以借助股動靜脈進行體外循環，在體外循環輔助下進行手術。通過本研究及文獻報道的比較，可以初步認為，MICS-CABG 結合多支動脈橋技術近期具有良好的安全性和有效性。
由于 MICS-CABG 手術操作的空間有限，對于手術指征把握應該更加嚴格，主要應考慮以下幾個方面：（1）患者術中需要進行單肺通氣，所以術前存在嚴重肺功能不全、低氧血癥預計術中難以耐受單肺通氣的患者，不適宜選用此術式；（2）既往進行過左側胸腔手術、縱隔手術、胸部放療史或結核病史的患者，可能存在胸腔粘連，將增加手術風險和難度，左側胸廓外傷、嚴重漏斗胸及重度肥胖的患者，也不利于手術的顯露；（3）對于嚴重心功能不全，射血分數<30% 或 LVEDd>70 mm 的患者，術中搬動心臟困難，也不適合小切口手術；（4）術前患者胸部 CT 評估，發現升主動脈存在鈣化斑塊的患者，如果預計選擇升主動脈-靶血管策略進行血運重建，由于小切口手術采用側壁鉗完成升主動脈吻合，將會增加卒中及外周動脈栓塞風險，建議應用雙側乳內動脈，結合 Y 型或 I 型橋，實現升主動脈 No-touch 技術或選用開胸手術，借助升主動脈近端 Enclose 吻合器完成近端吻合。
綜上所述，通過左前外側小切口，可以實現多支動脈搭橋及完全血運重建，圍術期安全性及橋血管通暢率良好，近中期隨訪結果與文獻報道的 CABG 手術接近一致。
利益沖突：無。
作者貢獻：宮一宸收集資料、進行統計分析、撰寫文章；崔仲奇、張魯峰和趙鴻實施手術、協助患者管理； 傅元豪和楊航拍攝照片；吳松收集數據；凌云鵬撰寫手術步驟、收集圖片、對造影資料進行分析、修改論文。
微創冠狀動脈旁路移植術（minimal invasive cardiac surgery-coronary artery bypass grafting，MICS-CABG）是近年來一項新技術，我中心通過前期經驗的積累，目前已經可以通過左前外側小切口進行雙側乳內動脈獲取技術，并利用雙側乳內動脈及橈動脈完成多支動脈及全動脈搭橋手術，這一術式既避免了獲取雙側乳內動脈帶來的胸骨不愈合和感染風險，減少了手術創傷，加快患者恢復速度，也可以帶來潛在的遠期獲益。現在就這一技術的臨床結果及經驗進行總結和分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2015 年 11 月至 2019 年 9 月所有在我院心臟外科接受 MICS-CABG 多支動脈搭橋手術患者 64 例，回顧性分析其臨床資料。其中男 54 例、女 10 例，年齡 36～77（61.1±8.7）歲，體重指數 18.7～33.3（24.3±3.2）kg/m2。有吸煙史 27 例，既往腦卒中 31 例，陳舊性心肌梗死 15 例；合并糖尿病 21 例、高血壓 44 例、高脂血癥 13 例、外周血管病變 6 例，曾行經皮腔內冠狀動脈成形術或支架植入術 24 例。術前心功能（紐約心臟病協會分級）Ⅰ 級 21 例，Ⅱ 級 34 例，Ⅲ 級 8 例，Ⅳ 級 1 例。射血分數：38%～78%（67.2%±9.2%），左心室舒張末期內徑（LVEDd）40～73（48.6±5.6）mm。
1.2 方法
1.2.1 手術適應證與禁忌證
MICS-CABG 手術適應證與傳統搭橋手術相同：（1）心絞痛影響日常生活、工作，內科保守治療無效；（2）左主干或前降支/回旋支近端明顯狹窄>70%；（3）冠狀動脈 3 個主要分支（前降支、回旋支、右冠狀動脈）有重度狹窄者（狹窄程度超過 75%）。
MICS-CABG 手術禁忌證：（1）術前血流動力學不穩定需急診手術患者；（2）嚴重肺氣腫患者、低氧血癥［未吸氧情況下氧分壓（PO2）<60 mm Hg 或第 1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<80% 且 FEV1<50% 預計值］；（3）陳舊性大面積心肌梗死，同位素及超聲心動圖檢查無存活心肌，如心臟擴大顯著、心胸比率>0.75、射血分數（EF）<40%，LVEDd>60 mm，有左室室壁瘤或嚴重心律失常，術中容易出現血流動力學不穩定患者；（4）嚴重胸膜粘連，胸廓畸形患者，既往接受胸部放療手術患者；（5）既往接受過開胸心臟手術；（6）同期行瓣膜手術或其它心內手術；（7）預計體外循環手術患者；（8）心肌梗死條件差，病變廣泛，遠端或全程彌漫性狹窄，或/和管腔直徑小于或嚴重鈣化無法進行吻合；（9）其它：惡性腫瘤末期、不可控制之感染、出血、持續進展的退化性全身性疾病、嚴重腦傷、多重器官衰竭或其它重要器官功能嚴重障礙如肝臟功能嚴重受損，嚴重心力衰竭或心源性休克，無法耐受手術患者等。
1.2.2 術前評估及麻醉
接受 MICS 手術患者，術前應借助胸部 CT 評估患者有無明顯胸廓畸形、升主動脈鈣化和嚴重肺部基礎疾病。嚴重肥胖、胸廓畸形粘連、合并嚴重肺功能不全，預計術中難以耐受單肺通氣患者不適合接受 MICS 手術。對于心功能低下，心臟明顯擴大患者，心臟暴露困難，術中容易引起血流動力學紊亂，也不宜進行 MICS 手術。術前應借助超聲評估股動脈病變，進行股動靜脈轉流的準備。
麻醉方案：麻醉選取雙腔氣管插管，放置體外除顫電極。術后于肋間胸膜外置管連接鎮痛泵。
1.2.3 手術方法
（1）仰臥位，左側墊高 15°～30°，左胸前外側第 5 肋間行 6 cm 左右小切口。 進入胸腔后，放置懸吊式胸壁牽開系統。如需取右側乳內動脈（RIMA）時， 在劍突下額外做一 1.5 cm 切口，使用固定桿及牽引裝置從劍突下切口向上牽引胸骨下段以提供更好的視野（圖 1a、1b）；（2）乳內動脈獲取：直視下應用低能電刀（15～20 J）分離胸膜，自第 5 或第 6 肋間開始向兩端游離乳內動脈，遠端至乳內動脈分叉處，近端至第 1 肋水平。如進行雙側乳內動脈搭橋時先獲取右側乳內動脈（圖 1c）；（3）升主動脈近端吻合：通過以下三個措施將主動脈暴露在切口中央：主動脈右側心包懸吊，升主動脈右后方放置紗布，借助穩定器將肺動脈向左后方推移（圖 1d）。充分顯露主動脈后應用軟鏈式側壁鉗部分阻斷升主動脈，6-0 Prolene 線將移植血管近端吻合于升主動脈；（4）多支動脈橋：選擇橈動脈與雙側乳內動脈進行多種組合，完成多個靶血管吻合（圖 1e～g）；（5）遠端靶血管暴露與吻合：通過直桿式微創心臟固定器，借助心包懸吊線，可以實現對于回旋支、右冠狀動脈系統（左室后支、后降支及右冠主干）的暴露，應用心臟固定器，實現局部血管固定，完成冠狀動脈吻合（圖 1e～h）。本組患者中，術前根據造影結果制定搭橋方案，靶血管直徑>1.5 mm 的均進行再血管化治療。
圖1
手術方法示意圖
a：患者傷口位于第 5 肋間，長度 6～8 cm，乳頭內 1/3，乳頭外 2/3；b：手術暴露及牽開器位置；c：骨骼化獲取雙側乳內動脈，可以增加乳內動脈長度，實現左乳內動脈-前降支，右乳內動脈-鈍緣支搭橋；d：升主動脈近端吻合，實現左乳內動脈-前降支，升主動脈-橈動脈-右冠狀動脈主干，升主動脈-大隱靜脈-鈍緣支；e：通過固定器可以實現鈍緣支暴露，完成升主動脈-橈動脈-鈍緣支-后降支吻合；f：左乳內動脈-前降支，左乳內動脈-右乳內動脈（Y 型吻合）-對角支；g：左乳內動脈-前降支，左乳內動脈-橈動脈（Y 型橋）-鈍緣支-后降支續貫吻合；h：穩定器暴露后降支后，完成橈動脈-后降支遠端吻合
1.3 手術資料
全組患者共完成 149 支旁路移植，每例患者（2.3±0.5）支，全動脈化搭橋比例為 96.9%（62/64）。45 例患者移植 2 支，17 例移植 3 支，2 例移植 4 支。21 例采用的升主動脈 No-touch 技術，旁路血管近端位于胸廓內動脈形成 Y 型旁路或 I 型旁路。具體包括左胸廓內動脈-前降支、升主動脈-橈動脈-靶血管序貫吻合，單側胸廓內動脈+橈動脈形成 Y 型或 I 型旁路，雙側胸廓內動脈原位移植，雙側胸廓內動脈+橈動脈形成 Y 型旁路或 I 型旁路。手術結合經皮冠狀動脈介入治療（PCI）雜交治療 3 例，旁路血管包括左胸廓內動脈 66 支，右胸廓內動脈 46 支，橈動脈 35 支，大隱靜脈 2 支。靶血管包括前降支 63 支，回旋支系統 40 支，右冠狀動脈系統 18 支，對角支及中間支 28 支。
1.4 復查與隨訪
患者術后住院期間接受超聲心動圖、胸部 X 線片及心電圖復查，并在術后 7 d 內接受冠狀動脈造影或 CT 檢查。采用 FitzGibbon 標準評價旁路血管通暢情況；A 級：旁路血管通暢，無狹窄或狹窄<50%，B 級：旁路血管狹窄為 50%～<100%，O 級：旁路血管完全閉塞[1]。本研究中對 MICS-CABG 手術后 1、6、12、24 及 36 個月進行電話隨訪。隨訪截止時間為 2020 年 10 月 26 日。統計患者主要心腦血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）發生情況（卒中、全因死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血管化治療）。術后并發癥包括二次手術發生率，MICS-CABG 中轉開胸或體外循環手術發生率，30 d 內 MACCE 發生率，其中 MACCE 定義參考美國心臟學院（American College of Cardiology，ACC）及美國心臟學會（American Heart Association，AHA）定義的包括全因死亡、腦卒中、非致死性心肌梗死[2]。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 23.0 （IBM，Armonk，NY，USA） 進行數據統計分析，對于兩組術后隨訪結果，繪制 Kappa-Meier 曲線，計算中位隨訪時間時免于 MACCE 發生率，并給出 95% 置信區間（CI）進行統計描述。計量資料采用均數±標準差（ ±s）進行統計描述，計數資料采用百分數進行統計描述。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究通過北京大學第三醫院醫學科學研究倫理委員會通過，批準號為（2020）醫倫審第（208-01）號。
2 結果
2.1 術后并發癥
術后 30 d 內發生 MACCE 1 例，非致死性心肌梗死 1 例，死亡 0 例。本組患者沒有術中中轉體外循環或正中開胸手術的病例發生，術后有 2 例患者因為胸腔引流量多通過左前外側切口再次手術止血，其中 1 例為乳內動脈胸壁血管床出血，1 例未發現明確出血點，考慮為內科相關出血。切口愈合不良 1 例，為皮下組織感染，未及胸腔，局部清創縫合后愈合良好。
本組患者圍術期輸血比例為 15.6%［0～4（0.38±0.93）U］，術后機械通氣時間為 4～158（22.7±28.6）h，其中<12 h 拔除氣管插管比例為 60.9%（39/64），≥24 h 為 23.4%（15/64），ICU 停留時間為 10～186（33.4±29.9）h，術后住院時間為 5～19（8.1±2.3）d。
2.2 術后橋血管通暢率
MICS-CABG 組患者 87.5%（56/64）行術后冠狀動脈造影復查（圖 2），橋血管復查率為 88.6%（132/149），其中左乳內動脈通暢率（A 級+B 級）96.5%（55/57），右乳內動脈通暢率 94.7%（36/38），橈動脈通暢率 100.0%（35/35），大隱靜脈通暢率為 50.0%（1/2）。前降支橋通暢率為 98.2%（54/57），回旋支通暢率為 89.2%（33/37），右冠狀動脈及對角/中間支系統通暢率為 100.0%（表 1、2）。
圖2
術后冠狀動脈造影復查結果
a：MICS-CABG 術后復查造影，左乳內動脈-對角支-前降支；b：同一患者右乳內動脈-橈動脈-鈍緣支-回旋支遠端
表1
各動脈橋通暢率［支（%）/支］
表2
各靶血管橋通暢率［支（%）/支］
2.3 隨訪結果
本組患者進行了 12～60 個月的隨訪，中位隨訪時間為 28 個月，失訪率為 7.8%（5/64），36 個月免于 MACCE 發生率為 84.9%（95%CI 79.5%～90.3%，圖 3）。
圖3
隨訪 Kaplan-Meier 曲線
3 討論
冠狀動脈旁路移植術（CABG）一直是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）外科治療的金標準，其可以明顯減少心絞痛再發、急性心肌梗死發生率并改善患者生存率，其乳內動脈橋術后 5 年通暢率可以達到 90% 以上，總體 5 年橋血管通暢率 80%～90%。2013 年 SYNTAX 實驗結果顯示，CABG 可以降低患者術后 5 年 MACCE 發生率及再次血運重建的比例[3]。2018 年，《柳葉刀》雜志發表了一項納入 11 項隨機對照研究，11 518 例患者的 Meta 分析，結果顯示，與介入治療相比，CABG 手術可以降低 5 年隨訪死亡率（HR=1.02，95%CI 1.06～1.37，P=0.038）。對于 SYNTAX 評分高于 32 分及糖尿病患者，PCI 組術后 5 年的累計死亡率明顯高于 CABG 手術[4]。CABG 手術目前被認為是高危復雜病變及合并糖尿病、冠心病患者的首選血運重建策略[5]。然而，傳統的 CABG 手術需要正中切開胸骨，手術創傷大，對于高齡、骨質疏松、合并糖尿病及獲取雙側乳內動脈的患者，術后可能面臨胸骨不愈合的風險，對患者術后早期的生活質量和恢復速度，產生較大的影響。CABG 患者 1 個月的生活質量 SF-36 評分各維度均低于 PCI 治療，但是術后 6 個月以后，接受兩種治療的患者評分接近一致[6-7]；另一方面，在 CABG 手術中對于升主動脈的操作，也可能增加術后患者卒中的發生率。
冠狀動脈外科的微創化，是目前的一個新興的領域。上世紀 90 年代開始 Calafiore等[8-9]通過左前外側切口，進行乳內動脈-前降支的左前外側小切口單支搭橋（MIDCAB）的嘗試并取得了成功。然而，由于技術的限制，MIDCAB 僅可以完成乳內動脈-前降支的單支搭橋手術，使得該術式適應證較少，不完全再血管化將會明顯增加患者心肌梗死、再次 PCI 或搭橋及死亡的風險[10-12]。通過 MIDCAB 與 PCI 聯合治療的雜交手術，為冠狀動脈復雜病變提供了新的選擇，該術式既可以保證乳內動脈橋的遠期通暢率，與傳統開胸手術比又可以減少手術創傷，對于部分前降支不適合 PCI 治療，非前降支可以通過 PCI 開通的患者，2012 年 ACC/AHA 及 2014 年 ESC/EACTS 指南推薦雜交治療為一個可靠的治療手段[24]。2009 年，McGinn 等[13] 借助新型的手術牽開器和心臟固定器，首次報道了 MICS-CABG 多中心 450 例的臨床研究，平均搭橋數為 2.1 支，圍術期死亡率 1.3%，中轉開胸率為 3.6%，體外循環輔助比例為 7.6%；2014 年， Ruel 等[14]報道了這一術式的 6 個月的橋血管 CT 復查的通暢率為 92.0%，乳內動脈橋通暢率為 100.0%，2018 年，Nambiar 等[15]報道了 819 例采用雙側乳內動脈的策略進行 MICS-CABG 手術的方法，圍術期死亡率 0.7%。盡管 MICS-CABG 作為傳統搭橋手術的補充，可以減少手術出血量，避免胸骨不穩定和胸骨感染的風險，為患者帶來更快的恢復速度和更好的生活質量。然而由于視野和空間的限制，手術難度大，學習曲線較長，目前世界范圍內所占比例較低。另一方面，部分學者認為，該術式在狹小空間內的手術操作，難以保證吻合口的質量，對橋血管遠期通暢率存在疑慮，能否通過左前外側切口實現多支動脈搭橋及全動脈化搭橋，也是決定該術式遠期效果的重要因素之一。
多支動脈橋及全動脈化搭橋目前被認為是比傳統的左乳內動脈聯合大隱靜脈的搭橋更優的搭橋血運重建策略。右側乳內動脈及橈動脈是目前最常用的第二支動脈橋取材。雙側乳內動脈血運重建策略可以明顯降低患者遠期死亡率[16]，橈動脈也可以降低使用大隱靜脈作為移植物發生心肌梗死、再次血運重建及MACCE發生率[17]。而一項納入 3 588 例的傾向性配對研究也證實，多支動脈橋策略，可以降低 10 年死亡、急性心肌梗死、再次血運重建的發生率[18]。2018 ESC/EACTS 指南指出：除 IMA 外，應采用其它的動脈移植血管進行移植（Ⅱa 類推薦，B 級證據），同時指出對于不存在高危胸骨感染風險的患者，推薦使用雙側乳內動脈（Ⅱa 類推薦，B 級證據），對于嚴重狹窄的冠狀動脈患者應使用橈動脈代替大隱靜脈作為移植血管（Ⅰ類推薦，B 級證據）。全動脈化冠狀動脈旁路移植是 CABG 未來的發展趨勢[19]。然而，由于多支動脈橋技術相對復雜，部分醫生擔心胸骨感染的風險，目前在北美，只有 5% 的患者采用多支動脈橋策略，而歐洲這一比例也只有 10%[20]。動脈橋在圍術期存在痙攣，誘發心肌缺血的風險，在我們的研究中心，盡管橈動脈與右乳內動脈通暢率良好，但是通過回顧造影，仍然有 14.3%（5/35）發生了橈動脈痙攣，造影表現為全程管徑纖細，但未發現橈動脈損傷造成的局部狹窄或手術相關的吻合口狹窄的情況。另一方面，對于正中開胸的患者，尤其是合并糖尿病、骨質疏松或及高齡等危險因素的患者，獲取雙側乳內動脈，可能增加胸骨缺血導致的延遲愈合及感染的風險。
左前外側小切口搭橋手術，避免了胸骨不愈合及感染的風險，并可以減少手術用血量及縮短術后 ICU 住院時間。隨著微創冠狀動脈外科的發展，目前借助新型牽開器，我中心已經可以實現左前外側切口下升主動脈近端吻合、雙側乳內動脈獲取，多支動脈搭橋及心臟全部靶血管遠端的吻合操作。回顧性研究證實，圍術期與中期隨訪結果與傳統 CABG 手術相近。左前外側小切口結合多支動脈橋，既可以減少手術創傷，也可以增加遠期橋血管通暢率。通過文獻回顧，圍術期橋血管總體通暢率為 93%～98%[21-24]，與我中心報道的結果類似。SYNTAX 試驗驗結果顯示，CABG 手術 1 年的 MACCE 發生率為 88% 左右，與本研究的生存曲線預計值相近。另一方面，MICS-CABG 手術進行多支動脈搭橋，在本組患者中，輸血的比例為 15.6%，在我中心的回顧性研究中心也證實了 MICS-CABG 手術可以降低圍術期輸血的發生率[25]。在本組患者中，并沒有發生手術中轉開胸及術中循環不穩定，中轉體外循環或放置主動脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等心室輔助裝置的情況。本研究還顯示，通過 MICS-CABG 可以實現對 3 個冠狀動脈系統全部靶血管的血運重建。盡管如此，為了確保 MICS-CABG 手術的安全性，我們建議術前完善股靜脈及髂血管的評估，如果術中發生循環不穩定的情況及時放置 IABP，也可以借助股動靜脈進行體外循環，在體外循環輔助下進行手術。通過本研究及文獻報道的比較，可以初步認為，MICS-CABG 結合多支動脈橋技術近期具有良好的安全性和有效性。
由于 MICS-CABG 手術操作的空間有限，對于手術指征把握應該更加嚴格，主要應考慮以下幾個方面：（1）患者術中需要進行單肺通氣，所以術前存在嚴重肺功能不全、低氧血癥預計術中難以耐受單肺通氣的患者，不適宜選用此術式；（2）既往進行過左側胸腔手術、縱隔手術、胸部放療史或結核病史的患者，可能存在胸腔粘連，將增加手術風險和難度，左側胸廓外傷、嚴重漏斗胸及重度肥胖的患者，也不利于手術的顯露；（3）對于嚴重心功能不全，射血分數<30% 或 LVEDd>70 mm 的患者，術中搬動心臟困難，也不適合小切口手術；（4）術前患者胸部 CT 評估，發現升主動脈存在鈣化斑塊的患者，如果預計選擇升主動脈-靶血管策略進行血運重建，由于小切口手術采用側壁鉗完成升主動脈吻合，將會增加卒中及外周動脈栓塞風險，建議應用雙側乳內動脈，結合 Y 型或 I 型橋，實現升主動脈 No-touch 技術或選用開胸手術，借助升主動脈近端 Enclose 吻合器完成近端吻合。
綜上所述，通過左前外側小切口，可以實現多支動脈搭橋及完全血運重建，圍術期安全性及橋血管通暢率良好，近中期隨訪結果與文獻報道的 CABG 手術接近一致。
利益沖突：無。
作者貢獻：宮一宸收集資料、進行統計分析、撰寫文章；崔仲奇、張魯峰和趙鴻實施手術、協助患者管理； 傅元豪和楊航拍攝照片；吳松收集數據；凌云鵬撰寫手術步驟、收集圖片、對造影資料進行分析、修改論文。
