引用本文： 姜兆磊, 湯敏, 梅舉, 劉浩, 馬南, 沈賽娥, 鮑春榮, 丁芳寶. 高齡冠心病合并心房顫動患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術中左心耳處理的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 186-190. doi: 10.7507/1007-4848.202011036 復制
冠心病合并心房顫動（atrial fibrillation，AF，房顫）的抗凝治療是近年來臨床研究的熱點[1-4]。由于冠心病和房顫是通過不同機制引發血栓形成，故抗血小板藥物和抗凝藥物無法相互替代[5-7]。“三聯抗栓”的抗栓效果可能優于“雙聯抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三聯抗栓”方案會明顯增加出血事件的發生率。以往研究[12-15]表明非瓣膜性房顫的栓子 90% 來自于左心耳，術中同期閉合左心耳可顯著降低房顫的血栓栓塞風險。本文旨在探討左室射血分數（LVEF）降低的高齡冠心病合并房顫患者在非體外循環冠狀動脈旁路移植（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）術中同期閉合左心耳的手術技巧及效果評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2013～2018 年在上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科行 OPCABG 且LVEF降低（<50%）的高齡（年齡≥70 歲）冠心病合并房顫患者 84 例，男 54 例、女 30 例，年齡 70～82 歲；術前合并陣發性房顫 20 例，持續性房顫 46 例，長程持續性房顫 18 例；合并高血壓病 36 例（42.9%），糖尿病 30 例（35.7%），腦梗死 16 例（19.0%）。左房直徑 35～50 mm，LVEF 40%～49%。CHA2DS2-VASc 評分均≥2 分。納入標準：（1）冠心病需行冠狀動脈旁路移植術；（2）心電圖提示房顫；（3）年齡≥70 歲；（4）LVEF<50%；（5）無明顯肝、腎功能異常。
排除標準：（1）合并其它心臟病變需同期手術者；（2）術中應用體外循環者；（3）既往有重要臟器出血及凝血機制異常；（4）有活動性消化性潰瘍病史；（5）近 3 個月內有腦梗死病史者。
1.2 方法
根據術中是否閉合左心耳，將患者分為左心耳閉合組（n=56）和左心耳未閉合組（n=28）：左心耳閉合組術中應用切割閉合器同期切除左心耳或應用左心耳夾閉合左心耳；左心耳未閉合組術中不處理左心耳。左心耳閉合方法：全身麻醉后，應用經食管超聲心動圖明確無左心房血栓。考慮這類患者心臟功能差，術中搬動或按壓心臟可能引起血流動力學不穩定，故手術方案均采用：先行 OPCABG，再行左心耳閉合術（左心耳切除或夾閉）。術后抗栓方案：（1）左心耳閉合組：術后早期前 3 個月予以華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”，根據國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，INR 目標值為 1.8～2.5；抗栓 3 個月后，停用華法林，改為長期服用阿司匹林+氯吡格雷“雙聯抗血小板”；定期行血小板聚集抑制率檢測抗血小板的效果。（2）左心耳未閉合組：術后長期予以華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”，根據 INR 調整華法林劑量，INR 目標值為 1.8～2.5；定期行血小板聚集抑制率檢測抗血小板的效果。所有患者每半年隨訪 1 次，共隨訪 1 年。
1.3 統計學分析
運用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組之間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，兩組之間比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
該研究系回顧性研究，經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（XHEC-D-2020-192）。
2 結果
全部患者均順利完成 OPCABG 及左心耳閉合術，左心耳閉合組 56 例，左心耳未閉合組 28 例。兩組患者術前一般資料見表 1，左心耳閉合組患者的 LVEF 較左心耳未閉合組稍高，其余一般資料兩組差異無統計學意義。
表1
兩組術前臨床資料比較［n（%）/
］
手術結果：靶血管重建數目：1～4 支，手術時間 125～188 min，4 例患者因麻醉后循環功能不穩定，隨即植入主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環；2 例術后植入 IABP。左心耳閉合組應用切割閉合器閉合左心耳 44 例，應用心耳夾閉合左心耳 12 例，左心耳閉合時間 3～8 min。全組無橋血管及吻合口損傷現象。
圍術期結果：術后早期死亡 2 例（2.4%），左心耳閉合組 1 例（1.8%）死亡原因系呼吸功能不全，左心耳未閉合組1 例（3.6%）死于低心排血量綜合征。術后住院時間 6～18 d，兩組差異無統計學意義［左心耳閉合組 vs.左心耳未閉合組（9.2±1.9）d vs.（8.5±2.2）d，P=0.115］。出院前復查心臟功能顯示兩組患者術后 LVEF 均較術前有明顯改善（左心耳閉合組術后 LVEF：52.7%±3.8%，左心耳未閉合組術后 LVEF：53.9%±4.1%）。住院期間無腦梗死，無腦出血、消化道出血、明顯皮膚瘀斑、牙齦出血等重要臟器出血表現。
隨訪結果：82 例患者順利出院，全部隨訪到 1 年時：左心耳閉合組無死亡病例，無腦出血或腦梗死病例，1 例出現胃出血，1 例出現皮下瘀斑。左心耳未閉合組 1 例因腦出血死亡，2 例出現胃出血，1 例出現皮下瘀斑，1 例出現牙齦出血。左心耳閉合組出血相關并發癥發生率為 3.6%（2/55），明顯低于左心耳未閉合組出血相關并發癥發生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
3 討論
冠心病合并房顫是臨床上老年人常見的心血管疾病，可導致腦卒中等血栓栓塞事件的發生，合理適當的抗栓治療對降低冠心病合并房顫患者血栓事件發生風險有重要意義[1-4]。血小板活化是血栓形成加速和擴大的重要機制，可導致急性血栓形成，造成冠心病加重[5]。目前，針對冠心病常用的抗血小板藥物主要包括阿司匹林和 P2Y12 受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。而房顫時人體的心房失去原本的收縮功能，心房內的血液出現淤滯狀態，血流速度減小，從而導致血栓的形成。針對房顫常用的抗凝藥物主要包括華法林、新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班等）[6-7]。由于冠心病和房顫是通過不同機制引發血栓形成，抗血小板藥物和抗凝藥物無法相互替代。理論上講，針對冠心病合并房顫，抗凝藥物聯合雙聯抗血小板藥物應該是最理想的抗栓策略，俗稱“三聯抗栓”。“三聯抗栓”的抗栓效果可能優于“雙聯抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三聯抗栓”方案會明顯增加出血事件的發生率。因此，針對冠心病合并房顫，如何選擇合理的抗栓方案以平衡出血和栓塞的風險，進行安全、有效的抗栓，是臨床上治療冠心病合并房顫的關鍵點，也是亟需解決的重要問題。
左心耳是房顫患者血栓的主要形成部位，57% 的瓣膜性房顫血栓和 90% 的非瓣膜性房顫血栓均來自左心耳[12]。左心耳是胚胎時期原始左心房的殘余附屬結構，為狹長、彎曲的管狀盲端，對緩解左心房壓力、保證左心室充盈起重要作用。竇性心律時，左心耳因具有正常收縮能力而很少形成血栓。而房顫時，左心耳入口明顯增寬，失去有效的規律收縮，心耳壁的內向運動難以引起足夠的左心耳排空，導致血液在左心耳淤積，進而形成血栓[16-17]。左心耳是非瓣膜性房顫患者血栓形成導致心源性卒中的主要原因，相關研究[18-19]表明，閉合左心耳可以代替口服抗凝藥有效預防非瓣膜性房顫導致的卒中。
目前臨床上心臟外科術中同期閉合左心耳的常用方法主要是通過手術切除或夾閉左心耳[13-14, 20]。心耳夾閉合左心耳是較安全、有效的左心耳閉合方法，但該方法在我國尚未廣泛開展，術中應用切割閉合器切除左心耳仍是最常用的左心耳閉合方法。考慮這類患者心臟功能差，術中搬動或按壓心臟可能引起血流動力學不穩定，故先行 OPCABG 術，再行左心耳閉合術。術中注意事項如下：（1）術中應注意控制橋血管的長度及吻合口的位置，避免暴露左心耳過程中牽拉損傷橋血管；（2）暴露左心耳時，應注意使用濕紗布包裹及搬動心臟的位置和力度；（3）閉合左心耳時，注意左心耳牽拉的方向和力度，同時注意心耳夾或切割閉合器的角度和位置；（4）應用切割閉合器時，應注意避免損傷左心耳、冠狀動脈或肺靜脈；（5）左心耳切除后，可加用電凝止血及 Prolene 線荷包縫合左心耳切緣。
在本研究中，我們應用切割閉合器閉合左心耳 44 例，應用心耳夾閉合左心耳 12 例。考慮到左心耳切除或夾閉術后早期內皮化過程中仍有血栓形成的風險，故我們仍常規予左心耳閉合組患者術后口服華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”3 個月，3 個月后停用華法林，改為長期服用阿司匹林+氯吡格雷“雙聯抗血小板”。而對于左心耳未閉合組，我們術后長期予以華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”。為降低出血風險，我們常規將“三聯抗栓”患者的 INR 目標值控制在稍低水平（1.8～2.5）。隨訪 1 年時，兩組患者均無腦梗死發生，表明閉合左心耳可以代替口服抗凝藥有效預防房顫導致的腦梗死。此外，左心耳閉合組出血相關并發癥發生率為 3.6%（2/55），明顯低于左心耳未閉合組出血相關并發癥發生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
綜上所述，LVEF降低的高齡冠心病合并房顫患者在OPCABG中同期閉合左心耳可有效降低腦卒中及出血相關并發癥的發生風險，且不會增加手術風險，正確合理的手術技巧可以保證手術順利進行。
利益沖突：無。
作者貢獻：梅舉醞釀和設計實驗，實施研究，分析/解釋數據，對文章的知識性內容進行審閱；姜兆磊實施研究，采集數據，分析/解釋數據，統計分析，起草文章；湯敏、馬南、劉浩、沈賽娥、丁芳寶、鮑春榮實施研究，采集數據。
冠心病合并心房顫動（atrial fibrillation，AF，房顫）的抗凝治療是近年來臨床研究的熱點[1-4]。由于冠心病和房顫是通過不同機制引發血栓形成，故抗血小板藥物和抗凝藥物無法相互替代[5-7]。“三聯抗栓”的抗栓效果可能優于“雙聯抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三聯抗栓”方案會明顯增加出血事件的發生率。以往研究[12-15]表明非瓣膜性房顫的栓子 90% 來自于左心耳，術中同期閉合左心耳可顯著降低房顫的血栓栓塞風險。本文旨在探討左室射血分數（LVEF）降低的高齡冠心病合并房顫患者在非體外循環冠狀動脈旁路移植（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）術中同期閉合左心耳的手術技巧及效果評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2013～2018 年在上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科行 OPCABG 且LVEF降低（<50%）的高齡（年齡≥70 歲）冠心病合并房顫患者 84 例，男 54 例、女 30 例，年齡 70～82 歲；術前合并陣發性房顫 20 例，持續性房顫 46 例，長程持續性房顫 18 例；合并高血壓病 36 例（42.9%），糖尿病 30 例（35.7%），腦梗死 16 例（19.0%）。左房直徑 35～50 mm，LVEF 40%～49%。CHA2DS2-VASc 評分均≥2 分。納入標準：（1）冠心病需行冠狀動脈旁路移植術；（2）心電圖提示房顫；（3）年齡≥70 歲；（4）LVEF<50%；（5）無明顯肝、腎功能異常。
排除標準：（1）合并其它心臟病變需同期手術者；（2）術中應用體外循環者；（3）既往有重要臟器出血及凝血機制異常；（4）有活動性消化性潰瘍病史；（5）近 3 個月內有腦梗死病史者。
1.2 方法
根據術中是否閉合左心耳，將患者分為左心耳閉合組（n=56）和左心耳未閉合組（n=28）：左心耳閉合組術中應用切割閉合器同期切除左心耳或應用左心耳夾閉合左心耳；左心耳未閉合組術中不處理左心耳。左心耳閉合方法：全身麻醉后，應用經食管超聲心動圖明確無左心房血栓。考慮這類患者心臟功能差，術中搬動或按壓心臟可能引起血流動力學不穩定，故手術方案均采用：先行 OPCABG，再行左心耳閉合術（左心耳切除或夾閉）。術后抗栓方案：（1）左心耳閉合組：術后早期前 3 個月予以華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”，根據國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，INR 目標值為 1.8～2.5；抗栓 3 個月后，停用華法林，改為長期服用阿司匹林+氯吡格雷“雙聯抗血小板”；定期行血小板聚集抑制率檢測抗血小板的效果。（2）左心耳未閉合組：術后長期予以華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”，根據 INR 調整華法林劑量，INR 目標值為 1.8～2.5；定期行血小板聚集抑制率檢測抗血小板的效果。所有患者每半年隨訪 1 次，共隨訪 1 年。
1.3 統計學分析
運用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組之間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，兩組之間比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
該研究系回顧性研究，經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（XHEC-D-2020-192）。
2 結果
全部患者均順利完成 OPCABG 及左心耳閉合術，左心耳閉合組 56 例，左心耳未閉合組 28 例。兩組患者術前一般資料見表 1，左心耳閉合組患者的 LVEF 較左心耳未閉合組稍高，其余一般資料兩組差異無統計學意義。
表1
兩組術前臨床資料比較［n（%）/］
手術結果：靶血管重建數目：1～4 支，手術時間 125～188 min，4 例患者因麻醉后循環功能不穩定，隨即植入主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環；2 例術后植入 IABP。左心耳閉合組應用切割閉合器閉合左心耳 44 例，應用心耳夾閉合左心耳 12 例，左心耳閉合時間 3～8 min。全組無橋血管及吻合口損傷現象。
圍術期結果：術后早期死亡 2 例（2.4%），左心耳閉合組 1 例（1.8%）死亡原因系呼吸功能不全，左心耳未閉合組1 例（3.6%）死于低心排血量綜合征。術后住院時間 6～18 d，兩組差異無統計學意義［左心耳閉合組 vs.左心耳未閉合組（9.2±1.9）d vs.（8.5±2.2）d，P=0.115］。出院前復查心臟功能顯示兩組患者術后 LVEF 均較術前有明顯改善（左心耳閉合組術后 LVEF：52.7%±3.8%，左心耳未閉合組術后 LVEF：53.9%±4.1%）。住院期間無腦梗死，無腦出血、消化道出血、明顯皮膚瘀斑、牙齦出血等重要臟器出血表現。
隨訪結果：82 例患者順利出院，全部隨訪到 1 年時：左心耳閉合組無死亡病例，無腦出血或腦梗死病例，1 例出現胃出血，1 例出現皮下瘀斑。左心耳未閉合組 1 例因腦出血死亡，2 例出現胃出血，1 例出現皮下瘀斑，1 例出現牙齦出血。左心耳閉合組出血相關并發癥發生率為 3.6%（2/55），明顯低于左心耳未閉合組出血相關并發癥發生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
3 討論
冠心病合并房顫是臨床上老年人常見的心血管疾病，可導致腦卒中等血栓栓塞事件的發生，合理適當的抗栓治療對降低冠心病合并房顫患者血栓事件發生風險有重要意義[1-4]。血小板活化是血栓形成加速和擴大的重要機制，可導致急性血栓形成，造成冠心病加重[5]。目前，針對冠心病常用的抗血小板藥物主要包括阿司匹林和 P2Y12 受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。而房顫時人體的心房失去原本的收縮功能，心房內的血液出現淤滯狀態，血流速度減小，從而導致血栓的形成。針對房顫常用的抗凝藥物主要包括華法林、新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班等）[6-7]。由于冠心病和房顫是通過不同機制引發血栓形成，抗血小板藥物和抗凝藥物無法相互替代。理論上講，針對冠心病合并房顫，抗凝藥物聯合雙聯抗血小板藥物應該是最理想的抗栓策略，俗稱“三聯抗栓”。“三聯抗栓”的抗栓效果可能優于“雙聯抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三聯抗栓”方案會明顯增加出血事件的發生率。因此，針對冠心病合并房顫，如何選擇合理的抗栓方案以平衡出血和栓塞的風險，進行安全、有效的抗栓，是臨床上治療冠心病合并房顫的關鍵點，也是亟需解決的重要問題。
左心耳是房顫患者血栓的主要形成部位，57% 的瓣膜性房顫血栓和 90% 的非瓣膜性房顫血栓均來自左心耳[12]。左心耳是胚胎時期原始左心房的殘余附屬結構，為狹長、彎曲的管狀盲端，對緩解左心房壓力、保證左心室充盈起重要作用。竇性心律時，左心耳因具有正常收縮能力而很少形成血栓。而房顫時，左心耳入口明顯增寬，失去有效的規律收縮，心耳壁的內向運動難以引起足夠的左心耳排空，導致血液在左心耳淤積，進而形成血栓[16-17]。左心耳是非瓣膜性房顫患者血栓形成導致心源性卒中的主要原因，相關研究[18-19]表明，閉合左心耳可以代替口服抗凝藥有效預防非瓣膜性房顫導致的卒中。
目前臨床上心臟外科術中同期閉合左心耳的常用方法主要是通過手術切除或夾閉左心耳[13-14, 20]。心耳夾閉合左心耳是較安全、有效的左心耳閉合方法，但該方法在我國尚未廣泛開展，術中應用切割閉合器切除左心耳仍是最常用的左心耳閉合方法。考慮這類患者心臟功能差，術中搬動或按壓心臟可能引起血流動力學不穩定，故先行 OPCABG 術，再行左心耳閉合術。術中注意事項如下：（1）術中應注意控制橋血管的長度及吻合口的位置，避免暴露左心耳過程中牽拉損傷橋血管；（2）暴露左心耳時，應注意使用濕紗布包裹及搬動心臟的位置和力度；（3）閉合左心耳時，注意左心耳牽拉的方向和力度，同時注意心耳夾或切割閉合器的角度和位置；（4）應用切割閉合器時，應注意避免損傷左心耳、冠狀動脈或肺靜脈；（5）左心耳切除后，可加用電凝止血及 Prolene 線荷包縫合左心耳切緣。
在本研究中，我們應用切割閉合器閉合左心耳 44 例，應用心耳夾閉合左心耳 12 例。考慮到左心耳切除或夾閉術后早期內皮化過程中仍有血栓形成的風險，故我們仍常規予左心耳閉合組患者術后口服華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”3 個月，3 個月后停用華法林，改為長期服用阿司匹林+氯吡格雷“雙聯抗血小板”。而對于左心耳未閉合組，我們術后長期予以華法林+阿司匹林+氯吡格雷“三聯抗栓”。為降低出血風險，我們常規將“三聯抗栓”患者的 INR 目標值控制在稍低水平（1.8～2.5）。隨訪 1 年時，兩組患者均無腦梗死發生，表明閉合左心耳可以代替口服抗凝藥有效預防房顫導致的腦梗死。此外，左心耳閉合組出血相關并發癥發生率為 3.6%（2/55），明顯低于左心耳未閉合組出血相關并發癥發生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
綜上所述，LVEF降低的高齡冠心病合并房顫患者在OPCABG中同期閉合左心耳可有效降低腦卒中及出血相關并發癥的發生風險，且不會增加手術風險，正確合理的手術技巧可以保證手術順利進行。
利益沖突：無。
作者貢獻：梅舉醞釀和設計實驗，實施研究，分析/解釋數據，對文章的知識性內容進行審閱；姜兆磊實施研究，采集數據，分析/解釋數據，統計分析，起草文章；湯敏、馬南、劉浩、沈賽娥、丁芳寶、鮑春榮實施研究，采集數據。
