引用本文： 黃日太, 徐根興, 汪永義, 單江桂, 楊文鋼, 薛松. 經左前外側小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術治療多支血管病變的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 182-185. doi: 10.7507/1007-4848.202011078 復制
目前胸骨正中切口仍是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的主要手術方式，但傳統的胸骨正中切口由于創傷大、潛在胸骨愈合不良和感染的風險以及增加輸血幾率、美容效果不佳等各種因素的影響，很多患者難以接受[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）雖然創傷小，但在 Syntax 評分復雜的多支血管病變以及部分左主干病變，PCI 的臨床效果仍較 CABG 差[3-4]。應用左前外側小切口冠狀動脈旁路移植術（MICS CABG）是近年來對多支血管病變行 CABG 的一種新術式，但其技術相對復雜、學習曲線長，目前尚未普及[5-6]。從 2018 年 1 月，我院開始應用胸腔鏡輔助下經左前外側小切口行多支血管病變搭橋，現總結報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 1 月至 2020 年 3 月上海交通大學附屬仁濟醫院心血管外科共完成 30 例左前外側切口多支血管病變 CABG，其中男 18 例、女 12 例、年齡 48～73（61.3±7.5）歲；術前造影顯示三支血管嚴重病變 14 例，兩支血管嚴重病變 16 例。術前心功能分級（NYHA）：Ⅱ級 28 例，Ⅲ級 2 例。術前合并癥：高血壓 22 例，糖尿病 10 例，陳舊性心肌梗死 2 例，腦梗死 1 例，腎功能不全 2 例，既往 PCI 史 2 例。術前心臟彩超顯示射血分數（EF）48%～68%（55.8%±6.5%），左室舒張末期內徑 47～66（58.3±10.5）mm。
1.2 手術及治療方法
全組患者均為擇期手術，術前 5 d 停服抗血小板藥物，改為低分子肝素抗凝至術前 1 d。氣管插管和靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，左側墊高 30 度側臥位。早期經左前外側第 4 肋間一 5～7 cm 小切口進胸，后期經第 5 肋間切口進胸，同時經左側第 3 肋間腋前線置胸腔鏡孔。放置懸吊式乳內動脈撐開器，在直視和胸腔鏡輔助下，以電刀游離左側乳內動脈（LIMA），同時取下肢大隱靜脈（SV）備用。LIMA 剝取完畢后，離斷并觀察 LIMA 血流。然后縱行切開心包，向上切開至心包反折處，向下切開至膈肌水平，懸吊心包并向術者一側牽拉。顯露左前降支（LAD），以固定器（美敦力）固定 LAD，切開 LAD，根據 LAD 大小放置合適大小的分流栓，以 7-0 Prolene 縫線行 LIMA 到 LAD 的端側吻合。吻合完畢后以 VeriQ（丹麥）流量儀測橋血管流量，流量滿意后繼續進行其它血管的搭橋。先行 SV 與升主動脈的端側吻合。為便于升主動脈的暴露，可先用一 4-0 Prolene 褥式帶墊片在肺動脈外膜表面縫一針并往術者一側牽拉。電刀分離主肺動脈間隔，以側壁鉗鉗夾升主動脈側壁，用 6-Prolene 縫線行 SV 與升主動脈側壁的端側吻合。對于行三支以上搭橋患者，可行兩個 SV 與升主動脈的近端吻合口，也可以行“Y”Graft 橋。SV 近端吻合完成后，依次用固定器固定顯露相應靶血管，一般的前后順序是對角支、鈍緣支和后降支。切開相應冠狀動脈，放置分流栓，同法進行 SV 與靶血管的遠端吻合。吻合完畢后測橋血管流量。測流量不滿意者重新吻合。魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管，逐層關胸。
1.3 術后處理及出院隨訪
術后患者轉入重癥監護室（ICU）進一步治療，如引流量不大，術后 6 h 常規口服或經胃管內鼻飼腸溶阿司匹林片 100 mg，對靶血管條件差或流量不是非常滿意的患者給予氯吡格雷 75 mg 口服或鼻飼。術后第 2 d 開始常規給與雙聯抗血小板藥物（腸溶阿司匹林片 100 mg 加氯吡格雷 75 mg）口服，常規雙聯抗血小板治療 1 年后改為終生口服一種抗血小板藥物。
1.4 倫理審查
該研究已通過仁濟醫院倫理委員會審核通過，審批編號：仁濟科倫審［2020］037 號。
2 結果
全組應用 LIMA 到 LAD 搭橋 29 支，其余應用 SV 到相應靶血管搭橋，平均搭橋橋血管數量為（2.3±0.5）支。術中測橋血管流量 LIMA-LAD 平均為（28.6±11.7）mL/min，平均搏動指數（PI）為 2.7±1.7；靜脈橋血管平均流量為（38.6±13.7）mL/min，平均 PI 為 2.5±1.4。有 4 支橋血管因流量或阻力不滿意行再次或三次搭橋。
全組無圍術期死亡，術后因出血二次開胸 1 例，發生急性腎功能不全 1 例，心房顫動 4 例。無術中中轉正中開胸。平均手術時間（3.3±1.3）h，平均術后機械通氣時間（11.8±4.2）h，平均術后住 ICU 時間（30.1±11.5）h，平均術后住院時間（6.8±2.4）d，平均術后氣管插管時間（16.0±5.8）h。
術后完成隨訪 25 例，平均隨訪時間 6～27（13.8±4.4）個月。于術后半年和 1 年行冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）隨訪檢查，發現近端吻合口狹窄 1 例，遠端橋血管閉塞 1 例，均為靜脈橋血管。
3 討論
MICS CABG 最早由加拿大 McGinn 等[7]于 2009 年首次報道，其后意大利、美國和日本等學者也先后相繼報道[8-10]。早期大多數報道是應用 LIMA 與 SV 或橈動脈形成“Y”Graft 橋，然后進行多支血管病變的搭橋，部分患者是在體外循環甚至主動脈阻斷心臟停跳的情況下完成的[11-12]。隨著手術器械的不斷完善和手術技術的發展，特別是近端吻合技術的提高，MICS CABG 逐漸在國內外得到開展，其安全性和有效性也得到了進一步證實。2015 年美國 Barsoum 等[13]報道 75 歲以上高齡患者行 MICS CABG。除應用 LIMA-LAD 外，SV 與主動脈近端吻合，平均搭橋（2.26±0.73）支，搭橋橋血管數量與同期傳統 CABG（3.22±0.93）支相比差異有統計學意義（P<0.001）。但 MICS CABG 組在 5 年全因死亡率方面明顯優于傳統 CABG（19.7% vs. 47.7%，P<0.001）。Kaplan–Meier 曲線分析顯示 MICS CABG 組有更高的總體生存率（log-rank，P=0.014）、更低的死亡率（HR=0.51，95%CI 0.26～0.97，P=0.04）。
我中心在前期行左胸小切口 LIMA 到 LAD 單支血管搭橋（MIDCAB）的基礎上，自 2018 年 1 月開始，逐步開展經左胸小切口多支血管病變的不停跳 CABG，早期多進行兩支血管病變的搭橋，主要是狹窄病變位于左冠系統的患者。后期（2018 年 10 月）逐步開展三支血管病變的 MICS CABG 手術。經過兩年多的臨床實踐，我們發現對于合適的患者，在胸腔鏡輔助下經左胸小切口行多支血管病變的不停跳 CABG 是安全的，隨訪結果也是滿意的。
患者選擇方面：由于左胸小切口視野狹窄、暴露較差、術中需要行單肺通氣、對患者要求相對較高，因此對于呼吸功能不全不能耐受單肺通氣的肥胖患者，盡量不宜采用。同時，SV 與主動脈近端吻合必須在側壁鉗鉗夾下完成，對于升主動脈鈣化患者也不適合。對于三支血管病變患者，右側 CABG 相對難度較高，因此對于左室舒張末期內徑大的患者操作比較困難。同時，對于心功能較差的患者，也不建議行左胸小切口手術。MICS CABG 的左胸小切口可充分顯露左冠系統的全部分支，而右側冠狀動脈的顯露是有一定技術難度的，所以盡可能選擇右側冠狀動脈病變相對局限，后降支條件好的患者。對于彌漫性冠狀動脈狹窄的患者，不建議行 MICS CABG。
切口選擇方面：由于我們早期主要行左冠系統的不停跳搭橋，切口主要選擇第 4 肋間，其優點是便于 SV 與主動脈近端的吻合操作。后期，對于三支血管病變患者，第 4 肋間切口對于暴露右冠系統相對較差，而第 5 肋間切口可以更好地暴露右冠系統血管。應用第 5 肋間行主動脈 SV 近端吻合的時候，可以采取心包懸吊向術者一側牽拉，同時用縫線牽拉主肺動脈表面向術者一側牽拉，可以有助于暴露升主動脈，有利于主動脈近端的吻合。
術中注意事項和特殊情況的處理：由于嚴格選擇患者，術中未出現嚴重的心肌缺血或血流動力學不穩定的狀況，均順利完成手術。如果出現上述情況，由于操作空間有限，切忌勉強繼續行不停跳 CABG，應及時應用體外循環輔助，完成手術。
術后恢復方面：本組患者均順利完成手術，無圍術期死亡。除了與我們術前嚴格選擇、病變條件均較好的合適患者有關外，循序漸進地經過 MIDCAB、兩支血管病變直到三支血管病變搭橋的學習曲線也有關系。如熟練掌握 MICS CABG 的手術技術，患者術后的恢復還是很滿意的。由于患者數還較少，未與傳統手術進行統計學分析，但從術后引流量、輸血量、呼吸機應用時間、住 ICU 時間、術后住院時間等來看，MICS CABG 具有一定優勢。
綜上所述，對于合適的患者，經左胸小切口行多支血管病變的不停跳 CABG 是安全的。選擇合適的患者，術中注意血流動力學變化，必要時應用體外循環輔助手術。由于患者數仍較少，其長期效果有待進一步研究和隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃日太負責論文設計、撰寫；薛松負責論文總體設想和設計；單江桂、楊文鋼負責數據收集；汪永義負責數據分析；徐根興負責論文審閱和修改。
目前胸骨正中切口仍是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的主要手術方式，但傳統的胸骨正中切口由于創傷大、潛在胸骨愈合不良和感染的風險以及增加輸血幾率、美容效果不佳等各種因素的影響，很多患者難以接受[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）雖然創傷小，但在 Syntax 評分復雜的多支血管病變以及部分左主干病變，PCI 的臨床效果仍較 CABG 差[3-4]。應用左前外側小切口冠狀動脈旁路移植術（MICS CABG）是近年來對多支血管病變行 CABG 的一種新術式，但其技術相對復雜、學習曲線長，目前尚未普及[5-6]。從 2018 年 1 月，我院開始應用胸腔鏡輔助下經左前外側小切口行多支血管病變搭橋，現總結報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 1 月至 2020 年 3 月上海交通大學附屬仁濟醫院心血管外科共完成 30 例左前外側切口多支血管病變 CABG，其中男 18 例、女 12 例、年齡 48～73（61.3±7.5）歲；術前造影顯示三支血管嚴重病變 14 例，兩支血管嚴重病變 16 例。術前心功能分級（NYHA）：Ⅱ級 28 例，Ⅲ級 2 例。術前合并癥：高血壓 22 例，糖尿病 10 例，陳舊性心肌梗死 2 例，腦梗死 1 例，腎功能不全 2 例，既往 PCI 史 2 例。術前心臟彩超顯示射血分數（EF）48%～68%（55.8%±6.5%），左室舒張末期內徑 47～66（58.3±10.5）mm。
1.2 手術及治療方法
全組患者均為擇期手術，術前 5 d 停服抗血小板藥物，改為低分子肝素抗凝至術前 1 d。氣管插管和靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，左側墊高 30 度側臥位。早期經左前外側第 4 肋間一 5～7 cm 小切口進胸，后期經第 5 肋間切口進胸，同時經左側第 3 肋間腋前線置胸腔鏡孔。放置懸吊式乳內動脈撐開器，在直視和胸腔鏡輔助下，以電刀游離左側乳內動脈（LIMA），同時取下肢大隱靜脈（SV）備用。LIMA 剝取完畢后，離斷并觀察 LIMA 血流。然后縱行切開心包，向上切開至心包反折處，向下切開至膈肌水平，懸吊心包并向術者一側牽拉。顯露左前降支（LAD），以固定器（美敦力）固定 LAD，切開 LAD，根據 LAD 大小放置合適大小的分流栓，以 7-0 Prolene 縫線行 LIMA 到 LAD 的端側吻合。吻合完畢后以 VeriQ（丹麥）流量儀測橋血管流量，流量滿意后繼續進行其它血管的搭橋。先行 SV 與升主動脈的端側吻合。為便于升主動脈的暴露，可先用一 4-0 Prolene 褥式帶墊片在肺動脈外膜表面縫一針并往術者一側牽拉。電刀分離主肺動脈間隔，以側壁鉗鉗夾升主動脈側壁，用 6-Prolene 縫線行 SV 與升主動脈側壁的端側吻合。對于行三支以上搭橋患者，可行兩個 SV 與升主動脈的近端吻合口，也可以行“Y”Graft 橋。SV 近端吻合完成后，依次用固定器固定顯露相應靶血管，一般的前后順序是對角支、鈍緣支和后降支。切開相應冠狀動脈，放置分流栓，同法進行 SV 與靶血管的遠端吻合。吻合完畢后測橋血管流量。測流量不滿意者重新吻合。魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管，逐層關胸。
1.3 術后處理及出院隨訪
術后患者轉入重癥監護室（ICU）進一步治療，如引流量不大，術后 6 h 常規口服或經胃管內鼻飼腸溶阿司匹林片 100 mg，對靶血管條件差或流量不是非常滿意的患者給予氯吡格雷 75 mg 口服或鼻飼。術后第 2 d 開始常規給與雙聯抗血小板藥物（腸溶阿司匹林片 100 mg 加氯吡格雷 75 mg）口服，常規雙聯抗血小板治療 1 年后改為終生口服一種抗血小板藥物。
1.4 倫理審查
該研究已通過仁濟醫院倫理委員會審核通過，審批編號：仁濟科倫審［2020］037 號。
2 結果
全組應用 LIMA 到 LAD 搭橋 29 支，其余應用 SV 到相應靶血管搭橋，平均搭橋橋血管數量為（2.3±0.5）支。術中測橋血管流量 LIMA-LAD 平均為（28.6±11.7）mL/min，平均搏動指數（PI）為 2.7±1.7；靜脈橋血管平均流量為（38.6±13.7）mL/min，平均 PI 為 2.5±1.4。有 4 支橋血管因流量或阻力不滿意行再次或三次搭橋。
全組無圍術期死亡，術后因出血二次開胸 1 例，發生急性腎功能不全 1 例，心房顫動 4 例。無術中中轉正中開胸。平均手術時間（3.3±1.3）h，平均術后機械通氣時間（11.8±4.2）h，平均術后住 ICU 時間（30.1±11.5）h，平均術后住院時間（6.8±2.4）d，平均術后氣管插管時間（16.0±5.8）h。
術后完成隨訪 25 例，平均隨訪時間 6～27（13.8±4.4）個月。于術后半年和 1 年行冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）隨訪檢查，發現近端吻合口狹窄 1 例，遠端橋血管閉塞 1 例，均為靜脈橋血管。
3 討論
MICS CABG 最早由加拿大 McGinn 等[7]于 2009 年首次報道，其后意大利、美國和日本等學者也先后相繼報道[8-10]。早期大多數報道是應用 LIMA 與 SV 或橈動脈形成“Y”Graft 橋，然后進行多支血管病變的搭橋，部分患者是在體外循環甚至主動脈阻斷心臟停跳的情況下完成的[11-12]。隨著手術器械的不斷完善和手術技術的發展，特別是近端吻合技術的提高，MICS CABG 逐漸在國內外得到開展，其安全性和有效性也得到了進一步證實。2015 年美國 Barsoum 等[13]報道 75 歲以上高齡患者行 MICS CABG。除應用 LIMA-LAD 外，SV 與主動脈近端吻合，平均搭橋（2.26±0.73）支，搭橋橋血管數量與同期傳統 CABG（3.22±0.93）支相比差異有統計學意義（P<0.001）。但 MICS CABG 組在 5 年全因死亡率方面明顯優于傳統 CABG（19.7% vs. 47.7%，P<0.001）。Kaplan–Meier 曲線分析顯示 MICS CABG 組有更高的總體生存率（log-rank，P=0.014）、更低的死亡率（HR=0.51，95%CI 0.26～0.97，P=0.04）。
我中心在前期行左胸小切口 LIMA 到 LAD 單支血管搭橋（MIDCAB）的基礎上，自 2018 年 1 月開始，逐步開展經左胸小切口多支血管病變的不停跳 CABG，早期多進行兩支血管病變的搭橋，主要是狹窄病變位于左冠系統的患者。后期（2018 年 10 月）逐步開展三支血管病變的 MICS CABG 手術。經過兩年多的臨床實踐，我們發現對于合適的患者，在胸腔鏡輔助下經左胸小切口行多支血管病變的不停跳 CABG 是安全的，隨訪結果也是滿意的。
患者選擇方面：由于左胸小切口視野狹窄、暴露較差、術中需要行單肺通氣、對患者要求相對較高，因此對于呼吸功能不全不能耐受單肺通氣的肥胖患者，盡量不宜采用。同時，SV 與主動脈近端吻合必須在側壁鉗鉗夾下完成，對于升主動脈鈣化患者也不適合。對于三支血管病變患者，右側 CABG 相對難度較高，因此對于左室舒張末期內徑大的患者操作比較困難。同時，對于心功能較差的患者，也不建議行左胸小切口手術。MICS CABG 的左胸小切口可充分顯露左冠系統的全部分支，而右側冠狀動脈的顯露是有一定技術難度的，所以盡可能選擇右側冠狀動脈病變相對局限，后降支條件好的患者。對于彌漫性冠狀動脈狹窄的患者，不建議行 MICS CABG。
切口選擇方面：由于我們早期主要行左冠系統的不停跳搭橋，切口主要選擇第 4 肋間，其優點是便于 SV 與主動脈近端的吻合操作。后期，對于三支血管病變患者，第 4 肋間切口對于暴露右冠系統相對較差，而第 5 肋間切口可以更好地暴露右冠系統血管。應用第 5 肋間行主動脈 SV 近端吻合的時候，可以采取心包懸吊向術者一側牽拉，同時用縫線牽拉主肺動脈表面向術者一側牽拉，可以有助于暴露升主動脈，有利于主動脈近端的吻合。
術中注意事項和特殊情況的處理：由于嚴格選擇患者，術中未出現嚴重的心肌缺血或血流動力學不穩定的狀況，均順利完成手術。如果出現上述情況，由于操作空間有限，切忌勉強繼續行不停跳 CABG，應及時應用體外循環輔助，完成手術。
術后恢復方面：本組患者均順利完成手術，無圍術期死亡。除了與我們術前嚴格選擇、病變條件均較好的合適患者有關外，循序漸進地經過 MIDCAB、兩支血管病變直到三支血管病變搭橋的學習曲線也有關系。如熟練掌握 MICS CABG 的手術技術，患者術后的恢復還是很滿意的。由于患者數還較少，未與傳統手術進行統計學分析，但從術后引流量、輸血量、呼吸機應用時間、住 ICU 時間、術后住院時間等來看，MICS CABG 具有一定優勢。
綜上所述，對于合適的患者，經左胸小切口行多支血管病變的不停跳 CABG 是安全的。選擇合適的患者，術中注意血流動力學變化，必要時應用體外循環輔助手術。由于患者數仍較少，其長期效果有待進一步研究和隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃日太負責論文設計、撰寫；薛松負責論文總體設想和設計；單江桂、楊文鋼負責數據收集；汪永義負責數據分析；徐根興負責論文審閱和修改。