引用本文： 陳熙, 胡朝輝, 彭永海, 羅華. 腹腔鏡肝切除術后不常規放置腹腔引流管的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1089-1093. doi: 10.7507/1007-9424.202005030 復制
腹腔鏡肝切除具有創傷小、出血少、住院時間短等特點，臨床開展日益增多[1]。尤其是近年來快速康復外科理念的引入，進一步縮短了腹腔鏡肝切除患者的住院時間[2]。腹腔鏡肝切除術后是否需要常規放置引流管，目前尚未能達成共識，國內亦無相關臨床研究支持。近年來越來越多的臨床證據表明在腹腔鏡膽囊切除術[3]、胃癌根治術[4]、結腸癌術[5]后常規放置腹腔引流管并不能降低術后并發癥的發生或改變預后，反而可能會增加腹腔逆行性感染的風險。本研究探討了在腹腔鏡肝切除術后不常規放置腹腔引流管的療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2019 年 6 月至 12 月期間因肝臟腫瘤在我院行腹腔鏡肝切除患者的臨床病理資料。納入標準：① 因原發性肝細胞癌、結腸癌肝轉移或肝血管瘤行腹腔鏡肝切除患者；② Child-Pugh 評分 A、B 級；③ 吲哚菁綠 15 min 滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）<20%；④ 心肺功能能夠耐受手術；⑤ 臨床病理資料完善。排除標準：① 膽管細胞肝癌、肝門膽管癌需要行淋巴結清掃的患者；② 因文獻[6-7]報道肝中葉切除術后膽汁漏發生率明顯增高，我中心肝中葉切除術后均常規放置了腹腔引流管，為保證 2 組基線均衡，肝中葉切除患者不納入研究分析，包括 Ⅴ 段、Ⅳb 段、Ⅴ+Ⅳb 段、Ⅴ+Ⅳ+Ⅷ 段；③ 聯合膽道探查或膽腸吻合術患者；④ 聯合臟器切除患者。
1.2 手術方法
患者圍手術期處理均按照 2017 年腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識進行[2]。腹腔鏡肝切除采用 5 孔法，氣腹壓力 14～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。中心靜脈壓維持在 5 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa）以下。肝切除范圍取決于術前影像學檢查、術中超聲定位情況。肝門阻斷采用間斷 Pringle 法，每次阻斷 15 min，開放 5 min。肝實質離斷使用超聲刀或 LigaSure 配合鈦夾、Hem-o-lock 進行。肝蒂及肝靜脈離斷用切割閉合器。肝斷面常規使用百克鉗燒灼后，白色紗布仔細擦拭斷面，查看有無黃染，若有黃染仔細查看斷面漏膽處，使用血管線連續縫合。斷面常規覆蓋速即紗。是否放置腹腔引流管根據術前患方家屬知情簽署的同意書決定。
1.3 術后管理
術后治療包括鎮痛、止吐、抑制胃酸分泌、保肝、維持水電解質平衡等。鎮痛模式采用硬膜外羅哌卡因持續泵入聯合定時靜脈注射 COX-2 抑制劑。術后常規給予止吐藥物，麻醉清醒即可飲水，術后第 1 天鼓勵患者進流質飲食。1～2 d 鼓勵患者下床活動。術后每天行床旁超聲檢查，了解腹腔積液情況。當出現腹膜炎表現懷疑膽汁漏或心率突然加快、血壓下降等失血性休克表現時應及時行腹腔穿刺及其他相關實驗室檢查以明確診斷。置管組術后第 3 天排除腹腔感染及膽汁漏后拔除腹腔引流管。當患者術后 3 d 膽紅素<50 μmol/L 且持續下降、凝血功能無明顯異常、無感染表現時即可出院。
1.4 評價標準
肝臟切除術式的命名規則按照布里斯班標準[8]。術后腹腔出血診斷標準為：腹腔出血需要輸入紅細胞懸液或再次手術止血。膽漏診斷標準[9]為：術后第 3 天腹水中總膽紅素水平大于血清總膽紅素水平 3 倍。術后腹腔感染診斷標準[10]為：出現腹膜炎表現且引流液中細菌培養陽性（未置管組不常規行腹水檢查，僅當出現腹膜炎表現時才進行診斷性腹腔穿刺并送生化檢查）。術后肝功能衰竭診斷標準[11]：采用國際肝臟外科學組提出的 B、C 級肝功能衰竭診斷標準。
1.5 統計學方法
所有數據使用 SPSS 24.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示且 2 組比較采用獨立樣本 t 檢驗，非正態分布資料采用中位數（范圍）表示且 2 組比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究共納入符合條件的患者 117 例中男 71 例，女 46 例；年齡 28～78 歲、（56±12）歲；未放置引流管組（簡稱“未置管組”）59 例，放置引流管組（簡稱“置管組”）58 例；其中肝癌患者 84 例（未置管 44 例，置管 40 例），非肝癌患者 33 例（未置管 15 例，置管 18 例）。
2.2 腹腔鏡肝切除術后放置引流管和未放置引流管的結果比較
2.2.1 總體患者
① 置管組和未置管組患者在基線資料如性別、年齡、乙肝病毒感染、體質量指數（BMI）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（Alb）、血小板計數（PLT）、國際標準化比值（INR）、Child A 級、ICGR15、肝硬度值、Ishak 評分、腫瘤最大直徑及疾病類型方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。② 置管組和未置管組患者術中及術后相關情況：未置管組較置管組下床活動時間和肛門排氣時間均更早（P<0.001）、術后住院時間更短（P=0.030），但 2 組患者的手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸血、術后并發癥及術后需要超聲穿刺引流方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。4 例腹腔出血患者中 2 例行再次手術止血，2 例通過保守治療治愈；13 例膽汁漏患者均經過保守治療或超聲引導下穿刺引流治愈；4 例腹腔感染患者經過抗感染、超聲穿刺引流治愈，無再次手術病例；2 例肝功能衰竭患者給予保肝、糾正凝血等治療治愈。本組病例無圍手術期死亡。
表1
放置引流管和未放置引流管腹腔鏡肝切除術后患者的基線資料比較
表2
放置引流管和未放置引流管腹腔鏡肝切除術后患者的術中及術后資料比較
2.2.2 肝癌患者
未置管組較置管組下床活動時間和肛門排氣時間更早（P<0.001），而 2 組患者的手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸血、術后住院時間、術后并發癥及術后需要超聲穿刺引流方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
肝癌患者放置引流管和未放置引流管術中、術后結果比較
2.2.3 非肝癌患者
未置管組較置管組下床活動時間和肛門排氣時間更早（P<0.001）、術后住院時間更短（P=0.042），而 2 組患者的手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸血、術后并發癥及術后需要超聲穿刺引流方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
非肝癌患者放置和未放置引流管術中、術后結果比較
3 討論
既往認為，腹腔鏡肝切除術后常規放置腹腔引流管可以減少術后并發癥的發生，通過對腹水性狀的觀察從而早期診斷術后腹腔內出血、膽汁漏等并發癥并進行積極治療。然而隨著外科學理念的進步，目前是否需要常規放置腹腔引流管存在爭議[12]。多個臨床研究[13-14]表明，常規放置腹腔引流管并不能減少并發癥的發生，也不能改善并發癥發生后的結局；此外，腹腔引流還有導致逆行感染、腸管損傷以及腹水過度丟失的風險[15]。不放置引流管可以減少不必要的費用支出，減輕術后疼痛，使患者更早地下床活動，加速康復[16]。
在本研究中，在未置管組以及置管組各有 2 例出現術后腹腔出血（P=1.000），均表現為突發腹痛、大汗、心率增快、合并或不合并血壓下降，在置管組中，有 1 例腹腔出血患者由于引流管被堵塞，也未見大量血性液體流出，行床旁超聲檢查提示腹腔積液，進一步腹腔穿刺抽出血性液體才最終明確診斷，提示術后腹腔出血的診斷主要依靠患者的生命體征變化、血常規變化及床旁超聲檢查，而并不能單純依靠腹腔引流進行判斷，通過引流液判斷是否發生術后腹腔出血并不可靠。
膽汁漏是肝切除術后常見的并發癥，文獻[17]報道其發生率為 13.5%～30.6%。膽汁漏在臨床上雖然常見，但多不會造成嚴重后果，目前很少因單純膽汁漏而需要再次手術的病例。隨著超聲介入技術的進步，超聲引導下的腹腔穿刺置管引流具有精準、安全、微創的特點，通常能夠有效地處理膽汁漏。膽汁漏患者主要出現反復發熱、腹脹、腹部散在壓痛、白細胞升高，通過腹腔穿刺抽出膽汁樣液體明確診斷。在本研究中，在未置管組以及置管組分別有 6 和 7 例術后發生膽汁漏（P=0.774），同時本研究發現即便術后安置腹腔引流管的患者也有 3 例因膽汁漏需要超聲介入的情況，提示即便安置了腹腔引流管也可能因為術后引流管堵塞、過早拔管等因素影響導致需要超聲穿刺引流的可能，這與 Wada 等[18]的研究結果基本一致。
腹腔鏡肝切除如不涉及膽道操作，通常被認為是清潔手術，腹腔感染發生率非常低。腹腔感染主要發生在術后 4 d[19]，目前提倡早期拔除腹腔引流管。筆者醫療中心一般拔除腹腔引流管的時間通常在 3～4 d，因此，常規腹腔引流管對于治療術后防治腹腔感染的有效性較低。
Shwaartz 等[20]在對肝切除病例進行研究發現，不安置腹腔引流管可以顯著縮短患者住院時間（P<0.001）且與任何術后并發癥發生無關，本研究也發現與此基本一致的結論。分析其原因，不安置腹腔鏡引流管能減輕患者切口疼痛，提升患者心理接受度，減少不必要的腹水丟失，促進患者更早下床活動，促進胃腸功能康復，從而縮短住院時間。但在本研究的亞組分析中的結果提示，肝癌患者并未因未安置腹腔引流管而顯著縮短住院時間，分析其原因可能是，術后恢復與患者的肝臟功能、肝硬化程度及殘余肝臟的代償能力密切相關。由于我國肝癌病例多合并有肝硬化，肝硬化患者術后肝臟再生能力較差[21]，肝切除對其全身影響較大，故術后住院時延長的影響因素較非肝癌患者明顯增加。
近年來，加速康復外科理念及腹腔鏡肝切除相互促進、共同發展，在圍手術期管理的優化及治療方面取得了巨大的成就。如何在提高療效的同時減輕患者痛苦、減少醫療費用支出、縮短住院時間，是每一個醫務工作者的追求，也是醫療改革的方向。本研究結果表明，對于在技術嫻熟的腹腔鏡肝切除中心，術后有選擇性地不常規放置腹腔引流管并不增加術后并發癥的發生風險，同時可以更快地促進患者康復，最大程度地縮短住院時間，符合當代外科發展的方向。但本研究存在諸多不足，如本研究為回顧性研究，樣本量較少，可能存在一些選擇性偏倚，手術的主刀醫生不同，無法完全避免因手術技術的高低導致結果差異，期待今后展開更大樣本量的前瞻性對照研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅華設計了課題；胡朝暉、彭永海、羅華收集、整理數據；陳熙分析數據并撰寫了文章。
倫理聲明：本研究通過了綿陽市中心醫院倫理委員會審批（批文編號：S20190228）。
腹腔鏡肝切除具有創傷小、出血少、住院時間短等特點，臨床開展日益增多[1]。尤其是近年來快速康復外科理念的引入，進一步縮短了腹腔鏡肝切除患者的住院時間[2]。腹腔鏡肝切除術后是否需要常規放置引流管，目前尚未能達成共識，國內亦無相關臨床研究支持。近年來越來越多的臨床證據表明在腹腔鏡膽囊切除術[3]、胃癌根治術[4]、結腸癌術[5]后常規放置腹腔引流管并不能降低術后并發癥的發生或改變預后，反而可能會增加腹腔逆行性感染的風險。本研究探討了在腹腔鏡肝切除術后不常規放置腹腔引流管的療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2019 年 6 月至 12 月期間因肝臟腫瘤在我院行腹腔鏡肝切除患者的臨床病理資料。納入標準：① 因原發性肝細胞癌、結腸癌肝轉移或肝血管瘤行腹腔鏡肝切除患者；② Child-Pugh 評分 A、B 級；③ 吲哚菁綠 15 min 滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）<20%；④ 心肺功能能夠耐受手術；⑤ 臨床病理資料完善。排除標準：① 膽管細胞肝癌、肝門膽管癌需要行淋巴結清掃的患者；② 因文獻[6-7]報道肝中葉切除術后膽汁漏發生率明顯增高，我中心肝中葉切除術后均常規放置了腹腔引流管，為保證 2 組基線均衡，肝中葉切除患者不納入研究分析，包括 Ⅴ 段、Ⅳb 段、Ⅴ+Ⅳb 段、Ⅴ+Ⅳ+Ⅷ 段；③ 聯合膽道探查或膽腸吻合術患者；④ 聯合臟器切除患者。
1.2 手術方法
患者圍手術期處理均按照 2017 年腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識進行[2]。腹腔鏡肝切除采用 5 孔法，氣腹壓力 14～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。中心靜脈壓維持在 5 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa）以下。肝切除范圍取決于術前影像學檢查、術中超聲定位情況。肝門阻斷采用間斷 Pringle 法，每次阻斷 15 min，開放 5 min。肝實質離斷使用超聲刀或 LigaSure 配合鈦夾、Hem-o-lock 進行。肝蒂及肝靜脈離斷用切割閉合器。肝斷面常規使用百克鉗燒灼后，白色紗布仔細擦拭斷面，查看有無黃染，若有黃染仔細查看斷面漏膽處，使用血管線連續縫合。斷面常規覆蓋速即紗。是否放置腹腔引流管根據術前患方家屬知情簽署的同意書決定。
1.3 術后管理
術后治療包括鎮痛、止吐、抑制胃酸分泌、保肝、維持水電解質平衡等。鎮痛模式采用硬膜外羅哌卡因持續泵入聯合定時靜脈注射 COX-2 抑制劑。術后常規給予止吐藥物，麻醉清醒即可飲水，術后第 1 天鼓勵患者進流質飲食。1～2 d 鼓勵患者下床活動。術后每天行床旁超聲檢查，了解腹腔積液情況。當出現腹膜炎表現懷疑膽汁漏或心率突然加快、血壓下降等失血性休克表現時應及時行腹腔穿刺及其他相關實驗室檢查以明確診斷。置管組術后第 3 天排除腹腔感染及膽汁漏后拔除腹腔引流管。當患者術后 3 d 膽紅素<50 μmol/L 且持續下降、凝血功能無明顯異常、無感染表現時即可出院。
1.4 評價標準
肝臟切除術式的命名規則按照布里斯班標準[8]。術后腹腔出血診斷標準為：腹腔出血需要輸入紅細胞懸液或再次手術止血。膽漏診斷標準[9]為：術后第 3 天腹水中總膽紅素水平大于血清總膽紅素水平 3 倍。術后腹腔感染診斷標準[10]為：出現腹膜炎表現且引流液中細菌培養陽性（未置管組不常規行腹水檢查，僅當出現腹膜炎表現時才進行診斷性腹腔穿刺并送生化檢查）。術后肝功能衰竭診斷標準[11]：采用國際肝臟外科學組提出的 B、C 級肝功能衰竭診斷標準。
1.5 統計學方法
所有數據使用 SPSS 24.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示且 2 組比較采用獨立樣本 t 檢驗，非正態分布資料采用中位數（范圍）表示且 2 組比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究共納入符合條件的患者 117 例中男 71 例，女 46 例；年齡 28～78 歲、（56±12）歲；未放置引流管組（簡稱“未置管組”）59 例，放置引流管組（簡稱“置管組”）58 例；其中肝癌患者 84 例（未置管 44 例，置管 40 例），非肝癌患者 33 例（未置管 15 例，置管 18 例）。
2.2 腹腔鏡肝切除術后放置引流管和未放置引流管的結果比較
2.2.1 總體患者
① 置管組和未置管組患者在基線資料如性別、年齡、乙肝病毒感染、體質量指數（BMI）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（Alb）、血小板計數（PLT）、國際標準化比值（INR）、Child A 級、ICGR15、肝硬度值、Ishak 評分、腫瘤最大直徑及疾病類型方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。② 置管組和未置管組患者術中及術后相關情況：未置管組較置管組下床活動時間和肛門排氣時間均更早（P<0.001）、術后住院時間更短（P=0.030），但 2 組患者的手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸血、術后并發癥及術后需要超聲穿刺引流方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。4 例腹腔出血患者中 2 例行再次手術止血，2 例通過保守治療治愈；13 例膽汁漏患者均經過保守治療或超聲引導下穿刺引流治愈；4 例腹腔感染患者經過抗感染、超聲穿刺引流治愈，無再次手術病例；2 例肝功能衰竭患者給予保肝、糾正凝血等治療治愈。本組病例無圍手術期死亡。
表1
放置引流管和未放置引流管腹腔鏡肝切除術后患者的基線資料比較
表2
放置引流管和未放置引流管腹腔鏡肝切除術后患者的術中及術后資料比較
2.2.2 肝癌患者
未置管組較置管組下床活動時間和肛門排氣時間更早（P<0.001），而 2 組患者的手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸血、術后住院時間、術后并發癥及術后需要超聲穿刺引流方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
肝癌患者放置引流管和未放置引流管術中、術后結果比較
2.2.3 非肝癌患者
未置管組較置管組下床活動時間和肛門排氣時間更早（P<0.001）、術后住院時間更短（P=0.042），而 2 組患者的手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸血、術后并發癥及術后需要超聲穿刺引流方面比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
非肝癌患者放置和未放置引流管術中、術后結果比較
3 討論
既往認為，腹腔鏡肝切除術后常規放置腹腔引流管可以減少術后并發癥的發生，通過對腹水性狀的觀察從而早期診斷術后腹腔內出血、膽汁漏等并發癥并進行積極治療。然而隨著外科學理念的進步，目前是否需要常規放置腹腔引流管存在爭議[12]。多個臨床研究[13-14]表明，常規放置腹腔引流管并不能減少并發癥的發生，也不能改善并發癥發生后的結局；此外，腹腔引流還有導致逆行感染、腸管損傷以及腹水過度丟失的風險[15]。不放置引流管可以減少不必要的費用支出，減輕術后疼痛，使患者更早地下床活動，加速康復[16]。
在本研究中，在未置管組以及置管組各有 2 例出現術后腹腔出血（P=1.000），均表現為突發腹痛、大汗、心率增快、合并或不合并血壓下降，在置管組中，有 1 例腹腔出血患者由于引流管被堵塞，也未見大量血性液體流出，行床旁超聲檢查提示腹腔積液，進一步腹腔穿刺抽出血性液體才最終明確診斷，提示術后腹腔出血的診斷主要依靠患者的生命體征變化、血常規變化及床旁超聲檢查，而并不能單純依靠腹腔引流進行判斷，通過引流液判斷是否發生術后腹腔出血并不可靠。
膽汁漏是肝切除術后常見的并發癥，文獻[17]報道其發生率為 13.5%～30.6%。膽汁漏在臨床上雖然常見，但多不會造成嚴重后果，目前很少因單純膽汁漏而需要再次手術的病例。隨著超聲介入技術的進步，超聲引導下的腹腔穿刺置管引流具有精準、安全、微創的特點，通常能夠有效地處理膽汁漏。膽汁漏患者主要出現反復發熱、腹脹、腹部散在壓痛、白細胞升高，通過腹腔穿刺抽出膽汁樣液體明確診斷。在本研究中，在未置管組以及置管組分別有 6 和 7 例術后發生膽汁漏（P=0.774），同時本研究發現即便術后安置腹腔引流管的患者也有 3 例因膽汁漏需要超聲介入的情況，提示即便安置了腹腔引流管也可能因為術后引流管堵塞、過早拔管等因素影響導致需要超聲穿刺引流的可能，這與 Wada 等[18]的研究結果基本一致。
腹腔鏡肝切除如不涉及膽道操作，通常被認為是清潔手術，腹腔感染發生率非常低。腹腔感染主要發生在術后 4 d[19]，目前提倡早期拔除腹腔引流管。筆者醫療中心一般拔除腹腔引流管的時間通常在 3～4 d，因此，常規腹腔引流管對于治療術后防治腹腔感染的有效性較低。
Shwaartz 等[20]在對肝切除病例進行研究發現，不安置腹腔引流管可以顯著縮短患者住院時間（P<0.001）且與任何術后并發癥發生無關，本研究也發現與此基本一致的結論。分析其原因，不安置腹腔鏡引流管能減輕患者切口疼痛，提升患者心理接受度，減少不必要的腹水丟失，促進患者更早下床活動，促進胃腸功能康復，從而縮短住院時間。但在本研究的亞組分析中的結果提示，肝癌患者并未因未安置腹腔引流管而顯著縮短住院時間，分析其原因可能是，術后恢復與患者的肝臟功能、肝硬化程度及殘余肝臟的代償能力密切相關。由于我國肝癌病例多合并有肝硬化，肝硬化患者術后肝臟再生能力較差[21]，肝切除對其全身影響較大，故術后住院時延長的影響因素較非肝癌患者明顯增加。
近年來，加速康復外科理念及腹腔鏡肝切除相互促進、共同發展，在圍手術期管理的優化及治療方面取得了巨大的成就。如何在提高療效的同時減輕患者痛苦、減少醫療費用支出、縮短住院時間，是每一個醫務工作者的追求，也是醫療改革的方向。本研究結果表明，對于在技術嫻熟的腹腔鏡肝切除中心，術后有選擇性地不常規放置腹腔引流管并不增加術后并發癥的發生風險，同時可以更快地促進患者康復，最大程度地縮短住院時間，符合當代外科發展的方向。但本研究存在諸多不足，如本研究為回顧性研究，樣本量較少，可能存在一些選擇性偏倚，手術的主刀醫生不同，無法完全避免因手術技術的高低導致結果差異，期待今后展開更大樣本量的前瞻性對照研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅華設計了課題；胡朝暉、彭永海、羅華收集、整理數據；陳熙分析數據并撰寫了文章。
倫理聲明：本研究通過了綿陽市中心醫院倫理委員會審批（批文編號：S20190228）。
