引用本文： 黃明君, 蔣靜文, 戴燕, 馬洪升, 趙紀春. 靜脈曲張日間手術和住院手術分析評價：基于 PSM 的回顧性對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 58-62. doi: 10.7507/1007-9424.202004106 復制
大隱靜脈曲張是損害人們健康的常見疾病，在男性和女性中的發病率分別約為 15% 和 25%[1]。在美國這一疾病已被歸入日間手術的常規診治范圍[2]，而在中國靜脈曲張的手術治療仍有很大部分在專科病房進行。目前中國大隱靜脈曲張手術治療的平均住院時間為 5～7 d[3]。依照日間手術的定義，接受日間手術的患者可在 1 d 內完成出入院[4]，因此，靜脈曲張日間手術的開展將較好地提高醫療資源利用率，緩解我國由于人口基數大加上靜脈曲張發病率高所導致的醫療資源相對緊張的局面。四川大學華西醫院日間服務中心成立于 2009 年，作為國內較早開展日間手術的醫院之一，對靜脈曲張的日間手術治療已積累了一定的經驗。2011 年四川大學華西醫院日間服務中心對 90 例患者的初步研究證實，實施靜脈曲張日間手術可行[5]。但隨著日間手術的成熟，雙腿均手術患者增加，對四川省外患者的納入量增加，醫保報銷范圍擴大，患者的數量、基本特征、術中和術后系列指標可能都有相應改變，因此本研究欲通過對日間手術量快速增長期間的數據，即對 3 年數據的回顧性分析，比較筆者所在醫院日間服務中心和專科病房收治的靜脈曲張患者的基本特征、術中指標、術后指標以及經濟成本，探究在中國大規模開展靜脈曲張日間手術的安全性和效益性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性研究。納入標準為：經臨床查體存在淺靜脈曲張，血管彩超證實存在大隱靜脈（包括淺靜脈）曲張或返流，無深靜脈血栓；首次手術者；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ級及以內；住院期間進行大隱靜脈高位結扎術+剝脫術。排除存在靜脈性潰瘍的患者及妊娠患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2016 年 1 月至 2019 年 1 月期間四川大學華西醫院收治的下肢靜脈曲張患者，根據入院臨床流程不同分為日間手術組和住院手術組。通過信息管理中心提取由血管外科醫師施行的擇期手術患者資料，隱去患者姓名，采用登記號識別。為保證 2 組患者資料混雜因素的均衡可比性，降低混雜偏倚，對提取資料采用傾向評分匹配（PSM）進行匹配。
1.3 2 組入院流程管理
住院手術組患者入住血管外科病房，按臨床常規流程在院完成術前檢查、麻醉評估、手術和術后恢復治療。
日間手術組在門診完成術前檢查 ［血常規、肝腎功能、凝血功能（PT、TT、APTT、FIB 和D-二聚體）、輸血前全套、胸部 X 線平片、心電圖、腹部靜脈及下肢靜脈血管彩超］及相應的麻醉評估后入住日間手術病房。從入住、手術到出院不超過 24 h。
1.4 手術及相關處理
手術由同一組血管外科高年資主治醫師級別及以上醫師進行，有 100 例以上靜脈曲張手術經驗。患者若為雙側病變均可同時進行 2 條患肢手術。
相關處理：對年齡超過 70 歲、合并糖尿病、皮膚有愈合性或活動性潰瘍患者術前 30 min 使用頭孢唑林 1 g，術后靜脈輸入奧扎格雷鈉。所有患者術后行彈力繃帶加壓包扎患肢，專科病房患者術后 72 h 拆除繃帶后根據情況出院；日間手術患者第 2 天出院（不超過 24 h），術后 72 h 在門診拆除繃帶。所有患者于術后 2 周拆線，拆除繃帶后改穿靜脈曲張彈力襪 3～6 個月，口服地奧司明片，500 mg/次，2 次/d（午間和晚間服用），服用 4 周。術后 4 周復診。
1.5 研究指標
本研究使用患者的識別信息（住院患者登記號）提取患者數據，不涉及患者姓名等隱私。提取的資料包括患者一般資料、術中和術后指標，以及費用指標。
一般資料：性別、年齡、民族、婚姻狀態、工作狀態、居住地點、醫保類型、以及是否合并高血壓、糖尿病、冠心病及嚴重呼吸系統疾病 （如肺氣腫以及慢性阻塞性肺病）、ASA 分級、手術腿數。
術中和術后指標：術中輸液量、術中出血量、術中輸血量、切口類型、是否使用抗生素、住院時間和并發癥發生情況（麻醉意外和 30 d 內切口感染）。
費用指標：總費用、床位費、護理費、藥物費、手術費、檢查費、醫保報銷費用和自付費用。
1.6 統計學方法
本研究采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學處理。采用 PSM 對 2 組患者進行匹配：納入性別、年齡、民族、婚姻狀態、工作狀態、居住地點、是否有合并癥和手術腿數，通過 logistic 回歸分析獲取評分分值，卡鉗值設定為 0.02，按照最接近的分值對日間手術組患者與住院手術組患者按照 1∶1 的比例隨機匹配分組。計量資料以中位數和四分位間距 ［M（P25，P75）］表示，統計方法采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 PSM 匹配及基線結果
共 1 806 例靜脈曲張患者進入研究，其中住院手術組 1 265 例，日間手術組 541 例。PSM 匹配前 2 組患者的性別、年齡、民族、工作狀態、居住地點、手術腿數、合并高血壓和合并糖尿病、醫保類型和 ASA 分級比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。匹配后，2 組各納入患者 502 例，2 組患者的性別、年齡、民族、婚姻狀態、工作狀態、居住地點、手術腿數和合并癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病和呼吸系統疾病）、醫保類型和 ASA 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，基線一致（表 2）。
表1
PSM 匹配前 2 組患者的臨床特征比較
表2
PSM 匹配后 2 組患者的臨床資料比較
2.2 術中及術后指標
日間手術組有 1 例住院時間延長，該患者于術后第 2 天因活動能力受限、患者意愿強烈，轉科到血管外科住院 3 d 后出院。住院手術組和日間手術組的住院時間、術中出血量和術中輸液量比較差異均有統計學意義（P<0.05），日間手術組均較優。2 組均未進行術中輸血及均沒有麻醉意外發生。2 組患者的切口類型、抗生素使用情況和 30 d 內切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
2 組患者的術中和術后指標比較
2.3 費用指標
日間手術組患者的總費用少于住院手術組患者（P<0.001）。各項具體費用指標中，日間手術組的床位費、護理費、藥物費、檢查費、醫保報銷費用和自付費用均低于住院手術組（P<0.001），但手術費用在 2 組間比較差異無統計學意義（P=0.786）。見表 4。
表4
2 組患者的費用指標比較［M（P25，P75），元］
3 討論
靜脈曲張發病率高，在美國約有 23% 成年人患有靜脈曲張[6]，我國 50歲以上人群的發病率約為 35%[7]。對靜脈曲張，可采用非手術治療和手術治療方式，非手術治療適用于早期輕度患者，以及合并嚴重疾病不能耐受手術的老年患者和孕婦[8-9]，而手術療法可迅速清除曲張靜脈[10]，其中大隱靜脈曲張高位結扎及剝脫術式療效肯定，在國內發展成熟，風險小且易形成標準化形式[7, 11-12]，在日間手術開展具有一定基礎。2011 年，四川省成都市提出了公立醫院開展日間手術達到 85% 以上的建設目標[13]，隨著政策方針對日間手術的重視、醫保支付方式的調整以及日間隨訪制度的完善，筆者所在醫院日間服務中心手術人數在 2012 年的增長率高達 20.1%。隨后 2015–2017 年國家政府機關相繼出臺相關文件，將日間手術發展納入醫改重點工作之一[14]，2016–2019 年期間筆者所在醫院日間服務中心患者數量持續增長，其中下肢靜脈曲張手術量也持續增長，一直處于筆者所在醫院日間服務中心前 10 順位手術量中。本研究對筆者所在醫院日間手術快速增長期的靜脈曲張手術數據進行詳細圍手術期指標分析和經濟成本分析，證實在患者數量增長的情況下，靜脈曲張日間手術仍具有安全性和效益性。
本研究結果表明，在日間手術條件下進行靜脈曲張的手術治療是安全的。經過 PSM 匹配后，日間手術和專科病房手術患者基線資料一致。從術中及術后相關指標包括術中輸血量、切口類型、麻醉意外及 30 d 內切口感染發生率看，日間手術組和住院手術組間無明顯差異，這表明日間手術條件下進行靜脈曲張手術治療和在專科病房進行手術均可行，日間手術在節約住院時間的基礎上也是相對安全的，既往研究也支持這一結果[15-16]。
不僅如此，日間手術的開展，節約了醫療資源，減少了費用支出。按照常規流程，專科病房入院后進行相關檢查和術前準備，到完成手術出院需要 5～7 d，住院時間長、病房周轉減慢，還增加醫療費用和醫保負擔。而日間手術將靜脈曲張患者的住院周期由 5～7 d 縮短至 1 d，住院周期的縮短加快了醫院的床位周轉，使醫院在一定時間內能收治更多的患者，有效提高了醫療資源的利用率，本研究結果與 Xiong 等[15]的研究結果相一致。同時日間手術的開展也明顯降低了醫療費用，與住院手術組相比，日間手術組患者平均總費用降低約 22.7%（6 717.10 元比 8 695.06 元），在具體費用指標中，除手術費用差距不大外，日間手術組的床位費、護理費、藥物費和檢查費均有所減少，這與 Bunnell 等[17]的研究結果相似。以往研究[5, 18]中，僅提到總醫療費用減少，并未對醫保費用和自付費用進行區分。值得一提的是，本研究結果發現，靜脈曲張日間手術患者的醫療總費用降低，不僅體現在個人支付費用的減少上，也體現在醫保支出費用同時也有減少（P<0.001）。因此，靜脈曲張日間手術在保證了治療安全性和療效的同時，還能從一定程度上緩解我國患者“看病貴”的現狀，并且使醫療保險機構的支付減少，減輕醫療保險部門的壓力，對于我國醫療改革具有巨大的促進作用。
研究表明，日間手術術后并發癥的發生與患者的年齡、一般身體狀況等有關[19]，患者年齡與術后發生深靜脈血栓的風險成正比[20]。糖尿病是外科手術后傷口感染的獨立危險因素，而高血壓以及其對相關靶器官的損害也會增加圍手術期的風險[21]。考慮到這些原因，在日間手術中心和專科病房內進行靜脈曲張手術的患者往往存在基線不一致的情況，這種情況會對研究結果的準確性造成一定的影響。因此，與既往探究靜脈曲張日間手術可行性的研究不同[15, 21]，本研究采取 PSM 的方法消除了由于基線不平衡對研究結果造成的影響，進一步增加了研究結果的準確性，使本研究的結果利于推廣。但是，本研究也有一定的不足，如手術安全性和有效性評價指標還需進一步完善，以及對國際日間手術協會（the International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）提到的非計劃再手術率等質量監管指標[16]的評價需進一步完善。另外，在其他日間手術評價研究[22-23]中，研究者還對日間手術后患者滿意度進行了調查。因為患者滿意度能從一定程度上反映醫療服務質量[24]，并且能影響到某種治療方式將來能否大量開展。因此今后還需要更多評價指標更全面的研究來對靜脈曲張日間手術的安全性和有效性進行進一步探討。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃明君負責研究設計、數據清理和論文撰寫，蔣靜文提取數據并協助統計分析，戴燕與馬洪升進行日間手術患者隨訪資料收集和指導課題設計，趙紀春進行專科手術病房患者的隨訪資料收集。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準 ［批文編號：2019 年審（1005）號］。
大隱靜脈曲張是損害人們健康的常見疾病，在男性和女性中的發病率分別約為 15% 和 25%[1]。在美國這一疾病已被歸入日間手術的常規診治范圍[2]，而在中國靜脈曲張的手術治療仍有很大部分在專科病房進行。目前中國大隱靜脈曲張手術治療的平均住院時間為 5～7 d[3]。依照日間手術的定義，接受日間手術的患者可在 1 d 內完成出入院[4]，因此，靜脈曲張日間手術的開展將較好地提高醫療資源利用率，緩解我國由于人口基數大加上靜脈曲張發病率高所導致的醫療資源相對緊張的局面。四川大學華西醫院日間服務中心成立于 2009 年，作為國內較早開展日間手術的醫院之一，對靜脈曲張的日間手術治療已積累了一定的經驗。2011 年四川大學華西醫院日間服務中心對 90 例患者的初步研究證實，實施靜脈曲張日間手術可行[5]。但隨著日間手術的成熟，雙腿均手術患者增加，對四川省外患者的納入量增加，醫保報銷范圍擴大，患者的數量、基本特征、術中和術后系列指標可能都有相應改變，因此本研究欲通過對日間手術量快速增長期間的數據，即對 3 年數據的回顧性分析，比較筆者所在醫院日間服務中心和專科病房收治的靜脈曲張患者的基本特征、術中指標、術后指標以及經濟成本，探究在中國大規模開展靜脈曲張日間手術的安全性和效益性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性研究。納入標準為：經臨床查體存在淺靜脈曲張，血管彩超證實存在大隱靜脈（包括淺靜脈）曲張或返流，無深靜脈血栓；首次手術者；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ級及以內；住院期間進行大隱靜脈高位結扎術+剝脫術。排除存在靜脈性潰瘍的患者及妊娠患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2016 年 1 月至 2019 年 1 月期間四川大學華西醫院收治的下肢靜脈曲張患者，根據入院臨床流程不同分為日間手術組和住院手術組。通過信息管理中心提取由血管外科醫師施行的擇期手術患者資料，隱去患者姓名，采用登記號識別。為保證 2 組患者資料混雜因素的均衡可比性，降低混雜偏倚，對提取資料采用傾向評分匹配（PSM）進行匹配。
1.3 2 組入院流程管理
住院手術組患者入住血管外科病房，按臨床常規流程在院完成術前檢查、麻醉評估、手術和術后恢復治療。
日間手術組在門診完成術前檢查 ［血常規、肝腎功能、凝血功能（PT、TT、APTT、FIB 和D-二聚體）、輸血前全套、胸部 X 線平片、心電圖、腹部靜脈及下肢靜脈血管彩超］及相應的麻醉評估后入住日間手術病房。從入住、手術到出院不超過 24 h。
1.4 手術及相關處理
手術由同一組血管外科高年資主治醫師級別及以上醫師進行，有 100 例以上靜脈曲張手術經驗。患者若為雙側病變均可同時進行 2 條患肢手術。
相關處理：對年齡超過 70 歲、合并糖尿病、皮膚有愈合性或活動性潰瘍患者術前 30 min 使用頭孢唑林 1 g，術后靜脈輸入奧扎格雷鈉。所有患者術后行彈力繃帶加壓包扎患肢，專科病房患者術后 72 h 拆除繃帶后根據情況出院；日間手術患者第 2 天出院（不超過 24 h），術后 72 h 在門診拆除繃帶。所有患者于術后 2 周拆線，拆除繃帶后改穿靜脈曲張彈力襪 3～6 個月，口服地奧司明片，500 mg/次，2 次/d（午間和晚間服用），服用 4 周。術后 4 周復診。
1.5 研究指標
本研究使用患者的識別信息（住院患者登記號）提取患者數據，不涉及患者姓名等隱私。提取的資料包括患者一般資料、術中和術后指標，以及費用指標。
一般資料：性別、年齡、民族、婚姻狀態、工作狀態、居住地點、醫保類型、以及是否合并高血壓、糖尿病、冠心病及嚴重呼吸系統疾病 （如肺氣腫以及慢性阻塞性肺病）、ASA 分級、手術腿數。
術中和術后指標：術中輸液量、術中出血量、術中輸血量、切口類型、是否使用抗生素、住院時間和并發癥發生情況（麻醉意外和 30 d 內切口感染）。
費用指標：總費用、床位費、護理費、藥物費、手術費、檢查費、醫保報銷費用和自付費用。
1.6 統計學方法
本研究采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學處理。采用 PSM 對 2 組患者進行匹配：納入性別、年齡、民族、婚姻狀態、工作狀態、居住地點、是否有合并癥和手術腿數，通過 logistic 回歸分析獲取評分分值，卡鉗值設定為 0.02，按照最接近的分值對日間手術組患者與住院手術組患者按照 1∶1 的比例隨機匹配分組。計量資料以中位數和四分位間距 ［M（P25，P75）］表示，統計方法采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 PSM 匹配及基線結果
共 1 806 例靜脈曲張患者進入研究，其中住院手術組 1 265 例，日間手術組 541 例。PSM 匹配前 2 組患者的性別、年齡、民族、工作狀態、居住地點、手術腿數、合并高血壓和合并糖尿病、醫保類型和 ASA 分級比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。匹配后，2 組各納入患者 502 例，2 組患者的性別、年齡、民族、婚姻狀態、工作狀態、居住地點、手術腿數和合并癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病和呼吸系統疾病）、醫保類型和 ASA 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，基線一致（表 2）。
表1
PSM 匹配前 2 組患者的臨床特征比較
表2
PSM 匹配后 2 組患者的臨床資料比較
2.2 術中及術后指標
日間手術組有 1 例住院時間延長，該患者于術后第 2 天因活動能力受限、患者意愿強烈，轉科到血管外科住院 3 d 后出院。住院手術組和日間手術組的住院時間、術中出血量和術中輸液量比較差異均有統計學意義（P<0.05），日間手術組均較優。2 組均未進行術中輸血及均沒有麻醉意外發生。2 組患者的切口類型、抗生素使用情況和 30 d 內切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
2 組患者的術中和術后指標比較
2.3 費用指標
日間手術組患者的總費用少于住院手術組患者（P<0.001）。各項具體費用指標中，日間手術組的床位費、護理費、藥物費、檢查費、醫保報銷費用和自付費用均低于住院手術組（P<0.001），但手術費用在 2 組間比較差異無統計學意義（P=0.786）。見表 4。
表4
2 組患者的費用指標比較［M（P25，P75），元］
3 討論
靜脈曲張發病率高，在美國約有 23% 成年人患有靜脈曲張[6]，我國 50歲以上人群的發病率約為 35%[7]。對靜脈曲張，可采用非手術治療和手術治療方式，非手術治療適用于早期輕度患者，以及合并嚴重疾病不能耐受手術的老年患者和孕婦[8-9]，而手術療法可迅速清除曲張靜脈[10]，其中大隱靜脈曲張高位結扎及剝脫術式療效肯定，在國內發展成熟，風險小且易形成標準化形式[7, 11-12]，在日間手術開展具有一定基礎。2011 年，四川省成都市提出了公立醫院開展日間手術達到 85% 以上的建設目標[13]，隨著政策方針對日間手術的重視、醫保支付方式的調整以及日間隨訪制度的完善，筆者所在醫院日間服務中心手術人數在 2012 年的增長率高達 20.1%。隨后 2015–2017 年國家政府機關相繼出臺相關文件，將日間手術發展納入醫改重點工作之一[14]，2016–2019 年期間筆者所在醫院日間服務中心患者數量持續增長，其中下肢靜脈曲張手術量也持續增長，一直處于筆者所在醫院日間服務中心前 10 順位手術量中。本研究對筆者所在醫院日間手術快速增長期的靜脈曲張手術數據進行詳細圍手術期指標分析和經濟成本分析，證實在患者數量增長的情況下，靜脈曲張日間手術仍具有安全性和效益性。
本研究結果表明，在日間手術條件下進行靜脈曲張的手術治療是安全的。經過 PSM 匹配后，日間手術和專科病房手術患者基線資料一致。從術中及術后相關指標包括術中輸血量、切口類型、麻醉意外及 30 d 內切口感染發生率看，日間手術組和住院手術組間無明顯差異，這表明日間手術條件下進行靜脈曲張手術治療和在專科病房進行手術均可行，日間手術在節約住院時間的基礎上也是相對安全的，既往研究也支持這一結果[15-16]。
不僅如此，日間手術的開展，節約了醫療資源，減少了費用支出。按照常規流程，專科病房入院后進行相關檢查和術前準備，到完成手術出院需要 5～7 d，住院時間長、病房周轉減慢，還增加醫療費用和醫保負擔。而日間手術將靜脈曲張患者的住院周期由 5～7 d 縮短至 1 d，住院周期的縮短加快了醫院的床位周轉，使醫院在一定時間內能收治更多的患者，有效提高了醫療資源的利用率，本研究結果與 Xiong 等[15]的研究結果相一致。同時日間手術的開展也明顯降低了醫療費用，與住院手術組相比，日間手術組患者平均總費用降低約 22.7%（6 717.10 元比 8 695.06 元），在具體費用指標中，除手術費用差距不大外，日間手術組的床位費、護理費、藥物費和檢查費均有所減少，這與 Bunnell 等[17]的研究結果相似。以往研究[5, 18]中，僅提到總醫療費用減少，并未對醫保費用和自付費用進行區分。值得一提的是，本研究結果發現，靜脈曲張日間手術患者的醫療總費用降低，不僅體現在個人支付費用的減少上，也體現在醫保支出費用同時也有減少（P<0.001）。因此，靜脈曲張日間手術在保證了治療安全性和療效的同時，還能從一定程度上緩解我國患者“看病貴”的現狀，并且使醫療保險機構的支付減少，減輕醫療保險部門的壓力，對于我國醫療改革具有巨大的促進作用。
研究表明，日間手術術后并發癥的發生與患者的年齡、一般身體狀況等有關[19]，患者年齡與術后發生深靜脈血栓的風險成正比[20]。糖尿病是外科手術后傷口感染的獨立危險因素，而高血壓以及其對相關靶器官的損害也會增加圍手術期的風險[21]。考慮到這些原因，在日間手術中心和專科病房內進行靜脈曲張手術的患者往往存在基線不一致的情況，這種情況會對研究結果的準確性造成一定的影響。因此，與既往探究靜脈曲張日間手術可行性的研究不同[15, 21]，本研究采取 PSM 的方法消除了由于基線不平衡對研究結果造成的影響，進一步增加了研究結果的準確性，使本研究的結果利于推廣。但是，本研究也有一定的不足，如手術安全性和有效性評價指標還需進一步完善，以及對國際日間手術協會（the International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）提到的非計劃再手術率等質量監管指標[16]的評價需進一步完善。另外，在其他日間手術評價研究[22-23]中，研究者還對日間手術后患者滿意度進行了調查。因為患者滿意度能從一定程度上反映醫療服務質量[24]，并且能影響到某種治療方式將來能否大量開展。因此今后還需要更多評價指標更全面的研究來對靜脈曲張日間手術的安全性和有效性進行進一步探討。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃明君負責研究設計、數據清理和論文撰寫，蔣靜文提取數據并協助統計分析，戴燕與馬洪升進行日間手術患者隨訪資料收集和指導課題設計，趙紀春進行專科手術病房患者的隨訪資料收集。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準 ［批文編號：2019 年審（1005）號］。
