引用本文： 彭永宣, 劉旭, 洪海筏, 張海波, 劉錦紛, 魯亞南. 輕中度及中度房室瓣膜反流在 Fontan 術后的預后和相關危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 54-59. doi: 10.7507/1007-4848.202002104 復制
房室瓣膜反流是單心室預后的重要危險因素[1]。單心室中房室瓣膜反流發生的機制可能和容量超負荷、瓣膜結構畸形、慢性心肌缺血等因素有關[2]。房室瓣膜解剖類型多樣，經常合并瓣環、瓣葉和瓣下結構異常，單心室各期手術都可能造成術后心臟容量負荷、壓力負荷的改變，以及單心室房室瓣膜反流的評估缺少統一、精準而又實際操作性強的標準，因此單心室中房室瓣膜反流的治療一直以來極具挑戰。瓣膜反流在腔肺吻合術后是否會自行改善、瓣膜成形手術是否會增加手術死亡率、什么程度的反流需要進行干預和手術干預時機等問題都存在一些爭議。有不少文獻[1, 3-5]報道了在單心室不同手術階段，對不同程度的房室瓣膜反流進行瓣膜成形手術干預的效果。為了避免過多的影響因素干擾，本文擬研究輕中度、中度房室瓣膜反流 Fontan 術后的預后影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從 2004～2018 年于我院接受 Fontan 術的患者中，篩選出 Fontan 術前房室瓣膜反流程度為輕中度、中度的患者，疾病的診斷依據為超聲心動圖和既往手術史。排除標準：（1）Fontan 術前接受房室瓣膜成形手術；（2）Fontan 術時對房室瓣膜的處理為瓣膜置換、瓣膜部分或全部縫合關閉或者瓣葉剪除；（3）Fontan 術后在同一住院期間行 Fontan 拆除；（4）合并嚴重的影響 Fontan 術預后的畸形，如左室流出道梗阻，在 Fontan 術時仍未處理的完全型肺靜脈異位引流。隨訪的終點為以下任一情況：（1）死亡；（2）接受 Fontan 拆除；（3）接受瓣膜置換。根據排除標準，納入 34 例患者作為成形組。按照 Fontan 術式一致、心室解剖類型一致、年齡差異在 12 個月以內、體重差異在 5 kg 以內的條件，并按 1∶1～2 的比例配置對照組（65 例）。成形組中男 22 例、女 12 例，年齡（70.7±45.9）個月，體重（18.8±9.7）kg；雙心室類型 16 例（47.1%），心外管道 Fontan 術 14 例（41.2%）。對照組中男 43 例、女 22 例，年齡（59.6±29.8）個月，體重（16.5±4.3）kg，雙心室 43 例（66.2%），心外管道 Fontan 術 34 例（52.3%）；見表1。
表1
患者臨床資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
1.2 反流程度分級和影響因素
超聲心動圖作為瓣膜反流程度評估的主要手段，參照美國超聲心動圖協會的標準[6]，反流面積比和反流起始處寬度為主要指標：反流面積比<30% 和反流起始處寬度<0.3 cm 為輕度反流，反流面積比 30%～59% 和反流起始處寬度 0.4～0.69 cm 為中度反流（反流面積比為 30%～45% 定義為輕中度反流），反流面積比≥60% 和反流起始處寬度≥0.7 cm 為重度反流。兩個指標中一個符合中度，一個符合重度，定義為中重度。反流程度分為陰性、輕微、輕度、輕中度、中度、中重度、重度，分別對應 0、1、2、2.5、3、3.5、4 共 7 個級別。反流程度評級下降≥1 定義為反流明顯改善。
本研究主要分析患者手術年齡、體重、Fontan 術式、心臟解剖（異位綜合征、心室解剖、房室瓣膜解剖）、房室瓣膜成形手術、隨訪時間對 Fontan 術后房室瓣膜功能的影響。
1.3 統計學分析
使用統計軟件 SPSS（19.0，IBM）進行統計學分析。對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較使用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較使用非參數檢驗方法（配對樣本使用 Wilcoxon 符號秩和檢驗、兩個獨立樣本使用 Mann-Whitney U 檢驗、多個獨立樣本使用 Kruskal-Wallis 檢驗）。計數資料以例數和百分比表示，組間比較使用 χ2 檢驗。危險因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。α=0.05 為檢驗水準，多個組別之間的兩兩比較以經校正的 α'為檢驗水準。
1.4 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究已通過上海兒童醫學中心倫理委員會審批（批準號：SCMCIRB-W2020018），并已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR20000-31993）。
2 結果
2.1 末次隨訪時房室瓣膜反流程度
術前輕中度反流 77 例（77.8%），中度反流 22 例（22.2%）。末次隨訪時房室瓣膜反流程度較術前減輕的有 47 例（47/99，47.5%），其中成形組 15 例（15/34，44.1%）、對照組 32 例（32/65，49.2%），明顯改善患者成形組 3 例（3/34，8.8%）、對照組 5 例（5/32，7.7%）；和術前反流程度相同的患者有 41 例（41/99，41.4%），其中成形組 16 例（16/34，47.1%）、對照組 25 例（25/65，38.5%）；較術前加重的有 11 例（11/99，11.1%），其中成形組 3 例（3/34，8.8%）、對照組 8 例（8/65，12.3%）。全組患者末次隨訪時反流程度較 Fontan 術前有改善（2.37±0.55 vs. 2.61±0.21，P=0.000）。
2.2 死亡和并發癥
院內死亡 12 例，遠期死亡 3 例，總體死亡率 15.2%，是同期所有 Fontan 術患者死亡率的 2 倍。死亡原因主要為心功能衰竭 12 例（12.1%）、心律失常 2 例（2.0%）、多臟器功能衰竭 1 例（1.0%）。
14 例再次入院，其中 3 例死亡。1 例為術后 1.5 年 Fontan 拆除加膈肌折疊，術后死亡；1 例為術后 2.3 年因低心排血量綜合征、低氧血癥、膈肌麻痹再入院行膈肌折疊術，術后死亡；1 例術后 2 年心律失常入院藥物治療，術后 6 年再次因低心排血量綜合征入院，死亡。其余存活 11 例患者中，1 例為多臟器功能衰竭合并乳糜胸、肺水腫；3 例為心律失常；1 例為血栓合并神經系統并發癥；6 例為胸腔積液或心包積液，入院保守治療或者接受引流術。
2.3 房室瓣膜解剖
全組患者房室瓣膜的解剖類型分布為：兩組獨立房室瓣 42 例（42.4%），共同房室瓣 52 例（52.5%），二尖瓣閉鎖 1 例（1.0%），一組房室瓣 4 例（4.0%）。二尖瓣閉鎖和單一房室瓣膜因例數過少，不納入進一步的統計分析。兩組房室瓣和共同瓣兩個亞組在 Fontan 術前反流程度沒有差異（2.57±0.18 vs. 2.62±0.22，P=0.201），在末次隨訪時共同瓣患者反流程度高于兩組房室瓣患者（2.48±0.55 vs. 2.24±0.54，P=0.048），但均較術前降低。
根據術前心臟彩超對房室瓣膜結構的描述，房室瓣膜存在瓣葉卷曲、增厚、脫垂、對合不良，瓣下水平包括腱索騎跨、腱索冗長或縮短等描述的判定為存在瓣膜畸形。40 例（40.4%）存在瓣膜畸形，瓣膜畸形和無畸形組患者在 Fontan 術前（2.58±0.19 vs. 2.65±0.23，P=0.127）和末次隨訪時（2.39±0.56 vs. 2.35±0.54，P=1.000）反流程度差異無統計學意義。
2.4 心室解剖
全組患者包含左室型單心室 8 例（8.1%）、右室型單心室 30 例（30.3%）、不定型單心室 2 例（2.0%）、雙心室行單心室手術 59 例（59.6%）。Fontan 術前和末次隨訪時各心室類型之間房室瓣膜反流程度沒有差異（術前左室型、右室型、雙室型分別為 2.56±0.18、2.67±0.24、2.59±0.20，末次隨訪時分別為 2.37±0.35、2.48±0.61、2.32±0.54）。Fontan 術前和末次隨訪反流程度的比較中，雙心室組末次隨訪時反流程度較術前有下降（P=0.000），其余組無明顯差異。
2.5 手術年齡和隨訪時間
Fontan 手術年齡和末次隨訪時房室瓣膜反流程度沒有明顯的相關性。隨訪時間長度和末次反流程度存在相關性（Spearman 檢驗，r=0.352，P=0.000），提示隨著隨訪時間的延長，部分患者房室瓣膜功能逐漸下降。
2.6 手術體重、手術時間和 Fontan 術式
手術體重、體外循環時間、主動脈阻斷時間和末次隨訪時房室瓣膜反流程度沒有明顯相關性。Fontan 術式中，內板障型術式 15 例（15.2%），管道型術式 83 例［83.9%，包括心外管道 48 例（48.5%），和心房內外管道 35 例（35.4%）］，肺動脈主干直接下拉與下腔靜脈吻合 1 例（1.0%）。Fontan 術式和末次隨訪時反流無明顯相關性。
2.7 異位綜合征對房室瓣膜反流的影響
全組患者中，存在內臟異位的患者 46 例，包括心脾綜合征、心房異構、心房反位，無內臟異位的患者 53 例。內臟異位和房室瓣膜解剖相關，存在異位的患者合并共同房室瓣比例高于無異位患者（78.3% vs. 30.2%，P=0.000），瓣膜畸形的比例低于無異位患者（28.3% vs. 50.9%，P=0.022），在 Fontan 術前和末次隨訪時兩組患者房室瓣膜反流沒有明顯差異。
2.8 房室瓣膜成形手術
為有效地評估瓣膜成形手術的效果，保證成形組和對照組術前反流程度一致，進一步細分為輕中度反流成形組和對照組、中度反流成形組和對照組4 個亞組。輕中度反流患者在 Fontan 術后會出現自行改善，而中度反流患者不會。瓣膜成形手術能有效改善中度反流，同時不會增加手術死亡率。瓣膜成形手術對輕中度反流無效，同時會增加手術死亡率；見表2、表3。
表2
輕中度反流成形組和對照組資料對比［
/例（%）/M（P25，P75）］
表3
中度反流成形組和對照組資料對比［
/例（%）/M（P25，P75）］
房室瓣膜成形手術方法主要包括部分性瓣環環縮 18 例、裂缺縫合 7 例、瓣交界縫合 4 例、緣對緣縫合 10 例、腱索縮短 1 例。28 例（82.4%）接受單一的瓣膜成形術式，6 例（17.6%）接受 2 種聯合的瓣膜成形術式，部分性瓣環環縮是最常見的術式，占 52.9%，其次為緣對緣縫合，占 29.4%；見表4。
表4
34 例瓣膜成形術式分布［例（%）］
3 討論
3.1 等待自行改善還是積極手術干預
腔肺吻合術后心室容量負荷下降和心功能改善是房室瓣膜反流自行改善的理論基礎，但改善的程度在不同研究中并不一致。Mahle 等[7]報道因瓣膜沒有對合或者瓣膜脫垂導致的中重度反流 Glenn 術后會自行改善，所有存在瓣膜發育不良的患者均沒有自行改善，并且多數隨后需要瓣膜手術干預。Yamagishi 等[8]發現 Glenn 術后房室瓣膜瓣環自行縮小，但并不能導致反流的改善。Misumi 等[3]研究認為 Glenn 或者 Fontan 術后心室容積下降和乳頭肌形態改變可能對共同房室瓣的反流起著不利作用。King 等[1]的研究結果顯示 1/3 的 Fontan 患者在 30 歲時房室瓣膜反流達到中度或以上。本研究的對象為 Fontan 術時第一次對房室瓣膜反流進行干預。全組患者在 Fontan 術后瓣膜反流均有改善，但反流改善的比例（<50%）和程度（明顯改善的比例 8.8% 左右）并不令人滿意，并且呈現出隨著隨訪時間延長房室瓣膜功能逐步下降的趨勢。鑒于本研究是中短期的隨訪，不排除隨著隨訪時間繼續延長，部分患者需要再次對房室瓣膜進行手術干預。
兩組獨立的房室瓣膜結構和發育良好的雙心室結構兩個亞組 Fontan 術后反流程度較術前改善，提示是瓣膜功能的有利因素。在不統計房室瓣瓣環擴大的前提下，房室瓣膜存在解剖畸形的比例在本研究患者中占 40% 左右。60% 的患者瓣膜結構發育良好，但其 Fontan 術后遠期瓣膜的反流仍呈現出逐漸加重的趨勢。這一現象可能和術后體循環心室在容量負荷、肺阻力逐漸增加的影響下始終朝向心室逐漸增大、心功能逐漸下降的趨勢發展有關[9]。因此，針對單心室房室瓣膜反流的處理，積極的手術干預可能是更好的選擇[10]。
3.2 干預的時機
是否應該將房室瓣膜反流留到 Fontan 術時再予以處理存在爭議。如果患者心功能允許等待，可以等到 Fontan 術時一并對瓣膜進行處理，減少手術次數[3]。Fontan 術的同時進行瓣膜成形手術，瓣膜反流可以得到有效改善[4, 11]。但 Fontan 術時進行瓣膜成形手術會延長主動脈阻斷和體外循環的時間，不利于 Fontan 循環的穩定，在 Fontan 術前完成對房室瓣膜的處理可以創造更好適應 Fontan 術的狀態[3, 10]。除非能簡單有效而又不會明顯延長手術時間地進行瓣膜成形，否則應該更早地在 Fontan 之前或者獨立于 Fontan 術之外進行瓣膜手術[12]。
本中心偏向于盡量將瓣膜的處理推遲到 Fontan 術時一并進行，從而減少多次心臟手術的風險、減輕患者的經濟負擔。本研究發現輕中度反流有自行改善，而中度反流沒有。瓣膜成形對輕中度反流無效并且增加手術死亡率，能改善中度反流并且不增加手術死亡率，但反流明顯改善的比例僅 8.8%。因此，本組患者在 Fontan 時同時對輕中度、中度房室瓣膜反流進行瓣膜成形的效果并不令人滿意。針對輕中度、中度房室瓣膜反流，在 Fontan 術之前進行干預，或者分期、多次對房室瓣膜反流進行干預，可能是更合適的策略。
3.3 瓣膜成形術式
瓣膜成形手術方法，常見的有瓣環成形（部分型和圓周型）、瓣交界成形（功能性、解剖性瓣交界成形）、緣對緣縫合、裂缺縫合、腱索或乳頭肌成形等[12-13]。一些改良的手術方法，如使用補片縮小共同瓣中央處前后瓣環直徑[3, 14]。本組患者瓣膜成形手術效果欠佳的原因可能和瓣膜成形術式選擇有關。瓣膜手術的患者中，28 例（82.4%）接受單一的瓣膜成形術式，6 例（17.6%）接受 2 種聯合的瓣膜成形術式，部分性瓣環環縮是最常見的術式，占 52.9%。一些瓣膜手術效果滿意的文獻[4, 11]報道中，聯合使用 2 種以上的瓣膜成形術式、更為徹底的環形瓣環環縮有助于取得更好的成形效果。
3.4 局限性
準確評估輕中度、中度房室瓣膜反流接受瓣膜成形手術的效果，需要以同等反流并且未接受瓣膜手術干預作為對照，并且房室瓣膜解剖類型、心室解剖類型、Fontan 術式等均保持一致，但在臨床實踐中很難積累到足夠的對照組患者。本組患者手術組樣本量不大，進行各個亞組的統計分析時可能說服力不足，同時隨訪時間偏短。更大樣本量、更長隨訪時間的研究更有助于分析 Fontan 術時中度房室瓣膜反流患者的預后。
綜上所述，房室瓣膜功能在 Fontan 術后呈現逐漸下降的趨勢。瓣膜成形手術對中度反流有效，不增加手術死亡率，但改善程度有限。瓣膜成形對輕中度反流無效并增加手術死亡率。
利益沖突：無
作者貢獻：彭永宣負責資料收集和文章撰寫；魯亞南負責全程指導和文章修改；劉旭、洪海筏負責資料收集和統計分析；張海波、劉錦紛負責統計分析思路、統計方法和討論內容的指導。
房室瓣膜反流是單心室預后的重要危險因素[1]。單心室中房室瓣膜反流發生的機制可能和容量超負荷、瓣膜結構畸形、慢性心肌缺血等因素有關[2]。房室瓣膜解剖類型多樣，經常合并瓣環、瓣葉和瓣下結構異常，單心室各期手術都可能造成術后心臟容量負荷、壓力負荷的改變，以及單心室房室瓣膜反流的評估缺少統一、精準而又實際操作性強的標準，因此單心室中房室瓣膜反流的治療一直以來極具挑戰。瓣膜反流在腔肺吻合術后是否會自行改善、瓣膜成形手術是否會增加手術死亡率、什么程度的反流需要進行干預和手術干預時機等問題都存在一些爭議。有不少文獻[1, 3-5]報道了在單心室不同手術階段，對不同程度的房室瓣膜反流進行瓣膜成形手術干預的效果。為了避免過多的影響因素干擾，本文擬研究輕中度、中度房室瓣膜反流 Fontan 術后的預后影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從 2004～2018 年于我院接受 Fontan 術的患者中，篩選出 Fontan 術前房室瓣膜反流程度為輕中度、中度的患者，疾病的診斷依據為超聲心動圖和既往手術史。排除標準：（1）Fontan 術前接受房室瓣膜成形手術；（2）Fontan 術時對房室瓣膜的處理為瓣膜置換、瓣膜部分或全部縫合關閉或者瓣葉剪除；（3）Fontan 術后在同一住院期間行 Fontan 拆除；（4）合并嚴重的影響 Fontan 術預后的畸形，如左室流出道梗阻，在 Fontan 術時仍未處理的完全型肺靜脈異位引流。隨訪的終點為以下任一情況：（1）死亡；（2）接受 Fontan 拆除；（3）接受瓣膜置換。根據排除標準，納入 34 例患者作為成形組。按照 Fontan 術式一致、心室解剖類型一致、年齡差異在 12 個月以內、體重差異在 5 kg 以內的條件，并按 1∶1～2 的比例配置對照組（65 例）。成形組中男 22 例、女 12 例，年齡（70.7±45.9）個月，體重（18.8±9.7）kg；雙心室類型 16 例（47.1%），心外管道 Fontan 術 14 例（41.2%）。對照組中男 43 例、女 22 例，年齡（59.6±29.8）個月，體重（16.5±4.3）kg，雙心室 43 例（66.2%），心外管道 Fontan 術 34 例（52.3%）；見表1。
表1
患者臨床資料［/例（%）/M（P25，P75）］
1.2 反流程度分級和影響因素
超聲心動圖作為瓣膜反流程度評估的主要手段，參照美國超聲心動圖協會的標準[6]，反流面積比和反流起始處寬度為主要指標：反流面積比<30% 和反流起始處寬度<0.3 cm 為輕度反流，反流面積比 30%～59% 和反流起始處寬度 0.4～0.69 cm 為中度反流（反流面積比為 30%～45% 定義為輕中度反流），反流面積比≥60% 和反流起始處寬度≥0.7 cm 為重度反流。兩個指標中一個符合中度，一個符合重度，定義為中重度。反流程度分為陰性、輕微、輕度、輕中度、中度、中重度、重度，分別對應 0、1、2、2.5、3、3.5、4 共 7 個級別。反流程度評級下降≥1 定義為反流明顯改善。
本研究主要分析患者手術年齡、體重、Fontan 術式、心臟解剖（異位綜合征、心室解剖、房室瓣膜解剖）、房室瓣膜成形手術、隨訪時間對 Fontan 術后房室瓣膜功能的影響。
1.3 統計學分析
使用統計軟件 SPSS（19.0，IBM）進行統計學分析。對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較使用非參數檢驗方法（配對樣本使用 Wilcoxon 符號秩和檢驗、兩個獨立樣本使用 Mann-Whitney U 檢驗、多個獨立樣本使用 Kruskal-Wallis 檢驗）。計數資料以例數和百分比表示，組間比較使用 χ2 檢驗。危險因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。α=0.05 為檢驗水準，多個組別之間的兩兩比較以經校正的 α'為檢驗水準。
1.4 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究已通過上海兒童醫學中心倫理委員會審批（批準號：SCMCIRB-W2020018），并已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR20000-31993）。
2 結果
2.1 末次隨訪時房室瓣膜反流程度
術前輕中度反流 77 例（77.8%），中度反流 22 例（22.2%）。末次隨訪時房室瓣膜反流程度較術前減輕的有 47 例（47/99，47.5%），其中成形組 15 例（15/34，44.1%）、對照組 32 例（32/65，49.2%），明顯改善患者成形組 3 例（3/34，8.8%）、對照組 5 例（5/32，7.7%）；和術前反流程度相同的患者有 41 例（41/99，41.4%），其中成形組 16 例（16/34，47.1%）、對照組 25 例（25/65，38.5%）；較術前加重的有 11 例（11/99，11.1%），其中成形組 3 例（3/34，8.8%）、對照組 8 例（8/65，12.3%）。全組患者末次隨訪時反流程度較 Fontan 術前有改善（2.37±0.55 vs. 2.61±0.21，P=0.000）。
2.2 死亡和并發癥
院內死亡 12 例，遠期死亡 3 例，總體死亡率 15.2%，是同期所有 Fontan 術患者死亡率的 2 倍。死亡原因主要為心功能衰竭 12 例（12.1%）、心律失常 2 例（2.0%）、多臟器功能衰竭 1 例（1.0%）。
14 例再次入院，其中 3 例死亡。1 例為術后 1.5 年 Fontan 拆除加膈肌折疊，術后死亡；1 例為術后 2.3 年因低心排血量綜合征、低氧血癥、膈肌麻痹再入院行膈肌折疊術，術后死亡；1 例術后 2 年心律失常入院藥物治療，術后 6 年再次因低心排血量綜合征入院，死亡。其余存活 11 例患者中，1 例為多臟器功能衰竭合并乳糜胸、肺水腫；3 例為心律失常；1 例為血栓合并神經系統并發癥；6 例為胸腔積液或心包積液，入院保守治療或者接受引流術。
2.3 房室瓣膜解剖
全組患者房室瓣膜的解剖類型分布為：兩組獨立房室瓣 42 例（42.4%），共同房室瓣 52 例（52.5%），二尖瓣閉鎖 1 例（1.0%），一組房室瓣 4 例（4.0%）。二尖瓣閉鎖和單一房室瓣膜因例數過少，不納入進一步的統計分析。兩組房室瓣和共同瓣兩個亞組在 Fontan 術前反流程度沒有差異（2.57±0.18 vs. 2.62±0.22，P=0.201），在末次隨訪時共同瓣患者反流程度高于兩組房室瓣患者（2.48±0.55 vs. 2.24±0.54，P=0.048），但均較術前降低。
根據術前心臟彩超對房室瓣膜結構的描述，房室瓣膜存在瓣葉卷曲、增厚、脫垂、對合不良，瓣下水平包括腱索騎跨、腱索冗長或縮短等描述的判定為存在瓣膜畸形。40 例（40.4%）存在瓣膜畸形，瓣膜畸形和無畸形組患者在 Fontan 術前（2.58±0.19 vs. 2.65±0.23，P=0.127）和末次隨訪時（2.39±0.56 vs. 2.35±0.54，P=1.000）反流程度差異無統計學意義。
2.4 心室解剖
全組患者包含左室型單心室 8 例（8.1%）、右室型單心室 30 例（30.3%）、不定型單心室 2 例（2.0%）、雙心室行單心室手術 59 例（59.6%）。Fontan 術前和末次隨訪時各心室類型之間房室瓣膜反流程度沒有差異（術前左室型、右室型、雙室型分別為 2.56±0.18、2.67±0.24、2.59±0.20，末次隨訪時分別為 2.37±0.35、2.48±0.61、2.32±0.54）。Fontan 術前和末次隨訪反流程度的比較中，雙心室組末次隨訪時反流程度較術前有下降（P=0.000），其余組無明顯差異。
2.5 手術年齡和隨訪時間
Fontan 手術年齡和末次隨訪時房室瓣膜反流程度沒有明顯的相關性。隨訪時間長度和末次反流程度存在相關性（Spearman 檢驗，r=0.352，P=0.000），提示隨著隨訪時間的延長，部分患者房室瓣膜功能逐漸下降。
2.6 手術體重、手術時間和 Fontan 術式
手術體重、體外循環時間、主動脈阻斷時間和末次隨訪時房室瓣膜反流程度沒有明顯相關性。Fontan 術式中，內板障型術式 15 例（15.2%），管道型術式 83 例［83.9%，包括心外管道 48 例（48.5%），和心房內外管道 35 例（35.4%）］，肺動脈主干直接下拉與下腔靜脈吻合 1 例（1.0%）。Fontan 術式和末次隨訪時反流無明顯相關性。
2.7 異位綜合征對房室瓣膜反流的影響
全組患者中，存在內臟異位的患者 46 例，包括心脾綜合征、心房異構、心房反位，無內臟異位的患者 53 例。內臟異位和房室瓣膜解剖相關，存在異位的患者合并共同房室瓣比例高于無異位患者（78.3% vs. 30.2%，P=0.000），瓣膜畸形的比例低于無異位患者（28.3% vs. 50.9%，P=0.022），在 Fontan 術前和末次隨訪時兩組患者房室瓣膜反流沒有明顯差異。
2.8 房室瓣膜成形手術
為有效地評估瓣膜成形手術的效果，保證成形組和對照組術前反流程度一致，進一步細分為輕中度反流成形組和對照組、中度反流成形組和對照組4 個亞組。輕中度反流患者在 Fontan 術后會出現自行改善，而中度反流患者不會。瓣膜成形手術能有效改善中度反流，同時不會增加手術死亡率。瓣膜成形手術對輕中度反流無效，同時會增加手術死亡率；見表2、表3。
表2
輕中度反流成形組和對照組資料對比［/例（%）/M（P25，P75）］
表3
中度反流成形組和對照組資料對比［/例（%）/M（P25，P75）］
房室瓣膜成形手術方法主要包括部分性瓣環環縮 18 例、裂缺縫合 7 例、瓣交界縫合 4 例、緣對緣縫合 10 例、腱索縮短 1 例。28 例（82.4%）接受單一的瓣膜成形術式，6 例（17.6%）接受 2 種聯合的瓣膜成形術式，部分性瓣環環縮是最常見的術式，占 52.9%，其次為緣對緣縫合，占 29.4%；見表4。
表4
34 例瓣膜成形術式分布［例（%）］
3 討論
3.1 等待自行改善還是積極手術干預
腔肺吻合術后心室容量負荷下降和心功能改善是房室瓣膜反流自行改善的理論基礎，但改善的程度在不同研究中并不一致。Mahle 等[7]報道因瓣膜沒有對合或者瓣膜脫垂導致的中重度反流 Glenn 術后會自行改善，所有存在瓣膜發育不良的患者均沒有自行改善，并且多數隨后需要瓣膜手術干預。Yamagishi 等[8]發現 Glenn 術后房室瓣膜瓣環自行縮小，但并不能導致反流的改善。Misumi 等[3]研究認為 Glenn 或者 Fontan 術后心室容積下降和乳頭肌形態改變可能對共同房室瓣的反流起著不利作用。King 等[1]的研究結果顯示 1/3 的 Fontan 患者在 30 歲時房室瓣膜反流達到中度或以上。本研究的對象為 Fontan 術時第一次對房室瓣膜反流進行干預。全組患者在 Fontan 術后瓣膜反流均有改善，但反流改善的比例（<50%）和程度（明顯改善的比例 8.8% 左右）并不令人滿意，并且呈現出隨著隨訪時間延長房室瓣膜功能逐步下降的趨勢。鑒于本研究是中短期的隨訪，不排除隨著隨訪時間繼續延長，部分患者需要再次對房室瓣膜進行手術干預。
兩組獨立的房室瓣膜結構和發育良好的雙心室結構兩個亞組 Fontan 術后反流程度較術前改善，提示是瓣膜功能的有利因素。在不統計房室瓣瓣環擴大的前提下，房室瓣膜存在解剖畸形的比例在本研究患者中占 40% 左右。60% 的患者瓣膜結構發育良好，但其 Fontan 術后遠期瓣膜的反流仍呈現出逐漸加重的趨勢。這一現象可能和術后體循環心室在容量負荷、肺阻力逐漸增加的影響下始終朝向心室逐漸增大、心功能逐漸下降的趨勢發展有關[9]。因此，針對單心室房室瓣膜反流的處理，積極的手術干預可能是更好的選擇[10]。
3.2 干預的時機
是否應該將房室瓣膜反流留到 Fontan 術時再予以處理存在爭議。如果患者心功能允許等待，可以等到 Fontan 術時一并對瓣膜進行處理，減少手術次數[3]。Fontan 術的同時進行瓣膜成形手術，瓣膜反流可以得到有效改善[4, 11]。但 Fontan 術時進行瓣膜成形手術會延長主動脈阻斷和體外循環的時間，不利于 Fontan 循環的穩定，在 Fontan 術前完成對房室瓣膜的處理可以創造更好適應 Fontan 術的狀態[3, 10]。除非能簡單有效而又不會明顯延長手術時間地進行瓣膜成形，否則應該更早地在 Fontan 之前或者獨立于 Fontan 術之外進行瓣膜手術[12]。
本中心偏向于盡量將瓣膜的處理推遲到 Fontan 術時一并進行，從而減少多次心臟手術的風險、減輕患者的經濟負擔。本研究發現輕中度反流有自行改善，而中度反流沒有。瓣膜成形對輕中度反流無效并且增加手術死亡率，能改善中度反流并且不增加手術死亡率，但反流明顯改善的比例僅 8.8%。因此，本組患者在 Fontan 時同時對輕中度、中度房室瓣膜反流進行瓣膜成形的效果并不令人滿意。針對輕中度、中度房室瓣膜反流，在 Fontan 術之前進行干預，或者分期、多次對房室瓣膜反流進行干預，可能是更合適的策略。
3.3 瓣膜成形術式
瓣膜成形手術方法，常見的有瓣環成形（部分型和圓周型）、瓣交界成形（功能性、解剖性瓣交界成形）、緣對緣縫合、裂缺縫合、腱索或乳頭肌成形等[12-13]。一些改良的手術方法，如使用補片縮小共同瓣中央處前后瓣環直徑[3, 14]。本組患者瓣膜成形手術效果欠佳的原因可能和瓣膜成形術式選擇有關。瓣膜手術的患者中，28 例（82.4%）接受單一的瓣膜成形術式，6 例（17.6%）接受 2 種聯合的瓣膜成形術式，部分性瓣環環縮是最常見的術式，占 52.9%。一些瓣膜手術效果滿意的文獻[4, 11]報道中，聯合使用 2 種以上的瓣膜成形術式、更為徹底的環形瓣環環縮有助于取得更好的成形效果。
3.4 局限性
準確評估輕中度、中度房室瓣膜反流接受瓣膜成形手術的效果，需要以同等反流并且未接受瓣膜手術干預作為對照，并且房室瓣膜解剖類型、心室解剖類型、Fontan 術式等均保持一致，但在臨床實踐中很難積累到足夠的對照組患者。本組患者手術組樣本量不大，進行各個亞組的統計分析時可能說服力不足，同時隨訪時間偏短。更大樣本量、更長隨訪時間的研究更有助于分析 Fontan 術時中度房室瓣膜反流患者的預后。
綜上所述，房室瓣膜功能在 Fontan 術后呈現逐漸下降的趨勢。瓣膜成形手術對中度反流有效，不增加手術死亡率，但改善程度有限。瓣膜成形對輕中度反流無效并增加手術死亡率。
利益沖突：無
作者貢獻：彭永宣負責資料收集和文章撰寫；魯亞南負責全程指導和文章修改；劉旭、洪海筏負責資料收集和統計分析；張海波、劉錦紛負責統計分析思路、統計方法和討論內容的指導。
