引用本文： 劉榮軍, 武嶠, 張興茂, 樊華, 賀強. 新微血管侵犯病理分級標準對判斷肝癌肝移植術后預后的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 53-57. doi: 10.7507/1007-9424.202004022 復制
肝癌在世界惡性腫瘤死亡原因中位居前列，而我國肝癌發病率和病死率均占全球的一半以上[1]。外科手術尤其是肝移植為主的綜合治療的迅速發展，使肝癌患者的生存期有所延長，但是術后復發仍然是制約肝癌遠期預后的主要障礙[2-3]。隨著臨床證據的積累，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影響肝癌術后復發和遠期生存的重要因素之一的觀點逐漸為臨床所接受，MVI 病理分級標準也正式寫進中華醫學會最新的肝癌診治指南中[4]。該標準推出后，在肝癌肝切除患者群體中的驗證報道較多，但在肝癌肝移植這一特殊群體中的驗證報道則少見。本研究將分析影響肝癌肝移植患者預后的因素，評價新 MVI 病理分級標準對不同肝癌肝移植患者預后的區分度，以期為臨床制定治療策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 行同種異體肝移植手術治療；② 術前評估患者符合手術指征；③ 術后病理學檢查明確診斷為肝細胞癌。排除標準：① 圍手術期死亡或隨訪資料不全的患者；② 術中證實存在大血管侵犯或遠處轉移者。
回顧性分析 2015 年 1 月至 2018 年 12 月期間首都醫科大學附屬北京朝陽醫院肝膽外科收治的肝癌患者的臨床病理學資料。共納入 112 例肝癌肝移植患者，其中男 99 例（88.4%），女 13 例（11.6%）；年齡 19～85 歲、（50±8）歲；多數為合并肝炎的患者（96 例，85.7%）；術前甲胎蛋白（AFP）升高 54 例（48.2%）；終末期肝病模型（MELD）評分大于 10 分的患者有 36 例（32.1%）；術前 Child 分級：A 級 45 例（40.2%），B 級 47 例（42.0%），C 級 20 例（17.8%）；接受改良背馱式肝移植術 107 例（95.5%），經典原位移植術 5 例（4.5%）；腫瘤分化程度：低分化 36 例（32.2%），中分化 64 例（57.1%），高分化 12 例（10.7%）；腫瘤最大直徑：<3 cm 46 例（41.1%），3～8 cm 49 例（43.7%），>8 cm 17 例（15.2%）；腫瘤數量：1 個 52 例（46.4%），2～3 個 18 例（16.1%），>3 個 42 例（37.5%）；病理學檢查所示的 MVI 分級：M0 36 例（32.2%），M1 47 例（42.0%），M2 29 例（25.9%）；淋巴結轉移 6 例（5.4%）。筆者所在醫療中心對肝移植術后患者不推薦行常規化療，但根據病理情況推薦行靶向治療以預防腫瘤復發，靶向藥物以索拉菲尼口服為主，接受靶向治療的患者共 62 例（55.4%）。
1.2 資料收集
收集患者的性別、年齡、肝炎病史、術前 AFP 水平、MELD 評分、Child 分級等指標；術后病理診斷由 2 位具有 10 年以上臨床經驗的病理醫師完成。記錄分化程度、腫瘤最大直徑、腫瘤數量及淋巴結轉移情況。MVI 分級根據《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》[4]進行嚴格分級：① M0，未發現 MVI；② M1（低危組），≤5 個 MVI，且發生于近癌旁肝組織（≤1 cm）；③ M2（高危組），>5 個 MVI，或 MVI 發生于遠癌旁肝組織（>1 cm）。同時記錄患者術后是否進行靶向治療。術式根據患者及供肝血管條件選擇改良背馱式肝移植術或經典原位移植術。其中，AFP、MELD 評分、腫瘤最大直徑以及腫瘤數量的分類依據主要參考既往研究中顯示的有意義的截斷值[5-9]。生存資料通過門診復查結合每 6 個月1 次的電話隨訪獲取，隨訪時間為 2015 年 2 月至 2020 年 2 月。總生存期（overall survival，OS）定義為從手術到死亡或末次隨訪的時間，刪失或截尾數據為失訪患者或末次隨訪尚未發生終點事件患者的生存資料。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 21.0 版統計軟件進行數據分析。計量資料若服從正態分布，則采用均值±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；若非正態分布，以中位數表示，統計方法采用 U 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，生存曲線比較采用 log-rank 檢驗，多因素分析采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者獲訪 112 例，術后隨訪時間 12～60 個月、（28.3±13.5）個月。本組患者的中位 OS 為 38 個月。log-rank 檢驗結果顯示，性別、術前 Child 分級、腫瘤數量、MVI 分級和靶向治療與原發性肝癌肝移植術后患者的預后相關（P<0.05），見表 1。結合既往研究，將上述變量以及其他臨床上可能有意義的變量同時納入 Cox 比例風險回歸模型進行多因素分析，結果顯示，術前 Child 分級和 MVI 分級是影響預后的獨立危險因素（P<0.05），術前 Child 分級及 MVI 分級越高，提示患者的預后越差，見表 2 和圖 1。
表1
肝癌肝移植患者預后的單因素分析
圖1
示不同 Child 分級(a)和 MVI 分級(b)原發性肝癌肝移植患者的生存曲線
表2
肝癌肝移植患者預后的多因素分析
3 討論
既往大量研究[6-12]報道，MVI 是肝癌患者肝切除術后腫瘤復發和 OS 的重要預測因素。而對 MVI 進行亞組分析較早見于 2014 年 Sumie 等[10]的報道，該研究提示 MVI 的數目是影響預后的獨立危險因素，以此為基礎分組的預后存在明顯差異。2015 年中國學者們正式將這一重要因子寫進原發性肝癌規范化病理診斷指南[13]中，建議患者預后的風險分級應當將 MVI 的數量和分布情況納入，數量上以 0 和 5 個作為臨界點，分布上則明確分界為 1 cm，量化了 MVI 分級，提高了在臨床的可操作性和可重復性。趙暉等[7]分析了南京大學附屬鼓樓醫院行根治性切除術的肝細胞肝癌患者的臨床資料后證實，無 MVI 組、低風險 MVI 組和高風險 MVI 組的累積生存率和無瘤生存率有明顯差異。肝切除術時考慮到安全性，需要保留足夠多的剩余肝臟組織，可以取得的距離腫瘤邊界>1 cm 的標本組織有限，難以保證該病理分級的標準取材，而肝移植術由于是全肝切除，可以解決上述問題，對標準取材方法的統一和規范具備很大優勢[14-15]。本研究即以肝癌行肝移植術患者為研究對象，進一步評估該分級標準的預測價值，結果表明，術前 Child 分級和 MVI 分級是該特殊患者群體預后的獨立危險因素，隨著 MVI 風險等級升高，患者的中位生存期顯著縮短。
影響肝癌肝移植患者預后的兩大因素為排斥反應和腫瘤復發，而復發的具體機制仍未被清楚揭示。MVI 的定義為肝血管內存在微轉移性肝細胞栓子，是影響早期復發和患者生存期的關鍵決定因素，這也是為擴大切除范圍、消除微轉移灶而提出解剖性肝切除術的原因之一[11, 16-17]。肝移植術將整個肝臟置換，是最大范圍的切除，理論上可以消除肝血管內的微轉移性肝細胞栓子，但在臨床中，仍然可以見到早期復發的患者，基于這些考慮，MVI 可能不應僅僅被視為局部疾病，而應視為全身血流侵入的信號，肝癌細胞分別通過門靜脈血流和肝靜脈血流導致肝內復發及全身轉移[18-19]。肝移植術相較于肝切除術而言，其可以更大程度地消除肝內微轉移灶，但全身的微轉移灶仍未完全消除，這可能是肝癌行肝移植術后其臨床治愈率和無瘤生存率高于肝切除術，但是仍然存在早期復發的原因[12]。有研究將 MVI 與循環腫瘤細胞（CTC）最新理論相結合，并大膽作出推論：CTC 來源于原發腫瘤，它在致癌過程中必須完成上皮-間質轉化，才能獲得侵入血管結構的能力，而 MVI 則恰恰可能是上皮-間質轉化完成的間接標志[18, 20-21]，但該推論尚待進一步的基礎與臨床研究證實。
當存在 MVI 病理證據時，尤其是分級較高者術后輔助治療應當更積極以預防腫瘤復發，同時初次術中確立的 MVI 狀態是這些患者腫瘤復發后選擇最佳治療方案（再次手術、射頻消融或經動脈化學栓塞等）的有力依據[22]。肝癌肝移植術后患者往往必須接受免疫抑制治療，這使得該特殊群體較單純接受肝切除治療的患者腫瘤復發風險更高，尤其是當免疫抑制劑用量較大時[23-24]。關于肝癌術后化療效果的報道褒貶不一，爭議較大[25-27]，術后常規化療并不為筆者所在醫療中心推薦，而關于靶向治療取得了鼓舞人心的進展[28-30]。筆者所在醫療中心常規推薦該部分患者根據病理結果口服靶向藥物治療，即使本研究中多因素分析并未顯示靶向治療是預后的獨立影響因素。此外，筆者所在醫療中心對高 MVI 分級的患者術后隨診也更密切，時刻警惕腫瘤的復發。
綜上所述，MVI 是肝癌肝移植患者預后不可忽略的影響因素，新 MVI 分級標準對不同預后患者的區分度較好，在肝癌肝移植患者中同樣具備一定的實用價值。同時，應當考慮將 MVI 納入肝癌分期系統，發揮其在預后評估和指導術后治療方面的作用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉榮軍負責數據收集、整理及論文撰寫，武嶠和張興茂負責立題和數據分析，樊華和賀強負責立題和論文審校。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的倫理審核批準（批文編號：2020-科-303）。
肝癌在世界惡性腫瘤死亡原因中位居前列，而我國肝癌發病率和病死率均占全球的一半以上[1]。外科手術尤其是肝移植為主的綜合治療的迅速發展，使肝癌患者的生存期有所延長，但是術后復發仍然是制約肝癌遠期預后的主要障礙[2-3]。隨著臨床證據的積累，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影響肝癌術后復發和遠期生存的重要因素之一的觀點逐漸為臨床所接受，MVI 病理分級標準也正式寫進中華醫學會最新的肝癌診治指南中[4]。該標準推出后，在肝癌肝切除患者群體中的驗證報道較多，但在肝癌肝移植這一特殊群體中的驗證報道則少見。本研究將分析影響肝癌肝移植患者預后的因素，評價新 MVI 病理分級標準對不同肝癌肝移植患者預后的區分度，以期為臨床制定治療策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 行同種異體肝移植手術治療；② 術前評估患者符合手術指征；③ 術后病理學檢查明確診斷為肝細胞癌。排除標準：① 圍手術期死亡或隨訪資料不全的患者；② 術中證實存在大血管侵犯或遠處轉移者。
回顧性分析 2015 年 1 月至 2018 年 12 月期間首都醫科大學附屬北京朝陽醫院肝膽外科收治的肝癌患者的臨床病理學資料。共納入 112 例肝癌肝移植患者，其中男 99 例（88.4%），女 13 例（11.6%）；年齡 19～85 歲、（50±8）歲；多數為合并肝炎的患者（96 例，85.7%）；術前甲胎蛋白（AFP）升高 54 例（48.2%）；終末期肝病模型（MELD）評分大于 10 分的患者有 36 例（32.1%）；術前 Child 分級：A 級 45 例（40.2%），B 級 47 例（42.0%），C 級 20 例（17.8%）；接受改良背馱式肝移植術 107 例（95.5%），經典原位移植術 5 例（4.5%）；腫瘤分化程度：低分化 36 例（32.2%），中分化 64 例（57.1%），高分化 12 例（10.7%）；腫瘤最大直徑：<3 cm 46 例（41.1%），3～8 cm 49 例（43.7%），>8 cm 17 例（15.2%）；腫瘤數量：1 個 52 例（46.4%），2～3 個 18 例（16.1%），>3 個 42 例（37.5%）；病理學檢查所示的 MVI 分級：M0 36 例（32.2%），M1 47 例（42.0%），M2 29 例（25.9%）；淋巴結轉移 6 例（5.4%）。筆者所在醫療中心對肝移植術后患者不推薦行常規化療，但根據病理情況推薦行靶向治療以預防腫瘤復發，靶向藥物以索拉菲尼口服為主，接受靶向治療的患者共 62 例（55.4%）。
1.2 資料收集
收集患者的性別、年齡、肝炎病史、術前 AFP 水平、MELD 評分、Child 分級等指標；術后病理診斷由 2 位具有 10 年以上臨床經驗的病理醫師完成。記錄分化程度、腫瘤最大直徑、腫瘤數量及淋巴結轉移情況。MVI 分級根據《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》[4]進行嚴格分級：① M0，未發現 MVI；② M1（低危組），≤5 個 MVI，且發生于近癌旁肝組織（≤1 cm）；③ M2（高危組），>5 個 MVI，或 MVI 發生于遠癌旁肝組織（>1 cm）。同時記錄患者術后是否進行靶向治療。術式根據患者及供肝血管條件選擇改良背馱式肝移植術或經典原位移植術。其中，AFP、MELD 評分、腫瘤最大直徑以及腫瘤數量的分類依據主要參考既往研究中顯示的有意義的截斷值[5-9]。生存資料通過門診復查結合每 6 個月1 次的電話隨訪獲取，隨訪時間為 2015 年 2 月至 2020 年 2 月。總生存期（overall survival，OS）定義為從手術到死亡或末次隨訪的時間，刪失或截尾數據為失訪患者或末次隨訪尚未發生終點事件患者的生存資料。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 21.0 版統計軟件進行數據分析。計量資料若服從正態分布，則采用均值±標準差（±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；若非正態分布，以中位數表示，統計方法采用 U 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，生存曲線比較采用 log-rank 檢驗，多因素分析采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者獲訪 112 例，術后隨訪時間 12～60 個月、（28.3±13.5）個月。本組患者的中位 OS 為 38 個月。log-rank 檢驗結果顯示，性別、術前 Child 分級、腫瘤數量、MVI 分級和靶向治療與原發性肝癌肝移植術后患者的預后相關（P<0.05），見表 1。結合既往研究，將上述變量以及其他臨床上可能有意義的變量同時納入 Cox 比例風險回歸模型進行多因素分析，結果顯示，術前 Child 分級和 MVI 分級是影響預后的獨立危險因素（P<0.05），術前 Child 分級及 MVI 分級越高，提示患者的預后越差，見表 2 和圖 1。
表1
肝癌肝移植患者預后的單因素分析
圖1
示不同 Child 分級(a)和 MVI 分級(b)原發性肝癌肝移植患者的生存曲線
表2
肝癌肝移植患者預后的多因素分析
3 討論
既往大量研究[6-12]報道，MVI 是肝癌患者肝切除術后腫瘤復發和 OS 的重要預測因素。而對 MVI 進行亞組分析較早見于 2014 年 Sumie 等[10]的報道，該研究提示 MVI 的數目是影響預后的獨立危險因素，以此為基礎分組的預后存在明顯差異。2015 年中國學者們正式將這一重要因子寫進原發性肝癌規范化病理診斷指南[13]中，建議患者預后的風險分級應當將 MVI 的數量和分布情況納入，數量上以 0 和 5 個作為臨界點，分布上則明確分界為 1 cm，量化了 MVI 分級，提高了在臨床的可操作性和可重復性。趙暉等[7]分析了南京大學附屬鼓樓醫院行根治性切除術的肝細胞肝癌患者的臨床資料后證實，無 MVI 組、低風險 MVI 組和高風險 MVI 組的累積生存率和無瘤生存率有明顯差異。肝切除術時考慮到安全性，需要保留足夠多的剩余肝臟組織，可以取得的距離腫瘤邊界>1 cm 的標本組織有限，難以保證該病理分級的標準取材，而肝移植術由于是全肝切除，可以解決上述問題，對標準取材方法的統一和規范具備很大優勢[14-15]。本研究即以肝癌行肝移植術患者為研究對象，進一步評估該分級標準的預測價值，結果表明，術前 Child 分級和 MVI 分級是該特殊患者群體預后的獨立危險因素，隨著 MVI 風險等級升高，患者的中位生存期顯著縮短。
影響肝癌肝移植患者預后的兩大因素為排斥反應和腫瘤復發，而復發的具體機制仍未被清楚揭示。MVI 的定義為肝血管內存在微轉移性肝細胞栓子，是影響早期復發和患者生存期的關鍵決定因素，這也是為擴大切除范圍、消除微轉移灶而提出解剖性肝切除術的原因之一[11, 16-17]。肝移植術將整個肝臟置換，是最大范圍的切除，理論上可以消除肝血管內的微轉移性肝細胞栓子，但在臨床中，仍然可以見到早期復發的患者，基于這些考慮，MVI 可能不應僅僅被視為局部疾病，而應視為全身血流侵入的信號，肝癌細胞分別通過門靜脈血流和肝靜脈血流導致肝內復發及全身轉移[18-19]。肝移植術相較于肝切除術而言，其可以更大程度地消除肝內微轉移灶，但全身的微轉移灶仍未完全消除，這可能是肝癌行肝移植術后其臨床治愈率和無瘤生存率高于肝切除術，但是仍然存在早期復發的原因[12]。有研究將 MVI 與循環腫瘤細胞（CTC）最新理論相結合，并大膽作出推論：CTC 來源于原發腫瘤，它在致癌過程中必須完成上皮-間質轉化，才能獲得侵入血管結構的能力，而 MVI 則恰恰可能是上皮-間質轉化完成的間接標志[18, 20-21]，但該推論尚待進一步的基礎與臨床研究證實。
當存在 MVI 病理證據時，尤其是分級較高者術后輔助治療應當更積極以預防腫瘤復發，同時初次術中確立的 MVI 狀態是這些患者腫瘤復發后選擇最佳治療方案（再次手術、射頻消融或經動脈化學栓塞等）的有力依據[22]。肝癌肝移植術后患者往往必須接受免疫抑制治療，這使得該特殊群體較單純接受肝切除治療的患者腫瘤復發風險更高，尤其是當免疫抑制劑用量較大時[23-24]。關于肝癌術后化療效果的報道褒貶不一，爭議較大[25-27]，術后常規化療并不為筆者所在醫療中心推薦，而關于靶向治療取得了鼓舞人心的進展[28-30]。筆者所在醫療中心常規推薦該部分患者根據病理結果口服靶向藥物治療，即使本研究中多因素分析并未顯示靶向治療是預后的獨立影響因素。此外，筆者所在醫療中心對高 MVI 分級的患者術后隨診也更密切，時刻警惕腫瘤的復發。
綜上所述，MVI 是肝癌肝移植患者預后不可忽略的影響因素，新 MVI 分級標準對不同預后患者的區分度較好，在肝癌肝移植患者中同樣具備一定的實用價值。同時，應當考慮將 MVI 納入肝癌分期系統，發揮其在預后評估和指導術后治療方面的作用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉榮軍負責數據收集、整理及論文撰寫，武嶠和張興茂負責立題和數據分析，樊華和賀強負責立題和論文審校。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的倫理審核批準（批文編號：2020-科-303）。
