引用本文： 孫亭立, 淦勤, 劉合春. 降低肝門板技術在肝內膽管結石行腹腔鏡半肝切除中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 671-674. doi: 10.7507/1007-9424.202004089 復制
肝內膽管結石是原發于膽管內的結石，結石可遍布全肝內膽管，也可以局限于半肝、肝葉和肝段，也可移行于肝外膽管，形成肝內外膽管結石[1-2]。肝內膽管結石在青年和壯年期較為常發，嚴重損害患者的身心健康。目前，臨床針對肝內膽管結石的治療主要采取切除病灶的肝切除術，但因為肝臟獨特的解剖結構，充分顯露左右肝 Glisson 蒂可減少膽道損傷，此外半肝血流阻斷在腹腔鏡半肝切除術中起到十分重要的作用[3-5]。一旦阻斷肝臟第一肝門時間過長，則顯露左、右肝 Glisson 蒂困難，術后會嚴重影響肝功能，增加手術并發癥。故如何實施肝血流阻斷是當前腹腔鏡半肝切除術的重點也是難點。Pringle 肝門入肝血流阻斷法是目前血流控制的常用方法，無需較多對肝門進行解剖，操作簡單快捷；近些年，降低肝門板半肝技術也逐漸用于腹腔鏡肝切除術中，但其治療效果仍存在爭議[6-8]。基于此，本研究探討了降低肝門板技術在腹腔鏡半肝切除中的臨床應用效果，具體如下。
1 資料與方法
1.1 入選標準
肝內膽管結石與《臨床疾病診斷與療效判斷標準》 [9]中相關診斷標準相符；常規行術前 B 超，以及血常規、血生化和 CA19-9 檢測；可利用皮肝穿刺膽管造影（PTC）、逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽管胰膽管造影（MRCP）或者多層螺旋 CT 影像學檢查中的一項，以提供清晰的膽道影像學檢查照片而確診；符合腹腔鏡半肝切除術手術指征；病例資料完全。排除標準：患心臟、腎臟、腦部等器官明顯病變者；手術耐受力弱者；凝血功能障礙者；免疫功能異常者；患傳染性疾病者；合并其他惡性腫瘤者；合并內分泌系統功能障礙者；麻醉藥物過敏者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2019 年 12 月期間于筆者所在醫院實施腹腔鏡半肝切除術治療的肝內膽管結石患者 40 例的臨床資料，根據手術方式不同分組，將采取 Pringle 法全肝入肝血流阻斷技術的 21 例患者歸為對照組，將采取腹腔鏡下降低肝門板技術的 19 例患者歸為觀察組。術中均常規探查肝外膽管、術后 T 管留置引流，術后無腹腔感染。對照組中，男 10 例，女 11 例；年齡 24～75 歲、（42±2）歲；體質量 43～80 kg、（75.0±1.5）kg；病程 6～120 個月、（19.28±2.65）個月；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級 12 例，Ⅱ級 9 例；肝內膽管結石位置：左半肝 20 例，右半肝 1 例，合并有膽總管結石 20 例。觀察組中，男 10 例，女 9 例；年齡 23～76 歲、（45±2）歲；體質量 42～82 kg、（76.0±1.5）kg；病程 5～108 個月、（20.20±2.70）個月；ASA 分級：Ⅰ級 11 例，Ⅱ級 8 例；肝內膽管結石位置：左半肝 18 例，右半肝 1 例，合并有膽總管結石 18 例。2 組患者的年齡、性別、體質量、病程、肝內膽管結石位置和 ASA 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可對比性。
1.3 方法
2 組患者進行必要的手術指征指標檢測和體格檢查，評估 ASA 分級，并在術前告知患者及家屬麻醉及手術的風險性。2 組均在手術前 1 d 禁食，術前 4 h 禁飲，術前完成深靜脈置管。進入手術室后開通外周靜脈通道，進行吸氧支持，連接多功能監測儀，監測收縮壓、舒張壓、心率、體溫、血氧飽和度等各項生命體征。
1.3.1 觀察組
觀察組在腹腔鏡左半肝切除術中采取降低肝門板技術。術前與麻醉師充分溝通、控制中心靜脈壓，在麻醉誘導之后，進行分機械通氣，建立 CO2 氣腹，腹內壓控制在 12 mm Hg 左右（1 mm Hg=0.133 kPa）。實施 5 孔法進入腹腔，左肝手術經臍部進鏡，右肝手術經臍右側或右上方 1.5～2.5 cm 處進鏡，降低肝門板主操作孔位于劍突下正對肝門板上方，依據病灶于左季肋區以及右季肋區取 2 個輔助操作孔。將小網膜孔和小網膜分離，從右側至左側使用直角鉗掏出肝十二指腸韌帶，放置阻斷帶行第一肝門預阻斷。將肝圓韌帶與鐮狀韌帶分離，顯露第二肝門，顯露下腔靜脈窩，劃出切肝上預切點。向上提起肝圓韌帶，并撬起肝Ⅳb 段，切開肝門板邊緣腹膜，循 Glisson 蒂鈍性分離肝門板，暴露左右 Glisson 蒂匯合處前方及上方，細小 Glissson 蒂可予 hemlock 結扎，達到整體降低肝門板目的。左右肝 Glisson 蒂充分顯露后，可以建立左右半肝鞘外阻斷。然后離斷肝實質，輔助術前影像學檢查，標記切肝邊界以及手術切除線。分離出預切除肝段、肝葉 Glissson 蒂并離斷，依據缺血范圍確定切除線，細小管道以超聲刀離斷，2 mm 以上管道予以 hemlock 結扎。使用超聲刀或雙極電凝止血及縫扎止血。從下腹部小切口取出標本，放置腹腔引流管，縫合切口。
1.3.2 對照組
對照組采取的戳卡進腹同觀察組，采用傳統 Pringle 全肝阻斷下的預估半肝切肝法，按肝臟表面標記劃好半肝預切線。行 Pringle 全肝入肝血流阻斷技術：常規阻斷第一肝門，在小網膜松弛部打開小網膜，并用直角鉗穿過，使用阻斷帶阻斷肝十二指腸韌帶，1 次阻斷時間保持在 15 min 之內，間歇開放時間為 5～10 min，確保肝切除術時血流完全阻斷，其他操作同觀察組。2 組患者均進行為期 1 個月的隨訪。
1.4 評價指標
① 手術指標：統計并比較 2 組患者手術期間的出血量、手術時間和術后住院時間。② 肝功能指標：分別于手術前及手術后 3 d 清晨 7～8 點，抽取空腹患者的肘部靜脈血 5 mL，選擇全自動血細胞分析儀測定 2 組患者的肝功能指標，包括丙氨酸轉氨酶（ALT）、血膽紅素（TB）及草氨酸轉氨酶（AST）。③ 并發癥發生率：統計并比較 2 組患者術后隨訪期間的膽汁漏、肝功能衰竭、術后出血等并發癥發生率。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 20.0 統計學軟件，計數資料以百分比和例數表示，組間比較使用成組 χ2 檢驗；計量資料使用均數±標準差（
±s）表示，組間比較使用成組 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術指標
2 組患者的術中出血量和手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05)；與對照組比較，觀察組的術后住院時間縮短（P<0.05）。具體見表1。
表1
2組的手術指標比較（
）
2.2 肝功能指標
手術前，2 組患者的 ALT、TB 和 AST 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05)；術后 3 d，觀察組的 ALT、TB 和 AST 水平較均對照組低，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者手術前后 ALT、AST 和 TB 改變均較對照組大，差異也均有統計學意義（P<0.05），具體見表2。
表2
2 組手術前后的肝功能指標比較（
）
2.3 并發癥發生率
2 組患者的膽汁漏、肝功能衰竭和術后出血并發癥發生情況見表3。膽汁漏患者均經充分引流后痊愈，術后出血經對癥處理后治愈，2 組均未出現肝功能衰竭。2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.128），具體見表3。
表3
2 組并發癥發生率比較［例（%）］
3 討論
臨床治療肝內膽管結石的常用外科治療方式為肝切除術。腹腔鏡肝切除術是利用腹腔鏡的成像系統和光源系統功能，在顯示肝臟內的解剖結構、圖像清楚的情況下做肝臟切除[10-12]。在腹腔鏡半肝切除中清晰顯示左、右肝 Glisson 蒂能有效減少膽道損傷，而肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術中有著重要作用，其中 Pringle 肝門入肝血流阻斷法較為常見，但其術后患者恢復時間較長，故需尋求一種更為有效的方式[13-15]。
由于腹腔鏡肝切除術具備一定的創傷性，肝臟自身也擁有獨特的解剖結構，術中出血不可避免，但肝臟對機體缺血缺氧的敏感性較強，無法承受過量失血以及長期處于缺氧狀態，故臨床實施肝切除術的治療原則在于徹底祛除病灶、確保術中出血量較少以及手術術野清楚[16-17]。而臨床上對肝臟切除術中的出血量進行有效的控制，當前主要利用 Pringle 阻斷法實施第一肝門阻斷。該種操作下能較為全面地阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流量，操作較為簡便快捷，且實際操作過程中可有效減少對肝門的解剖。但實施 Pringle 法進行入肝血流阻斷的過程中會導致肝臟出現缺血再灌注損傷、腸道淤血以及血流動力學改變，不利于術后肝功能的恢復[18]。本研究結果顯示，觀察組的手術時間和術中出血量與對照組比較無明顯差異，而觀察組的術后住院時間短于對照組；術后 3 d，觀察組的 ALT、AST 和 TB 水平均低于對照組，且手術前后的改變量均大于對照組；2 組的術后并發癥發生率無明顯差異。該研究結果提示，降低肝門板技術在腹腔鏡半肝切除中的應用效果較好，利于充分顯露左、右肝 Glisson 蒂，且便于實施半肝血流阻斷，對肝臟損傷較小，肝功能恢復較快，繼而縮短術后住院時間。
降低肝門板技術用于解剖性半肝切除術中，能沿著缺血帶切除肝臟，在切除時使用超聲刀分離肝臟組織，每次可以分離大概直徑 3 mm 的肝臟，遇到細小 Glisson 蒂可在結扎后再進行離斷。必要時可阻斷第一肝門后再行下降肝門板，這樣能夠很好地控制術中出血量，最終整體下降肝門板，顯露左、右肝 Glisson 蒂，從而顯著提高切除效率，使手術醫師準確判定預切線[19-20]。在肝臟切除后的創面上利用超聲刀及雙極電凝止血，如果再次有活動性出血出現，則可以利用血管縫線縫扎止血[21]；同時降低肝門板技術下胃腸道血流能夠經由對側肝臟回流進入人體循環，防止出現胃腸道血流淤滯、腸道細菌和內毒素移位及腸黏膜損傷對肝臟再生產生影響；并且可以保證側半肝正常血供不被影響，高效預防缺血再灌注損傷發生風險，尤其對合并肝硬變等基礎疾病的患者而言，能降低術后并發癥發生率[22-23]。此外，該種操作下可操作時間長，便于術中從容操作，防止因肝門血流阻斷的時間限制而導致快速切肝損傷血管等鄰近組織情況的出現，利于肝功能的恢復，也可有效降低術后并發癥發生率[24-25]。
綜上所述，腹腔鏡半肝切除中應用降低肝門板技術的效果較好，利于充分顯露左、右肝 Glisson 蒂，且便于實施半肝血流阻斷，對肝臟損傷較小，肝功能恢復較快，縮短了術后住院時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫亭立負責資料收集及文章撰寫；淦勤和劉合春負責文章修改。
倫理聲明：本研究已通過九江市第一人民醫院的倫理審批。
肝內膽管結石是原發于膽管內的結石，結石可遍布全肝內膽管，也可以局限于半肝、肝葉和肝段，也可移行于肝外膽管，形成肝內外膽管結石[1-2]。肝內膽管結石在青年和壯年期較為常發，嚴重損害患者的身心健康。目前，臨床針對肝內膽管結石的治療主要采取切除病灶的肝切除術，但因為肝臟獨特的解剖結構，充分顯露左右肝 Glisson 蒂可減少膽道損傷，此外半肝血流阻斷在腹腔鏡半肝切除術中起到十分重要的作用[3-5]。一旦阻斷肝臟第一肝門時間過長，則顯露左、右肝 Glisson 蒂困難，術后會嚴重影響肝功能，增加手術并發癥。故如何實施肝血流阻斷是當前腹腔鏡半肝切除術的重點也是難點。Pringle 肝門入肝血流阻斷法是目前血流控制的常用方法，無需較多對肝門進行解剖，操作簡單快捷；近些年，降低肝門板半肝技術也逐漸用于腹腔鏡肝切除術中，但其治療效果仍存在爭議[6-8]。基于此，本研究探討了降低肝門板技術在腹腔鏡半肝切除中的臨床應用效果，具體如下。
1 資料與方法
1.1 入選標準
肝內膽管結石與《臨床疾病診斷與療效判斷標準》 [9]中相關診斷標準相符；常規行術前 B 超，以及血常規、血生化和 CA19-9 檢測；可利用皮肝穿刺膽管造影（PTC）、逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽管胰膽管造影（MRCP）或者多層螺旋 CT 影像學檢查中的一項，以提供清晰的膽道影像學檢查照片而確診；符合腹腔鏡半肝切除術手術指征；病例資料完全。排除標準：患心臟、腎臟、腦部等器官明顯病變者；手術耐受力弱者；凝血功能障礙者；免疫功能異常者；患傳染性疾病者；合并其他惡性腫瘤者；合并內分泌系統功能障礙者；麻醉藥物過敏者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2019 年 12 月期間于筆者所在醫院實施腹腔鏡半肝切除術治療的肝內膽管結石患者 40 例的臨床資料，根據手術方式不同分組，將采取 Pringle 法全肝入肝血流阻斷技術的 21 例患者歸為對照組，將采取腹腔鏡下降低肝門板技術的 19 例患者歸為觀察組。術中均常規探查肝外膽管、術后 T 管留置引流，術后無腹腔感染。對照組中，男 10 例，女 11 例；年齡 24～75 歲、（42±2）歲；體質量 43～80 kg、（75.0±1.5）kg；病程 6～120 個月、（19.28±2.65）個月；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級 12 例，Ⅱ級 9 例；肝內膽管結石位置：左半肝 20 例，右半肝 1 例，合并有膽總管結石 20 例。觀察組中，男 10 例，女 9 例；年齡 23～76 歲、（45±2）歲；體質量 42～82 kg、（76.0±1.5）kg；病程 5～108 個月、（20.20±2.70）個月；ASA 分級：Ⅰ級 11 例，Ⅱ級 8 例；肝內膽管結石位置：左半肝 18 例，右半肝 1 例，合并有膽總管結石 18 例。2 組患者的年齡、性別、體質量、病程、肝內膽管結石位置和 ASA 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可對比性。
1.3 方法
2 組患者進行必要的手術指征指標檢測和體格檢查，評估 ASA 分級，并在術前告知患者及家屬麻醉及手術的風險性。2 組均在手術前 1 d 禁食，術前 4 h 禁飲，術前完成深靜脈置管。進入手術室后開通外周靜脈通道，進行吸氧支持，連接多功能監測儀，監測收縮壓、舒張壓、心率、體溫、血氧飽和度等各項生命體征。
1.3.1 觀察組
觀察組在腹腔鏡左半肝切除術中采取降低肝門板技術。術前與麻醉師充分溝通、控制中心靜脈壓，在麻醉誘導之后，進行分機械通氣，建立 CO2 氣腹，腹內壓控制在 12 mm Hg 左右（1 mm Hg=0.133 kPa）。實施 5 孔法進入腹腔，左肝手術經臍部進鏡，右肝手術經臍右側或右上方 1.5～2.5 cm 處進鏡，降低肝門板主操作孔位于劍突下正對肝門板上方，依據病灶于左季肋區以及右季肋區取 2 個輔助操作孔。將小網膜孔和小網膜分離，從右側至左側使用直角鉗掏出肝十二指腸韌帶，放置阻斷帶行第一肝門預阻斷。將肝圓韌帶與鐮狀韌帶分離，顯露第二肝門，顯露下腔靜脈窩，劃出切肝上預切點。向上提起肝圓韌帶，并撬起肝Ⅳb 段，切開肝門板邊緣腹膜，循 Glisson 蒂鈍性分離肝門板，暴露左右 Glisson 蒂匯合處前方及上方，細小 Glissson 蒂可予 hemlock 結扎，達到整體降低肝門板目的。左右肝 Glisson 蒂充分顯露后，可以建立左右半肝鞘外阻斷。然后離斷肝實質，輔助術前影像學檢查，標記切肝邊界以及手術切除線。分離出預切除肝段、肝葉 Glissson 蒂并離斷，依據缺血范圍確定切除線，細小管道以超聲刀離斷，2 mm 以上管道予以 hemlock 結扎。使用超聲刀或雙極電凝止血及縫扎止血。從下腹部小切口取出標本，放置腹腔引流管，縫合切口。
1.3.2 對照組
對照組采取的戳卡進腹同觀察組，采用傳統 Pringle 全肝阻斷下的預估半肝切肝法，按肝臟表面標記劃好半肝預切線。行 Pringle 全肝入肝血流阻斷技術：常規阻斷第一肝門，在小網膜松弛部打開小網膜，并用直角鉗穿過，使用阻斷帶阻斷肝十二指腸韌帶，1 次阻斷時間保持在 15 min 之內，間歇開放時間為 5～10 min，確保肝切除術時血流完全阻斷，其他操作同觀察組。2 組患者均進行為期 1 個月的隨訪。
1.4 評價指標
① 手術指標：統計并比較 2 組患者手術期間的出血量、手術時間和術后住院時間。② 肝功能指標：分別于手術前及手術后 3 d 清晨 7～8 點，抽取空腹患者的肘部靜脈血 5 mL，選擇全自動血細胞分析儀測定 2 組患者的肝功能指標，包括丙氨酸轉氨酶（ALT）、血膽紅素（TB）及草氨酸轉氨酶（AST）。③ 并發癥發生率：統計并比較 2 組患者術后隨訪期間的膽汁漏、肝功能衰竭、術后出血等并發癥發生率。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 20.0 統計學軟件，計數資料以百分比和例數表示，組間比較使用成組 χ2 檢驗；計量資料使用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用成組 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術指標
2 組患者的術中出血量和手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05)；與對照組比較，觀察組的術后住院時間縮短（P<0.05）。具體見表1。
表1
2組的手術指標比較（）
2.2 肝功能指標
手術前，2 組患者的 ALT、TB 和 AST 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05)；術后 3 d，觀察組的 ALT、TB 和 AST 水平較均對照組低，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者手術前后 ALT、AST 和 TB 改變均較對照組大，差異也均有統計學意義（P<0.05），具體見表2。
表2
2 組手術前后的肝功能指標比較（）
2.3 并發癥發生率
2 組患者的膽汁漏、肝功能衰竭和術后出血并發癥發生情況見表3。膽汁漏患者均經充分引流后痊愈，術后出血經對癥處理后治愈，2 組均未出現肝功能衰竭。2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.128），具體見表3。
表3
2 組并發癥發生率比較［例（%）］
3 討論
臨床治療肝內膽管結石的常用外科治療方式為肝切除術。腹腔鏡肝切除術是利用腹腔鏡的成像系統和光源系統功能，在顯示肝臟內的解剖結構、圖像清楚的情況下做肝臟切除[10-12]。在腹腔鏡半肝切除中清晰顯示左、右肝 Glisson 蒂能有效減少膽道損傷，而肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術中有著重要作用，其中 Pringle 肝門入肝血流阻斷法較為常見，但其術后患者恢復時間較長，故需尋求一種更為有效的方式[13-15]。
由于腹腔鏡肝切除術具備一定的創傷性，肝臟自身也擁有獨特的解剖結構，術中出血不可避免，但肝臟對機體缺血缺氧的敏感性較強，無法承受過量失血以及長期處于缺氧狀態，故臨床實施肝切除術的治療原則在于徹底祛除病灶、確保術中出血量較少以及手術術野清楚[16-17]。而臨床上對肝臟切除術中的出血量進行有效的控制，當前主要利用 Pringle 阻斷法實施第一肝門阻斷。該種操作下能較為全面地阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流量，操作較為簡便快捷，且實際操作過程中可有效減少對肝門的解剖。但實施 Pringle 法進行入肝血流阻斷的過程中會導致肝臟出現缺血再灌注損傷、腸道淤血以及血流動力學改變，不利于術后肝功能的恢復[18]。本研究結果顯示，觀察組的手術時間和術中出血量與對照組比較無明顯差異，而觀察組的術后住院時間短于對照組；術后 3 d，觀察組的 ALT、AST 和 TB 水平均低于對照組，且手術前后的改變量均大于對照組；2 組的術后并發癥發生率無明顯差異。該研究結果提示，降低肝門板技術在腹腔鏡半肝切除中的應用效果較好，利于充分顯露左、右肝 Glisson 蒂，且便于實施半肝血流阻斷，對肝臟損傷較小，肝功能恢復較快，繼而縮短術后住院時間。
降低肝門板技術用于解剖性半肝切除術中，能沿著缺血帶切除肝臟，在切除時使用超聲刀分離肝臟組織，每次可以分離大概直徑 3 mm 的肝臟，遇到細小 Glisson 蒂可在結扎后再進行離斷。必要時可阻斷第一肝門后再行下降肝門板，這樣能夠很好地控制術中出血量，最終整體下降肝門板，顯露左、右肝 Glisson 蒂，從而顯著提高切除效率，使手術醫師準確判定預切線[19-20]。在肝臟切除后的創面上利用超聲刀及雙極電凝止血，如果再次有活動性出血出現，則可以利用血管縫線縫扎止血[21]；同時降低肝門板技術下胃腸道血流能夠經由對側肝臟回流進入人體循環，防止出現胃腸道血流淤滯、腸道細菌和內毒素移位及腸黏膜損傷對肝臟再生產生影響；并且可以保證側半肝正常血供不被影響，高效預防缺血再灌注損傷發生風險，尤其對合并肝硬變等基礎疾病的患者而言，能降低術后并發癥發生率[22-23]。此外，該種操作下可操作時間長，便于術中從容操作，防止因肝門血流阻斷的時間限制而導致快速切肝損傷血管等鄰近組織情況的出現，利于肝功能的恢復，也可有效降低術后并發癥發生率[24-25]。
綜上所述，腹腔鏡半肝切除中應用降低肝門板技術的效果較好，利于充分顯露左、右肝 Glisson 蒂，且便于實施半肝血流阻斷，對肝臟損傷較小，肝功能恢復較快，縮短了術后住院時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫亭立負責資料收集及文章撰寫；淦勤和劉合春負責文章修改。
倫理聲明：本研究已通過九江市第一人民醫院的倫理審批。
