引用本文： 耿國軍, 米彥軍, 朱曉雷, 趙廣, 李寧, 劉鴻鳴, 郭偉溪, 石思恩, 汪亮亮, 尹攀, 馬杰, 于修義, 姜杰. 肺結節交互印證式診斷準確性及可行性研究：1 368例報告. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 669-674. doi: 10.7507/1007-4848.202002056 復制
隨著空氣污染不斷加重，低劑量螺旋 CT 篩查的普及，肺結節的檢出率越來越高，但由于病因復雜，臨床表現缺乏特異性，因此臨床醫生的診斷有一定難度[1-4]。對于良性可能或未定性的肺結節患者應結合患者的危險因素進行定期隨訪、動態觀察，以便及時診斷；對于形態學表現高度懷疑肺癌的肺結節患者，可以根據肺結節的不同位置進行穿刺活檢或手術，進行病理診斷，以便進行系統治療[5-6]。
國內外有不同的肺結節診療指南，不同指南之間隨訪時間、手術時機標準不一致，如何準確及時對肺結節進行治療，是目前面臨的疑難問題，也是目前討論的熱點和難點[7-10]。相對于不管是影像科醫師、病理科醫師或者呼吸、腫瘤科醫師等，胸外科醫師在肺結節的全程追蹤管理方面有獨到優勢，因為只有胸外科醫師從患者發現結節，到結節在 CT 上變化，再到術中結節定位、切除，到結節觸感、剖面觀察，再到病理診斷全程參與，經過反復的、不斷的重復這個過程，胸外科醫師對肺結節的認識更加“鮮活”。也由此我們首次提出了肺結節交互印證式診斷（mutual corroboration in the diagnosis of pulmonary nodule，MCDPN）的概念，將結節從影像特征、剖面特征、病理診斷三個維度兩兩對應，從胸外科的角度提出自己的觀點和看法，為肺結節的精準診治提供理論及數據支持。本文回顧性分析 2016 年 7 月至 2019 年 6 月廈門大學附屬第一醫院胸外科 1 368 例肺結節手術患者的臨床資料，旨在提高術前肺結節影像診斷的準確率，進一步研究肺癌的發生發展過程。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者 1 368 例，男 531 例、女 837 例，年齡 44（21～67）歲。體檢發現肺結節 763 例，胸痛檢查發現 268 例，咳嗽 191 例，合并其他疾病檢查發現 146 例。所有患者術前常規行胸部 CT 檢查，以明確病變位置、大小、有無向外浸潤及與周圍器官的關系。其中右肺上葉 351 例，右肺中葉 167 例，右肺下葉 289 例；左肺上葉 373 例，左肺下葉 272 例，所有病變直徑≤2 cm，分為純磨玻璃結節、亞實性結節及實性結節。為避免爭議，入組患者均為單發結節。
納入標準：（1）年齡 18～80 歲；（2）影像提示單發結節，且肺結節直徑≤2 cm（診斷難度增加）；（3）卡氏評分≥60；（4）胸部薄層 CT 檢查，顱腦 CT、上腹部 CT/腹部超聲等常規檢查無轉移，必要時行骨掃描、頭顱磁共振（MR）、正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）等檢查未發現腫瘤明顯外侵及遠處轉移；（5）無明顯手術禁忌證。
排除標準：（1）影像學資料或術中發現胸膜轉移的惡性腫瘤；（2）結節直徑>2 cm；（3）心肺功能無法耐受的患者；（4）患有其它惡性腫瘤病史。
1.2 方法
MCDPN：選擇肺結節直徑≤2 cm，術前行包括影像科、病理科、胸外科、呼吸科、放射治療科、腫瘤內科在內的多學科會診（每個科室 1～2 名副主任及以上醫師），詳細閱讀胸部 CT，經討論后進行手術的患者，術中切開病灶剖面進行分析，快速病理診斷肺結節性質，免疫組織化學詳細描述并行病理診斷。隨后將肺結節影像特征與病理結果一一對照，磨玻璃成分對應不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS），實性成分對應微浸潤性腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IA）；空泡對應肺泡結構；磨玻璃中的實性成分對應腫瘤細胞呈釘突樣貼壁生長，細胞沿肺泡壁呈單層排列；影像血管對應病理血管；術中觀察胸膜凹陷征對應病灶實性生長、肺組織萎陷牽拉；鈣化結節對應實性硬化灶；碳化組織成分對應正常肺組織；胸膜下≤4 mm 的實性結節對應淋巴結；實性結節中的液性暗區對應組織的液化壞死等。這樣一一對應，交互診斷，把肺結節的影像病理及病變切面表現為一個動態變化的過程。將 1 368 例肺結節的患者進行影像、病變切面及病理進行分類并統計分析純磨玻璃結節、亞實性結節、實性結節、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空泡征對應 AAH、AIS，實性成分對應 MIA、IA 的結構比例；見圖 1。
圖1
肺結節交互印證式診斷流程
對于純磨玻璃結節：（1）觀察整個結節的剖面具體顏色是否一致（例如棕色例以及不同病理結果比例，黃白色例以及不同病理結果比例，以及所有病理結果所具有不同顏色的比例，相互印證）；（2）從上到下每個剖面做病理，評價純磨玻璃結節的病理是否均勻一致。評價結節中存在的空泡征、毛刺等征象所對應的病理，并羅列各個病理的比例和惡性中所具有異常征象的比例，相互印證；（3）純磨玻璃結節中不同病理的比率；（4）實性及亞實性結節參考以上，最后得出不同病理的 CT 表現的比例。與 CT 表現三種結節對應不同病理相互印證。
1.3 倫理審查
本文通過廈門大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 XMYY-2020KY004。
2 結果
該數據收集了廈門大學附屬第一醫院胸外科 2016 年 7 月至 2019 年 6 月行手術治療的單發肺小結節患者。1 368 例患者肺小結節行肺楔形切除術、肺段切除術或肺葉切除術。數據入組的肺小結節最大直徑為 2 cm，平均直徑為 8 mm。所有肺小結節均在術中切開，記錄剖面顏色，并與術后病理相對應。
在 1 368 例肺小結節患者中，影像學表現為純磨玻璃樣結節的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃樣結節共有 729 例（53.3%），實性結節共有 263 例（19.2%）。在純磨玻璃樣結節中，AIS 占比最高，為 156 例，其次是 MIA 和 AAH 比例相當，分別為 90 例和 85 例，其它良性腫瘤共 20 例。在混合性磨玻璃樣結節中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例；在實性結節中，病理結果主要為 IA 和其它良性腫瘤，分別為 213 例和 50 例，而實性結節病理無 AAH、AIS 及 MIA。總體而言，<2 cm 的肺小結節中，混合性磨玻璃樣結節占比最多，其次為純磨玻璃樣結節；見表1。
表1
結節的影像學特征及組織病理學（例）
全組患者良性腫瘤 167 例，惡性腫瘤 1 201 例。良性腫瘤中，AAH 共 89 例，占 6.5%，其它良性腫瘤包括錯構瘤、炎性假瘤、真菌、肉芽腫等。惡性腫瘤中，AIS、MIA 和 IA 分別為 171 例，297 例和 733 例。影像學表現上，共評估了毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管穿行征、支氣管充氣征等征象。根據術后病理，病理為 AAH 的肺小結節，無以上任何惡性征象。病理為 AIS 的病例中，僅有 2 例有毛刺征，2 例有分葉征，10 例有血管穿行征。而在 MIA 中，血管穿行征共有 120 例，分葉征及毛刺征分別為 50 例和 68 例。在 IA 中，各種惡性征象的出現率明顯增高；見圖 2。
圖2
病理與影像
3 討論
MCDPN 是通過肺結節影像特征、術中肉眼觀、病理鏡下觀兩兩對照比較，證實臨床診斷、影像診斷、病理診斷相互符合的印證方式；見圖 3。
圖3
影像、術中切片、病理交互印證
肺結節影像特征復雜，包括磨玻璃結節、邊緣粗糙、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、結節無鈣化、支氣管征、血管征等[11-12]；術中切面分析為實性組織、肺間質、肺組織、碳墨樣組織、鈣化等；病理結構顯微鏡下顯示部分區域肺泡腔被覆上皮增生，細胞呈鞋釘樣，貼壁生長，細胞沿肺泡壁呈單層排列，細胞核增大，核漿比升高，染色深，核仁不明顯，病理診斷 AAH、AIS、MIA、IA。由于病變處于不同的生長發展階段，內部結構由不同的組織成分構成，病灶切面就會呈現不同的實性成分、碳化組織成分、正常肺組織等外觀；影像也會顯示磨玻璃結節、亞實性結節、實性結節的表現。如何將病理結果、術中外觀、影像表現結合起來，使影像特征充滿生機，與細胞的生長、增殖、壞死聯動起來，在大腦內部形成一個動態的腫瘤發展過程，從而對肺結節的動態觀察時間和手術介入時機做出準確預判，是目前國內外胸外科最為關注的問題。
本研究對 1 368 例肺結節直徑≤2 cm，需行手術治療的患者從術前 CT、術中切面肉眼觀、病理鏡下觀進行兩兩對照比較，交互印證，AAH、AIS、MIA、IA 4 種類型病理確診率為 94.3%。
肺結節影像學發展顯示純磨玻璃結節、混合性磨玻璃結節、實性結節的表現是一個漸進的過程（圖 4），肺結節病理學也是從 AAH、AIS、MIA 到 IA 的一個進展過程（圖 5）。人體在內外因素的影響下，肺泡上皮細胞或支氣管黏膜上皮出現過度增生，沿肺泡壁呈釘突樣生長（圖 6），增生細胞數量增多，繼而細胞變異，經過一段時間后變為原位癌，再經過若干時間后，肺泡被癌細胞填充，生長發展而成微浸潤癌；隨著時間進一步延長，肺泡間隔、肺間質都被腫瘤細胞所填充，繼而變化成浸潤性癌。一般來說，正常的呼吸道上皮細胞新生與老化脫落之間保持著平衡狀態，而一旦形成癌細胞后，其細胞的生長和增殖就不再受人體自身的控制和調節，而呈現出無休止和無規律的生長，并損傷周圍的血管和淋巴管，進而由原發病部位脫落進入淋巴系統或血液系統而向全身其它重要臟器擴散。這個病理生理過程與肺癌的影像學變化是一致的，與組織學增殖概念是相吻合的。過度增生-原位癌-微浸潤癌-浸潤性癌與磨玻璃樣結節-亞實性結節-實性結節相對應的，也與病灶剖面略微增厚的肺組織-實性變化的肺組織-混合組織的實性結節-實性結節相互對應，它們之間交互印證，互相證實為疾病發展的相應階段；見圖 5。
圖4
肺癌影像學的進展
圖5
肺癌病理的進展
圖6
細胞增生過程
AAH：微浸潤性腺癌；AIS：原位腺癌；MIA：微浸潤性腺癌；IA：浸潤性腺癌
根據本組數據，在 1 368 例肺小結節患者中，影像學表現為純磨玻璃樣結節的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃樣結節共有 729 例（53.3%），實性結節共有 263 例（19.2%）。在純磨玻璃樣結節中，AIS 占比最高，為 156 例，其次是 MIA 和 AAH ，分別為 90 例和 85 例，其它良性腫瘤共 20 例。而在混合性磨玻璃樣結節中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例，而在實性結節中，病理結果主要為 IA 和其它良性腫瘤，分別為 213 例和 50 例，而實性結節病理無 AAH、AIS 及 MIA，與前文所論述的腫瘤發生發展過程相吻合。肺結節交互印證式診斷的提出，可以提高術前診斷的準確率，對選擇手術時機、隨訪時間的判斷具有重要意義。
肺結節手術時機的選擇及隨訪的依據。手術時機的選擇一般按照肺結節動態變化情況而定，主要指標是 CT 影像顯示出的大小、形態和密度的變化。首先是肺結節大小、形態的變化。肺結節以 8 mm 為界，≥8 mm 根據患者癌癥的風險性、年齡、心肺功能等考慮亞肺葉切除或肺葉切除。<8 mm 需要隨訪。隨訪時間依據：若大于 8 mm，根據患者癌癥的風險性、手術風險及患者的偏好決定其具體方式。關于肺結節的手術指征，通常采取的是三種方法，一種是定期隨訪，第二是非手術性活檢，第三是手術。手術指征通常首先是考慮肺結節的大小，<8 mm 需進行病理分層，若≥8 mm，根據患者癌癥的風險性、手術風險及患者的偏好決定其具體方式。若肺功能及耐受性較差，可考慮亞肺葉切除等。第二是在隨訪的過程中，若發現形態學和新的變化，此時需考慮手術，還有一種較特殊的類型，即毛玻璃，直徑小于 50% 的毛玻璃樣結節，癌變或癌前病變的可能性較大，需考慮手術。在隨訪過程中，肺結節多發的以最大的為準。手術指征除了大小、形態和隨訪進行綜合考慮，手術方式方面，肺結節較推薦和優先考慮的是胸腔鏡下進行手術[13]。胸腔鏡手術的原則，是基于術中病理[14]，若術中病理診斷為良性，或是轉移瘤，或非典型性增生、原位癌或微浸潤癌，此種情況下，可考慮病變切除方式及淋巴結切除方式[15]，例如，若術中提示是浸潤性腺癌，此種情況需考慮肺葉切除，并系統性清掃淋巴結。
另外，本組所篩選病例的臨床資料包括病例基本信息、影像資料、隨訪時間和術后病理全部提供給人工智能影像診斷系統，通過分析結節性質、邊緣是否粗糙、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、結節有無鈣化、支氣管征、血管征等影像特征，利用計算機 CT 值、三維成像、體積等分析能力的優勢，分析結節的性質及隨時間變化情況，得出包括結節數量、位置、惡性可能（百分比表示）的結論，針對人工智能的分析結果，再利用病理報告進行對應及修正，不斷提高人工智能閱片能力，為減輕醫生工作量，減少因勞累所導致的誤差，提高基層醫院影像診斷能力做出巨大貢獻。
綜上所述，通過肺結節交互印證式診斷，進一步提高影像診斷的準確率，進一步論證 CT 影像腫瘤進展與組織學增殖概念相吻合，為腺癌的發生發展理論提供佐證；并可以為人工智能閱片提供數據及理論支持；反之，利用人工智能發展優勢，也可進一步指導肺小結節隨訪時間、手術時機的選擇，為肺小結節診治指南的修訂提供數據支持。
利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻：耿國軍負責研究的選題與設計、數據分析與解釋；米彥軍負責研究的設計與實施、收集數據、撰寫論文；朱曉雷負責研究的收集數據、撰寫論文；趙廣負責收集數據、數據分析與解釋；李寧負責研究的實施、統計分析；劉鴻鳴負責研究的實施、統計分析；郭偉溪負責研究的實施、統計分析；石思恩負責研究的實施、統計分析；汪亮亮負責研究的實施、收集數據；尹攀負責研究的實施、統計分析；馬杰負責研究的實施、收集數據；于修義負責研究的選題與設計、數據分析與解釋；姜杰負責研究的選題與設計、修改論文。
隨著空氣污染不斷加重，低劑量螺旋 CT 篩查的普及，肺結節的檢出率越來越高，但由于病因復雜，臨床表現缺乏特異性，因此臨床醫生的診斷有一定難度[1-4]。對于良性可能或未定性的肺結節患者應結合患者的危險因素進行定期隨訪、動態觀察，以便及時診斷；對于形態學表現高度懷疑肺癌的肺結節患者，可以根據肺結節的不同位置進行穿刺活檢或手術，進行病理診斷，以便進行系統治療[5-6]。
國內外有不同的肺結節診療指南，不同指南之間隨訪時間、手術時機標準不一致，如何準確及時對肺結節進行治療，是目前面臨的疑難問題，也是目前討論的熱點和難點[7-10]。相對于不管是影像科醫師、病理科醫師或者呼吸、腫瘤科醫師等，胸外科醫師在肺結節的全程追蹤管理方面有獨到優勢，因為只有胸外科醫師從患者發現結節，到結節在 CT 上變化，再到術中結節定位、切除，到結節觸感、剖面觀察，再到病理診斷全程參與，經過反復的、不斷的重復這個過程，胸外科醫師對肺結節的認識更加“鮮活”。也由此我們首次提出了肺結節交互印證式診斷（mutual corroboration in the diagnosis of pulmonary nodule，MCDPN）的概念，將結節從影像特征、剖面特征、病理診斷三個維度兩兩對應，從胸外科的角度提出自己的觀點和看法，為肺結節的精準診治提供理論及數據支持。本文回顧性分析 2016 年 7 月至 2019 年 6 月廈門大學附屬第一醫院胸外科 1 368 例肺結節手術患者的臨床資料，旨在提高術前肺結節影像診斷的準確率，進一步研究肺癌的發生發展過程。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者 1 368 例，男 531 例、女 837 例，年齡 44（21～67）歲。體檢發現肺結節 763 例，胸痛檢查發現 268 例，咳嗽 191 例，合并其他疾病檢查發現 146 例。所有患者術前常規行胸部 CT 檢查，以明確病變位置、大小、有無向外浸潤及與周圍器官的關系。其中右肺上葉 351 例，右肺中葉 167 例，右肺下葉 289 例；左肺上葉 373 例，左肺下葉 272 例，所有病變直徑≤2 cm，分為純磨玻璃結節、亞實性結節及實性結節。為避免爭議，入組患者均為單發結節。
納入標準：（1）年齡 18～80 歲；（2）影像提示單發結節，且肺結節直徑≤2 cm（診斷難度增加）；（3）卡氏評分≥60；（4）胸部薄層 CT 檢查，顱腦 CT、上腹部 CT/腹部超聲等常規檢查無轉移，必要時行骨掃描、頭顱磁共振（MR）、正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）等檢查未發現腫瘤明顯外侵及遠處轉移；（5）無明顯手術禁忌證。
排除標準：（1）影像學資料或術中發現胸膜轉移的惡性腫瘤；（2）結節直徑>2 cm；（3）心肺功能無法耐受的患者；（4）患有其它惡性腫瘤病史。
1.2 方法
MCDPN：選擇肺結節直徑≤2 cm，術前行包括影像科、病理科、胸外科、呼吸科、放射治療科、腫瘤內科在內的多學科會診（每個科室 1～2 名副主任及以上醫師），詳細閱讀胸部 CT，經討論后進行手術的患者，術中切開病灶剖面進行分析，快速病理診斷肺結節性質，免疫組織化學詳細描述并行病理診斷。隨后將肺結節影像特征與病理結果一一對照，磨玻璃成分對應不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS），實性成分對應微浸潤性腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IA）；空泡對應肺泡結構；磨玻璃中的實性成分對應腫瘤細胞呈釘突樣貼壁生長，細胞沿肺泡壁呈單層排列；影像血管對應病理血管；術中觀察胸膜凹陷征對應病灶實性生長、肺組織萎陷牽拉；鈣化結節對應實性硬化灶；碳化組織成分對應正常肺組織；胸膜下≤4 mm 的實性結節對應淋巴結；實性結節中的液性暗區對應組織的液化壞死等。這樣一一對應，交互診斷，把肺結節的影像病理及病變切面表現為一個動態變化的過程。將 1 368 例肺結節的患者進行影像、病變切面及病理進行分類并統計分析純磨玻璃結節、亞實性結節、實性結節、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空泡征對應 AAH、AIS，實性成分對應 MIA、IA 的結構比例；見圖 1。
圖1
肺結節交互印證式診斷流程
對于純磨玻璃結節：（1）觀察整個結節的剖面具體顏色是否一致（例如棕色例以及不同病理結果比例，黃白色例以及不同病理結果比例，以及所有病理結果所具有不同顏色的比例，相互印證）；（2）從上到下每個剖面做病理，評價純磨玻璃結節的病理是否均勻一致。評價結節中存在的空泡征、毛刺等征象所對應的病理，并羅列各個病理的比例和惡性中所具有異常征象的比例，相互印證；（3）純磨玻璃結節中不同病理的比率；（4）實性及亞實性結節參考以上，最后得出不同病理的 CT 表現的比例。與 CT 表現三種結節對應不同病理相互印證。
1.3 倫理審查
本文通過廈門大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 XMYY-2020KY004。
2 結果
該數據收集了廈門大學附屬第一醫院胸外科 2016 年 7 月至 2019 年 6 月行手術治療的單發肺小結節患者。1 368 例患者肺小結節行肺楔形切除術、肺段切除術或肺葉切除術。數據入組的肺小結節最大直徑為 2 cm，平均直徑為 8 mm。所有肺小結節均在術中切開，記錄剖面顏色，并與術后病理相對應。
在 1 368 例肺小結節患者中，影像學表現為純磨玻璃樣結節的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃樣結節共有 729 例（53.3%），實性結節共有 263 例（19.2%）。在純磨玻璃樣結節中，AIS 占比最高，為 156 例，其次是 MIA 和 AAH 比例相當，分別為 90 例和 85 例，其它良性腫瘤共 20 例。在混合性磨玻璃樣結節中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例；在實性結節中，病理結果主要為 IA 和其它良性腫瘤，分別為 213 例和 50 例，而實性結節病理無 AAH、AIS 及 MIA。總體而言，<2 cm 的肺小結節中，混合性磨玻璃樣結節占比最多，其次為純磨玻璃樣結節；見表1。
表1
結節的影像學特征及組織病理學（例）
全組患者良性腫瘤 167 例，惡性腫瘤 1 201 例。良性腫瘤中，AAH 共 89 例，占 6.5%，其它良性腫瘤包括錯構瘤、炎性假瘤、真菌、肉芽腫等。惡性腫瘤中，AIS、MIA 和 IA 分別為 171 例，297 例和 733 例。影像學表現上，共評估了毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管穿行征、支氣管充氣征等征象。根據術后病理，病理為 AAH 的肺小結節，無以上任何惡性征象。病理為 AIS 的病例中，僅有 2 例有毛刺征，2 例有分葉征，10 例有血管穿行征。而在 MIA 中，血管穿行征共有 120 例，分葉征及毛刺征分別為 50 例和 68 例。在 IA 中，各種惡性征象的出現率明顯增高；見圖 2。
圖2
病理與影像
3 討論
MCDPN 是通過肺結節影像特征、術中肉眼觀、病理鏡下觀兩兩對照比較，證實臨床診斷、影像診斷、病理診斷相互符合的印證方式；見圖 3。
圖3
影像、術中切片、病理交互印證
肺結節影像特征復雜，包括磨玻璃結節、邊緣粗糙、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、結節無鈣化、支氣管征、血管征等[11-12]；術中切面分析為實性組織、肺間質、肺組織、碳墨樣組織、鈣化等；病理結構顯微鏡下顯示部分區域肺泡腔被覆上皮增生，細胞呈鞋釘樣，貼壁生長，細胞沿肺泡壁呈單層排列，細胞核增大，核漿比升高，染色深，核仁不明顯，病理診斷 AAH、AIS、MIA、IA。由于病變處于不同的生長發展階段，內部結構由不同的組織成分構成，病灶切面就會呈現不同的實性成分、碳化組織成分、正常肺組織等外觀；影像也會顯示磨玻璃結節、亞實性結節、實性結節的表現。如何將病理結果、術中外觀、影像表現結合起來，使影像特征充滿生機，與細胞的生長、增殖、壞死聯動起來，在大腦內部形成一個動態的腫瘤發展過程，從而對肺結節的動態觀察時間和手術介入時機做出準確預判，是目前國內外胸外科最為關注的問題。
本研究對 1 368 例肺結節直徑≤2 cm，需行手術治療的患者從術前 CT、術中切面肉眼觀、病理鏡下觀進行兩兩對照比較，交互印證，AAH、AIS、MIA、IA 4 種類型病理確診率為 94.3%。
肺結節影像學發展顯示純磨玻璃結節、混合性磨玻璃結節、實性結節的表現是一個漸進的過程（圖 4），肺結節病理學也是從 AAH、AIS、MIA 到 IA 的一個進展過程（圖 5）。人體在內外因素的影響下，肺泡上皮細胞或支氣管黏膜上皮出現過度增生，沿肺泡壁呈釘突樣生長（圖 6），增生細胞數量增多，繼而細胞變異，經過一段時間后變為原位癌，再經過若干時間后，肺泡被癌細胞填充，生長發展而成微浸潤癌；隨著時間進一步延長，肺泡間隔、肺間質都被腫瘤細胞所填充，繼而變化成浸潤性癌。一般來說，正常的呼吸道上皮細胞新生與老化脫落之間保持著平衡狀態，而一旦形成癌細胞后，其細胞的生長和增殖就不再受人體自身的控制和調節，而呈現出無休止和無規律的生長，并損傷周圍的血管和淋巴管，進而由原發病部位脫落進入淋巴系統或血液系統而向全身其它重要臟器擴散。這個病理生理過程與肺癌的影像學變化是一致的，與組織學增殖概念是相吻合的。過度增生-原位癌-微浸潤癌-浸潤性癌與磨玻璃樣結節-亞實性結節-實性結節相對應的，也與病灶剖面略微增厚的肺組織-實性變化的肺組織-混合組織的實性結節-實性結節相互對應，它們之間交互印證，互相證實為疾病發展的相應階段；見圖 5。
圖4
肺癌影像學的進展
圖5
肺癌病理的進展
圖6
細胞增生過程
AAH：微浸潤性腺癌；AIS：原位腺癌；MIA：微浸潤性腺癌；IA：浸潤性腺癌
根據本組數據，在 1 368 例肺小結節患者中，影像學表現為純磨玻璃樣結節的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃樣結節共有 729 例（53.3%），實性結節共有 263 例（19.2%）。在純磨玻璃樣結節中，AIS 占比最高，為 156 例，其次是 MIA 和 AAH ，分別為 90 例和 85 例，其它良性腫瘤共 20 例。而在混合性磨玻璃樣結節中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例，而在實性結節中，病理結果主要為 IA 和其它良性腫瘤，分別為 213 例和 50 例，而實性結節病理無 AAH、AIS 及 MIA，與前文所論述的腫瘤發生發展過程相吻合。肺結節交互印證式診斷的提出，可以提高術前診斷的準確率，對選擇手術時機、隨訪時間的判斷具有重要意義。
肺結節手術時機的選擇及隨訪的依據。手術時機的選擇一般按照肺結節動態變化情況而定，主要指標是 CT 影像顯示出的大小、形態和密度的變化。首先是肺結節大小、形態的變化。肺結節以 8 mm 為界，≥8 mm 根據患者癌癥的風險性、年齡、心肺功能等考慮亞肺葉切除或肺葉切除。<8 mm 需要隨訪。隨訪時間依據：若大于 8 mm，根據患者癌癥的風險性、手術風險及患者的偏好決定其具體方式。關于肺結節的手術指征，通常采取的是三種方法，一種是定期隨訪，第二是非手術性活檢，第三是手術。手術指征通常首先是考慮肺結節的大小，<8 mm 需進行病理分層，若≥8 mm，根據患者癌癥的風險性、手術風險及患者的偏好決定其具體方式。若肺功能及耐受性較差，可考慮亞肺葉切除等。第二是在隨訪的過程中，若發現形態學和新的變化，此時需考慮手術，還有一種較特殊的類型，即毛玻璃，直徑小于 50% 的毛玻璃樣結節，癌變或癌前病變的可能性較大，需考慮手術。在隨訪過程中，肺結節多發的以最大的為準。手術指征除了大小、形態和隨訪進行綜合考慮，手術方式方面，肺結節較推薦和優先考慮的是胸腔鏡下進行手術[13]。胸腔鏡手術的原則，是基于術中病理[14]，若術中病理診斷為良性，或是轉移瘤，或非典型性增生、原位癌或微浸潤癌，此種情況下，可考慮病變切除方式及淋巴結切除方式[15]，例如，若術中提示是浸潤性腺癌，此種情況需考慮肺葉切除，并系統性清掃淋巴結。
另外，本組所篩選病例的臨床資料包括病例基本信息、影像資料、隨訪時間和術后病理全部提供給人工智能影像診斷系統，通過分析結節性質、邊緣是否粗糙、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、結節有無鈣化、支氣管征、血管征等影像特征，利用計算機 CT 值、三維成像、體積等分析能力的優勢，分析結節的性質及隨時間變化情況，得出包括結節數量、位置、惡性可能（百分比表示）的結論，針對人工智能的分析結果，再利用病理報告進行對應及修正，不斷提高人工智能閱片能力，為減輕醫生工作量，減少因勞累所導致的誤差，提高基層醫院影像診斷能力做出巨大貢獻。
綜上所述，通過肺結節交互印證式診斷，進一步提高影像診斷的準確率，進一步論證 CT 影像腫瘤進展與組織學增殖概念相吻合，為腺癌的發生發展理論提供佐證；并可以為人工智能閱片提供數據及理論支持；反之，利用人工智能發展優勢，也可進一步指導肺小結節隨訪時間、手術時機的選擇，為肺小結節診治指南的修訂提供數據支持。
利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻：耿國軍負責研究的選題與設計、數據分析與解釋；米彥軍負責研究的設計與實施、收集數據、撰寫論文；朱曉雷負責研究的收集數據、撰寫論文；趙廣負責收集數據、數據分析與解釋；李寧負責研究的實施、統計分析；劉鴻鳴負責研究的實施、統計分析；郭偉溪負責研究的實施、統計分析；石思恩負責研究的實施、統計分析；汪亮亮負責研究的實施、收集數據；尹攀負責研究的實施、統計分析；馬杰負責研究的實施、收集數據；于修義負責研究的選題與設計、數據分析與解釋；姜杰負責研究的選題與設計、修改論文。
