引用本文： 羅華, 曾新桃, 胡朝輝, 陳熙, 楊培, 匡銘, 鄧瀾, 胡俊超, 陳思瑞, 彭永海, 張偉, 蔣婷. 腹腔鏡肝切除術在復雜肝內膽管結石患者中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 666-670. doi: 10.7507/1007-9424.202004085 復制
肝內膽管結石在我國發病率高，尤以南方地區多見[1]。因反復膽管炎發作，肝內膽管結石患者常合并膽管狹窄、膽汁性肝硬變和肝萎縮-肥大復合征，晚期可繼發膽管癌[2]，為手術治療帶來巨大困難，且術后結石復發率及殘留率高，因此肝內膽管結石仍然被認為是目前最難處理的肝臟良性疾病之一[3]。既往常采用開腹肝部分切除的方法治療肝內膽管結石。隨著腹腔鏡手術技術的不斷成熟，采用腹腔鏡肝切除的方法治療肝內膽管結石取得顯著療效。研究[4-6]顯示，腹腔鏡肝部分切除治療肝內膽管結石，具有創傷小、術后并發癥少、不增加殘石率等優點。但是，腹腔鏡在復雜肝內膽管結石中的應用效果仍需進一步研究。自 2015 年 1 月來，至 2019 年 9 月，筆者所在醫院采用腹腔鏡肝部分切除的方法對 31 例復雜肝內膽管結石患者進行手術治療，取得了較好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 31 例患者中，男 14 例，女 17 例；年齡 35～71 歲、（47±16）歲；體質量指數 18.2～29.1 kg/m2、（23.4±8.9）kg/m2；血白細胞計數 2.9×109/L～11.3×109/L，中位血白細胞計數為 4.3×109/L；血小板計數 78×109/L～290×109/L，中位血小板計數為 186×109/L；谷丙轉氨酶 8～129 U/L，中位谷丙轉氨酶為 67.5 U/L；谷草轉氨酶 11～184 U/L，中位谷草轉氨酶為 47.5 U/L；凝血酶原時間 9.6～13.5 s，中位凝血酶原時間為 10.6 s；總膽紅素 7.6～215.9 μmol/L，中位總膽紅素為 21.9 μmol/L；白蛋白 31.8～55.1 g/L、（36.7±10.9）g/L；血紅蛋白 106～152 g/L、（125.3±20.6）g/L。合并乙肝病毒感染 2 例，糖尿病 2 例，高血壓 1 例。既往有膽道手術史 14 例，其中 1 次手術史 8 例，2 次手術史4 例，3 次手術史 2 例。術前完善彩超、電子計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）、胰膽管磁共振水成像（MRCP）等檢查明確肝臟形態變化及結石分布范圍（圖 1a），明確膽道及血管變異情況，并明確是否合并膽管癌，必要時行肝膽系統 CT 三維重建。31 例肝內膽管結石患者中，合并肝外膽管結石 24 例，部分肝葉萎縮 23 例，肝門部膽管狹窄 2 例。2 例患者術前因合并急性膽管炎及梗阻性黃疸，經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），患者膽紅素逐漸下降，引流 2 周后，膽紅素降至正常水平。31 例患者術前肝功能 Child 分級均為 A 級，吲哚菁綠 15 min 潴留率（ICG-R15）<10%。按照美國麻醉師協會評分標準：Ⅰ級 28 例，Ⅱ級 2 例，Ⅲ級 1 例。術前相關檢查未見絕對腹腔鏡手術禁忌。
圖1
示手術前后 CT 檢查結果及部分術中手術照片
a:：術前 CT 檢查示左右肝內膽管結石（白箭），左內葉及尾狀葉增大；b：切開左肝管取石；c：離斷右肝管道結構；d：留置 T 管；e：病肝切除后，剩余左肝內葉及尾狀葉；f：術后復查 CT，未見結石殘留
1.2 手術方法
本著“去除病灶、取盡結石、解除梗阻、暢通引流、防止復發”的原則，本組病例均由腹腔鏡手術經驗豐富的具有高級職稱的肝膽外科醫師實施。常規氣管插管、全身麻醉，取分腿“大”字體位。如患者無既往膽道手術史，則在臍下穿刺建立氣腹，氣腹壓維持 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。如既往有膽道手術史，則離原手術切口 5 cm 處（或采用開放法）建立氣腹和觀察孔。根據腹腔粘連情況建立第一個操作孔，用超聲刀分離粘連后再根據結石部位排布其余操作孔。常采用 5 孔法，主刀位于患者右側，持鏡手位于患者兩腿之間。粘連分離是完成腹腔鏡手術的第一關口：以超聲刀、電鉤、剪刀、吸引器等器械對粘連進行銳性或鈍性分離，當腸管與腹壁或肝臟致密粘連時應靠近腹膜或肝臟分離，避免損傷腸管。粘連松解后應及時檢查腸管有無損傷并進行修補處理，防止因遺漏致術后出現嚴重并發癥。根據術前規劃游離需要切除肝葉周圍韌帶及粘連。分離解剖出第一肝門是能夠用腹腔鏡完成手術的第二關口，特別對于有多次膽道手術史患者，第一肝門通常粘連非常重而致密，解剖時應由淺入深循肝臟臟面先顯露出 Winslow 孔，再解剖出膽總管和門靜脈，細針穿刺，抽取膽汁送細菌培養。用術中超聲再次確定結石及肝臟病變，用電凝鉤標記出切肝線。于肝十二指腸韌帶預置阻斷帶，需半肝切除時，可先在第一肝門處解剖出門靜脈及肝動脈分支、結扎進行半肝阻斷，如粘連嚴重、解剖困難時不必強行解剖，可采用間斷入肝血流阻斷法阻斷入肝血流。如肝蒂內無結石且不需要經膽管斷面行膽道鏡探查膽道時，可用切割閉合器離斷，避免損傷剩余肝臟肝蒂。如膽管內充滿結石，需單獨切開膽管取出結石（圖 1b），斷肝時沿標記線用超聲刀、雙極電凝或百克鉗自下而上、由淺入深“翻書”式進行，肝內較大管道結構用 Hem-o-lok 或鈦夾夾閉（圖 1c）。第三肝門的肝短靜脈應雙重結扎，必要時還需用血管縫線縫扎。離斷左、中及右肝靜脈時，應反復判斷準確后再用切割閉合器離斷。完成肝葉切除后用術中超聲及膽道鏡再次檢查有無結石殘留，膽道探查可經左右肝管斷端或膽總管切口進行，是否留置 T 管引流（圖 1d 和圖 1e）根據患者術中膽道探查情況而定。合并肝門部膽管狹窄患者以 5-0 PDS 縫線進行整形。檢查肝斷面無出血及膽汁漏后放置纖絲速即紗。切除標本、裝入取物袋后自劍突下擴大切口或恥骨上橫切口取出。術畢于肝斷面放置引流管引流。
1.3 術后處理
如無胃腸道損傷，麻醉清醒即拔出胃管，術后第 1 天拔出尿管，并開始進食流質飲食；術后予以抗感染、保肝、營養支持、抑酸、對癥等治療，根據細菌培養結果更換抗生素。密切觀察腹腔及 T 管引流液顏色及量，根據引流情況復查腹部彩超或 CT（圖 1f），盡早拔出腹腔引流管。定期復查血常規和生化指標，監測感染及內環境變化。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術相關指標及術后短期療效
包括：手術時間、膽道鏡檢查時間、入肝血流阻斷時間、術中出血量、中轉開腹率、術后肛門排氣時間、術后進食時間、術后住院時間、術后下床活動時間以及術后引流管拔出時間。
1.4.2 術后相關并發癥
包括：膽汁漏、腹腔出血、膽道出血、肝斷面感染、切口感染、肺部感染、結石殘留等。
1.5 隨訪方法
采用門診、電話、微信等方式進行隨訪，隨訪時間截至 2019 年 12 月 31 日。
2 結果
2.1 術中情況
29 例患者順利完成腹腔鏡手術，2 例患者中轉開腹，中轉率為 6.5%（2/31），中轉開腹原因分別為腹腔致密粘連及難以控制的出血各 1 例。31 例患者的手術時間 185～490 min、（260±106）min；術中出血量 200～1 300 mL、（491±225）mL；入肝血流阻斷時間 20～45 min、（29±18）min；膽道鏡檢查時間 10～50 min、（28±15）min。肝切除范圍包括：Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ及Ⅶ段 14 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ及Ⅶ段 8 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅶ段 3 例，Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段3 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ段 2 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅶ段 1 例。術中輸血率為 9.7%（3/31）。
2.2 術后近期療效
術后肛門排氣時間 24～73 h、（41.8±15.2）h；術后進食時間 14～23 h，中位進食時間 19 h；術后下床活動時間 15～46 h，中位下床活動時間 27 h；術后引流管拔出時間 3～14 d，中位引流管拔出時間 5 d；術后住院時間 6～15 d，中位術后住院時間 9 d。
2.3 術后并發癥及處理措施
本組患者術后并發癥發生率為 19.4%（6/31），按 Clavein 分級[7]：Ⅰ級 2 例（6.5%），診斷為術后膽汁漏，經通暢引流、保守治療后治愈。Ⅱ級 1 例（3.2%），診斷為肺部感染，予以抗炎及止咳化痰處理后治愈。Ⅲa 級 3 例（9.7%），其中肝斷面感染2 例，在超聲引導下穿刺置管引流治愈，肝功能衰竭 1 例，經人工肝、保肝等治療治愈。無死亡病例，無非計劃再次手術發生。結石殘留 1 例（3.2%），術后 2 個月經膽道鏡取石成功。術后 27 例患者獲得隨訪，隨訪時間為 7～63 個月，中位隨訪時間為 25 個月。隨訪過程中，發生膽管炎 1 例（3.2%），口服抗感染和保肝藥物治療能夠控制。1 例患者于術后 47 個月膽總管結石復發，經內鏡取石成功。
3 討論
雖然肝內膽管結石的總體發病率呈下降趨勢，但我國人口基數龐大，膽管結石患者數量仍然較多[8]。目前，對于復雜肝內膽管結石尚無明確定義，一般指結石分布廣，數量多，同時合并膽管狹窄或結石嵌頓，結石反復發作伴有肝硬變或膽管細胞癌[9-10]。也有學者[11]認為，結石同時分布在左右兩側肝葉且受累的肝段≥2 個者為復雜性肝內膽管結石，這部分患者常有多次膽道手術史，肝臟同時伴有肝硬變或肝葉萎縮。按照“去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流、防止復發”的原則，肝切除術是肝內膽管結石的基本外科治療手段，要求以肝段或肝葉為單位行解剖性切除[12]。近幾年，隨著腹腔鏡器械及技術的發展，與開腹手術相比，既往有膽道手術史的患者再次行腹腔鏡肝切除術，并不顯著增加（或延長）手術時間、術中出血、術后并發癥發生率以及結石殘留率[13]。目前，腹腔鏡雙側多肝葉或肝段切除治療復雜肝內膽管結石的研究較少。本研究采用腹腔鏡多肝葉或肝段切除的方法治療復雜肝內膽管結石，效果滿意。
3.1 病例選擇和術前評估
由于復雜肝內膽管結石患者多伴有肝葉或肝段的肝實質萎縮纖維化，肝臟萎縮-肥大綜合征導致肝門部及肝內正常解剖結構改變，與肝腫瘤患者的肝切除相比較，其手術復雜性和風險可能更大[14]。除了要求術者有豐富的腹腔鏡肝切除經驗外，術前詳細的影像學檢查和肝臟儲備功能評估十分重要[15]。本組 1 例患者的肝內結石分布在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ段，但伴有相應肝段不同程度的萎縮，而Ⅴ和Ⅷ段代償性肥大，術前肝儲備功能和殘肝體積評估達到要求，因此術后并未發生肝功能衰竭。術前合并急性膽管炎、梗阻性黃疸、肝功能 Child-Puge 分級未達到 A 級、肝儲備功能和殘肝體積不夠、心肺或全身情況不能耐受手術均為腹腔鏡手術禁忌。
3.2 手術難點和技術要點
手術要點及難點：① 由于需要行多肝段切除，便于術中操作，腹腔鏡操作孔的排布顯得尤為重要，特別對于雙側肝葉切除的患者，需要兼顧兩側操作，必要時可施行“雙主刀”方法[16]。② 腹腔鏡肝切除控制術中出血是關鍵，首選區域性肝血流阻斷方法，但復雜性肝內膽管結石患者，其肝門部結構發生變化、粘連以及肝內外膽管反復感染造成 Glission 鞘內結構致密纖維化，因此術中不必強求解剖第一肝門，此時間斷入肝血流阻斷簡便易行，但合并肝外膽管結石時，應先將肝外膽管結石取出，以免影響阻斷效果。③ 復雜肝內膽管結石患者的腹腔鏡斷肝平面難以準確把握，由于受腔鏡下角度及空間的限制，同時因為肝臟萎縮-肥大綜合征造成肝臟的旋位以及正常解剖標志改變，容易在斷肝中出現偏差，造成結石殘留或損傷剩余肝臟管道結構。術中超聲對進一步準確判斷結石和肝臟病變部位、準確標識規則性肝葉肝段切除線以及減少殘石有重要作用[17]，因此在斷肝時反復用術中超聲定位可以減少此類情況的發生。④ 肝斷面的有些膽管支因反復發作膽管炎，較正常膽管硬且有不同程度的擴張，處理時單純用 Hem-o-lok 或鈦夾結扎可能造成術后脫落而發生膽汁漏，因此，妥善縫扎更為可靠。⑤ 肝尾狀葉膽管結石切除時，肝尾狀葉常與下腔靜脈致密粘連，處理肝短靜脈時應仔細解剖，自下而上逐支結扎，同時應防止下腔靜脈撕裂，導致大出血或氣體栓塞。難以分離時，保留少許腔靜脈旁部尾狀葉肝組織，可減少下腔靜脈損傷風險。⑥ 肝內及肝門處大的膽管支使用切割閉合器閉合前應仔細確認膽管內是否存在結石，否則容易造成爆釘或閉合不嚴而出現膽汁漏。⑦ 第二肝門因粘連或肝臟旋轉移位可能出現解剖變化，在需要用切割閉合器切斷肝左、中或右靜脈時，必須反復辨認清楚后才能閉合切斷。從本組資料結果來看，出血及肝臟周圍致密粘連是導致中轉開腹的主要原因。肝內膽管結石患者反復膽管炎發作，導致肝臟周圍致密粘連，且部分患者伴有萎縮-肥大綜合征，解剖結構變異，為腹腔鏡手術帶來極大困難。掌握中轉開腹時機時，應將患者安全放在首位[18]。另外，腹腔鏡具有放大作用，在精細解剖的基礎上，聯合適當的肝血流控制技術，有利于減少術中出血以及管道結構的精細處理，以減少術后并發癥的發生[19-20]。
3.3 并發癥的防治
出血、膽汁漏和感染是腹腔鏡肝切除最常見的并發癥。肝斷面組織壞死脫落、血管斷端處理不牢靠和局部感染是術后出血的常見原因[21]，術中對血管的仔細可靠處理以及術后加強控制感染可以減少術后出血。本組 2 例膽汁漏原因考慮是肝斷面小膽管閉合不全，經引流后治愈。減少術后膽汁漏的發生通常采用如下方法：對肝斷面較大膽管斷端進行縫扎；切肝后用清潔紗布覆蓋創面，仔細檢查有無紗布黃染；膽總管放置 T 管后，注入美藍溶液，觀察斷面有無美藍滲漏[22]等等。在各個肝切除創面及溫氏孔放置腹腔引流管，防止手術結束解除氣腹時引流管移位，保持術后引流管通暢，這可以預防術后腹腔積液和感染的發生。重視對取標本切口的保護和處理可以降低切口感染概率。此外，術中超聲和膽道鏡的聯合使用亦可減少術后結石的殘留[23]。本組患者術后并發癥發生率為 19.4%，略高于雷焦等[24]的研究，考慮與病例選擇有關。
總之，選擇合適的病例，經充分評估和準備，由腹腔鏡肝葉切除豐富經驗的團隊開展腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石是安全有效和可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅華、曾新桃、胡朝暉、陳熙、楊培、匡銘和鄧瀾：文章設計、批判性審閱及手術實施；胡俊超、陳思瑞、彭永海、張偉和蔣婷：采集數據、分析數據、撰寫文章等。
倫理聲明：本研究已通過綿陽市中心醫院的倫理審核批準（批準文號：2019018）。
肝內膽管結石在我國發病率高，尤以南方地區多見[1]。因反復膽管炎發作，肝內膽管結石患者常合并膽管狹窄、膽汁性肝硬變和肝萎縮-肥大復合征，晚期可繼發膽管癌[2]，為手術治療帶來巨大困難，且術后結石復發率及殘留率高，因此肝內膽管結石仍然被認為是目前最難處理的肝臟良性疾病之一[3]。既往常采用開腹肝部分切除的方法治療肝內膽管結石。隨著腹腔鏡手術技術的不斷成熟，采用腹腔鏡肝切除的方法治療肝內膽管結石取得顯著療效。研究[4-6]顯示，腹腔鏡肝部分切除治療肝內膽管結石，具有創傷小、術后并發癥少、不增加殘石率等優點。但是，腹腔鏡在復雜肝內膽管結石中的應用效果仍需進一步研究。自 2015 年 1 月來，至 2019 年 9 月，筆者所在醫院采用腹腔鏡肝部分切除的方法對 31 例復雜肝內膽管結石患者進行手術治療，取得了較好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 31 例患者中，男 14 例，女 17 例；年齡 35～71 歲、（47±16）歲；體質量指數 18.2～29.1 kg/m2、（23.4±8.9）kg/m2；血白細胞計數 2.9×109/L～11.3×109/L，中位血白細胞計數為 4.3×109/L；血小板計數 78×109/L～290×109/L，中位血小板計數為 186×109/L；谷丙轉氨酶 8～129 U/L，中位谷丙轉氨酶為 67.5 U/L；谷草轉氨酶 11～184 U/L，中位谷草轉氨酶為 47.5 U/L；凝血酶原時間 9.6～13.5 s，中位凝血酶原時間為 10.6 s；總膽紅素 7.6～215.9 μmol/L，中位總膽紅素為 21.9 μmol/L；白蛋白 31.8～55.1 g/L、（36.7±10.9）g/L；血紅蛋白 106～152 g/L、（125.3±20.6）g/L。合并乙肝病毒感染 2 例，糖尿病 2 例，高血壓 1 例。既往有膽道手術史 14 例，其中 1 次手術史 8 例，2 次手術史4 例，3 次手術史 2 例。術前完善彩超、電子計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）、胰膽管磁共振水成像（MRCP）等檢查明確肝臟形態變化及結石分布范圍（圖 1a），明確膽道及血管變異情況，并明確是否合并膽管癌，必要時行肝膽系統 CT 三維重建。31 例肝內膽管結石患者中，合并肝外膽管結石 24 例，部分肝葉萎縮 23 例，肝門部膽管狹窄 2 例。2 例患者術前因合并急性膽管炎及梗阻性黃疸，經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），患者膽紅素逐漸下降，引流 2 周后，膽紅素降至正常水平。31 例患者術前肝功能 Child 分級均為 A 級，吲哚菁綠 15 min 潴留率（ICG-R15）<10%。按照美國麻醉師協會評分標準：Ⅰ級 28 例，Ⅱ級 2 例，Ⅲ級 1 例。術前相關檢查未見絕對腹腔鏡手術禁忌。
圖1
示手術前后 CT 檢查結果及部分術中手術照片
a:：術前 CT 檢查示左右肝內膽管結石（白箭），左內葉及尾狀葉增大；b：切開左肝管取石；c：離斷右肝管道結構；d：留置 T 管；e：病肝切除后，剩余左肝內葉及尾狀葉；f：術后復查 CT，未見結石殘留
1.2 手術方法
本著“去除病灶、取盡結石、解除梗阻、暢通引流、防止復發”的原則，本組病例均由腹腔鏡手術經驗豐富的具有高級職稱的肝膽外科醫師實施。常規氣管插管、全身麻醉，取分腿“大”字體位。如患者無既往膽道手術史，則在臍下穿刺建立氣腹，氣腹壓維持 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。如既往有膽道手術史，則離原手術切口 5 cm 處（或采用開放法）建立氣腹和觀察孔。根據腹腔粘連情況建立第一個操作孔，用超聲刀分離粘連后再根據結石部位排布其余操作孔。常采用 5 孔法，主刀位于患者右側，持鏡手位于患者兩腿之間。粘連分離是完成腹腔鏡手術的第一關口：以超聲刀、電鉤、剪刀、吸引器等器械對粘連進行銳性或鈍性分離，當腸管與腹壁或肝臟致密粘連時應靠近腹膜或肝臟分離，避免損傷腸管。粘連松解后應及時檢查腸管有無損傷并進行修補處理，防止因遺漏致術后出現嚴重并發癥。根據術前規劃游離需要切除肝葉周圍韌帶及粘連。分離解剖出第一肝門是能夠用腹腔鏡完成手術的第二關口，特別對于有多次膽道手術史患者，第一肝門通常粘連非常重而致密，解剖時應由淺入深循肝臟臟面先顯露出 Winslow 孔，再解剖出膽總管和門靜脈，細針穿刺，抽取膽汁送細菌培養。用術中超聲再次確定結石及肝臟病變，用電凝鉤標記出切肝線。于肝十二指腸韌帶預置阻斷帶，需半肝切除時，可先在第一肝門處解剖出門靜脈及肝動脈分支、結扎進行半肝阻斷，如粘連嚴重、解剖困難時不必強行解剖，可采用間斷入肝血流阻斷法阻斷入肝血流。如肝蒂內無結石且不需要經膽管斷面行膽道鏡探查膽道時，可用切割閉合器離斷，避免損傷剩余肝臟肝蒂。如膽管內充滿結石，需單獨切開膽管取出結石（圖 1b），斷肝時沿標記線用超聲刀、雙極電凝或百克鉗自下而上、由淺入深“翻書”式進行，肝內較大管道結構用 Hem-o-lok 或鈦夾夾閉（圖 1c）。第三肝門的肝短靜脈應雙重結扎，必要時還需用血管縫線縫扎。離斷左、中及右肝靜脈時，應反復判斷準確后再用切割閉合器離斷。完成肝葉切除后用術中超聲及膽道鏡再次檢查有無結石殘留，膽道探查可經左右肝管斷端或膽總管切口進行，是否留置 T 管引流（圖 1d 和圖 1e）根據患者術中膽道探查情況而定。合并肝門部膽管狹窄患者以 5-0 PDS 縫線進行整形。檢查肝斷面無出血及膽汁漏后放置纖絲速即紗。切除標本、裝入取物袋后自劍突下擴大切口或恥骨上橫切口取出。術畢于肝斷面放置引流管引流。
1.3 術后處理
如無胃腸道損傷，麻醉清醒即拔出胃管，術后第 1 天拔出尿管，并開始進食流質飲食；術后予以抗感染、保肝、營養支持、抑酸、對癥等治療，根據細菌培養結果更換抗生素。密切觀察腹腔及 T 管引流液顏色及量，根據引流情況復查腹部彩超或 CT（圖 1f），盡早拔出腹腔引流管。定期復查血常規和生化指標，監測感染及內環境變化。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術相關指標及術后短期療效
包括：手術時間、膽道鏡檢查時間、入肝血流阻斷時間、術中出血量、中轉開腹率、術后肛門排氣時間、術后進食時間、術后住院時間、術后下床活動時間以及術后引流管拔出時間。
1.4.2 術后相關并發癥
包括：膽汁漏、腹腔出血、膽道出血、肝斷面感染、切口感染、肺部感染、結石殘留等。
1.5 隨訪方法
采用門診、電話、微信等方式進行隨訪，隨訪時間截至 2019 年 12 月 31 日。
2 結果
2.1 術中情況
29 例患者順利完成腹腔鏡手術，2 例患者中轉開腹，中轉率為 6.5%（2/31），中轉開腹原因分別為腹腔致密粘連及難以控制的出血各 1 例。31 例患者的手術時間 185～490 min、（260±106）min；術中出血量 200～1 300 mL、（491±225）mL；入肝血流阻斷時間 20～45 min、（29±18）min；膽道鏡檢查時間 10～50 min、（28±15）min。肝切除范圍包括：Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ及Ⅶ段 14 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ及Ⅶ段 8 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅶ段 3 例，Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段3 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ段 2 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅶ段 1 例。術中輸血率為 9.7%（3/31）。
2.2 術后近期療效
術后肛門排氣時間 24～73 h、（41.8±15.2）h；術后進食時間 14～23 h，中位進食時間 19 h；術后下床活動時間 15～46 h，中位下床活動時間 27 h；術后引流管拔出時間 3～14 d，中位引流管拔出時間 5 d；術后住院時間 6～15 d，中位術后住院時間 9 d。
2.3 術后并發癥及處理措施
本組患者術后并發癥發生率為 19.4%（6/31），按 Clavein 分級[7]：Ⅰ級 2 例（6.5%），診斷為術后膽汁漏，經通暢引流、保守治療后治愈。Ⅱ級 1 例（3.2%），診斷為肺部感染，予以抗炎及止咳化痰處理后治愈。Ⅲa 級 3 例（9.7%），其中肝斷面感染2 例，在超聲引導下穿刺置管引流治愈，肝功能衰竭 1 例，經人工肝、保肝等治療治愈。無死亡病例，無非計劃再次手術發生。結石殘留 1 例（3.2%），術后 2 個月經膽道鏡取石成功。術后 27 例患者獲得隨訪，隨訪時間為 7～63 個月，中位隨訪時間為 25 個月。隨訪過程中，發生膽管炎 1 例（3.2%），口服抗感染和保肝藥物治療能夠控制。1 例患者于術后 47 個月膽總管結石復發，經內鏡取石成功。
3 討論
雖然肝內膽管結石的總體發病率呈下降趨勢，但我國人口基數龐大，膽管結石患者數量仍然較多[8]。目前，對于復雜肝內膽管結石尚無明確定義，一般指結石分布廣，數量多，同時合并膽管狹窄或結石嵌頓，結石反復發作伴有肝硬變或膽管細胞癌[9-10]。也有學者[11]認為，結石同時分布在左右兩側肝葉且受累的肝段≥2 個者為復雜性肝內膽管結石，這部分患者常有多次膽道手術史，肝臟同時伴有肝硬變或肝葉萎縮。按照“去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流、防止復發”的原則，肝切除術是肝內膽管結石的基本外科治療手段，要求以肝段或肝葉為單位行解剖性切除[12]。近幾年，隨著腹腔鏡器械及技術的發展，與開腹手術相比，既往有膽道手術史的患者再次行腹腔鏡肝切除術，并不顯著增加（或延長）手術時間、術中出血、術后并發癥發生率以及結石殘留率[13]。目前，腹腔鏡雙側多肝葉或肝段切除治療復雜肝內膽管結石的研究較少。本研究采用腹腔鏡多肝葉或肝段切除的方法治療復雜肝內膽管結石，效果滿意。
3.1 病例選擇和術前評估
由于復雜肝內膽管結石患者多伴有肝葉或肝段的肝實質萎縮纖維化，肝臟萎縮-肥大綜合征導致肝門部及肝內正常解剖結構改變，與肝腫瘤患者的肝切除相比較，其手術復雜性和風險可能更大[14]。除了要求術者有豐富的腹腔鏡肝切除經驗外，術前詳細的影像學檢查和肝臟儲備功能評估十分重要[15]。本組 1 例患者的肝內結石分布在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ段，但伴有相應肝段不同程度的萎縮，而Ⅴ和Ⅷ段代償性肥大，術前肝儲備功能和殘肝體積評估達到要求，因此術后并未發生肝功能衰竭。術前合并急性膽管炎、梗阻性黃疸、肝功能 Child-Puge 分級未達到 A 級、肝儲備功能和殘肝體積不夠、心肺或全身情況不能耐受手術均為腹腔鏡手術禁忌。
3.2 手術難點和技術要點
手術要點及難點：① 由于需要行多肝段切除，便于術中操作，腹腔鏡操作孔的排布顯得尤為重要，特別對于雙側肝葉切除的患者，需要兼顧兩側操作，必要時可施行“雙主刀”方法[16]。② 腹腔鏡肝切除控制術中出血是關鍵，首選區域性肝血流阻斷方法，但復雜性肝內膽管結石患者，其肝門部結構發生變化、粘連以及肝內外膽管反復感染造成 Glission 鞘內結構致密纖維化，因此術中不必強求解剖第一肝門，此時間斷入肝血流阻斷簡便易行，但合并肝外膽管結石時，應先將肝外膽管結石取出，以免影響阻斷效果。③ 復雜肝內膽管結石患者的腹腔鏡斷肝平面難以準確把握，由于受腔鏡下角度及空間的限制，同時因為肝臟萎縮-肥大綜合征造成肝臟的旋位以及正常解剖標志改變，容易在斷肝中出現偏差，造成結石殘留或損傷剩余肝臟管道結構。術中超聲對進一步準確判斷結石和肝臟病變部位、準確標識規則性肝葉肝段切除線以及減少殘石有重要作用[17]，因此在斷肝時反復用術中超聲定位可以減少此類情況的發生。④ 肝斷面的有些膽管支因反復發作膽管炎，較正常膽管硬且有不同程度的擴張，處理時單純用 Hem-o-lok 或鈦夾結扎可能造成術后脫落而發生膽汁漏，因此，妥善縫扎更為可靠。⑤ 肝尾狀葉膽管結石切除時，肝尾狀葉常與下腔靜脈致密粘連，處理肝短靜脈時應仔細解剖，自下而上逐支結扎，同時應防止下腔靜脈撕裂，導致大出血或氣體栓塞。難以分離時，保留少許腔靜脈旁部尾狀葉肝組織，可減少下腔靜脈損傷風險。⑥ 肝內及肝門處大的膽管支使用切割閉合器閉合前應仔細確認膽管內是否存在結石，否則容易造成爆釘或閉合不嚴而出現膽汁漏。⑦ 第二肝門因粘連或肝臟旋轉移位可能出現解剖變化，在需要用切割閉合器切斷肝左、中或右靜脈時，必須反復辨認清楚后才能閉合切斷。從本組資料結果來看，出血及肝臟周圍致密粘連是導致中轉開腹的主要原因。肝內膽管結石患者反復膽管炎發作，導致肝臟周圍致密粘連，且部分患者伴有萎縮-肥大綜合征，解剖結構變異，為腹腔鏡手術帶來極大困難。掌握中轉開腹時機時，應將患者安全放在首位[18]。另外，腹腔鏡具有放大作用，在精細解剖的基礎上，聯合適當的肝血流控制技術，有利于減少術中出血以及管道結構的精細處理，以減少術后并發癥的發生[19-20]。
3.3 并發癥的防治
出血、膽汁漏和感染是腹腔鏡肝切除最常見的并發癥。肝斷面組織壞死脫落、血管斷端處理不牢靠和局部感染是術后出血的常見原因[21]，術中對血管的仔細可靠處理以及術后加強控制感染可以減少術后出血。本組 2 例膽汁漏原因考慮是肝斷面小膽管閉合不全，經引流后治愈。減少術后膽汁漏的發生通常采用如下方法：對肝斷面較大膽管斷端進行縫扎；切肝后用清潔紗布覆蓋創面，仔細檢查有無紗布黃染；膽總管放置 T 管后，注入美藍溶液，觀察斷面有無美藍滲漏[22]等等。在各個肝切除創面及溫氏孔放置腹腔引流管，防止手術結束解除氣腹時引流管移位，保持術后引流管通暢，這可以預防術后腹腔積液和感染的發生。重視對取標本切口的保護和處理可以降低切口感染概率。此外，術中超聲和膽道鏡的聯合使用亦可減少術后結石的殘留[23]。本組患者術后并發癥發生率為 19.4%，略高于雷焦等[24]的研究，考慮與病例選擇有關。
總之，選擇合適的病例，經充分評估和準備，由腹腔鏡肝葉切除豐富經驗的團隊開展腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石是安全有效和可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅華、曾新桃、胡朝暉、陳熙、楊培、匡銘和鄧瀾：文章設計、批判性審閱及手術實施；胡俊超、陳思瑞、彭永海、張偉和蔣婷：采集數據、分析數據、撰寫文章等。
倫理聲明：本研究已通過綿陽市中心醫院的倫理審核批準（批準文號：2019018）。
