引用本文： 王帥, 張淼, 張輝, 劉冬, 武文斌. 單孔與三孔單向式胸腔鏡肺葉切除術的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 663-668. doi: 10.7507/1007-4848.201907029 復制
單孔胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）理論上可通過減少切口，緩解手術應激[1]，促進患者術后康復。單孔 VATS 肺葉切除術的學習曲線與單向式、程序化理念，術者經驗基礎，配套器械，術前 CT 重建模擬等相關；但與三孔 VATS 比較，單孔 VATS 手術時間及疼痛評分等并沒有顯著優勢[2]。劉倫旭等[3]提出單向式 VATS（single-direction VATS，S-VATS）解剖性肺切除的理念，長期隨訪分析證實 S-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術治療Ⅰ期肺癌是可行的[4]。實踐表明單向式 VATS 解剖性肺葉切除是最優化、最快捷的操作模式，可有效減少術中肺組織的反復夾持及翻動，顯著縮短手術時間，最大程度減輕手術與麻醉應激損傷。《中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南》[5]提出了肺葉切除術的標準化與質量控制等要求，并強調了單向式的顯著優勢。
我們在前期三孔 S-VATS 解剖性肺葉切除并淋巴結清掃術的基礎上，自 2016 年 1 月開始行單孔 S-VATS 解剖性肺葉切除術，現回顧性比較單孔與三孔術式的特點并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究是回顧性隊列研究。收集 2016 年 7 月至 2019 年 1 月徐州市中心醫院開展的 S-VATS 解剖性右上肺切除術并縱隔淋巴結清掃的肺癌患者資料。診斷方法：肺部 CT 提示肺內占位性病變，毛刺、分葉等惡性表現，術后病理染色確診。
依據《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[6]的要求，結合本院術者經驗，本研究的納入標準：（1）原發性病變、可一期手術切除；（2）術前凝血功能、心肺功能等預期可耐受肺葉切除術與誘導全身麻醉。排除標準：（1）心肺功能不全，有胸腔手術史（胸膜致密粘連）；（2）中央型病變侵襲鄰近肺葉、心包或縱隔組織，需支氣管袖式切除或肺動脈成形等復雜手術；（3）肺段或楔形切除。最終，納入ⅠA1～ⅢA 期（2015 年第 8 版國際肺癌 TNM 分期）非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者共 60 例，其中男 40 例、女 20 例，平均年齡（62.2±9.0）歲。依據不同術式將患者分為單孔 S-VATS 組與三孔 S-VATS 組，每組 30 例。
1.2 方法
1.2.1 圍術期處理
（1）合并癥的處理：患者術前有效控制血糖（餐前 6～8 mmol/L，餐后 8～10 mmol/L），術前血壓 160/100 mm Hg 以下；有冠狀動脈支架置入或有抗凝需要的患者，術后 48 h 開始應用低分子肝素替代治療；（2）術前戒煙，適當的心肺功能康復訓練（包括物理康復、霧化化痰等藥物康復）；（3）個體化心理護理，減輕/消除患者焦慮、恐懼等不良情緒；術前晚酌情應用促進睡眠的口服藥（奧氮平片或地西泮片）；（4）術前 6 h、2 h 分別口服 200～400 mL 碳水化合物，降低應激性低血糖風險；（5）術后有效鎮痛，常規促消化治療，依據患者咳痰效果，必要時應用輔助排痰儀；（6）術后 1 d 拔導尿管，下床活動；如無持續肺漏氣，胸腔積液乳糜試驗陰性，胸部 X 線片顯示余肺復張，則盡快拔除胸腔引流管；（7）術后依據患者對疼痛的反應程度，予個體化止痛藥物治療或心理護理。
1.2.2 術前模擬肺切除
術前應用軟件 OsiriX，進行 3D-CT 肺血管與支氣管重建，分析病變肺葉的立體數字解剖特點，識別肺靜脈、動脈分支或氣管變異，模擬單向式肺切除的程序化步驟，明確可能出現的小血管誤傷的處理方式（用縫線或 hem-o-lock）。
1.2.3 手術方法
患者全身麻醉，雙腔氣管插管、單肺通氣，健側臥位。依據肺門所在區域，單孔 S-VATS 手術切口選取腋前中線間第 4 或 5 肋間，長度 3.5～5.0 cm。三孔 S-VATS 選取腋中線第 7 肋間作胸腔鏡切口長約 1.5 cm，腋前線第 4 肋間（切除上葉或中葉）或第 5 肋間（切除下葉）作主操作孔長約 3.0 cm，腋后線偏后第 8 肋間作輔助操作切口長約 2.0 cm。肺葉切除遵循單向式理念，根據肺門游離血管、支氣管的顯露順序，分別以內鏡切割縫合器切斷，再處理肺裂。右肺手術清掃第 2R、3A、4R、7、9～14 組，左側清掃第 4L、5～14 組。縱隔淋巴結清掃過程中，辨識并保護膈神經、迷走神經分支，胸導管不予結扎。切除上肺葉后，下肺韌帶不松解。
三孔 S-VATS 肺癌切除術切除順序：（1）左上肺：左上肺靜脈、葉支氣管、尖前段動脈、后段動脈、舌段動脈、肺裂；（2）右上肺：右上肺靜脈、尖前段動脈（1～3 支）、后升支動脈、葉支氣管、肺裂；（3）右肺中葉：水平裂、中葉靜脈、葉支氣管、中葉動脈、斜裂；（4）右下/左下肺：下肺靜脈、葉支氣管、肺動脈、肺裂。
單孔 S-VATS 肺癌切除術切除順序[7]：（1）左上肺：肺靜脈、前段、尖后段動脈、葉支氣管、舌段動脈、肺裂；（2）右上肺：尖前支動脈、葉支氣管、后升支動脈、肺靜脈、肺裂；（3）右肺中葉：肺靜脈、斜裂、外側段動脈、葉支氣管、內側段動脈、水平裂；（4）右下/左下肺：肺靜脈、葉支氣管、肺動脈。
1.2.4 術后處理與觀察
患者自行選擇是否應用靜脈鎮痛泵，或 B 超引導下前鋸肌平面阻滯鎮痛。前鋸肌阻滯操作步驟、用藥劑量與文獻報道[8]一致，在前鋸肌與大圓肌間隙內慢速注入 0.3% 羅哌卡因 20～30 mL。術后靜脈留置 1 μg/mL 芬太尼靜脈鎮痛泵持續治療 36 h。對淺表血管不清晰的患者，酌情選擇深靜脈置管輸液治療。術后應用抗菌素、化痰、保護胃黏膜藥物治療，3 d 后停藥。如體溫異常，則依據痰或胸腔積液細菌培養和藥物敏感性試驗結果調整抗菌素。術后 6 h 進食，并促消化潤腸治療。術后 1 d 即離床活動、吹氣球或咳嗽排痰。如患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）>5 則應用鹽酸哌替啶肌肉注射（25 mg/次）。不論患者術后是否要求止痛治療，常規評估 VAS 評分（3 次/d）。記錄患者評分的變化，并分析其疼痛趨勢，對疼痛敏感或反應強烈的患者，應分析是否需睡前預防性鎮痛治療。
兩組患者下床活動、吹氣球 2～3 d 后，拍攝胸部 X 線片分析有無肺不張或液氣胸。拔除胸腔引流管的指征：胸腔引流量<200 mL/d，胸水乳糜試驗陰性，患者主動咳嗽時水封瓶內無氣泡逸出（無肺漏氣），胸部 X 線片示肺復張，無顯著皮下氣腫。出院標準：拔除胸腔引流管后，體溫持續正常，無顯著胸悶，聽診呼吸音清晰。記錄各組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃站數及枚數、術后胸腔引流時間與總引流量、術后并發癥（持續肺漏氣>7 d、肺部感染、肺不張、乳糜胸和心房顫動等）和術后住院時間等指標。患者停用鎮痛泵 1 h 后進行右前胸術區疼痛 VAS 評分；記錄術后 3 d、7 d 與 14 d 的疼痛情況；已出院的患者電話隨訪獲取 VAS 評分。
本組術后淋巴結陽性（pN1～2）患者常規予縱隔淋巴結引流區放射治療。術后規范隨訪，2 年內每 3 個月復查顱腦磁共振、胸上腹部 CT 與全身骨掃描。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件（SPSS Inc.，USA）進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗或單因素方差分析（ANOVA）；方差齊采用 LSD 檢測，方差不齊則采用 Tamhane 檢測。分類或計數資料的組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗；等級資料組間比較采用軼和檢驗。術后 3 d、7 d、14 d 疼痛評分的比較采用兩因素重復測量的方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審核批準，批準號：XZXY-LJ-20160115-014。
2 結果
兩組患者年齡、性別、病變所在肺葉等差異無統計學意義（P>0.05）；體重指數、術前腫瘤 T 分期差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料的比較（
/例）
全組患者無手術死亡，無中轉開胸或增加手術切口；術后無胸腔內大出血、縱隔感染、膿胸、支氣管胸膜瘺、肺栓塞、下肢深靜脈栓塞等嚴重并發癥；無聲音嘶啞、飲水嗆咳或難治性呃逆等喉返神經或膈神經損傷表現。單孔 S-VATS 組 1 例、三孔 S-VATS 組 2 例術后肺漏氣>7 d，分別營養支持治療 11 d、12 d、16 d 后拔管。術后心房顫動或室上性心動過速患者予對癥治療后均恢復正常。
單孔 S-VATS 組患者手術時間（70.8±16.4）min，三孔 S-VATS 組（73.7±14.3）min，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中出血量、清掃淋巴結站數及總枚數、術后并發癥發生率、胸腔引流管留置時間與引流量、術后住院時間等差異無統計學意義（P>0.05）。監測術后 3 d、7 d 與 14 d 患者疼痛 VAS，單孔 S-VATS 組患者術后疼痛程度低于三孔 S-VATS 組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料的比較［
/例/例（%）］
此外，單孔 S-VATS 組右上肺癌患者 8 例，先閉合切斷動脈分支，后切斷肺靜脈；三孔 S-VATS 組患者均先切斷肺靜脈。患者術后病理診斷為 NSCLC，手術切緣均陰性（R0 切除）。術后病理分期：（1）單孔 S-VATS 組：ⅠA1 期 20 例，ⅠA2 期 1 例，ⅠA3 期 2 例，ⅡB 期 1 例，ⅢA 期 6 例；（2）三孔 S-VATS 組：ⅠA1 期 18 例，ⅠA2 期 9 例，ⅠA3 期 1 例，ⅡB 期 1 例，ⅢA 期 1 例。
所有患者切口愈合良好，無顯著胸悶、胸痛，但均有不同程度的術區胸壁感覺異常，無需服用止痛藥。截至 2019 年 7 月全組患者均保持隨訪。隨訪時間 10（2～26）個月，患者均存活，無腫瘤復發或轉移。
3 討論
隨著 VATS 配套器械與術式的改進，以及肺切除適應證的不斷擴大，臨床質量控制和技術規范越來越受到重視[9]。有研究提出生物學意義上的微創，要求將手術與麻醉相關的一系列創傷、免疫應激降到最低，手術時間縮到最短，促進快速康復并改善患者生活質量[10]。單孔 VATS 更符合個體化、精準、微創與快速康復的要求，已成為適應證患者的首選；歐洲胸外科協會（ESTS）也提出了單孔 VATS 肺葉切除術共識[11]。Yang 等[12]納入 11 項回顧性研究的薈萃分析表明，單孔 VATS 肺癌切除術的部分手術參數可能優于多孔 VATS，包括手術操作快、出血量少、術后胸腔引流時間與住院時間短、疼痛輕、并發癥發生率低。另一個納入 26 項隊列研究的薈萃分析[13]顯示，單孔與多孔 VATS 相比，肺癌術后胸腔引流液總量更少。
單孔 VATS 術后疼痛是否優于多孔 VATS 仍缺乏可靠證據。除了手術徹底性、長期療效外，疼痛是單孔 VATS 的主要爭議之一。Sihoe 等[14]綜述了單孔 VATS 治療肺癌的 22 篇報道，結果顯示與多孔 VATS 比較，單孔 VATS 可縮短術后住院時間、減輕術后疼痛，但研究質量與證據級別低，尚不能明確此結論。一項隨機對照研究[15]顯示單孔與多孔 VATS 肺葉切除術后 3 d 內患者疼痛評分差異無統計學意義。Tosi 等[16]研究顯示，單孔 VATS 術后 2～3 d 是患者疼痛的高峰期；疼痛程度隨著開展例數的增加呈下降趨勢，這顯示術者經驗可顯著影響疼痛 VAS。本組患者術后 3 d、7 d 均有明顯疼痛，其中，單孔 S-VATS 組患者疼痛 VAS 評分較三孔 S-VATS 組顯著降低，這可能表明“單向式”理念有助于改進單孔 VATS 的臨床優勢，即進一步降低疼痛應激損傷。此外，隨訪期間全組患者均有不同程度的術區胸壁感覺異常，這也反映了 VATS 肺外科技術的局限性，即肋間神經損傷不可避免。
單孔、三孔 S-VATS 手術的適應證（包括全腔鏡下氣管、動脈成形、全肺切除）受術者經驗的影響，因此其絕對與相對適應證仍需相關指南的明確約束，以利于 S-VATS 廣泛、規范開展。依據《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[6]，肺癌外科手術的絕對適應證是 T1～3N0～1M0 期病變，相對適應證是部分 T4N0～1M0 期病變，爭議較大的是 T1～3N2M0 期病變。《中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南》[5]提出，在不違背腫瘤外科基本原則的情況下，建議 VATS 肺葉切除術；其中，三孔 VATS 是最常用的方式，而單孔 VATS 僅在技術上是可行的；此外，推薦采用經肺根部解剖（單向式），尤其是肺裂處理困難的病例。
單孔 VATS 的困境之一是大血管損傷出血的風險難以避免。研究[17]顯示 VATS 肺手術中血管損傷率 2.9%～9.2%，以肺動脈及其分支損傷最常見，其中肺門結構粘連是血管損傷的重要因素。有研究[17]提出全腔鏡下吸引-側壓控制出血，并行血管修補；或采用肺動脈預阻斷、支氣管預切斷、支氣管肺動脈同切等策略預防血管損傷。四川大學華西醫院胸外科創立的 S-VATS 解剖性肺葉切除術克服了肺裂發育不全的切除難點，操作步驟明確、流暢[18]，理論上可最大限度地縮短操作時間，現已應用于肺段切除術。2016 年復旦大學附屬中山醫院首次報道了單孔 S-VATS 左上肺葉切除并淋巴結清掃術[19]。劉成武等[20]對單孔 S-VATS 肺葉切除術的標準化程序、規范與技巧進行了系統闡述，包括切口的選取和設計、助手的配合、配套器械以及組織游離、閉合器入徑、“無抓持”整塊縱隔淋巴結清掃等；由經典的多孔 VATS“正單向”變為單孔 VATS“切線位單向”，并不拘泥于先切斷肺靜脈、后切斷肺動脈的順序[21-22]。我們前期的研究[23]表明，與先解剖肺裂的常規單孔 VATS 解剖性右上肺葉切除相比，單孔 S-VATS 有一定的臨床優勢。
相應地，這也是單向式肺切除的爭議之處。原則上，不能僅追求手術操作的便捷而忽略腫瘤外科標準（血管切除順序可能影響預后；理論上要求先切斷肺靜脈，降低腫瘤細胞脫落、擴散的風險）。姜冠潮等[24]研究顯示，在 VATS 肺葉切除過程中，先切斷肺靜脈再切斷動脈與動脈-靜脈-動脈交替離斷不影響腫瘤復發、轉移和患者生存，這可能是單向式肺癌切除術的依據之一。Sumitomo 等[25]的一項回顧性研究顯示，與先切斷肺動脈比較，VATS 肺葉切除過程中首先切斷肺靜脈可能延長 NSCLC 患者的無病生存期。另一項回顧性研究[26]表明，肺葉切除并淋巴結切除術的 NSCLC 患者，先切斷肺靜脈或肺動脈總體上對術后遠期生存率無顯著影響；但鱗癌患者首先切斷肺靜脈可能有助于改善生存。四川大學華西醫院一項隨機研究[27]（臨床試驗注冊號 NCT03436329）比較手術中不同的血管結扎順序對 NSCLC 患者腫瘤細胞播散和生存率的影響。傾向性匹配分析顯示，肺癌切除術中首先結扎肺靜脈可顯著減少腫瘤細胞的播散，提高患者生存率。因此，有必要明確單孔 S-VATS 右上肺切除術“先靜脈、后動脈”的最優步驟，并構建相關的質量控制體系，納入臨床指南或共識（例如《中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南》），促進單向式理念的規范化應用。
另一方面，閻石等[28]報道右上肺動脈分支類型約 10 種，最多見的是 1 支尖前支、1 支回升支（占比 49.5%）與 1 支尖前支、2 支回升支（占比 23.7%）。術前應用 OsiriX 等軟件行 3D-CT 肺組織影像重建，可顯示氣管與肺血管分支的走行與變異特征，精準的切除模擬有助于降低血管誤傷風險。此外，前鋸肌平面阻滯是一種區域麻醉的止痛方式。秦志祥等[29]解剖學研究顯示，前鋸肌間隙神經阻滯可阻滯第 2～6 肋間神經外側皮支、胸長神經和胸背神經，能適應胸前外側壁手術的麻醉和鎮痛要求。鄧康等[8]研究表明，與靜脈自控鎮痛組（舒芬太尼）比較，前鋸肌平面阻滯（超聲引導前鋸肌平面注入 0.3% 羅哌卡因 30 mL，并留置導管予 0.2% 羅哌卡因行自控鎮痛）患者 VATS 術后靜息、上臂活動、咳嗽等狀態下疼痛 VAS 均較低，且不良反應較少。另一項研究[30]表明，VATS 手術患者在靜脈鎮痛泵的基礎上，應用超聲引導下前鋸肌平面阻滯或胸椎旁阻滯（均用 0.4% 羅哌卡因 30 mL）均可有效鎮痛，但前鋸肌平面阻滯的作用更持久、并發癥少。
本研究僅是單中心、小樣本回顧性病例分析，隨訪時間短。術者開展單孔 S-VATS 肺葉切除術病例少，缺乏復雜手術的經驗，動靜脈的切除順序無明確規范（單孔條件下，難以保證先切斷肺靜脈或先切斷肺動脈），因此不適合對患者生存期進行分析，避免誤導信息。更重要的是，肺動、靜脈的切除順序對 NSCLC 患者預后的影響需要多中心協作、設計嚴謹的大樣本臨床研究證實。
綜上所述，從三孔 S-VATS 過渡到單孔 S-VATS 解剖性肺葉切除并淋巴結清掃術是可行的；單孔單向式手術可能有助于減輕患者術后疼痛。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉冬、張淼負責論文設計；王帥、劉冬負責數據收集與分析；武文斌負責論文撰寫；張輝負責論文審校。
單孔胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）理論上可通過減少切口，緩解手術應激[1]，促進患者術后康復。單孔 VATS 肺葉切除術的學習曲線與單向式、程序化理念，術者經驗基礎，配套器械，術前 CT 重建模擬等相關；但與三孔 VATS 比較，單孔 VATS 手術時間及疼痛評分等并沒有顯著優勢[2]。劉倫旭等[3]提出單向式 VATS（single-direction VATS，S-VATS）解剖性肺切除的理念，長期隨訪分析證實 S-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術治療Ⅰ期肺癌是可行的[4]。實踐表明單向式 VATS 解剖性肺葉切除是最優化、最快捷的操作模式，可有效減少術中肺組織的反復夾持及翻動，顯著縮短手術時間，最大程度減輕手術與麻醉應激損傷。《中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南》[5]提出了肺葉切除術的標準化與質量控制等要求，并強調了單向式的顯著優勢。
我們在前期三孔 S-VATS 解剖性肺葉切除并淋巴結清掃術的基礎上，自 2016 年 1 月開始行單孔 S-VATS 解剖性肺葉切除術，現回顧性比較單孔與三孔術式的特點并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究是回顧性隊列研究。收集 2016 年 7 月至 2019 年 1 月徐州市中心醫院開展的 S-VATS 解剖性右上肺切除術并縱隔淋巴結清掃的肺癌患者資料。診斷方法：肺部 CT 提示肺內占位性病變，毛刺、分葉等惡性表現，術后病理染色確診。
依據《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[6]的要求，結合本院術者經驗，本研究的納入標準：（1）原發性病變、可一期手術切除；（2）術前凝血功能、心肺功能等預期可耐受肺葉切除術與誘導全身麻醉。排除標準：（1）心肺功能不全，有胸腔手術史（胸膜致密粘連）；（2）中央型病變侵襲鄰近肺葉、心包或縱隔組織，需支氣管袖式切除或肺動脈成形等復雜手術；（3）肺段或楔形切除。最終，納入ⅠA1～ⅢA 期（2015 年第 8 版國際肺癌 TNM 分期）非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者共 60 例，其中男 40 例、女 20 例，平均年齡（62.2±9.0）歲。依據不同術式將患者分為單孔 S-VATS 組與三孔 S-VATS 組，每組 30 例。
1.2 方法
1.2.1 圍術期處理
（1）合并癥的處理：患者術前有效控制血糖（餐前 6～8 mmol/L，餐后 8～10 mmol/L），術前血壓 160/100 mm Hg 以下；有冠狀動脈支架置入或有抗凝需要的患者，術后 48 h 開始應用低分子肝素替代治療；（2）術前戒煙，適當的心肺功能康復訓練（包括物理康復、霧化化痰等藥物康復）；（3）個體化心理護理，減輕/消除患者焦慮、恐懼等不良情緒；術前晚酌情應用促進睡眠的口服藥（奧氮平片或地西泮片）；（4）術前 6 h、2 h 分別口服 200～400 mL 碳水化合物，降低應激性低血糖風險；（5）術后有效鎮痛，常規促消化治療，依據患者咳痰效果，必要時應用輔助排痰儀；（6）術后 1 d 拔導尿管，下床活動；如無持續肺漏氣，胸腔積液乳糜試驗陰性，胸部 X 線片顯示余肺復張，則盡快拔除胸腔引流管；（7）術后依據患者對疼痛的反應程度，予個體化止痛藥物治療或心理護理。
1.2.2 術前模擬肺切除
術前應用軟件 OsiriX，進行 3D-CT 肺血管與支氣管重建，分析病變肺葉的立體數字解剖特點，識別肺靜脈、動脈分支或氣管變異，模擬單向式肺切除的程序化步驟，明確可能出現的小血管誤傷的處理方式（用縫線或 hem-o-lock）。
1.2.3 手術方法
患者全身麻醉，雙腔氣管插管、單肺通氣，健側臥位。依據肺門所在區域，單孔 S-VATS 手術切口選取腋前中線間第 4 或 5 肋間，長度 3.5～5.0 cm。三孔 S-VATS 選取腋中線第 7 肋間作胸腔鏡切口長約 1.5 cm，腋前線第 4 肋間（切除上葉或中葉）或第 5 肋間（切除下葉）作主操作孔長約 3.0 cm，腋后線偏后第 8 肋間作輔助操作切口長約 2.0 cm。肺葉切除遵循單向式理念，根據肺門游離血管、支氣管的顯露順序，分別以內鏡切割縫合器切斷，再處理肺裂。右肺手術清掃第 2R、3A、4R、7、9～14 組，左側清掃第 4L、5～14 組。縱隔淋巴結清掃過程中，辨識并保護膈神經、迷走神經分支，胸導管不予結扎。切除上肺葉后，下肺韌帶不松解。
三孔 S-VATS 肺癌切除術切除順序：（1）左上肺：左上肺靜脈、葉支氣管、尖前段動脈、后段動脈、舌段動脈、肺裂；（2）右上肺：右上肺靜脈、尖前段動脈（1～3 支）、后升支動脈、葉支氣管、肺裂；（3）右肺中葉：水平裂、中葉靜脈、葉支氣管、中葉動脈、斜裂；（4）右下/左下肺：下肺靜脈、葉支氣管、肺動脈、肺裂。
單孔 S-VATS 肺癌切除術切除順序[7]：（1）左上肺：肺靜脈、前段、尖后段動脈、葉支氣管、舌段動脈、肺裂；（2）右上肺：尖前支動脈、葉支氣管、后升支動脈、肺靜脈、肺裂；（3）右肺中葉：肺靜脈、斜裂、外側段動脈、葉支氣管、內側段動脈、水平裂；（4）右下/左下肺：肺靜脈、葉支氣管、肺動脈。
1.2.4 術后處理與觀察
患者自行選擇是否應用靜脈鎮痛泵，或 B 超引導下前鋸肌平面阻滯鎮痛。前鋸肌阻滯操作步驟、用藥劑量與文獻報道[8]一致，在前鋸肌與大圓肌間隙內慢速注入 0.3% 羅哌卡因 20～30 mL。術后靜脈留置 1 μg/mL 芬太尼靜脈鎮痛泵持續治療 36 h。對淺表血管不清晰的患者，酌情選擇深靜脈置管輸液治療。術后應用抗菌素、化痰、保護胃黏膜藥物治療，3 d 后停藥。如體溫異常，則依據痰或胸腔積液細菌培養和藥物敏感性試驗結果調整抗菌素。術后 6 h 進食，并促消化潤腸治療。術后 1 d 即離床活動、吹氣球或咳嗽排痰。如患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）>5 則應用鹽酸哌替啶肌肉注射（25 mg/次）。不論患者術后是否要求止痛治療，常規評估 VAS 評分（3 次/d）。記錄患者評分的變化，并分析其疼痛趨勢，對疼痛敏感或反應強烈的患者，應分析是否需睡前預防性鎮痛治療。
兩組患者下床活動、吹氣球 2～3 d 后，拍攝胸部 X 線片分析有無肺不張或液氣胸。拔除胸腔引流管的指征：胸腔引流量<200 mL/d，胸水乳糜試驗陰性，患者主動咳嗽時水封瓶內無氣泡逸出（無肺漏氣），胸部 X 線片示肺復張，無顯著皮下氣腫。出院標準：拔除胸腔引流管后，體溫持續正常，無顯著胸悶，聽診呼吸音清晰。記錄各組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃站數及枚數、術后胸腔引流時間與總引流量、術后并發癥（持續肺漏氣>7 d、肺部感染、肺不張、乳糜胸和心房顫動等）和術后住院時間等指標。患者停用鎮痛泵 1 h 后進行右前胸術區疼痛 VAS 評分；記錄術后 3 d、7 d 與 14 d 的疼痛情況；已出院的患者電話隨訪獲取 VAS 評分。
本組術后淋巴結陽性（pN1～2）患者常規予縱隔淋巴結引流區放射治療。術后規范隨訪，2 年內每 3 個月復查顱腦磁共振、胸上腹部 CT 與全身骨掃描。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件（SPSS Inc.，USA）進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗或單因素方差分析（ANOVA）；方差齊采用 LSD 檢測，方差不齊則采用 Tamhane 檢測。分類或計數資料的組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗；等級資料組間比較采用軼和檢驗。術后 3 d、7 d、14 d 疼痛評分的比較采用兩因素重復測量的方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審核批準，批準號：XZXY-LJ-20160115-014。
2 結果
兩組患者年齡、性別、病變所在肺葉等差異無統計學意義（P>0.05）；體重指數、術前腫瘤 T 分期差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料的比較（/例）
全組患者無手術死亡，無中轉開胸或增加手術切口；術后無胸腔內大出血、縱隔感染、膿胸、支氣管胸膜瘺、肺栓塞、下肢深靜脈栓塞等嚴重并發癥；無聲音嘶啞、飲水嗆咳或難治性呃逆等喉返神經或膈神經損傷表現。單孔 S-VATS 組 1 例、三孔 S-VATS 組 2 例術后肺漏氣>7 d，分別營養支持治療 11 d、12 d、16 d 后拔管。術后心房顫動或室上性心動過速患者予對癥治療后均恢復正常。
單孔 S-VATS 組患者手術時間（70.8±16.4）min，三孔 S-VATS 組（73.7±14.3）min，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中出血量、清掃淋巴結站數及總枚數、術后并發癥發生率、胸腔引流管留置時間與引流量、術后住院時間等差異無統計學意義（P>0.05）。監測術后 3 d、7 d 與 14 d 患者疼痛 VAS，單孔 S-VATS 組患者術后疼痛程度低于三孔 S-VATS 組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料的比較［/例/例（%）］
此外，單孔 S-VATS 組右上肺癌患者 8 例，先閉合切斷動脈分支，后切斷肺靜脈；三孔 S-VATS 組患者均先切斷肺靜脈。患者術后病理診斷為 NSCLC，手術切緣均陰性（R0 切除）。術后病理分期：（1）單孔 S-VATS 組：ⅠA1 期 20 例，ⅠA2 期 1 例，ⅠA3 期 2 例，ⅡB 期 1 例，ⅢA 期 6 例；（2）三孔 S-VATS 組：ⅠA1 期 18 例，ⅠA2 期 9 例，ⅠA3 期 1 例，ⅡB 期 1 例，ⅢA 期 1 例。
所有患者切口愈合良好，無顯著胸悶、胸痛，但均有不同程度的術區胸壁感覺異常，無需服用止痛藥。截至 2019 年 7 月全組患者均保持隨訪。隨訪時間 10（2～26）個月，患者均存活，無腫瘤復發或轉移。
3 討論
隨著 VATS 配套器械與術式的改進，以及肺切除適應證的不斷擴大，臨床質量控制和技術規范越來越受到重視[9]。有研究提出生物學意義上的微創，要求將手術與麻醉相關的一系列創傷、免疫應激降到最低，手術時間縮到最短，促進快速康復并改善患者生活質量[10]。單孔 VATS 更符合個體化、精準、微創與快速康復的要求，已成為適應證患者的首選；歐洲胸外科協會（ESTS）也提出了單孔 VATS 肺葉切除術共識[11]。Yang 等[12]納入 11 項回顧性研究的薈萃分析表明，單孔 VATS 肺癌切除術的部分手術參數可能優于多孔 VATS，包括手術操作快、出血量少、術后胸腔引流時間與住院時間短、疼痛輕、并發癥發生率低。另一個納入 26 項隊列研究的薈萃分析[13]顯示，單孔與多孔 VATS 相比，肺癌術后胸腔引流液總量更少。
單孔 VATS 術后疼痛是否優于多孔 VATS 仍缺乏可靠證據。除了手術徹底性、長期療效外，疼痛是單孔 VATS 的主要爭議之一。Sihoe 等[14]綜述了單孔 VATS 治療肺癌的 22 篇報道，結果顯示與多孔 VATS 比較，單孔 VATS 可縮短術后住院時間、減輕術后疼痛，但研究質量與證據級別低，尚不能明確此結論。一項隨機對照研究[15]顯示單孔與多孔 VATS 肺葉切除術后 3 d 內患者疼痛評分差異無統計學意義。Tosi 等[16]研究顯示，單孔 VATS 術后 2～3 d 是患者疼痛的高峰期；疼痛程度隨著開展例數的增加呈下降趨勢，這顯示術者經驗可顯著影響疼痛 VAS。本組患者術后 3 d、7 d 均有明顯疼痛，其中，單孔 S-VATS 組患者疼痛 VAS 評分較三孔 S-VATS 組顯著降低，這可能表明“單向式”理念有助于改進單孔 VATS 的臨床優勢，即進一步降低疼痛應激損傷。此外，隨訪期間全組患者均有不同程度的術區胸壁感覺異常，這也反映了 VATS 肺外科技術的局限性，即肋間神經損傷不可避免。
單孔、三孔 S-VATS 手術的適應證（包括全腔鏡下氣管、動脈成形、全肺切除）受術者經驗的影響，因此其絕對與相對適應證仍需相關指南的明確約束，以利于 S-VATS 廣泛、規范開展。依據《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[6]，肺癌外科手術的絕對適應證是 T1～3N0～1M0 期病變，相對適應證是部分 T4N0～1M0 期病變，爭議較大的是 T1～3N2M0 期病變。《中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南》[5]提出，在不違背腫瘤外科基本原則的情況下，建議 VATS 肺葉切除術；其中，三孔 VATS 是最常用的方式，而單孔 VATS 僅在技術上是可行的；此外，推薦采用經肺根部解剖（單向式），尤其是肺裂處理困難的病例。
單孔 VATS 的困境之一是大血管損傷出血的風險難以避免。研究[17]顯示 VATS 肺手術中血管損傷率 2.9%～9.2%，以肺動脈及其分支損傷最常見，其中肺門結構粘連是血管損傷的重要因素。有研究[17]提出全腔鏡下吸引-側壓控制出血，并行血管修補；或采用肺動脈預阻斷、支氣管預切斷、支氣管肺動脈同切等策略預防血管損傷。四川大學華西醫院胸外科創立的 S-VATS 解剖性肺葉切除術克服了肺裂發育不全的切除難點，操作步驟明確、流暢[18]，理論上可最大限度地縮短操作時間，現已應用于肺段切除術。2016 年復旦大學附屬中山醫院首次報道了單孔 S-VATS 左上肺葉切除并淋巴結清掃術[19]。劉成武等[20]對單孔 S-VATS 肺葉切除術的標準化程序、規范與技巧進行了系統闡述，包括切口的選取和設計、助手的配合、配套器械以及組織游離、閉合器入徑、“無抓持”整塊縱隔淋巴結清掃等；由經典的多孔 VATS“正單向”變為單孔 VATS“切線位單向”，并不拘泥于先切斷肺靜脈、后切斷肺動脈的順序[21-22]。我們前期的研究[23]表明，與先解剖肺裂的常規單孔 VATS 解剖性右上肺葉切除相比，單孔 S-VATS 有一定的臨床優勢。
相應地，這也是單向式肺切除的爭議之處。原則上，不能僅追求手術操作的便捷而忽略腫瘤外科標準（血管切除順序可能影響預后；理論上要求先切斷肺靜脈，降低腫瘤細胞脫落、擴散的風險）。姜冠潮等[24]研究顯示，在 VATS 肺葉切除過程中，先切斷肺靜脈再切斷動脈與動脈-靜脈-動脈交替離斷不影響腫瘤復發、轉移和患者生存，這可能是單向式肺癌切除術的依據之一。Sumitomo 等[25]的一項回顧性研究顯示，與先切斷肺動脈比較，VATS 肺葉切除過程中首先切斷肺靜脈可能延長 NSCLC 患者的無病生存期。另一項回顧性研究[26]表明，肺葉切除并淋巴結切除術的 NSCLC 患者，先切斷肺靜脈或肺動脈總體上對術后遠期生存率無顯著影響；但鱗癌患者首先切斷肺靜脈可能有助于改善生存。四川大學華西醫院一項隨機研究[27]（臨床試驗注冊號 NCT03436329）比較手術中不同的血管結扎順序對 NSCLC 患者腫瘤細胞播散和生存率的影響。傾向性匹配分析顯示，肺癌切除術中首先結扎肺靜脈可顯著減少腫瘤細胞的播散，提高患者生存率。因此，有必要明確單孔 S-VATS 右上肺切除術“先靜脈、后動脈”的最優步驟，并構建相關的質量控制體系，納入臨床指南或共識（例如《中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南》），促進單向式理念的規范化應用。
另一方面，閻石等[28]報道右上肺動脈分支類型約 10 種，最多見的是 1 支尖前支、1 支回升支（占比 49.5%）與 1 支尖前支、2 支回升支（占比 23.7%）。術前應用 OsiriX 等軟件行 3D-CT 肺組織影像重建，可顯示氣管與肺血管分支的走行與變異特征，精準的切除模擬有助于降低血管誤傷風險。此外，前鋸肌平面阻滯是一種區域麻醉的止痛方式。秦志祥等[29]解剖學研究顯示，前鋸肌間隙神經阻滯可阻滯第 2～6 肋間神經外側皮支、胸長神經和胸背神經，能適應胸前外側壁手術的麻醉和鎮痛要求。鄧康等[8]研究表明，與靜脈自控鎮痛組（舒芬太尼）比較，前鋸肌平面阻滯（超聲引導前鋸肌平面注入 0.3% 羅哌卡因 30 mL，并留置導管予 0.2% 羅哌卡因行自控鎮痛）患者 VATS 術后靜息、上臂活動、咳嗽等狀態下疼痛 VAS 均較低，且不良反應較少。另一項研究[30]表明，VATS 手術患者在靜脈鎮痛泵的基礎上，應用超聲引導下前鋸肌平面阻滯或胸椎旁阻滯（均用 0.4% 羅哌卡因 30 mL）均可有效鎮痛，但前鋸肌平面阻滯的作用更持久、并發癥少。
本研究僅是單中心、小樣本回顧性病例分析，隨訪時間短。術者開展單孔 S-VATS 肺葉切除術病例少，缺乏復雜手術的經驗，動靜脈的切除順序無明確規范（單孔條件下，難以保證先切斷肺靜脈或先切斷肺動脈），因此不適合對患者生存期進行分析，避免誤導信息。更重要的是，肺動、靜脈的切除順序對 NSCLC 患者預后的影響需要多中心協作、設計嚴謹的大樣本臨床研究證實。
綜上所述，從三孔 S-VATS 過渡到單孔 S-VATS 解剖性肺葉切除并淋巴結清掃術是可行的；單孔單向式手術可能有助于減輕患者術后疼痛。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉冬、張淼負責論文設計；王帥、劉冬負責數據收集與分析；武文斌負責論文撰寫；張輝負責論文審校。
