引用本文： 劉袁君, 吳泓, 曾勇, 黃紀偉, 李嘉鑫, 謝坤林. 腔鏡超聲聯合熒光顯像在腹腔鏡肝切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 662-665. doi: 10.7507/1007-9424.202004033 復制
肝切除術是目前對診斷為原發性肝癌、轉移性肝癌、肝包蟲、肝內膽管結石伴肝葉萎縮（可能癌變）、肝血管瘤、其他肝占位性病變等疾病進行治療的主要手段。傳統肝切除術以開腹為主，其手術創傷大、術后恢復慢且住院時間長。隨著科技與醫學的不斷發展進步，微創、精準、快速康復等治療理念深入人心，腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）治療手段應運而生，得以發展且日臻完善。LH 手術從起初對肝良性腫瘤進行楔形局部切除，到現在對肝惡性腫瘤進行任一肝段（葉）或聯合多肝段（葉）的精準解剖性肝切除術，經歷了嘗試與探索、成熟與創新的發展歷程。由于在 LH 手術過程中外科醫師失去了對肝臟直接的手感觸覺，使得在開展 LH 手術的初始階段顯得異常艱難。時至今日，隨著 LH 相關技術的發展成熟，輔助 LH 的手段也在不斷革新，其中腔鏡超聲（laparoscopic ultrasonography，LUS）和熒光顯像技術在該領域已經取得了長足發展，它們對 LH 手術有著非常重要的意義。在此，筆者將結合自身經驗及相關文獻，簡述運用 LUS 聯合熒光顯像在 LH 手術中的應用體會。
1 LUS 對 LH 手術方案的規劃指引作用
在施行 LH 手術的過程中，運用 LUS 能夠實時、直接、全程并且多維度地掃描評估肝臟，可以觀察到腹腔鏡下不能直視的肝內組織結構情況，獲得肝臟和病變內部的超聲影像圖，了解病變的具體范圍，以及病變與周圍肝膽管和血管之間的關系，從而解決了腹腔鏡手術缺乏手感觸覺反饋的弊端[1]。運用 LUS 避免了經腹壁超聲存在的氣體干擾，進而得到更加清晰的超聲影像圖；LUS 還縮短了超聲傳感器與病變之間的距離，可以大大地降低超聲對掃描深度的要求；通過使用高頻超聲可以提高超聲掃描的分辨率，提高病變的檢出率；LUS 頻譜和彩色多普勒超聲能為血管和血流特征提供重要信息，并在術中可以用于鑒別血管結構。對于肝臟腫瘤，實時 LUS 可以進一步明確肝實質內腫瘤的位置、數目、大小以及范圍，并給出具體的測量數據；它還可以提供肝內門靜脈屬支影像圖，指導所在荷瘤肝段（葉）的 R0 切除，切除荷瘤肝段（葉）內的門靜脈屬支，降低腫瘤在肝內沿著荷瘤肝段（葉）門靜脈轉移的發生率。LUS 還能在右肝困難部位的 LH 手術中確定腫瘤的具體位置和邊界，并指導手術入路，提高 LH 手術的安全性[2]。對于肝內膽管結石，實時 LUS 可以明確肝內膽管結石的具體分布情況，以及萎縮肝段（葉）與肝靜脈屬支和門靜脈分支的解剖結構關系，對于進一步完善手術治療方案有著至關重要的指引作用。因此，在實時 LUS 引導下行 LH 手術可以進一步提高手術的有效性、精準性和安全性，是 LH 手術中非常重要的輔助手段。
在術中運用腹腔鏡下超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）技術可以提高肝臟組織低速血流以及微小血管顯示的敏感性，可以收集到比普通超聲更為豐富的影像學信息，還可以不間斷地觀察到整個病變的連續診斷過程（CT 或 MRI 檢查所獲取的是有間歇的斷層影像信息，缺乏連續性、動態性和實時性）。在 LH 手術過程中運用 LUS 進行 CEUS，有助于對肝臟病變及時地進行鑒別診斷和療效評估，同時還可能發現術前未能診斷的潛在性肝臟病變。
2 熒光顯像對 LH 過程的實時導航作用
吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種感光染料，波長為 750～810 nm 的發射光將其激發后可以產生波長為 840 nm 的熒光，這種熒光具有較強的組織穿透力，它的波長介于深紅和近紅外線光譜的范圍（700～900 nm）內。在近紅外光譜區域可以探測到距離表面約 10 mm 組織內的 ICG 分子被激發后所產生的熒光，通過利用發射光和激發光的波長差異，裝備有干涉濾光片的鏡頭能獲得信號，從而形成熒光顯像[3]。ICG 在 20 世紀 50 年代就已通過美國食品與藥品管理局（FDA）批準應用于人體研究[4]，它具有穩定的熒光染料特性，靜脈注射 ICG 進入血液循環后，ICG 被肝臟細胞攝取、分泌，從膽道系統排入腸道，不被腎臟等肝外臟器排泄，無腸肝循環，不會被組織細胞代謝分解，且對人體無毒性，可以在低劑量給藥后維持有效的被探測濃度。它在 24 h 內能夠被正常肝臟組織完全清除，但患有肝硬變患者的 ICG 清除能力有所下降。中、高分化肝細胞癌組織雖然可以攝取 ICG，但是它們沒有正常的膽道系統結構，所以 ICG 將在肝細胞癌組織中滯留積聚；轉移性或低分化肝癌細胞雖然不能攝取 ICG，但是它們壓迫了癌旁正常肝組織，使 ICG 被正常肝細胞分泌后通過膽道排泄時受到不同程度地阻塞，造成局部正常肝組織內的 ICG 滯留積聚[5]。故把 ICG 熒光顯像運用于肝臟腫瘤是借助于瘤體或瘤旁有無 ICG 滯留積聚效應，進而可以把肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像的模式分為瘤體周圍的環狀熒光（轉移性肝癌或低分化肝細胞癌）、部分熒光（中分化肝細胞癌）和全瘤體熒光（高分化肝細胞癌）3 類[6]。由于 ICG 被激發后所產生的近紅外熒光最大穿透組織距離約為 10 mm，所以采用它對肝臟包膜下存在的腫瘤進行熒光定位，效果是最佳的，基本上可以發現 99% 以上的位于肝臟淺表部位的惡性腫瘤病變[7]。
借助 ICG 在肝臟瘤體或瘤旁組織的滯留積聚效應，在 LH 手術過程中可以對肝臟腫瘤進行術中實時熒光顯像立體定位，以及新發現可能存在的肝臟腫瘤病灶，便于實時調整具體手術方案，完整切除腫瘤，避免陽性切緣或遺漏潛在的腫瘤病灶。根據 ICG 可以被肝臟細胞主動攝取的特點對目標肝段（葉）進行“正染”或“反染”，在術中進行實時熒光顯像染色和界線標記，將更加有利于腹腔鏡精準解剖性肝切除術。由于 ICG 被肝臟細胞攝取后是通過膽道分泌排泄，在手術過程中進行實時的膽道熒光顯影可以識別復雜變異的膽道解剖結構，進一步降低膽道系統手術過程中相關的誤損傷發生率。
3 LUS 聯合熒光顯像在 LH 中的運用策略
雖然 LUS 可以定位肝臟實質內的腫瘤，確定肝切除范圍及邊界，但在實際 LH 手術過程中可能存在偏差，具有豐富臨床經驗的外科醫師在斷肝過程中也可能遇到“迷路”的情況。然而在 LUS 聯合 ICG 熒光顯像進行實時導航下，在 LH 手術過程中能簡便、精確和直觀地立體定位肝臟實質內腫瘤的具體位置，還可以清晰地顯示腫瘤范圍，使肝臟腫瘤可以被完整地切除掉，確保手術切緣陰性。由于 ICG 熒光具有強烈的視覺對比效應，直徑約 1.5 mm 的腫瘤也可以被清楚顯示，故通過術中 ICG 熒光顯像還可以發現術前影像學不能檢測到的肝實質內腫瘤。然而，在肝硬變患者中，ICG 熒光顯像的假陽性率比較高，因此也需要聯合運用 LUS 進行 CEUS，對新發現病變進行進一步評估鑒別，必要時還需進行術中快速冰凍病理學檢查以確定病變性質。故通過 LUS 聯合熒光顯像技術可以進一步定位并鑒別肝臟腫瘤病變，讓患者得到及時和有效的診治，使其健康受益最大化。
3.1 LUS 聯合熒光顯像在 LH 中的操作前準備
全身麻醉、氣管插管成功后，患者取仰臥、“大”字、頭高腳低體位，取肚臍上切口，建立 CO2 氣腹，根據患者的術中情況選取氣腹壓力范圍 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根據 LH 手術操作具體需要布局 Trocar 位置，通過主刀或一助的主操作孔 12 mm Trocar，運用 LUS 對肝臟進行地毯搜索式掃描，依次掃描肝臟的膈面和臟面、無病灶肝段和有病灶肝段。結合術前超聲、CT 或 MRI 等影像學資料，理清腫瘤所在肝段（葉），以及肝靜脈屬支、門靜脈分支流域情況等，運用 LUS 標記腫瘤及相關重要管道結構，盡量保證手術切緣距離肝臟腫瘤有 10 mm 以上的距離。
3.2 LUS 聯合熒光顯像在腹腔鏡非解剖性肝切除術（laparoscopic non-anatomical hepatectomy，LNAH）中的運用策略
在 LNAH 手術過程中，可以先運用 LUS 對肝臟腫瘤邊緣的擬切除線以及肝內重要管道解剖結構的肝表面投影進行電凝鉤標記（在移動 LUS 探頭時，應使探頭緊貼在肝臟表面，盡可能垂直于肝內重要管道結構；當腫瘤邊緣位于 LUS 探頭與影像圖的中央時，抬起探頭后使用電凝鉤在探頭中央所對應的肝表面進行電凝鉤標記；根據肝臟腫瘤所處的具體位置以及與肝靜脈、門靜脈等周圍管道結構的解剖關系，進而確定需要切除的管道和需要保護的管道，并對其在肝表面的投影進行電凝鉤標記），初步了解肝切除范圍。由于在 LNAH 手術過程中，手術體位的調整和肝臟空間位置的變換，肝臟內部解剖結構的位置關系與術前影像學存在一些差異，實際行 LNAH 手術所產生的肝斷面和 LUS 規劃的平面可能會不同，所以建議在 LNAH 手術過程中使用 LUS 實時評估手術切緣（將 LUS 探頭直接置于擬切除側肝臟表面掃查，當探頭軸向旋轉至肝實質離斷面一側時，肝實質內可出現呈高回聲條帶狀的肝切面影像圖），并根據評估結果，適時調整肝實質離斷平面，這樣就有助于及時調整肝實質離斷的方向和深度，從而保證肝臟腫瘤切緣陰性，并且可以避免誤傷重要的管道解剖結構。
在運用 LUS 對 LNAH 手術進行實時評估的同時，聯合術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像，無疑給 LNAH 手術配備了“雙保險”。在術前 1～2 周內通過靜脈注射 ICG（按 0.5 mg/kg 劑量給藥）行肝臟儲備功能測定后，施行 LNAH 手術時不需要額外注射 ICG 就能較好地使肝臟腫瘤病變熒光顯像[7]。對于靜脈注射 ICG 的時機問題，也有文獻[8]顯示，當患者的 ICG R15 ≤ 7% 時，術前靜脈注射 ICG 行肝臟儲備功能測定時間超過 48 h 后更容易取得較好的術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像，而術前靜脈注射 ICG 時間超過 5 d 后，能夠獲得滿意的術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像效果。當患者的 ICG 15 min 滯留率（ICG R15） >7% 時，如果術前靜脈注射 ICG 時間短于 6 d，術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像常常不能得到滿意的效果；如果術前給藥時間≥6 d，則可以取得較好的術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像[8]。施行 LNAH 手術時，若切肝斷面臨近瘤體，將會看到隱約顯示的綠色熒光，此時就應該及時調整切肝方向，確保在安全的陰性切緣內完整切除肝臟腫瘤。故找準肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像時機，基于術中 LUS 對肝臟腫瘤及肝內重要解剖結構的標記，施行 LNAH 手術將會更加安全和有效，預后更好。
3.3 LUS 聯合熒光顯像在腹腔鏡解剖性肝切除術（laparoscopic anatomical hepatectomy，LAH）中的運用策略
LAH 是治療肝膽管結石和肝惡性腫瘤的重要手術策略，具有視野更加清楚、肝內解剖結構顯現率高、術中出血量少、手術相關創傷小、術后并發癥少、患者恢復加快、住院時間縮短等優勢。解剖性肝切除術完整切除了肝臟腫瘤，同時還最大限度地保留了正常肝臟組織，明顯改善了患者的預后[9]。但由于在 LAH 手術過程中外科醫師缺乏手感觸覺反饋、長柄手術器械欠靈活等不足，在臨床工作中開展 LAH 手術較為困難，且盲目進行肝切除可能會傷及重要的管道結構，導致大出血、膽汁漏等，而術中出血過多又是術后出現并發癥和死亡率增加的主要影響因素[10]。故運用 LUS 聯合熒光顯像輔助 LAH 手術具有重大的醫學價值和臨床意義。
在肝膽管結石病例中，LUS 不但要掃查肝內膽管結石及擴張膽管的分布范圍，還要評估肝門部膽管的匯合情況，從而可以判斷行 LAH 手術時的膽管切斷位置，避免保留側肝膽管的損傷。在 LAH 手術過程中，LUS 結合彩色多普勒血流顯像可以辨認肝門部有無影響肝切除的肝門部管道變異結構，可以確認解剖第一肝門時結扎處理的肝動脈或門靜脈是否正確，且如果再聯合 ICG 熒光顯像將會更加有利于腹腔鏡肝段（葉）切除的肝斷面界限的確定。運用 ICG 染色對肝段（葉）進行熒光顯像的方法主要分為兩種，包括正染法和反染法。正染法[11]是通過在 LUS 引導下進行目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈穿刺，或通過解剖第一肝門、劈開部分肝實質后進行目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈穿刺。而反染法[12]是通過鞘外解剖找到目標肝段（葉）的 Glisson 蒂，阻斷后再經外周靜脈注射 ICG。成功實施正染法的關鍵在于目標肝段（葉）Glisson 蒂的尋找和 LUS 引導下進行目標肝段（葉）Glisson 蒂門靜脈的準確穿刺。在 LAH 手術中運用 LUS 定位肝臟病變及目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈后，利用 18G 穿刺針穿刺目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈分支，確認穿刺成功后注射 ICG，在 Pinpoint 腹腔鏡熒光顯像模式下，沿著肝臟熒光顯像的邊界行 LAH 手術。在 LAH 手術過程中，嚴格按照肝表面及肝實質內的熒光顯像界線，運用超聲刀、CUSA 等對肝實質進行精細解剖，對較大的血管或膽管予以組織夾夾閉后離斷，完整切除病變所在的段（葉）。
計劃行 LAH 手術前對 CT、MRI 等影像學資料進行認真分析，可以大致判定病變所在肝段（葉）及門靜脈分支的流域分布，但在實際手術過程中可能會出現一些偏差。由于 LUS 具有較高的分辨率，可以與肝臟組織直接接觸，能夠更加清晰地顯示肝臟病變以及目標肝段（葉）的 Glisson 蒂，更加精確地引導穿刺針進行目標肝段（葉）Glisson 蒂門靜脈的穿刺，進而成功注射 ICG 進行染色熒光顯像。當病變位于肝Ⅴ段或者左葉肝段時，LUS 探頭經肚臍周圍 Trocar 入腹腔后可以直接定位穿刺點；當病變位于肝Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ段時，則需要將肝臟游離、牽拉以進行更好地顯露，才能定位目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈。與此同時，由于 LUS 探頭角度的轉變，采用穿刺針在進行穿刺目標肝段（葉）Glisson 蒂門靜脈時會顯得比較困難，故實施穿刺操作的醫生需要具備良好的立體空間思維能力，做好穿刺前規劃，設計好進針路徑及角度。運用 LUS 聯合熒光顯像輔助 LAH 手術不但能避免經皮超聲的盲區，還能實時觀察到術中染色范圍及效果。為了解決腫瘤邊界難確定、手術過程中出血、判斷手術切緣是否有殘余腫瘤等問題，還可以利用 ICG 熒光顯像實施腹腔鏡下 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝段切除術，這也是安全且精準的一種治療手段[13]。
總而言之，將 LUS 和 ICG 熒光顯像兩門革新性技術聯合在一起運用是施行 LNAH 或 LAH 時非常重要的輔助手段，無疑給 LH 手術配備了“雙保險”，具有重大的醫學診斷和治療價值，這樣可以進一步提高 LH 手術的有效性、精準性和安全性，對追求“患者健康利益最大化”和獲取更佳的手術治療效果具有特別重要的臨床意義。
肝切除術是目前對診斷為原發性肝癌、轉移性肝癌、肝包蟲、肝內膽管結石伴肝葉萎縮（可能癌變）、肝血管瘤、其他肝占位性病變等疾病進行治療的主要手段。傳統肝切除術以開腹為主，其手術創傷大、術后恢復慢且住院時間長。隨著科技與醫學的不斷發展進步，微創、精準、快速康復等治療理念深入人心，腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）治療手段應運而生，得以發展且日臻完善。LH 手術從起初對肝良性腫瘤進行楔形局部切除，到現在對肝惡性腫瘤進行任一肝段（葉）或聯合多肝段（葉）的精準解剖性肝切除術，經歷了嘗試與探索、成熟與創新的發展歷程。由于在 LH 手術過程中外科醫師失去了對肝臟直接的手感觸覺，使得在開展 LH 手術的初始階段顯得異常艱難。時至今日，隨著 LH 相關技術的發展成熟，輔助 LH 的手段也在不斷革新，其中腔鏡超聲（laparoscopic ultrasonography，LUS）和熒光顯像技術在該領域已經取得了長足發展，它們對 LH 手術有著非常重要的意義。在此，筆者將結合自身經驗及相關文獻，簡述運用 LUS 聯合熒光顯像在 LH 手術中的應用體會。
1 LUS 對 LH 手術方案的規劃指引作用
在施行 LH 手術的過程中，運用 LUS 能夠實時、直接、全程并且多維度地掃描評估肝臟，可以觀察到腹腔鏡下不能直視的肝內組織結構情況，獲得肝臟和病變內部的超聲影像圖，了解病變的具體范圍，以及病變與周圍肝膽管和血管之間的關系，從而解決了腹腔鏡手術缺乏手感觸覺反饋的弊端[1]。運用 LUS 避免了經腹壁超聲存在的氣體干擾，進而得到更加清晰的超聲影像圖；LUS 還縮短了超聲傳感器與病變之間的距離，可以大大地降低超聲對掃描深度的要求；通過使用高頻超聲可以提高超聲掃描的分辨率，提高病變的檢出率；LUS 頻譜和彩色多普勒超聲能為血管和血流特征提供重要信息，并在術中可以用于鑒別血管結構。對于肝臟腫瘤，實時 LUS 可以進一步明確肝實質內腫瘤的位置、數目、大小以及范圍，并給出具體的測量數據；它還可以提供肝內門靜脈屬支影像圖，指導所在荷瘤肝段（葉）的 R0 切除，切除荷瘤肝段（葉）內的門靜脈屬支，降低腫瘤在肝內沿著荷瘤肝段（葉）門靜脈轉移的發生率。LUS 還能在右肝困難部位的 LH 手術中確定腫瘤的具體位置和邊界，并指導手術入路，提高 LH 手術的安全性[2]。對于肝內膽管結石，實時 LUS 可以明確肝內膽管結石的具體分布情況，以及萎縮肝段（葉）與肝靜脈屬支和門靜脈分支的解剖結構關系，對于進一步完善手術治療方案有著至關重要的指引作用。因此，在實時 LUS 引導下行 LH 手術可以進一步提高手術的有效性、精準性和安全性，是 LH 手術中非常重要的輔助手段。
在術中運用腹腔鏡下超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）技術可以提高肝臟組織低速血流以及微小血管顯示的敏感性，可以收集到比普通超聲更為豐富的影像學信息，還可以不間斷地觀察到整個病變的連續診斷過程（CT 或 MRI 檢查所獲取的是有間歇的斷層影像信息，缺乏連續性、動態性和實時性）。在 LH 手術過程中運用 LUS 進行 CEUS，有助于對肝臟病變及時地進行鑒別診斷和療效評估，同時還可能發現術前未能診斷的潛在性肝臟病變。
2 熒光顯像對 LH 過程的實時導航作用
吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種感光染料，波長為 750～810 nm 的發射光將其激發后可以產生波長為 840 nm 的熒光，這種熒光具有較強的組織穿透力，它的波長介于深紅和近紅外線光譜的范圍（700～900 nm）內。在近紅外光譜區域可以探測到距離表面約 10 mm 組織內的 ICG 分子被激發后所產生的熒光，通過利用發射光和激發光的波長差異，裝備有干涉濾光片的鏡頭能獲得信號，從而形成熒光顯像[3]。ICG 在 20 世紀 50 年代就已通過美國食品與藥品管理局（FDA）批準應用于人體研究[4]，它具有穩定的熒光染料特性，靜脈注射 ICG 進入血液循環后，ICG 被肝臟細胞攝取、分泌，從膽道系統排入腸道，不被腎臟等肝外臟器排泄，無腸肝循環，不會被組織細胞代謝分解，且對人體無毒性，可以在低劑量給藥后維持有效的被探測濃度。它在 24 h 內能夠被正常肝臟組織完全清除，但患有肝硬變患者的 ICG 清除能力有所下降。中、高分化肝細胞癌組織雖然可以攝取 ICG，但是它們沒有正常的膽道系統結構，所以 ICG 將在肝細胞癌組織中滯留積聚；轉移性或低分化肝癌細胞雖然不能攝取 ICG，但是它們壓迫了癌旁正常肝組織，使 ICG 被正常肝細胞分泌后通過膽道排泄時受到不同程度地阻塞，造成局部正常肝組織內的 ICG 滯留積聚[5]。故把 ICG 熒光顯像運用于肝臟腫瘤是借助于瘤體或瘤旁有無 ICG 滯留積聚效應，進而可以把肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像的模式分為瘤體周圍的環狀熒光（轉移性肝癌或低分化肝細胞癌）、部分熒光（中分化肝細胞癌）和全瘤體熒光（高分化肝細胞癌）3 類[6]。由于 ICG 被激發后所產生的近紅外熒光最大穿透組織距離約為 10 mm，所以采用它對肝臟包膜下存在的腫瘤進行熒光定位，效果是最佳的，基本上可以發現 99% 以上的位于肝臟淺表部位的惡性腫瘤病變[7]。
借助 ICG 在肝臟瘤體或瘤旁組織的滯留積聚效應，在 LH 手術過程中可以對肝臟腫瘤進行術中實時熒光顯像立體定位，以及新發現可能存在的肝臟腫瘤病灶，便于實時調整具體手術方案，完整切除腫瘤，避免陽性切緣或遺漏潛在的腫瘤病灶。根據 ICG 可以被肝臟細胞主動攝取的特點對目標肝段（葉）進行“正染”或“反染”，在術中進行實時熒光顯像染色和界線標記，將更加有利于腹腔鏡精準解剖性肝切除術。由于 ICG 被肝臟細胞攝取后是通過膽道分泌排泄，在手術過程中進行實時的膽道熒光顯影可以識別復雜變異的膽道解剖結構，進一步降低膽道系統手術過程中相關的誤損傷發生率。
3 LUS 聯合熒光顯像在 LH 中的運用策略
雖然 LUS 可以定位肝臟實質內的腫瘤，確定肝切除范圍及邊界，但在實際 LH 手術過程中可能存在偏差，具有豐富臨床經驗的外科醫師在斷肝過程中也可能遇到“迷路”的情況。然而在 LUS 聯合 ICG 熒光顯像進行實時導航下，在 LH 手術過程中能簡便、精確和直觀地立體定位肝臟實質內腫瘤的具體位置，還可以清晰地顯示腫瘤范圍，使肝臟腫瘤可以被完整地切除掉，確保手術切緣陰性。由于 ICG 熒光具有強烈的視覺對比效應，直徑約 1.5 mm 的腫瘤也可以被清楚顯示，故通過術中 ICG 熒光顯像還可以發現術前影像學不能檢測到的肝實質內腫瘤。然而，在肝硬變患者中，ICG 熒光顯像的假陽性率比較高，因此也需要聯合運用 LUS 進行 CEUS，對新發現病變進行進一步評估鑒別，必要時還需進行術中快速冰凍病理學檢查以確定病變性質。故通過 LUS 聯合熒光顯像技術可以進一步定位并鑒別肝臟腫瘤病變，讓患者得到及時和有效的診治，使其健康受益最大化。
3.1 LUS 聯合熒光顯像在 LH 中的操作前準備
全身麻醉、氣管插管成功后，患者取仰臥、“大”字、頭高腳低體位，取肚臍上切口，建立 CO2 氣腹，根據患者的術中情況選取氣腹壓力范圍 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根據 LH 手術操作具體需要布局 Trocar 位置，通過主刀或一助的主操作孔 12 mm Trocar，運用 LUS 對肝臟進行地毯搜索式掃描，依次掃描肝臟的膈面和臟面、無病灶肝段和有病灶肝段。結合術前超聲、CT 或 MRI 等影像學資料，理清腫瘤所在肝段（葉），以及肝靜脈屬支、門靜脈分支流域情況等，運用 LUS 標記腫瘤及相關重要管道結構，盡量保證手術切緣距離肝臟腫瘤有 10 mm 以上的距離。
3.2 LUS 聯合熒光顯像在腹腔鏡非解剖性肝切除術（laparoscopic non-anatomical hepatectomy，LNAH）中的運用策略
在 LNAH 手術過程中，可以先運用 LUS 對肝臟腫瘤邊緣的擬切除線以及肝內重要管道解剖結構的肝表面投影進行電凝鉤標記（在移動 LUS 探頭時，應使探頭緊貼在肝臟表面，盡可能垂直于肝內重要管道結構；當腫瘤邊緣位于 LUS 探頭與影像圖的中央時，抬起探頭后使用電凝鉤在探頭中央所對應的肝表面進行電凝鉤標記；根據肝臟腫瘤所處的具體位置以及與肝靜脈、門靜脈等周圍管道結構的解剖關系，進而確定需要切除的管道和需要保護的管道，并對其在肝表面的投影進行電凝鉤標記），初步了解肝切除范圍。由于在 LNAH 手術過程中，手術體位的調整和肝臟空間位置的變換，肝臟內部解剖結構的位置關系與術前影像學存在一些差異，實際行 LNAH 手術所產生的肝斷面和 LUS 規劃的平面可能會不同，所以建議在 LNAH 手術過程中使用 LUS 實時評估手術切緣（將 LUS 探頭直接置于擬切除側肝臟表面掃查，當探頭軸向旋轉至肝實質離斷面一側時，肝實質內可出現呈高回聲條帶狀的肝切面影像圖），并根據評估結果，適時調整肝實質離斷平面，這樣就有助于及時調整肝實質離斷的方向和深度，從而保證肝臟腫瘤切緣陰性，并且可以避免誤傷重要的管道解剖結構。
在運用 LUS 對 LNAH 手術進行實時評估的同時，聯合術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像，無疑給 LNAH 手術配備了“雙保險”。在術前 1～2 周內通過靜脈注射 ICG（按 0.5 mg/kg 劑量給藥）行肝臟儲備功能測定后，施行 LNAH 手術時不需要額外注射 ICG 就能較好地使肝臟腫瘤病變熒光顯像[7]。對于靜脈注射 ICG 的時機問題，也有文獻[8]顯示，當患者的 ICG R15 ≤ 7% 時，術前靜脈注射 ICG 行肝臟儲備功能測定時間超過 48 h 后更容易取得較好的術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像，而術前靜脈注射 ICG 時間超過 5 d 后，能夠獲得滿意的術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像效果。當患者的 ICG 15 min 滯留率（ICG R15） >7% 時，如果術前靜脈注射 ICG 時間短于 6 d，術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像常常不能得到滿意的效果；如果術前給藥時間≥6 d，則可以取得較好的術中肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像[8]。施行 LNAH 手術時，若切肝斷面臨近瘤體，將會看到隱約顯示的綠色熒光，此時就應該及時調整切肝方向，確保在安全的陰性切緣內完整切除肝臟腫瘤。故找準肝臟腫瘤 ICG 熒光顯像時機，基于術中 LUS 對肝臟腫瘤及肝內重要解剖結構的標記，施行 LNAH 手術將會更加安全和有效，預后更好。
3.3 LUS 聯合熒光顯像在腹腔鏡解剖性肝切除術（laparoscopic anatomical hepatectomy，LAH）中的運用策略
LAH 是治療肝膽管結石和肝惡性腫瘤的重要手術策略，具有視野更加清楚、肝內解剖結構顯現率高、術中出血量少、手術相關創傷小、術后并發癥少、患者恢復加快、住院時間縮短等優勢。解剖性肝切除術完整切除了肝臟腫瘤，同時還最大限度地保留了正常肝臟組織，明顯改善了患者的預后[9]。但由于在 LAH 手術過程中外科醫師缺乏手感觸覺反饋、長柄手術器械欠靈活等不足，在臨床工作中開展 LAH 手術較為困難，且盲目進行肝切除可能會傷及重要的管道結構，導致大出血、膽汁漏等，而術中出血過多又是術后出現并發癥和死亡率增加的主要影響因素[10]。故運用 LUS 聯合熒光顯像輔助 LAH 手術具有重大的醫學價值和臨床意義。
在肝膽管結石病例中，LUS 不但要掃查肝內膽管結石及擴張膽管的分布范圍，還要評估肝門部膽管的匯合情況，從而可以判斷行 LAH 手術時的膽管切斷位置，避免保留側肝膽管的損傷。在 LAH 手術過程中，LUS 結合彩色多普勒血流顯像可以辨認肝門部有無影響肝切除的肝門部管道變異結構，可以確認解剖第一肝門時結扎處理的肝動脈或門靜脈是否正確，且如果再聯合 ICG 熒光顯像將會更加有利于腹腔鏡肝段（葉）切除的肝斷面界限的確定。運用 ICG 染色對肝段（葉）進行熒光顯像的方法主要分為兩種，包括正染法和反染法。正染法[11]是通過在 LUS 引導下進行目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈穿刺，或通過解剖第一肝門、劈開部分肝實質后進行目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈穿刺。而反染法[12]是通過鞘外解剖找到目標肝段（葉）的 Glisson 蒂，阻斷后再經外周靜脈注射 ICG。成功實施正染法的關鍵在于目標肝段（葉）Glisson 蒂的尋找和 LUS 引導下進行目標肝段（葉）Glisson 蒂門靜脈的準確穿刺。在 LAH 手術中運用 LUS 定位肝臟病變及目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈后，利用 18G 穿刺針穿刺目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈分支，確認穿刺成功后注射 ICG，在 Pinpoint 腹腔鏡熒光顯像模式下，沿著肝臟熒光顯像的邊界行 LAH 手術。在 LAH 手術過程中，嚴格按照肝表面及肝實質內的熒光顯像界線，運用超聲刀、CUSA 等對肝實質進行精細解剖，對較大的血管或膽管予以組織夾夾閉后離斷，完整切除病變所在的段（葉）。
計劃行 LAH 手術前對 CT、MRI 等影像學資料進行認真分析，可以大致判定病變所在肝段（葉）及門靜脈分支的流域分布，但在實際手術過程中可能會出現一些偏差。由于 LUS 具有較高的分辨率，可以與肝臟組織直接接觸，能夠更加清晰地顯示肝臟病變以及目標肝段（葉）的 Glisson 蒂，更加精確地引導穿刺針進行目標肝段（葉）Glisson 蒂門靜脈的穿刺，進而成功注射 ICG 進行染色熒光顯像。當病變位于肝Ⅴ段或者左葉肝段時，LUS 探頭經肚臍周圍 Trocar 入腹腔后可以直接定位穿刺點；當病變位于肝Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ段時，則需要將肝臟游離、牽拉以進行更好地顯露，才能定位目標肝段（葉）的 Glisson 蒂門靜脈。與此同時，由于 LUS 探頭角度的轉變，采用穿刺針在進行穿刺目標肝段（葉）Glisson 蒂門靜脈時會顯得比較困難，故實施穿刺操作的醫生需要具備良好的立體空間思維能力，做好穿刺前規劃，設計好進針路徑及角度。運用 LUS 聯合熒光顯像輔助 LAH 手術不但能避免經皮超聲的盲區，還能實時觀察到術中染色范圍及效果。為了解決腫瘤邊界難確定、手術過程中出血、判斷手術切緣是否有殘余腫瘤等問題，還可以利用 ICG 熒光顯像實施腹腔鏡下 Glisson 蒂橫斷式解剖性肝段切除術，這也是安全且精準的一種治療手段[13]。
總而言之，將 LUS 和 ICG 熒光顯像兩門革新性技術聯合在一起運用是施行 LNAH 或 LAH 時非常重要的輔助手段，無疑給 LH 手術配備了“雙保險”，具有重大的醫學診斷和治療價值，這樣可以進一步提高 LH 手術的有效性、精準性和安全性，對追求“患者健康利益最大化”和獲取更佳的手術治療效果具有特別重要的臨床意義。