引用本文： 柔孜麥麥提·艾則孜, 阿卜力皮孜·阿卜力克木, 阿卜來提·圖爾蓀, 阿卜杜巴柯·伊德日斯巴柯, 阿迪力江·阿不力克木, 艾克拜爾·爾肯, 王麗, 馬秀英, 邸亮, 趙曉飛, 丁兢, 合貝爾江·力提甫, 曾道炳. 加速康復外科理念在擇期腹腔鏡膽囊切除術的應用：一項前瞻、隨機、對照臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1385-1391. doi: 10.7507/1007-9424.202004053 復制
自 1991 年我國開展腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來被迅速推廣，該術式已成為膽囊良性疾病外科治療的首選方法。1997 年丹麥外科醫生 Kehlet [1]首次提出加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以來，關于 ERAS 的應用研究已深入到心胸外科、肝膽胰外科、胃腸外科、骨科、婦科、泌尿外科等諸多領域，也取得了令人矚目的成績，ERAS 在縮短住院時間、減少并發癥、降低治療費用、增加患者滿意度等方面具有突出優勢[2-8]。雖然國內外也有不少文獻報道了將 ERAS 理念應用到 LC 中，但絕大多數為回顧性研究，僅有 2 篇[9-10]為隨機對照研究，故仍需要較大樣本、高質量的臨床隨機對照研究來驗證 ERAS 理念應用于 LC 的有效性和安全性，以提供更多的循證醫學證據，而且在醫療技術及治療理念相對滯后、深度貧困的和田地區開展 ERAS 是否會帶來良好的社會經濟學效益？基于此，本研究對此進行了前瞻性、隨機、對照研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象及納入和排除標準
2019 年 11 月 1 日至 2019 年 12 月 25 日期間收治且需擇期行 LC 的患者均可入組，入組的患者采用隨機數字表法隨機分為 ERAS 組和傳統治療組。本研究經首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會批準 ［批文編號：京佑科倫字（2019）094 號］ 和新疆和田地區人民醫院倫理委員會批準（批文編號：2019001），所有患者簽署知情同意書。
入組標準：① 年齡 18～70 歲；② 有癥狀的膽囊結石；③ 直徑>1.0 cm 的膽囊息肉；④ 膽囊結石直徑≥3.0 cm；⑤ 膽囊充滿型結石；⑥ 瓷化膽囊；⑦ 膽囊結石合并膽源性胰腺炎；⑧ 心、肺、肝、腎功能良好，能耐受腹腔鏡手術；⑨ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級 Ⅰ～Ⅲ 級；⑩ 依從性好。
排除標準：① 年齡<18 歲或>70 歲；② 既往有影響 LC 手術的上腹部手術史；③ 血糖控制不佳的糖尿病患者；④ 嚴重的心肺疾病，不能耐受手術者；⑤ 有精神疾病的患者；⑥ 孕婦及哺乳期婦女；⑦ 依從性差。
退出標準：① 術中及術后證實為膽囊惡性腫瘤；② 術中行聯合臟器切除或中轉開腹者；③ 入選后急性膽囊炎發作而行急診手術者；④ 入選研究后因各種原因要求退出本研究者；⑤ 入選后因各種原因不能完成研究計劃者。
1.2 樣本量的計算
根據國內外文獻[9, 11]報道以及本中心的數據，ERAS 組較傳統治療組術后住院時間明顯縮短，其中 1 篇文獻[9]報道 ERAS 組及傳統治療組術后住院時間分別為（1.47±0.72）d、（2.19±1.05）d。因此，選用 α=0.05，檢驗效能=1–β=0.9，采用兩獨立樣本單側 t 檢驗的樣本量按以下公式進行計算：
其中 μ1=1.47 和μ2=2.19 分別表示 2 組患者平均住院時間，σ=1.05 為 2 組中較大標準差，tα 和tβ 均為標準正態分布的分位數，這里單側 t0.05=1.645、t0.1=1.282。根據該計算公式計算樣本量為每組 37 例，考慮到病例脫落、失訪等原因，實際可入選病例 37×1.2=44.4 例（按照實際病例數擴大 20%），也即 45 例患者。
1.3 ERAS 組和傳統治療組圍手術期處理及手術
2 組患者圍手術期的具體方案見表 1。LC 手術按常規方法進行操作。
表1
ERAS 組和傳統治療組圍手術期處理的具體方案
1.4 觀察指標
主要指標為術后住院時間和住院總費用；次要指標包括：術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、術后輸液量、術后總輸液量、術后 6 h、12 h、24 h 疼痛評分（VAS 評分法）、術后惡心或嘔吐發生率、總并發癥發生率及術后 30 d 內再住院率。
1.5 出院標準
患者生活基本能夠自理，體溫正常，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制而無需靜脈用藥，切口愈合良好，能正常進食，排氣、排便通暢，能自由下床活動，可不必等待切口拆線。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。對服從正態分布的計量資料運用均數±標準差（
±s）表示并采用獨立樣本t 檢驗，對不服從正態分布的計量資料運用中位數和四分位間距 ［M（P25，P75）］ 表示并采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料用構成比進行統計描述，其中非等級計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法進行統計推斷，等級計數資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗進行統計推斷。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2019 年 11 月 1 日至 2019 年 12 月 25 日期間在和田地區人民醫院按照納入和排除標準入組 90 例患者，共有 4 例退出研究，其中 ERAS 組有 1 例術中證實為膽囊十二指腸瘺，傳統治療組中有 3 例術中證實為 Mirrizzi 綜合征，最終納入 86 例（ERAS 組 44 例，傳統治療組 42 例），其中男 21 例，女 65 例；年齡 23～68 歲、（46±11）歲；膽囊結石 84 例，膽囊息肉 2 例。所有病例均經 B 超和術后常規病理證實。所有患者均按時電話隨訪，隨訪時間 30 d，無失訪及死亡病例。2 組患者基本情況見表 2。從表2可見，性別、年齡、體質量指數（BMI）、合并基礎疾病、病因、白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（HB）、凝血酶原時間國際標準化比率（PTINR）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Crea）、術中麻醉插管方法、戳卡布局、手術時間及術中出血量比較差異均無統計學（P>0.05）。
表2
ERAS 組與傳統治療組患者的基本情況比較
2.2 ERAS 組與傳統治療組臨床指標比較
ERAS 組術后住院時間、術后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間均明顯短于傳統治療組（P<0.05）；住院總費用、術中輸液量、術后總輸液量明顯少于傳統治療組（P<0.05），見表 3。
表3
ERAS 組與傳統治療組患者的臨床指標比較
2.3 ERAS 組與傳統治療組術后并發癥比較
2 組均無術后腹腔內出血、膽瘺、感染等并發癥發生，也無術后 30 d 內再住院患者。ERAS 組術后 6 h、12 h、24 h 疼痛評分均明顯低于傳統治療組（P<0.01）；盡管 2 組術后惡心發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但 ERAS 組術后嘔吐發生率明顯低于傳統治療組（P<0.05），且 ERAS 組術后惡心和嘔吐發生的次數也明顯少于傳統治療組（P<0.05），見表 4。
表4
ERAS 組與傳統治療組患者術后并發癥比較
3 討論
ERAS 主要包括術前、術中和術后三部分內容，其中術前包括術前宣教、營養不良的篩查與治療、術前腸道準備、術前胃管與導尿管放置、抗生素應用等。① 術前宣教在 ERAS 理念中尤顯重要，不僅可以減輕其恐懼、焦慮情緒，還可取得患者的信任與配合。② 建議采用營養風險評分 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）對所有患者進行營養風險篩查[12]。一項納入 11 篇前瞻性研究的 meta 分析[13]結果表明，腹部手術患者術前 NRS2002 評分≥3 分者術后并發癥發生率、病死率和住院時間均增加。本研究中所有患者均經 NRS2002 評分評估無營養不良。③ 傳統的術前禁食、禁飲 12 h 是為了防止麻醉后嘔吐導致誤吸。研究[14]表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后不適。當胃排空功能正常時，進食液體 2 h 即可排空[15]。一項納入了 22 項隨機對照研究的 meta 分析[16]結果表明，術前 2 h 進流質飲食并未增加并發癥發生率。本研究中，ERAS 組術前禁固體飲食 6 h、禁飲 2 h，且在術前 2 h 口服 1 瓶術能，并未發生術中、術后誤吸等并發癥。有研究[17-18]表明，縮短術前禁飲、禁食時間可減少患者術前饑餓、口渴、焦慮等不良反應，增加患者的舒適度。術前口服碳水化合物可以減少患者因長時間禁食所帶來的應激反應及術后胰島素抵抗[17-18]，同時可提高機體代謝反應，改善臨床結局[19]。故對于無糖尿病史患者，推薦術前 2 h 飲用 400 mL 12.5% 的碳水化合物飲料，可減輕饑餓、口渴、焦慮等，降低術后胰島素抵抗和高血糖發生率[20]。④ 液體治療的目的是改善組織灌注，避免容量不足或容量負荷過重[21]。補液過多會增加循環容量和心臟負荷，導致腸道水腫、增加肺間質體液量，也是術后發生胸腔積液和腹腔積液的危險因素[22]。在復雜膽道手術中應采用“目標導向液體治療”策略，而中小手術術中遵循“標準方案”即可（生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎量為 1～2 mL/（kg·h），按需給予 1～2 L 的補充劑量。有研究[9]報道，在 LC 圍手術期的優化 ERAS 方案中僅在術后當天輸液，輸液量控制在 1 000～1 500 mL，而術后第 1 天就停止輸液。在本研究中，ERAS 組術中 ［（486.36±169.25）mL 比（1 019.05±192.85）mL，P<0.001］、術后 ［（973.86±439.54）mL 比（2 075.00±955.68）mL，P<0.001］ 輸液量幾乎比傳統治療組少一半，這樣既減少了醫護人員的工作量，減少了醫療費用，節約了醫療資源。
術后惡心、嘔吐是膽道外科術后常見不良反應，也是影響 LC 患者早期出院的主要原因之一[23-24]。術后惡心、嘔吐的主要危險因素包括女性、非吸煙、使用阿片類藥物、有術后惡心、嘔吐史或暈動病史者，推薦采用多模式預防術后惡心、嘔吐，包括非藥物預防（減少阿片類藥物用量、縮短術前禁水時間等）和藥物預防（5-羥色胺 3 受體拮抗劑、抗組胺類藥、丁酰苯類藥、M 型膽堿能受體拮抗劑、神經激肽-1 受體拮抗劑等），在膽道外科患者應選擇 5-羥色胺 3 受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多等，不僅能有效預防術后惡心、嘔吐，而且對肝功能影響小；對術后惡心、嘔吐高危患者推薦術前即開始使用多于 2 種不同作用機制的藥物預防，并于術中和術后采用多模式預防術后惡心、嘔吐，對低危患者出現術后惡心、嘔吐時，可給予小劑量 5-羥色胺 3 受體拮抗劑治療[25]。也有研究[26]表明，早期活動、使用甲氧普胺和術后第 1 天或第 2 天拔除胃管能減少術后惡心、嘔吐的發生。在本研究中，ERAS 組術中應用了地塞米松 5 mg、氟哌利多 2 mg、甲氧普胺 10 mg，返回病房后給予了 1 次甲磺酸多拉司瓊 12.5 mg，結果顯示，ERAS 組的惡心、嘔吐的次數及嘔吐發生率均明顯少于或低于傳統治療組（P<0.05）。
術后疼痛是影響 LC 患者早期出院的主要原因之一[23-24]。術后疼痛管理不佳，患者不愿早期進食及下床活動，進而導致患者腸道功能恢復延遲及臥床時間增加[27]。術后良好地控制疼痛可促進患者早期進食、早期活動，加快術后康復。因此，疼痛治療是 ERAS 的重要組成部分[28]。疼痛治療的原則是預防性鎮痛和多模式鎮痛[29]。對膽管疾病患者推薦使用選擇性環氧合酶-2 抑制劑。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，毒性低，安全系數高，可以通過收縮周圍血管延長局部浸潤作用時間，將其用于術后切口局部浸潤麻醉，10 h 內鎮痛效果仍確切[30]。膽道外科日間手術（主要是指擇期 LC）由于創傷較小，疼痛強度低，上述鎮痛手段通常可能起到較好的效果，一般不需要自控鎮痛[31]。本研究中，ERAS 組患者戳孔局部給予 0.375% 的羅哌卡因浸潤麻醉，術后 6 h 給予塞來昔布 200 mg 口服（2 次/d）。ERAS 組術后 6 h、12 h、24 h 的疼痛評分均明顯低于傳統治療組（P<0.001），達到了理想的鎮痛效果。
術后早進食、早活動，可促進胃腸道功能恢復，降低感染風險及術后并發癥發生率，縮短住院時間[32]。有研究表明，在 LC 術后 4 h 即可飲水，6 h 可進流質飲食，術后 8～10 h 開始下床活動[33]，甚至可在術后 6 h 開始下床活動[9]，均取得了良好的效果。本研究中，ERAS 組患者術后首次進食、下床活動及肛門排氣時間均明顯短于傳統治療組（P<0.05），結果提示，ERAS 組患者若無明顯不適，可于術后 6 h 開始進食及下床活動。
本研究中應用 ERAS 措施后，ERAS 組較傳統治療組術后住院時間平均縮短 1.3 d ［（1.45±0.70）d比（2.79±0.78）d，P<0.001］，住院總費用減少平均約 430 元 ［（8 146.46±977.09）元比（8 576.84±924.04）元，P=0.039］。與李樂等[9]的研究結果一致。雖然住院總費用減少量不是太大，但由于新疆和田地區為膽囊結石高發地區，也是深度貧困地區，和田地區人民醫院每年約有 1 500 逾例 LC 術。以往由于該地區醫療技術及治療理念相對滯后，主要采用傳統的圍手術期管理理念，故術后住院時間較長，住院費用較高，如果按 1 500 例/年患者計算，和田地區人民醫院每年就可節約醫療費用約 64.5 萬元。目前正值 2020 年脫貧攻堅關鍵時期，將 ERAS 應用到擇期 LC 中，不僅能縮短術后住院時間，而且能減少醫療費用，助力脫貧攻堅。
總之，在醫療技術及治療理念相對滯后、深度貧困的和田地區開展 ERAS 是安全、有效的，且可以節約醫療費用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：柔孜麥麥提·艾則孜負責受試者招募、數據收集及文章撰寫；阿卜力皮孜·阿卜力克木負責受試者招募、數據收集；阿卜來提·圖爾蓀、阿卜杜巴柯·伊德日斯巴柯、阿迪力江·阿不力克木、艾克拜爾·爾肯負責受試者篩選與手術操作；王麗負責受試者圍手術期的護理工作；馬秀英負責受試者術中麻醉工作及相關數據記錄；邸亮、趙曉飛、丁兢負責課題倫理申報及數據整理工作；合貝爾江·力提甫為課題共同負責人，負責課題的設計與結果解釋；曾道炳為課題共同負責人，負責課題的設計、實施、數據監管、統計及文章修改工作。
倫理聲明：本研究通過了首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會審批［批文編號：京佑科倫字（2019）094 號］和新疆和田地區人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2019001）。
自 1991 年我國開展腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來被迅速推廣，該術式已成為膽囊良性疾病外科治療的首選方法。1997 年丹麥外科醫生 Kehlet [1]首次提出加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以來，關于 ERAS 的應用研究已深入到心胸外科、肝膽胰外科、胃腸外科、骨科、婦科、泌尿外科等諸多領域，也取得了令人矚目的成績，ERAS 在縮短住院時間、減少并發癥、降低治療費用、增加患者滿意度等方面具有突出優勢[2-8]。雖然國內外也有不少文獻報道了將 ERAS 理念應用到 LC 中，但絕大多數為回顧性研究，僅有 2 篇[9-10]為隨機對照研究，故仍需要較大樣本、高質量的臨床隨機對照研究來驗證 ERAS 理念應用于 LC 的有效性和安全性，以提供更多的循證醫學證據，而且在醫療技術及治療理念相對滯后、深度貧困的和田地區開展 ERAS 是否會帶來良好的社會經濟學效益？基于此，本研究對此進行了前瞻性、隨機、對照研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象及納入和排除標準
2019 年 11 月 1 日至 2019 年 12 月 25 日期間收治且需擇期行 LC 的患者均可入組，入組的患者采用隨機數字表法隨機分為 ERAS 組和傳統治療組。本研究經首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會批準 ［批文編號：京佑科倫字（2019）094 號］ 和新疆和田地區人民醫院倫理委員會批準（批文編號：2019001），所有患者簽署知情同意書。
入組標準：① 年齡 18～70 歲；② 有癥狀的膽囊結石；③ 直徑>1.0 cm 的膽囊息肉；④ 膽囊結石直徑≥3.0 cm；⑤ 膽囊充滿型結石；⑥ 瓷化膽囊；⑦ 膽囊結石合并膽源性胰腺炎；⑧ 心、肺、肝、腎功能良好，能耐受腹腔鏡手術；⑨ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級 Ⅰ～Ⅲ 級；⑩ 依從性好。
排除標準：① 年齡<18 歲或>70 歲；② 既往有影響 LC 手術的上腹部手術史；③ 血糖控制不佳的糖尿病患者；④ 嚴重的心肺疾病，不能耐受手術者；⑤ 有精神疾病的患者；⑥ 孕婦及哺乳期婦女；⑦ 依從性差。
退出標準：① 術中及術后證實為膽囊惡性腫瘤；② 術中行聯合臟器切除或中轉開腹者；③ 入選后急性膽囊炎發作而行急診手術者；④ 入選研究后因各種原因要求退出本研究者；⑤ 入選后因各種原因不能完成研究計劃者。
1.2 樣本量的計算
根據國內外文獻[9, 11]報道以及本中心的數據，ERAS 組較傳統治療組術后住院時間明顯縮短，其中 1 篇文獻[9]報道 ERAS 組及傳統治療組術后住院時間分別為（1.47±0.72）d、（2.19±1.05）d。因此，選用 α=0.05，檢驗效能=1–β=0.9，采用兩獨立樣本單側 t 檢驗的樣本量按以下公式進行計算：
其中 μ1=1.47 和μ2=2.19 分別表示 2 組患者平均住院時間，σ=1.05 為 2 組中較大標準差，tα 和tβ 均為標準正態分布的分位數，這里單側 t0.05=1.645、t0.1=1.282。根據該計算公式計算樣本量為每組 37 例，考慮到病例脫落、失訪等原因，實際可入選病例 37×1.2=44.4 例（按照實際病例數擴大 20%），也即 45 例患者。
1.3 ERAS 組和傳統治療組圍手術期處理及手術
2 組患者圍手術期的具體方案見表 1。LC 手術按常規方法進行操作。
表1
ERAS 組和傳統治療組圍手術期處理的具體方案
1.4 觀察指標
主要指標為術后住院時間和住院總費用；次要指標包括：術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、術后輸液量、術后總輸液量、術后 6 h、12 h、24 h 疼痛評分（VAS 評分法）、術后惡心或嘔吐發生率、總并發癥發生率及術后 30 d 內再住院率。
1.5 出院標準
患者生活基本能夠自理，體溫正常，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制而無需靜脈用藥，切口愈合良好，能正常進食，排氣、排便通暢，能自由下床活動，可不必等待切口拆線。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。對服從正態分布的計量資料運用均數±標準差（±s）表示并采用獨立樣本t 檢驗，對不服從正態分布的計量資料運用中位數和四分位間距 ［M（P25，P75）］ 表示并采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料用構成比進行統計描述，其中非等級計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法進行統計推斷，等級計數資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗進行統計推斷。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2019 年 11 月 1 日至 2019 年 12 月 25 日期間在和田地區人民醫院按照納入和排除標準入組 90 例患者，共有 4 例退出研究，其中 ERAS 組有 1 例術中證實為膽囊十二指腸瘺，傳統治療組中有 3 例術中證實為 Mirrizzi 綜合征，最終納入 86 例（ERAS 組 44 例，傳統治療組 42 例），其中男 21 例，女 65 例；年齡 23～68 歲、（46±11）歲；膽囊結石 84 例，膽囊息肉 2 例。所有病例均經 B 超和術后常規病理證實。所有患者均按時電話隨訪，隨訪時間 30 d，無失訪及死亡病例。2 組患者基本情況見表 2。從表2可見，性別、年齡、體質量指數（BMI）、合并基礎疾病、病因、白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（HB）、凝血酶原時間國際標準化比率（PTINR）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Crea）、術中麻醉插管方法、戳卡布局、手術時間及術中出血量比較差異均無統計學（P>0.05）。
表2
ERAS 組與傳統治療組患者的基本情況比較
2.2 ERAS 組與傳統治療組臨床指標比較
ERAS 組術后住院時間、術后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間均明顯短于傳統治療組（P<0.05）；住院總費用、術中輸液量、術后總輸液量明顯少于傳統治療組（P<0.05），見表 3。
表3
ERAS 組與傳統治療組患者的臨床指標比較
2.3 ERAS 組與傳統治療組術后并發癥比較
2 組均無術后腹腔內出血、膽瘺、感染等并發癥發生，也無術后 30 d 內再住院患者。ERAS 組術后 6 h、12 h、24 h 疼痛評分均明顯低于傳統治療組（P<0.01）；盡管 2 組術后惡心發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但 ERAS 組術后嘔吐發生率明顯低于傳統治療組（P<0.05），且 ERAS 組術后惡心和嘔吐發生的次數也明顯少于傳統治療組（P<0.05），見表 4。
表4
ERAS 組與傳統治療組患者術后并發癥比較
3 討論
ERAS 主要包括術前、術中和術后三部分內容，其中術前包括術前宣教、營養不良的篩查與治療、術前腸道準備、術前胃管與導尿管放置、抗生素應用等。① 術前宣教在 ERAS 理念中尤顯重要，不僅可以減輕其恐懼、焦慮情緒，還可取得患者的信任與配合。② 建議采用營養風險評分 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）對所有患者進行營養風險篩查[12]。一項納入 11 篇前瞻性研究的 meta 分析[13]結果表明，腹部手術患者術前 NRS2002 評分≥3 分者術后并發癥發生率、病死率和住院時間均增加。本研究中所有患者均經 NRS2002 評分評估無營養不良。③ 傳統的術前禁食、禁飲 12 h 是為了防止麻醉后嘔吐導致誤吸。研究[14]表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后不適。當胃排空功能正常時，進食液體 2 h 即可排空[15]。一項納入了 22 項隨機對照研究的 meta 分析[16]結果表明，術前 2 h 進流質飲食并未增加并發癥發生率。本研究中，ERAS 組術前禁固體飲食 6 h、禁飲 2 h，且在術前 2 h 口服 1 瓶術能，并未發生術中、術后誤吸等并發癥。有研究[17-18]表明，縮短術前禁飲、禁食時間可減少患者術前饑餓、口渴、焦慮等不良反應，增加患者的舒適度。術前口服碳水化合物可以減少患者因長時間禁食所帶來的應激反應及術后胰島素抵抗[17-18]，同時可提高機體代謝反應，改善臨床結局[19]。故對于無糖尿病史患者，推薦術前 2 h 飲用 400 mL 12.5% 的碳水化合物飲料，可減輕饑餓、口渴、焦慮等，降低術后胰島素抵抗和高血糖發生率[20]。④ 液體治療的目的是改善組織灌注，避免容量不足或容量負荷過重[21]。補液過多會增加循環容量和心臟負荷，導致腸道水腫、增加肺間質體液量，也是術后發生胸腔積液和腹腔積液的危險因素[22]。在復雜膽道手術中應采用“目標導向液體治療”策略，而中小手術術中遵循“標準方案”即可（生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎量為 1～2 mL/（kg·h），按需給予 1～2 L 的補充劑量。有研究[9]報道，在 LC 圍手術期的優化 ERAS 方案中僅在術后當天輸液，輸液量控制在 1 000～1 500 mL，而術后第 1 天就停止輸液。在本研究中，ERAS 組術中 ［（486.36±169.25）mL 比（1 019.05±192.85）mL，P<0.001］、術后 ［（973.86±439.54）mL 比（2 075.00±955.68）mL，P<0.001］ 輸液量幾乎比傳統治療組少一半，這樣既減少了醫護人員的工作量，減少了醫療費用，節約了醫療資源。
術后惡心、嘔吐是膽道外科術后常見不良反應，也是影響 LC 患者早期出院的主要原因之一[23-24]。術后惡心、嘔吐的主要危險因素包括女性、非吸煙、使用阿片類藥物、有術后惡心、嘔吐史或暈動病史者，推薦采用多模式預防術后惡心、嘔吐，包括非藥物預防（減少阿片類藥物用量、縮短術前禁水時間等）和藥物預防（5-羥色胺 3 受體拮抗劑、抗組胺類藥、丁酰苯類藥、M 型膽堿能受體拮抗劑、神經激肽-1 受體拮抗劑等），在膽道外科患者應選擇 5-羥色胺 3 受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多等，不僅能有效預防術后惡心、嘔吐，而且對肝功能影響小；對術后惡心、嘔吐高危患者推薦術前即開始使用多于 2 種不同作用機制的藥物預防，并于術中和術后采用多模式預防術后惡心、嘔吐，對低危患者出現術后惡心、嘔吐時，可給予小劑量 5-羥色胺 3 受體拮抗劑治療[25]。也有研究[26]表明，早期活動、使用甲氧普胺和術后第 1 天或第 2 天拔除胃管能減少術后惡心、嘔吐的發生。在本研究中，ERAS 組術中應用了地塞米松 5 mg、氟哌利多 2 mg、甲氧普胺 10 mg，返回病房后給予了 1 次甲磺酸多拉司瓊 12.5 mg，結果顯示，ERAS 組的惡心、嘔吐的次數及嘔吐發生率均明顯少于或低于傳統治療組（P<0.05）。
術后疼痛是影響 LC 患者早期出院的主要原因之一[23-24]。術后疼痛管理不佳，患者不愿早期進食及下床活動，進而導致患者腸道功能恢復延遲及臥床時間增加[27]。術后良好地控制疼痛可促進患者早期進食、早期活動，加快術后康復。因此，疼痛治療是 ERAS 的重要組成部分[28]。疼痛治療的原則是預防性鎮痛和多模式鎮痛[29]。對膽管疾病患者推薦使用選擇性環氧合酶-2 抑制劑。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，毒性低，安全系數高，可以通過收縮周圍血管延長局部浸潤作用時間，將其用于術后切口局部浸潤麻醉，10 h 內鎮痛效果仍確切[30]。膽道外科日間手術（主要是指擇期 LC）由于創傷較小，疼痛強度低，上述鎮痛手段通常可能起到較好的效果，一般不需要自控鎮痛[31]。本研究中，ERAS 組患者戳孔局部給予 0.375% 的羅哌卡因浸潤麻醉，術后 6 h 給予塞來昔布 200 mg 口服（2 次/d）。ERAS 組術后 6 h、12 h、24 h 的疼痛評分均明顯低于傳統治療組（P<0.001），達到了理想的鎮痛效果。
術后早進食、早活動，可促進胃腸道功能恢復，降低感染風險及術后并發癥發生率，縮短住院時間[32]。有研究表明，在 LC 術后 4 h 即可飲水，6 h 可進流質飲食，術后 8～10 h 開始下床活動[33]，甚至可在術后 6 h 開始下床活動[9]，均取得了良好的效果。本研究中，ERAS 組患者術后首次進食、下床活動及肛門排氣時間均明顯短于傳統治療組（P<0.05），結果提示，ERAS 組患者若無明顯不適，可于術后 6 h 開始進食及下床活動。
本研究中應用 ERAS 措施后，ERAS 組較傳統治療組術后住院時間平均縮短 1.3 d ［（1.45±0.70）d比（2.79±0.78）d，P<0.001］，住院總費用減少平均約 430 元 ［（8 146.46±977.09）元比（8 576.84±924.04）元，P=0.039］。與李樂等[9]的研究結果一致。雖然住院總費用減少量不是太大，但由于新疆和田地區為膽囊結石高發地區，也是深度貧困地區，和田地區人民醫院每年約有 1 500 逾例 LC 術。以往由于該地區醫療技術及治療理念相對滯后，主要采用傳統的圍手術期管理理念，故術后住院時間較長，住院費用較高，如果按 1 500 例/年患者計算，和田地區人民醫院每年就可節約醫療費用約 64.5 萬元。目前正值 2020 年脫貧攻堅關鍵時期，將 ERAS 應用到擇期 LC 中，不僅能縮短術后住院時間，而且能減少醫療費用，助力脫貧攻堅。
總之，在醫療技術及治療理念相對滯后、深度貧困的和田地區開展 ERAS 是安全、有效的，且可以節約醫療費用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：柔孜麥麥提·艾則孜負責受試者招募、數據收集及文章撰寫；阿卜力皮孜·阿卜力克木負責受試者招募、數據收集；阿卜來提·圖爾蓀、阿卜杜巴柯·伊德日斯巴柯、阿迪力江·阿不力克木、艾克拜爾·爾肯負責受試者篩選與手術操作；王麗負責受試者圍手術期的護理工作；馬秀英負責受試者術中麻醉工作及相關數據記錄；邸亮、趙曉飛、丁兢負責課題倫理申報及數據整理工作；合貝爾江·力提甫為課題共同負責人，負責課題的設計與結果解釋；曾道炳為課題共同負責人，負責課題的設計、實施、數據監管、統計及文章修改工作。
倫理聲明：本研究通過了首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會審批［批文編號：京佑科倫字（2019）094 號］和新疆和田地區人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2019001）。
