引用本文： 譚登兵, 程瑤, 龔建平, 彭自力. 經皮經肝膽道鏡碎石取石術治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1380-1384. doi: 10.7507/1007-9424.202002086 復制
2007 年中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布“肝膽管結石病診斷治療指南”[1]，該指南根據結石在肝內的分布將肝膽管結石分為區域型（Ⅰ型）和彌漫型（Ⅱ型），根據肝實質病變情況又將彌漫型（Ⅱ型）分為 3 種亞型：Ⅱa 型，不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮；Ⅱb 型，伴有區域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區段主肝管的狹窄；Ⅱc 型，伴有肝實質廣泛性纖維化而形成繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。Ⅰ型肝膽管結石病首選肝段切除，治療效果確切[2-4]；Ⅱ型肝膽管結石病則由于結石彌漫分布，其治療相對復雜和棘手[1, 5]。雖然傳統開腹手術是治療Ⅱ型肝膽管結石病的主要手段，但是以介入手術、內鏡治療為主導的微創治療技術逐漸占據了一席之地[6-9]。20 世紀 70 年代，日本學者最先開展經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）治療肝膽管結石病，20 世紀 80 年代引入我國[10-11]。近年來，PTCSL 作為一種微創手術治療肝膽管結石病受到不少膽道外科醫生和肝膽管結石患者的青睞[12-15]。本研究對采用 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病的可行性及安全性進行探討。
1 對象與方法
1.1 研究對象及納入和排除標準
1.1.1 研究對象
收集 2010 年 12 月至 2017 年 12 月期間重慶醫科大學附屬第二醫院收治的復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者。
1.1.2 納入標準
① 年齡為 18～70 歲；② 一般情況良好，無重要臟器器質性損害和功能障礙，能耐受全身麻醉；③ 肝功能 Child-Pugh A 級或 B 級；④ 凝血功能正常；⑤ 既往至少有 1 次膽管取石術史，膽囊已經切除的復發性結石患者；⑥ Ⅱa 型肝膽管結石病：肝左右葉肝內膽管彌漫型結石，不伴有明顯的肝實質纖維化或萎縮，不伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄；⑦ Oddi 括約肌功能正常，不需要行膽腸吻合術；⑧ 患者不需要行肝切除術或者拒絕行肝切除術。
1.1.3 排除標準
① 患者有重要臟器器質性損害和功能障礙，不能耐受全麻手術者；② 肝功能 Child-Pugh C 級；③ 凝血功能異常；④ 既往沒有膽道手術史的肝膽管結石患者；⑤ Oddi 括約肌松弛或者狹窄、需要行膽腸吻合術患者；⑥ 既往行左半肝、左三肝切除術、右半肝、右三肝切除術患者；⑦ 急性梗阻性化膿性膽管炎需要急診手術患者。
1.2 手術方法
1.2.1 PTCSL組
采用全身麻醉，在超聲引導下穿刺目標膽管，將超滑導絲放置到肝內膽管，然后從小到大逐步用 8～16 F 擴張器沿著導絲擴張皮膚到肝內膽管的通道，然后順著超滑導絲將 16 F 的擴張器外帶 16 F 的撕開鞘共同置入肝內膽管，拔除導絲和擴張器，留置撕開鞘作為外界和肝內膽管的直接通道。使用硬質膽道鏡通過 16 F 撕開鞘進入到肝內膽管之中并且在超聲監視下進行取石。硬質膽道鏡無法到達的位置，改用纖維膽道鏡將結石用取石網籃套取到合適的位置，然后用硬質膽道鏡將結石取出以提高取石效率。針對難以直接取出的大結石或嵌頓結石，常用的碎石方法是氣壓彈道碎石、液電碎石、異物鉗鉗夾碎石等方法。針對局限性的膽管狹窄，采用球囊擴張狹窄的膽道，取盡狹窄膽管遠端結石后置入支撐導管支撐至少 2 個月。
1.2.2 開腹組
患者仰臥位，全身麻醉，采用原切口進腹，分離粘連，解剖分離出膽總管，空針穿刺證實膽總管后，切開并懸吊膽總管。硬質膽道鏡聯合纖維膽道鏡取石，碎石方法和膽管狹窄處理方法同微創 PTCSL 組。術中盡量取盡結石，留置適宜T管，溫氏孔放置一根腹腔引流管，關腹完成手術。針對殘余結石，術后通過T管竇道取石。
1.3 觀察指標
手術成功率、手術時間、術中出血量、切口長度、結石殘余率、術后并發癥發生率、術后通氣時間、住院時間、住院費用以及結石復發率。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量數據用均數±標準差表示，2 組間比較采用 t 檢驗；計數資料 2 組間比較采用 χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.050。采用 logistic 回歸進行傾向性評分匹配，以性別、年齡、肝功能 Child-Pugh 分級、既往膽道手術次數、腹痛癥狀、黃疸癥狀、發熱癥狀、合并肝外膽管結石、結石最大直徑及膽管狹窄作為協同變量，卡鉗值選 0.03，配比度為 1∶1。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，本研究最終納入了 293 例患者，PTCSL 組 82 例，開腹組 211 例。傾向性評分匹配方法共匹配成功 59 對，即 PTCSL 組 59 例和開腹組 59 例。2 組患者在年齡、性別、術前肝功能 Child-Pugh 分級、既往膽道手術次數、腹痛癥狀、黃疸癥狀、發熱癥狀、合并肝外膽管結石、結石最大直徑及左右肝內膽管狹窄方面比較差異均無統計學意義（P>0.050），具有可比性，見表 1。
表1
傾向性評分匹配后 2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術情況比較
2 組均無圍術期死亡患者。PTCSL 組和開腹組患者在手術成功率、總手術時間、手術次數比較差異無統計學意義（P>0.050），而與開腹組比較，PTCSL 組的術中出血量更少（P<0.050）且切口長度更短（P<0.050），見表 2。
表2
2 組患者手術情況比較
2.3 2 組患者術后情況比較
PTCSL 組和開腹組患者在術后 T 管拔除時間及結石殘余率方面比較差異無統計學意義（P>0.050），PTCSL 組患者在術后通氣時間和住院時間均短于開腹組（P<0.050），但 PTCSL 組患者較開腹組的住院費用高（P<0.050），見表 3。
表3
2 組患者術后情況比較
2.4 2 組患者術后并發癥比較
PTCSL 組和開腹組患者術后具體的并發癥如膽管出血、膽管炎、膽汁漏、肺部感染、腹腔感染及切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.050），但是將所有并發癥合并后分析發現，PTCSL 組患者的總并發癥發生率低于開腹組（P<0.050），見表 4。
表4
2 組患者術后并發癥比較［例（%） ］
2.5 2 組患者結石復發率比較
對 105 例結石取凈患者（PTCSL 組 53 例，開腹組 52 例）進行隨訪。PTCSL 組患者和開腹組患者結石 5 年累積復發率分別為 11.3% 和 13.5%，2 組患者的 Kaplan-Meier 結石復發曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.023，P=0.881），見圖 1。
圖1
示 2 組結石復發率曲線比較
3 討論
肝膽管結石病是我國常見膽管良性疾病，尤其在華南、西南、長江流域、東南沿海等廣大區域多見，農村人口的發病率明顯高于城市人口，占膽石癥患者 38%[1-2]。肝膽管結石的發生與膽管內細菌感染、寄生蟲、膽汁瘀滯等相關[3-5]。肝膽管結石病病情復雜，相關并發癥多，常引起嚴重的并發癥如急性梗阻性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化、膽管癌、感染性休克等，是我國良性膽管疾病導致死亡的重要原因[2-5]。黃志強院士提出的“取盡結石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流”診治原則，至今仍是治療肝膽管結石病的基本原則[1]。
2015 年以來，筆者團隊運用 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者 82 例，我們采用傾向性評分匹配的方法，選擇與之相匹配的開腹手術治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者進行對比研究，發現 PTCSL 與傳統開腹手術治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者有如下一些優點：首先是手術切口小，術中出血少；其次是術后總體并發癥相對較少；最后就是術后恢復得快，縮短患者術后通氣時間和住院時間。但是 PTCSL 有一個缺點就是住院費用較傳統開腹手術高，其可能有如下幾種原因：首先是開展新型 PTCSL 初期，我們采用兩步法建立取石通道[16-18]，即先行 PTCD 放置 8 F 引流管，等待竇道形成以后（1 周左右）一次性將竇道擴張到 16 F，放置 16 F 撕開鞘到肝內膽管建立取石通道；跨越過學習曲線后，我們采用一步法，即穿刺后立即將竇道擴張到 16 F，這樣可以縮短患者至少 1 周的住院時間，節約費用；其次是開展新型 PTCSL 初期，對碎石技術和取石技術不熟練，Ⅱa 型肝膽管結石多發且彌漫分布，取盡結石所需要手術次數多，因此會增加手術費用；最后就是新型 PTCSL 手術每次手術采用全身麻醉，而傳統開腹手術只是第一次采用全身麻醉，后期經竇道取石均采用局部麻醉，微創 PTCSL 組所需麻醉相關費用較傳統開腹手術高。
2 組患者均治愈出院，無圍術期患者死亡，說明治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病采用 PTCSL 和傳統開腹手術一樣安全。PTCSL 組有 1 例患者失敗，失敗原因是開展 PTCSL 初期經驗不足，術中操作不當引起竇道丟失，不能建立外界與肝內膽管的通道，因此失敗，遂中轉為傳統開腹手術取石。PTCSL 和傳統開腹手術治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病有膽管出血、腹腔出血、膽汁漏、腹腔感染、膽管感染、切口感染等常見并發癥。總體來說，與傳統開腹手術相比，PTCSL 的總并發癥發生率更低。膽管出血是 PTCSL 手術最嚴重的并發癥，其可危及患者生命[19-20]。微創 PTCSL 組有 1 例發生膽管出血，發生于碎石取石時，使用氣壓膽道碎石不小心傷及膽管壁而引起膽管出血，采取立即停止手術，引流管壓迫出血部位，膽道注射去甲腎上腺素，最終膽管出血自行停止。目前為止，還未遇到需要做急診介入栓塞止血或者開腹手術止血的膽管大出血并發癥。
術中超聲由于是無創檢測，簡便易行，在肝膽外科應用廣泛，其在新型 PTCSL 治療肝膽管結石病中有著舉足輕重的地位，可以探查肝膽管結石的分布和肝內膽管的擴張情況，明確穿刺目標膽管與周圍血管的關系，有效避開血管建立 PTCSL 取石通道，引導和監測整個取石過程[14,21]。我們發現，PTCSL 術中使用超聲實時引導取石，可以比術中膽道造影更容易發現肝內外殘余的膽管結石，可以通過引導和監測取石過程提高結石清除效率，因此，在 PTCSL 術中有必要常規使用術中超聲。
為了減少多種混雜因素帶來的偏倚，本研究采用傾向性評分匹配來提升結果的可信性。我們查閱了大量相關文獻，目前還沒有 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病傾向性評分匹配研究的文獻報道。雖然傾向性評分匹配有諸多優點，但是其提供的證據等級沒有隨機對照試驗的等級高，期待未來有關于 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病的隨機對照試驗進一步驗證 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病的安全性和有效性。
從本回顧性研究結果看，PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病是一種安全、有效、易于推廣的手術方式，其具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，它為不能耐受和不愿行開腹手術治療的復發性Ⅱa 型肝膽管結石患者以及高危患者提供了一種微創治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚登兵提出選題；程瑤和龔建平負責實施手術；譚登兵和程瑤負責數據收集和撰稿；龔建平和彭自力負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批（批文編號：2018207）。
2007 年中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布“肝膽管結石病診斷治療指南”[1]，該指南根據結石在肝內的分布將肝膽管結石分為區域型（Ⅰ型）和彌漫型（Ⅱ型），根據肝實質病變情況又將彌漫型（Ⅱ型）分為 3 種亞型：Ⅱa 型，不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮；Ⅱb 型，伴有區域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區段主肝管的狹窄；Ⅱc 型，伴有肝實質廣泛性纖維化而形成繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。Ⅰ型肝膽管結石病首選肝段切除，治療效果確切[2-4]；Ⅱ型肝膽管結石病則由于結石彌漫分布，其治療相對復雜和棘手[1, 5]。雖然傳統開腹手術是治療Ⅱ型肝膽管結石病的主要手段，但是以介入手術、內鏡治療為主導的微創治療技術逐漸占據了一席之地[6-9]。20 世紀 70 年代，日本學者最先開展經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）治療肝膽管結石病，20 世紀 80 年代引入我國[10-11]。近年來，PTCSL 作為一種微創手術治療肝膽管結石病受到不少膽道外科醫生和肝膽管結石患者的青睞[12-15]。本研究對采用 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病的可行性及安全性進行探討。
1 對象與方法
1.1 研究對象及納入和排除標準
1.1.1 研究對象
收集 2010 年 12 月至 2017 年 12 月期間重慶醫科大學附屬第二醫院收治的復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者。
1.1.2 納入標準
① 年齡為 18～70 歲；② 一般情況良好，無重要臟器器質性損害和功能障礙，能耐受全身麻醉；③ 肝功能 Child-Pugh A 級或 B 級；④ 凝血功能正常；⑤ 既往至少有 1 次膽管取石術史，膽囊已經切除的復發性結石患者；⑥ Ⅱa 型肝膽管結石病：肝左右葉肝內膽管彌漫型結石，不伴有明顯的肝實質纖維化或萎縮，不伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄；⑦ Oddi 括約肌功能正常，不需要行膽腸吻合術；⑧ 患者不需要行肝切除術或者拒絕行肝切除術。
1.1.3 排除標準
① 患者有重要臟器器質性損害和功能障礙，不能耐受全麻手術者；② 肝功能 Child-Pugh C 級；③ 凝血功能異常；④ 既往沒有膽道手術史的肝膽管結石患者；⑤ Oddi 括約肌松弛或者狹窄、需要行膽腸吻合術患者；⑥ 既往行左半肝、左三肝切除術、右半肝、右三肝切除術患者；⑦ 急性梗阻性化膿性膽管炎需要急診手術患者。
1.2 手術方法
1.2.1 PTCSL組
采用全身麻醉，在超聲引導下穿刺目標膽管，將超滑導絲放置到肝內膽管，然后從小到大逐步用 8～16 F 擴張器沿著導絲擴張皮膚到肝內膽管的通道，然后順著超滑導絲將 16 F 的擴張器外帶 16 F 的撕開鞘共同置入肝內膽管，拔除導絲和擴張器，留置撕開鞘作為外界和肝內膽管的直接通道。使用硬質膽道鏡通過 16 F 撕開鞘進入到肝內膽管之中并且在超聲監視下進行取石。硬質膽道鏡無法到達的位置，改用纖維膽道鏡將結石用取石網籃套取到合適的位置，然后用硬質膽道鏡將結石取出以提高取石效率。針對難以直接取出的大結石或嵌頓結石，常用的碎石方法是氣壓彈道碎石、液電碎石、異物鉗鉗夾碎石等方法。針對局限性的膽管狹窄，采用球囊擴張狹窄的膽道，取盡狹窄膽管遠端結石后置入支撐導管支撐至少 2 個月。
1.2.2 開腹組
患者仰臥位，全身麻醉，采用原切口進腹，分離粘連，解剖分離出膽總管，空針穿刺證實膽總管后，切開并懸吊膽總管。硬質膽道鏡聯合纖維膽道鏡取石，碎石方法和膽管狹窄處理方法同微創 PTCSL 組。術中盡量取盡結石，留置適宜T管，溫氏孔放置一根腹腔引流管，關腹完成手術。針對殘余結石，術后通過T管竇道取石。
1.3 觀察指標
手術成功率、手術時間、術中出血量、切口長度、結石殘余率、術后并發癥發生率、術后通氣時間、住院時間、住院費用以及結石復發率。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量數據用均數±標準差表示，2 組間比較采用 t 檢驗；計數資料 2 組間比較采用 χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.050。采用 logistic 回歸進行傾向性評分匹配，以性別、年齡、肝功能 Child-Pugh 分級、既往膽道手術次數、腹痛癥狀、黃疸癥狀、發熱癥狀、合并肝外膽管結石、結石最大直徑及膽管狹窄作為協同變量，卡鉗值選 0.03，配比度為 1∶1。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，本研究最終納入了 293 例患者，PTCSL 組 82 例，開腹組 211 例。傾向性評分匹配方法共匹配成功 59 對，即 PTCSL 組 59 例和開腹組 59 例。2 組患者在年齡、性別、術前肝功能 Child-Pugh 分級、既往膽道手術次數、腹痛癥狀、黃疸癥狀、發熱癥狀、合并肝外膽管結石、結石最大直徑及左右肝內膽管狹窄方面比較差異均無統計學意義（P>0.050），具有可比性，見表 1。
表1
傾向性評分匹配后 2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術情況比較
2 組均無圍術期死亡患者。PTCSL 組和開腹組患者在手術成功率、總手術時間、手術次數比較差異無統計學意義（P>0.050），而與開腹組比較，PTCSL 組的術中出血量更少（P<0.050）且切口長度更短（P<0.050），見表 2。
表2
2 組患者手術情況比較
2.3 2 組患者術后情況比較
PTCSL 組和開腹組患者在術后 T 管拔除時間及結石殘余率方面比較差異無統計學意義（P>0.050），PTCSL 組患者在術后通氣時間和住院時間均短于開腹組（P<0.050），但 PTCSL 組患者較開腹組的住院費用高（P<0.050），見表 3。
表3
2 組患者術后情況比較
2.4 2 組患者術后并發癥比較
PTCSL 組和開腹組患者術后具體的并發癥如膽管出血、膽管炎、膽汁漏、肺部感染、腹腔感染及切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.050），但是將所有并發癥合并后分析發現，PTCSL 組患者的總并發癥發生率低于開腹組（P<0.050），見表 4。
表4
2 組患者術后并發癥比較［例（%） ］
2.5 2 組患者結石復發率比較
對 105 例結石取凈患者（PTCSL 組 53 例，開腹組 52 例）進行隨訪。PTCSL 組患者和開腹組患者結石 5 年累積復發率分別為 11.3% 和 13.5%，2 組患者的 Kaplan-Meier 結石復發曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.023，P=0.881），見圖 1。
圖1
示 2 組結石復發率曲線比較
3 討論
肝膽管結石病是我國常見膽管良性疾病，尤其在華南、西南、長江流域、東南沿海等廣大區域多見，農村人口的發病率明顯高于城市人口，占膽石癥患者 38%[1-2]。肝膽管結石的發生與膽管內細菌感染、寄生蟲、膽汁瘀滯等相關[3-5]。肝膽管結石病病情復雜，相關并發癥多，常引起嚴重的并發癥如急性梗阻性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化、膽管癌、感染性休克等，是我國良性膽管疾病導致死亡的重要原因[2-5]。黃志強院士提出的“取盡結石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流”診治原則，至今仍是治療肝膽管結石病的基本原則[1]。
2015 年以來，筆者團隊運用 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者 82 例，我們采用傾向性評分匹配的方法，選擇與之相匹配的開腹手術治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者進行對比研究，發現 PTCSL 與傳統開腹手術治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病患者有如下一些優點：首先是手術切口小，術中出血少；其次是術后總體并發癥相對較少；最后就是術后恢復得快，縮短患者術后通氣時間和住院時間。但是 PTCSL 有一個缺點就是住院費用較傳統開腹手術高，其可能有如下幾種原因：首先是開展新型 PTCSL 初期，我們采用兩步法建立取石通道[16-18]，即先行 PTCD 放置 8 F 引流管，等待竇道形成以后（1 周左右）一次性將竇道擴張到 16 F，放置 16 F 撕開鞘到肝內膽管建立取石通道；跨越過學習曲線后，我們采用一步法，即穿刺后立即將竇道擴張到 16 F，這樣可以縮短患者至少 1 周的住院時間，節約費用；其次是開展新型 PTCSL 初期，對碎石技術和取石技術不熟練，Ⅱa 型肝膽管結石多發且彌漫分布，取盡結石所需要手術次數多，因此會增加手術費用；最后就是新型 PTCSL 手術每次手術采用全身麻醉，而傳統開腹手術只是第一次采用全身麻醉，后期經竇道取石均采用局部麻醉，微創 PTCSL 組所需麻醉相關費用較傳統開腹手術高。
2 組患者均治愈出院，無圍術期患者死亡，說明治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病采用 PTCSL 和傳統開腹手術一樣安全。PTCSL 組有 1 例患者失敗，失敗原因是開展 PTCSL 初期經驗不足，術中操作不當引起竇道丟失，不能建立外界與肝內膽管的通道，因此失敗，遂中轉為傳統開腹手術取石。PTCSL 和傳統開腹手術治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病有膽管出血、腹腔出血、膽汁漏、腹腔感染、膽管感染、切口感染等常見并發癥。總體來說，與傳統開腹手術相比，PTCSL 的總并發癥發生率更低。膽管出血是 PTCSL 手術最嚴重的并發癥，其可危及患者生命[19-20]。微創 PTCSL 組有 1 例發生膽管出血，發生于碎石取石時，使用氣壓膽道碎石不小心傷及膽管壁而引起膽管出血，采取立即停止手術，引流管壓迫出血部位，膽道注射去甲腎上腺素，最終膽管出血自行停止。目前為止，還未遇到需要做急診介入栓塞止血或者開腹手術止血的膽管大出血并發癥。
術中超聲由于是無創檢測，簡便易行，在肝膽外科應用廣泛，其在新型 PTCSL 治療肝膽管結石病中有著舉足輕重的地位，可以探查肝膽管結石的分布和肝內膽管的擴張情況，明確穿刺目標膽管與周圍血管的關系，有效避開血管建立 PTCSL 取石通道，引導和監測整個取石過程[14,21]。我們發現，PTCSL 術中使用超聲實時引導取石，可以比術中膽道造影更容易發現肝內外殘余的膽管結石，可以通過引導和監測取石過程提高結石清除效率，因此，在 PTCSL 術中有必要常規使用術中超聲。
為了減少多種混雜因素帶來的偏倚，本研究采用傾向性評分匹配來提升結果的可信性。我們查閱了大量相關文獻，目前還沒有 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病傾向性評分匹配研究的文獻報道。雖然傾向性評分匹配有諸多優點，但是其提供的證據等級沒有隨機對照試驗的等級高，期待未來有關于 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病的隨機對照試驗進一步驗證 PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病的安全性和有效性。
從本回顧性研究結果看，PTCSL 治療復發性Ⅱa 型肝膽管結石病是一種安全、有效、易于推廣的手術方式，其具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，它為不能耐受和不愿行開腹手術治療的復發性Ⅱa 型肝膽管結石患者以及高危患者提供了一種微創治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚登兵提出選題；程瑤和龔建平負責實施手術；譚登兵和程瑤負責數據收集和撰稿；龔建平和彭自力負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批（批文編號：2018207）。
