引用本文： 邢超, 于華隆, 姚增武, 姜立新. MSCT在局部晚期胃癌轉化治療后臨床T分期及N分期評估中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1375-1379. doi: 10.7507/1007-9424.202003106 復制
我國胃癌的發病率及死亡率居世界首位，約 80% 為進展期胃癌，其中 Ⅳ 期胃癌約為 20%[1]。目前對晚期胃癌的治療效果不容樂觀，大部分患者發現時已失去手術機會。針對晚期胃癌患者的轉化治療目前是大家討論的熱點，許多不可切除的胃癌患者給予轉化治療后可獲得根治性切除手術的機會，明顯提高了患者的無進展生存率及總體生存率，患者的生存質量得到了提高。第 8 版國際抗癌聯盟（UICC）/美國癌癥聯合會（AJCC）TNM 分期系統提出了最新的臨床 TNM（cTNM）分期及病理 TNM（pTNM）分期的標準，將 cT4bN0-3M0 期胃癌分期歸為臨床Ⅳ期[2]。對于晚期胃癌的治療，準確的術前分期為患者選擇合理的治療方案及評價預后具有極其重要的臨床指導意義。本研究通過分析晚期胃癌轉化治療成功后行手術治療患者術前多層螺旋 CT（MSCT）檢查在評估轉化治療后的臨床 T 分期（ycT）及 N 分期（ycN）與術后病理分期（ypT 及 ypN 分期）的比較，旨在探討針對晚期胃癌患者行轉化治療后術前 MSCT 檢查對臨床分期評估的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院 2017 年 1 月至 2019 年 4 月期間收治的局部晚期胃癌（cT4bN0-3M0）給予 SOX 方案轉化治療成功后順利施行胃癌根治術+D2 淋巴結清掃的患者 32 例，其中男 23 例，女 9 例；年齡 36～80 歲、（61.4±11.8）歲。納入標準：① 經胃鏡活檢病理學檢查確診為胃癌；② 轉化治療前經 MSCT 檢查判定腫瘤侵犯鄰近結構（cT4b）、無遠隔臟器的轉移（cM0）；③ 術前給予 SOX 方案[3] 轉化治療（2～6 周期）并成功完成胃癌根治術+D2 淋巴結清掃；④ 分別于轉化治療前后和術前行 MSCT 平掃+增強掃描；⑤ 患者臨床資料完整。排除標準：① 術前給予新輔助放療；② 轉化治療后未能完成根治性手術患者；③ 術前腹腔鏡探查證實腫瘤發生遠處轉移；④ 合并其他惡性腫瘤。
1.2 治療方案
患者入院后經 MSCT 評估為晚期胃癌（cT4bN0-3M0），經筆者所在醫院胃腸腫瘤 MDT 團隊（包括 2 名高年資的影像專家，3～5 名胃腸腫瘤外科專家，1 名化療科專家，1 名放療科專家，1 名病理科專家）討論臨床分期及治療方案，選用 SOX 方案（奧沙利鉑+替吉奧）靜脈化療：奧沙利鉑 130 mg/m2 靜脈滴注 d1；替吉奧 40 mg/m2，bid po，連續口服 14 d，休息 7 d，每 21 天為 1 個周期。患者接受 2～6 個周期轉化治療后，再行 MSCT 檢查，經同一 MDT 團隊再次討論評估轉化治療效果，病灶較前退縮，有根治性切除的機會，擬行手術治療。具體手術方式為：胃癌根治術+D2 淋巴結清掃，術中根據腫瘤的部位及大小，選擇的術式包括近端或遠端胃次全切除術、全胃切除術，均為腹腔鏡輔助手術。術后標本送病理學檢查，由經驗豐富的病理科醫師按第 8 版 UICC/AJCC 分期標準為金標準[2]，給出患者的 ypT 及 ypN 分期結果。
1.3 MSCT 檢查方法
使用設備為筆者所在醫院的 64 排西門子螺旋 CT 掃描儀對患者進行檢查。檢查前囑患者禁飲食 8 h，上機前 30 min 患者飲溫水 500～1 000 mL，感到明顯飽脹即可，飲水時避免咽下氣體及嘔吐。掃描前指導患者練習屏氣。患者體位取仰臥位，頭先進，掃描范圍自患者的膈頂到盆腔，Z 軸上應包括胃壁的全長，平掃后使用高壓注射器經肘前靜脈注入非離子型碘造影劑（碘海醇）100 mL，進行動脈期、門靜脈期及平衡期延遲的三期動態掃描，注射速度為 3 mL/s，對應的掃描時間為注入造影劑后第 35 s、第 70 s 和第 120 s。掃描參數：130 kV，電流范圍為 250～300 mA，重建的層厚為 5 mm，由 2 名具有 5 年以上腹部影像經驗的影像科醫師分別獨立根據 CT 資料對病灶 ycT 分期及 ycN 分期做出影像學診斷（影像科醫師對患者術后病理及分期情況未知）。兩者的判斷結果不同時商量決定。
1.4 觀察指標
分別觀察患者轉化治療后手術前 MSCT 評估的 ycT 和 ycN 分期與術后 ypT 和 ypN 分期對比的準確率。晚期胃癌術前臨床分期評價標準：目前國際通用的胃癌 T 分期標準參照 UICC/AJCC 的 TNM 分期系統，以病理鏡下觀察的癌腫浸潤胃壁深度為標準，分為 T1～T4 期；影像學 T 分期則完全參照病理標準進行。cT 分期標準：cT1，侵犯黏膜或黏膜下層；cT2，侵犯固有肌層；cT3，腫瘤穿透漿膜下結締組織，未侵犯臟層腹膜；cT4a，侵犯漿膜（臟層腹膜）但未侵犯鄰近結構/器官；cT4b，侵犯鄰近結構/器官[4]。cN 分期的診斷依據 CT 檢查圖像區域淋巴結的分布、強化程度及大小等特征，影像學的診斷標準為：CT 檢出的淋巴結常規參考影像學征為類圓形腫大淋巴結、其短徑>1 cm，輔助征象為強化不均、高強化、短長徑比值>0.7 或多發簇集[5]。按照 CT 檢查出的可疑轉移淋巴結數目分為 cN0～cN3 期：cN0 期，無淋巴結轉移；cN1 期，1～2 枚淋巴結轉移；cN2 期，3～6 枚淋巴結轉移；cN3 期，>7 枚淋巴結轉移[6]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析，以 MSCT 評估轉化治療前后臨床分期與術后病理分期對比分析，分別計算 MSCT 對 ycT 分期及 ycN 分期評估的準確率、靈敏度及特異度。
2 結果
2.1 腫瘤部位及病理類型
32 例患者中，11 例患者的癌灶位于賁門，占比 34.4%；6 例患者的癌灶位于胃體，占比 18.7%；15 例患者的癌灶位于幽門，占比 46.9 %；腫瘤的病理類型：腺癌 28 例，印戒細胞癌 4 例。
2.2 轉化治療后 MSCT 評估腫瘤的臨床分期結果
轉化治療前的 32 例 cT 分期均為 cT4b 期；cN0 期 0 例，cN1 期 1 例，cN2 期 3 例，cN3 期 28 例。轉化治療后的 ycT 分期：無 ycT0～1 期，ycT2 期 4 例，ycT3 期 21 例，ycT4a 期 7 例；ycN0 期 2 例，ycN1 期 9 例，ycN2 期 18 例，ycN3 期 3 例。
2.3 轉化治療后腫瘤的病理分期結果
32 例患者轉化治療后腫瘤的的 ypT 分期：無 ypT0 期，ypT1 期 2 例，ypT2 期 3 例，ypT3 期 20 例，ypT4a 期 7 例；ypN0 期 8 例，ypN1 期 4 例，ypN2 期 13 例，ypN3 期 7 例。
2.4 轉化治療后 MSCT 評估腫瘤臨床分期的準確率、特異度及靈敏度
轉化治療后 MSCT 評估腫瘤的 ycT 分期總的準確率為 78.1%（25/32），ycN 分期總的準確率為 56.3%（18/32）；MSCT 對術前腫瘤各 ycT 分期及 ycN 分期評估的具體結果見表 1 和表 2。該結果提示：MSCT 評估 ycT 分期及 ycN 分期的準確率較高，尤其是在 ycT4a 分期的準確率達 93.8%，ycN3 分期的準確率為 87.5%。
表1
MSCT 評估晚期胃癌術前 ycT 分期與術后 ypT 分期的對比結果
表2
MSCT 評估晚期胃癌術前 ycN 分期與術后 ypN 分期的對比結果
2.5 轉化治療后 MSCT 評估的分期結果與術后病理分期結果比較
32 例患者中 2 例術后 ypT1 期術前 MSCT 高估為 ycT2 期，2 例 ypT2 期術前高估為 ycT3 期，1 例 ypT3 期術前高估為 ycT4a 期，1 例 ypT3 期術前低估為 ycT2 期，1 例 ypT4a 期術前低估為 ycT3 期；5 例術后 ypN0 期術前 MSCT 高估為 ycN1 期，1 例高估為 ycN2 期，2 例 ypN1 期術前高估為 ycN2 期，2 例 ypN2 期術前低估為 ycN1 期，4 例 ypN3 期術前低估為 ycN2 期。
3 討論
晚期胃癌的轉化治療是當下胃癌治療的熱點。轉化治療是指化療聯合手術的治療策略，可定義為：原本局部晚期無法切除或腫瘤學無法根治的胃癌，經化療后獲得 R0 切除的治療模式[7]。許多不可切除的晚期胃癌患者經過轉化治療后可獲得根治性手術的機會。第 8 版 UICC/AJCC 分期將臨床 cT4b 期劃分為Ⅳ A 期，為局部晚期胃癌[8]。因此，胃癌準確的術前分期在制定合理治療方案及評價患者預后中具有十分重要的意義。
目前，原發性胃癌的術前分期還是主要依賴于影像學檢查，MSCT 掃描因其清晰的圖像質量，高效的數據采集能力，強大的影像重建能力和掃描速度的優勢已經廣泛應用于臨床。其他檢查手段還包括：內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）、口服超聲造影（oral contrast ultrasonography，OCUS）、磁共振成像（MRI）、正電子發射體層成像（PET-CT）、腹腔鏡探查等手段[9]。各種檢查方法對術前 T 分期的評估準確性也不盡相同，據統計，韓國 Hwang 等[10]報道 EUS 評估術前 T 分期的準確率為 74.7%，國內周柱玉等[11]報道的 OCUS 術前 T 分期的準確率為 74.7%，李婷等[12]報道 3.0 MRI 術前 T 分期的準確率為 77.5%。單純應用 PET-CT 評估胃癌的術前分期臨床上未廣泛認可。
《中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性胃癌診療指南（2017.v1）》 [5]中總結了胃癌影像學分期的 CT 征象標準，但是此標準在評估晚期胃癌轉化治療后臨床分期的報道不多。本研究共納入 32 例轉化治療成功的晚期胃癌（cT4bN0-3M0）患者，術前 MSCT 評估的 ycT 分期總的準確率為 78.1%，其中 ycT2、ycT3 和 ycT4a 分期的準確率分別為 84.4%、84.4% 和 93.8%；ycN 分期總的準確率為 56.3%，其中 ycN0、ycN1、ycN2 和 ycN3 分期的準確率分別為81.3%、 71.9%、71.9% 和 87.5%。國內張軍等[13]報道的 MSCT 術前 T 分期的準確率為 80.0%，其中 T3 分期的準確率為 87.6%，T4 分期的準確率為 98.7%；另有研究[14]報道 CT 評估 ycN 分期的準確率為 37%～44%，與本研究的數值相對接近。本研究納入的病例均為臨床Ⅳ期胃癌（cT4bN0-3M0），經轉化治療后 MSCT 評估腫瘤退縮，臨床分期降期行轉化手術，手術后與病理 ypT 分期及 ypN 分期結果進行對比。納入的樣本量小，系 cT4bN0-3M0 的晚期胃癌，二者是本研究存在的不足之處，有待于進一步擴充樣本數量，以提高研究結果的準確性。本研究中 2 例術后 ypT1 期術前 MSCT 高估為 ycT2 期，2 例 ypT2 期術前高估為 ycT3 期，1 例 ypT3 期術前高估為 ycT4a 期，1 例 ypT3 期術前低估為 ycT2 期，1 例 ypT4a 期術前低估為 ycT3 期。分析錯誤判斷術前分期的因素可能為：① 漿膜外脂肪間隙中迂曲的小血管可能被認為是浸潤索條；② 部分癌腫呈結節樣外突生長僅表現為推移而沒有侵出漿膜；③ 體型消瘦的患者，胃周圍脂肪間隙太窄，部分直接未顯示；④ CT 掃描在區分漿膜外脂肪間隙的索條或高密度影是癌組織浸潤造成的還是炎性滲出形成的纖維條索有一定難度；⑤ 有研究[15]表明，胃周圍無腹膜覆蓋的裸區的存在，影響了 CT 判斷，也是導致 ypT3 期術前過度分期為 cT4a 期的一個常見原因。癌腫侵犯漿膜外組織是評估胃癌患者預后的獨立因素，侵出漿膜則增加了腹腔內播散的風險。胃癌發生發展的生物學行為依賴于腫瘤周圍新生血管的形成，為其向外侵襲生長提供充足的能量[16]。侵出胃壁肌層后導致漿膜側癌細胞的大量聚集，易于突破漿膜，造成了血供增強，從而在 MSCT 的動態掃描中呈現“線”樣高強化的征象，即所謂的“亮線征”。本研究中納入的晚期胃癌患者經轉化治療后，破壞了腫瘤的部分血供，導致“亮線征”不明顯，影響了術前 CT 判斷。為了更準確地評估漿膜面是否受侵，影像操作中可以用寬窗觀察，以清晰地顯示 T4 期脂肪間隙內條索及片狀浸潤情況，還要利用多平面的圖像判斷，重建冠狀、軸狀及矢狀平面圖像進行聯合評價[17]。
CT 在判斷淋巴結癌轉移方面的準確率及敏感度相對高，所以臨床上 MSCT 作為評估胃癌術前 cN 分期的首選檢查手段應用廣泛。趙群等[18]報道的 CT 評估胃癌 cN 分期的準確率為 47.7%，本研究結果較之偏高。嚴超等[19]報道 CT 評估胃癌 cN 分期的準確率為 75.2%，cN0 為 76.2%、cN1 為 68.8%、cN2 為 80.6%，評估胃癌淋巴結轉移的敏感度和特異度分別為 86.3%、76.2%，本研究結果較之偏低。Kwee 等[20]等報道判斷淋巴結是否有轉移的標準為淋巴結短軸直徑>6 mm。臨床采用的各種檢查手段，包括超聲、MRI、CT 或是 PET-CT 等，單純采用淋巴結的大小判斷是否轉移效果不確切，可能會導致對轉移的小淋巴結尤其是直徑<5 mm 的淋巴結評價不足，且這部分淋巴結在胃癌淋巴結轉移中占據主要部分[21]。部分患者轉化治療后腫瘤局部退縮，淋巴結卻沒有同步縮小，即使這部分淋巴結的短徑之和>10 mm，可能為良性增生，術前評估時應降低分期。有學者提出在判斷淋巴結是否為轉移時，應綜合評估淋巴結的大小、CT 值、強化程度及體積，以提高淋巴結檢出的準確性[22]。本研究中 5 例術后 ypN0 期術前 MSCT 高估為 ycN1 期，1 例高估為 ycN2 期，2 例 ypN1 期術前高估為 ycN2 期，2 例 ypN2 期術前低估為 ycN1 期，4 例 ypN3 期術前低估為 ycN2 期。分析 MSCT 術前臨床分期與病理分期不一致的原因，主要有：① 術中規范的淋巴結清掃，術后經由專業培訓的同一醫師對標本進行淋巴結剪取，不同醫師剪取的淋巴結數目存在差異。② 經轉化治療后的癌轉移淋巴結中央壞死[23]，影響病理閱片；影像學參數的變化，也會影響術前 cN 分期的評估。兩者差異導致 N 分期評估的不一致。目前，有學者[24]報道將 MSCT 聯合其他檢查手段，如聯合超聲內鏡檢查進行臨床 T、N 分期評估，得出術前分期與病理分期具有較高的一致性。
綜上所述，目前 MSCT 掃描是評估胃癌術前分期最常用的方法之一，借助影像學軟硬件的不斷研發，其在臨床規范化診療過程中將會更好地為晚期胃癌患者提供更確切的臨床分期。MSCT 在局部晚期胃癌患者轉化治療中對 ycT 分期及 ycN 的評價效果顯著，意義在于可更加準確地評估晚期胃癌患者的臨床分期，指導臨床選擇最合理的治療方案，使晚期胃癌患者在轉化治療中能更好地獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：邢超負責數據收集和整理以及論文撰寫工作；于華隆和姚增武協助數據整理、收集以及進行統計方法的指導；姜立新教授提出研究思路，并在論文撰寫和修改過程中提出建議。
倫理聲明：本研究已通過煙臺毓璜頂醫院的倫理審核批準 ［煙毓醫倫理審（2019）129 號］。
我國胃癌的發病率及死亡率居世界首位，約 80% 為進展期胃癌，其中 Ⅳ 期胃癌約為 20%[1]。目前對晚期胃癌的治療效果不容樂觀，大部分患者發現時已失去手術機會。針對晚期胃癌患者的轉化治療目前是大家討論的熱點，許多不可切除的胃癌患者給予轉化治療后可獲得根治性切除手術的機會，明顯提高了患者的無進展生存率及總體生存率，患者的生存質量得到了提高。第 8 版國際抗癌聯盟（UICC）/美國癌癥聯合會（AJCC）TNM 分期系統提出了最新的臨床 TNM（cTNM）分期及病理 TNM（pTNM）分期的標準，將 cT4bN0-3M0 期胃癌分期歸為臨床Ⅳ期[2]。對于晚期胃癌的治療，準確的術前分期為患者選擇合理的治療方案及評價預后具有極其重要的臨床指導意義。本研究通過分析晚期胃癌轉化治療成功后行手術治療患者術前多層螺旋 CT（MSCT）檢查在評估轉化治療后的臨床 T 分期（ycT）及 N 分期（ycN）與術后病理分期（ypT 及 ypN 分期）的比較，旨在探討針對晚期胃癌患者行轉化治療后術前 MSCT 檢查對臨床分期評估的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院 2017 年 1 月至 2019 年 4 月期間收治的局部晚期胃癌（cT4bN0-3M0）給予 SOX 方案轉化治療成功后順利施行胃癌根治術+D2 淋巴結清掃的患者 32 例，其中男 23 例，女 9 例；年齡 36～80 歲、（61.4±11.8）歲。納入標準：① 經胃鏡活檢病理學檢查確診為胃癌；② 轉化治療前經 MSCT 檢查判定腫瘤侵犯鄰近結構（cT4b）、無遠隔臟器的轉移（cM0）；③ 術前給予 SOX 方案[3] 轉化治療（2～6 周期）并成功完成胃癌根治術+D2 淋巴結清掃；④ 分別于轉化治療前后和術前行 MSCT 平掃+增強掃描；⑤ 患者臨床資料完整。排除標準：① 術前給予新輔助放療；② 轉化治療后未能完成根治性手術患者；③ 術前腹腔鏡探查證實腫瘤發生遠處轉移；④ 合并其他惡性腫瘤。
1.2 治療方案
患者入院后經 MSCT 評估為晚期胃癌（cT4bN0-3M0），經筆者所在醫院胃腸腫瘤 MDT 團隊（包括 2 名高年資的影像專家，3～5 名胃腸腫瘤外科專家，1 名化療科專家，1 名放療科專家，1 名病理科專家）討論臨床分期及治療方案，選用 SOX 方案（奧沙利鉑+替吉奧）靜脈化療：奧沙利鉑 130 mg/m2 靜脈滴注 d1；替吉奧 40 mg/m2，bid po，連續口服 14 d，休息 7 d，每 21 天為 1 個周期。患者接受 2～6 個周期轉化治療后，再行 MSCT 檢查，經同一 MDT 團隊再次討論評估轉化治療效果，病灶較前退縮，有根治性切除的機會，擬行手術治療。具體手術方式為：胃癌根治術+D2 淋巴結清掃，術中根據腫瘤的部位及大小，選擇的術式包括近端或遠端胃次全切除術、全胃切除術，均為腹腔鏡輔助手術。術后標本送病理學檢查，由經驗豐富的病理科醫師按第 8 版 UICC/AJCC 分期標準為金標準[2]，給出患者的 ypT 及 ypN 分期結果。
1.3 MSCT 檢查方法
使用設備為筆者所在醫院的 64 排西門子螺旋 CT 掃描儀對患者進行檢查。檢查前囑患者禁飲食 8 h，上機前 30 min 患者飲溫水 500～1 000 mL，感到明顯飽脹即可，飲水時避免咽下氣體及嘔吐。掃描前指導患者練習屏氣。患者體位取仰臥位，頭先進，掃描范圍自患者的膈頂到盆腔，Z 軸上應包括胃壁的全長，平掃后使用高壓注射器經肘前靜脈注入非離子型碘造影劑（碘海醇）100 mL，進行動脈期、門靜脈期及平衡期延遲的三期動態掃描，注射速度為 3 mL/s，對應的掃描時間為注入造影劑后第 35 s、第 70 s 和第 120 s。掃描參數：130 kV，電流范圍為 250～300 mA，重建的層厚為 5 mm，由 2 名具有 5 年以上腹部影像經驗的影像科醫師分別獨立根據 CT 資料對病灶 ycT 分期及 ycN 分期做出影像學診斷（影像科醫師對患者術后病理及分期情況未知）。兩者的判斷結果不同時商量決定。
1.4 觀察指標
分別觀察患者轉化治療后手術前 MSCT 評估的 ycT 和 ycN 分期與術后 ypT 和 ypN 分期對比的準確率。晚期胃癌術前臨床分期評價標準：目前國際通用的胃癌 T 分期標準參照 UICC/AJCC 的 TNM 分期系統，以病理鏡下觀察的癌腫浸潤胃壁深度為標準，分為 T1～T4 期；影像學 T 分期則完全參照病理標準進行。cT 分期標準：cT1，侵犯黏膜或黏膜下層；cT2，侵犯固有肌層；cT3，腫瘤穿透漿膜下結締組織，未侵犯臟層腹膜；cT4a，侵犯漿膜（臟層腹膜）但未侵犯鄰近結構/器官；cT4b，侵犯鄰近結構/器官[4]。cN 分期的診斷依據 CT 檢查圖像區域淋巴結的分布、強化程度及大小等特征，影像學的診斷標準為：CT 檢出的淋巴結常規參考影像學征為類圓形腫大淋巴結、其短徑>1 cm，輔助征象為強化不均、高強化、短長徑比值>0.7 或多發簇集[5]。按照 CT 檢查出的可疑轉移淋巴結數目分為 cN0～cN3 期：cN0 期，無淋巴結轉移；cN1 期，1～2 枚淋巴結轉移；cN2 期，3～6 枚淋巴結轉移；cN3 期，>7 枚淋巴結轉移[6]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析，以 MSCT 評估轉化治療前后臨床分期與術后病理分期對比分析，分別計算 MSCT 對 ycT 分期及 ycN 分期評估的準確率、靈敏度及特異度。
2 結果
2.1 腫瘤部位及病理類型
32 例患者中，11 例患者的癌灶位于賁門，占比 34.4%；6 例患者的癌灶位于胃體，占比 18.7%；15 例患者的癌灶位于幽門，占比 46.9 %；腫瘤的病理類型：腺癌 28 例，印戒細胞癌 4 例。
2.2 轉化治療后 MSCT 評估腫瘤的臨床分期結果
轉化治療前的 32 例 cT 分期均為 cT4b 期；cN0 期 0 例，cN1 期 1 例，cN2 期 3 例，cN3 期 28 例。轉化治療后的 ycT 分期：無 ycT0～1 期，ycT2 期 4 例，ycT3 期 21 例，ycT4a 期 7 例；ycN0 期 2 例，ycN1 期 9 例，ycN2 期 18 例，ycN3 期 3 例。
2.3 轉化治療后腫瘤的病理分期結果
32 例患者轉化治療后腫瘤的的 ypT 分期：無 ypT0 期，ypT1 期 2 例，ypT2 期 3 例，ypT3 期 20 例，ypT4a 期 7 例；ypN0 期 8 例，ypN1 期 4 例，ypN2 期 13 例，ypN3 期 7 例。
2.4 轉化治療后 MSCT 評估腫瘤臨床分期的準確率、特異度及靈敏度
轉化治療后 MSCT 評估腫瘤的 ycT 分期總的準確率為 78.1%（25/32），ycN 分期總的準確率為 56.3%（18/32）；MSCT 對術前腫瘤各 ycT 分期及 ycN 分期評估的具體結果見表 1 和表 2。該結果提示：MSCT 評估 ycT 分期及 ycN 分期的準確率較高，尤其是在 ycT4a 分期的準確率達 93.8%，ycN3 分期的準確率為 87.5%。
表1
MSCT 評估晚期胃癌術前 ycT 分期與術后 ypT 分期的對比結果
表2
MSCT 評估晚期胃癌術前 ycN 分期與術后 ypN 分期的對比結果
2.5 轉化治療后 MSCT 評估的分期結果與術后病理分期結果比較
32 例患者中 2 例術后 ypT1 期術前 MSCT 高估為 ycT2 期，2 例 ypT2 期術前高估為 ycT3 期，1 例 ypT3 期術前高估為 ycT4a 期，1 例 ypT3 期術前低估為 ycT2 期，1 例 ypT4a 期術前低估為 ycT3 期；5 例術后 ypN0 期術前 MSCT 高估為 ycN1 期，1 例高估為 ycN2 期，2 例 ypN1 期術前高估為 ycN2 期，2 例 ypN2 期術前低估為 ycN1 期，4 例 ypN3 期術前低估為 ycN2 期。
3 討論
晚期胃癌的轉化治療是當下胃癌治療的熱點。轉化治療是指化療聯合手術的治療策略，可定義為：原本局部晚期無法切除或腫瘤學無法根治的胃癌，經化療后獲得 R0 切除的治療模式[7]。許多不可切除的晚期胃癌患者經過轉化治療后可獲得根治性手術的機會。第 8 版 UICC/AJCC 分期將臨床 cT4b 期劃分為Ⅳ A 期，為局部晚期胃癌[8]。因此，胃癌準確的術前分期在制定合理治療方案及評價患者預后中具有十分重要的意義。
目前，原發性胃癌的術前分期還是主要依賴于影像學檢查，MSCT 掃描因其清晰的圖像質量，高效的數據采集能力，強大的影像重建能力和掃描速度的優勢已經廣泛應用于臨床。其他檢查手段還包括：內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）、口服超聲造影（oral contrast ultrasonography，OCUS）、磁共振成像（MRI）、正電子發射體層成像（PET-CT）、腹腔鏡探查等手段[9]。各種檢查方法對術前 T 分期的評估準確性也不盡相同，據統計，韓國 Hwang 等[10]報道 EUS 評估術前 T 分期的準確率為 74.7%，國內周柱玉等[11]報道的 OCUS 術前 T 分期的準確率為 74.7%，李婷等[12]報道 3.0 MRI 術前 T 分期的準確率為 77.5%。單純應用 PET-CT 評估胃癌的術前分期臨床上未廣泛認可。
《中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性胃癌診療指南（2017.v1）》 [5]中總結了胃癌影像學分期的 CT 征象標準，但是此標準在評估晚期胃癌轉化治療后臨床分期的報道不多。本研究共納入 32 例轉化治療成功的晚期胃癌（cT4bN0-3M0）患者，術前 MSCT 評估的 ycT 分期總的準確率為 78.1%，其中 ycT2、ycT3 和 ycT4a 分期的準確率分別為 84.4%、84.4% 和 93.8%；ycN 分期總的準確率為 56.3%，其中 ycN0、ycN1、ycN2 和 ycN3 分期的準確率分別為81.3%、 71.9%、71.9% 和 87.5%。國內張軍等[13]報道的 MSCT 術前 T 分期的準確率為 80.0%，其中 T3 分期的準確率為 87.6%，T4 分期的準確率為 98.7%；另有研究[14]報道 CT 評估 ycN 分期的準確率為 37%～44%，與本研究的數值相對接近。本研究納入的病例均為臨床Ⅳ期胃癌（cT4bN0-3M0），經轉化治療后 MSCT 評估腫瘤退縮，臨床分期降期行轉化手術，手術后與病理 ypT 分期及 ypN 分期結果進行對比。納入的樣本量小，系 cT4bN0-3M0 的晚期胃癌，二者是本研究存在的不足之處，有待于進一步擴充樣本數量，以提高研究結果的準確性。本研究中 2 例術后 ypT1 期術前 MSCT 高估為 ycT2 期，2 例 ypT2 期術前高估為 ycT3 期，1 例 ypT3 期術前高估為 ycT4a 期，1 例 ypT3 期術前低估為 ycT2 期，1 例 ypT4a 期術前低估為 ycT3 期。分析錯誤判斷術前分期的因素可能為：① 漿膜外脂肪間隙中迂曲的小血管可能被認為是浸潤索條；② 部分癌腫呈結節樣外突生長僅表現為推移而沒有侵出漿膜；③ 體型消瘦的患者，胃周圍脂肪間隙太窄，部分直接未顯示；④ CT 掃描在區分漿膜外脂肪間隙的索條或高密度影是癌組織浸潤造成的還是炎性滲出形成的纖維條索有一定難度；⑤ 有研究[15]表明，胃周圍無腹膜覆蓋的裸區的存在，影響了 CT 判斷，也是導致 ypT3 期術前過度分期為 cT4a 期的一個常見原因。癌腫侵犯漿膜外組織是評估胃癌患者預后的獨立因素，侵出漿膜則增加了腹腔內播散的風險。胃癌發生發展的生物學行為依賴于腫瘤周圍新生血管的形成，為其向外侵襲生長提供充足的能量[16]。侵出胃壁肌層后導致漿膜側癌細胞的大量聚集，易于突破漿膜，造成了血供增強，從而在 MSCT 的動態掃描中呈現“線”樣高強化的征象，即所謂的“亮線征”。本研究中納入的晚期胃癌患者經轉化治療后，破壞了腫瘤的部分血供，導致“亮線征”不明顯，影響了術前 CT 判斷。為了更準確地評估漿膜面是否受侵，影像操作中可以用寬窗觀察，以清晰地顯示 T4 期脂肪間隙內條索及片狀浸潤情況，還要利用多平面的圖像判斷，重建冠狀、軸狀及矢狀平面圖像進行聯合評價[17]。
CT 在判斷淋巴結癌轉移方面的準確率及敏感度相對高，所以臨床上 MSCT 作為評估胃癌術前 cN 分期的首選檢查手段應用廣泛。趙群等[18]報道的 CT 評估胃癌 cN 分期的準確率為 47.7%，本研究結果較之偏高。嚴超等[19]報道 CT 評估胃癌 cN 分期的準確率為 75.2%，cN0 為 76.2%、cN1 為 68.8%、cN2 為 80.6%，評估胃癌淋巴結轉移的敏感度和特異度分別為 86.3%、76.2%，本研究結果較之偏低。Kwee 等[20]等報道判斷淋巴結是否有轉移的標準為淋巴結短軸直徑>6 mm。臨床采用的各種檢查手段，包括超聲、MRI、CT 或是 PET-CT 等，單純采用淋巴結的大小判斷是否轉移效果不確切，可能會導致對轉移的小淋巴結尤其是直徑<5 mm 的淋巴結評價不足，且這部分淋巴結在胃癌淋巴結轉移中占據主要部分[21]。部分患者轉化治療后腫瘤局部退縮，淋巴結卻沒有同步縮小，即使這部分淋巴結的短徑之和>10 mm，可能為良性增生，術前評估時應降低分期。有學者提出在判斷淋巴結是否為轉移時，應綜合評估淋巴結的大小、CT 值、強化程度及體積，以提高淋巴結檢出的準確性[22]。本研究中 5 例術后 ypN0 期術前 MSCT 高估為 ycN1 期，1 例高估為 ycN2 期，2 例 ypN1 期術前高估為 ycN2 期，2 例 ypN2 期術前低估為 ycN1 期，4 例 ypN3 期術前低估為 ycN2 期。分析 MSCT 術前臨床分期與病理分期不一致的原因，主要有：① 術中規范的淋巴結清掃，術后經由專業培訓的同一醫師對標本進行淋巴結剪取，不同醫師剪取的淋巴結數目存在差異。② 經轉化治療后的癌轉移淋巴結中央壞死[23]，影響病理閱片；影像學參數的變化，也會影響術前 cN 分期的評估。兩者差異導致 N 分期評估的不一致。目前，有學者[24]報道將 MSCT 聯合其他檢查手段，如聯合超聲內鏡檢查進行臨床 T、N 分期評估，得出術前分期與病理分期具有較高的一致性。
綜上所述，目前 MSCT 掃描是評估胃癌術前分期最常用的方法之一，借助影像學軟硬件的不斷研發，其在臨床規范化診療過程中將會更好地為晚期胃癌患者提供更確切的臨床分期。MSCT 在局部晚期胃癌患者轉化治療中對 ycT 分期及 ycN 的評價效果顯著，意義在于可更加準確地評估晚期胃癌患者的臨床分期，指導臨床選擇最合理的治療方案，使晚期胃癌患者在轉化治療中能更好地獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：邢超負責數據收集和整理以及論文撰寫工作；于華隆和姚增武協助數據整理、收集以及進行統計方法的指導；姜立新教授提出研究思路，并在論文撰寫和修改過程中提出建議。
倫理聲明：本研究已通過煙臺毓璜頂醫院的倫理審核批準 ［煙毓醫倫理審（2019）129 號］。
