引用本文： 黃從云, 彭淑牖, 朱劍華, 吳黎明, 劉文瑛, 譚勇, 歐陽再興, 宋灝. 捆綁式胰腸端側吻合術 70 例臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 95-98. doi: 10.7507/1007-9424.202004017 復制
胰瘺是胰十二指腸切除術后的嚴重并發癥。自從彭式捆綁式胰腸端端吻合術臨床應用以來，胰瘺發生率明顯下降，已得到臨床廣泛認可[1-6]。但當遇到胰腺殘端過大并與腸腔的大小明顯不相稱時，應慎重采用這種吻合方法[5-6]。為克服這種缺點，筆者于 2009 年設計了捆綁式胰腸端側吻合術，并予初步報道[7]，至 2019 年 12 月已施行了 70 例。現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 3 月至 2019 年 12 月期間汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院肝膽外科實施了 70 例胰十二指腸切除術行捆綁式端側胰腸吻合術，男 44 例，女 26 例；平均年齡 56.0 歲（31～71 歲）。其中胰頭癌 16 例、十二指腸乳頭癌 27 例、膽管下端癌 8 例、壺腹部癌 2 例、膽囊癌侵犯胰頭 1 例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤 6 例和腫塊型慢性胰腺炎 10 例。均行胰十二指腸切除術，其中 4 例胰腺殘端明顯過大，超過腸腔管徑。4 例行門靜脈腸系膜上靜脈部分切除修補，1 例行膽囊癌根治術。
1.2 手術方法
具體手術操作參照文獻[7]的方法并改進。
1.2.1 胰腺斷端游離
胰腺上下緣分別縫牽引線，使用多功能手術解剖器刮吸法斷胰，斷面出血點采用電凝止血，必要時縫扎出血點，斷面不縫合。胰腺斷端游離 1.5～3.0 cm 長，主胰管內置硅膠支架管，如果主胰管細小不易插入，可不置支架管。
1.2.2 空腸吻合口準備
空腸遠端縫合關閉。在距空腸斷端約 3 cm 處的系膜對側切開空腸壁，大小稍小于胰腺斷面。用聚維酮碘液消毒腸腔，切除突出漿肌層的黏膜及黏膜下層。腔內黏膜不電灼破壞。距切口 0.5～1.0 cm 處環繞腸壁切口應用 3-0 Prolene 線預置漿肌層荷包縫線。荷包縫線開口朝前，便于以后結扎。
1.2.3 捆綁吻合
采用 3 種方法。① 單純胰腸捆綁法，見文獻[7]（圖 1a、1b）。② 胰腺腸壁縫合捆綁法：胰腺斷端上緣和后緣組織分別與腸吻合口腸內壁縫合、結扎固定（圖 1c），或縫合胰腺斷端牽引線，并拉緊牽引線，將胰腺斷端套入腸腔。將距離吻合口 2 cm 處的系膜對緣兩端空腸漿肌層和胰腺上、下緣的后腹膜縫合固定，使腸管緊緊扣住胰腺斷端，然后在腸外抽緊預置的荷包縫線加以結扎（圖 1d）。③ 貫穿胰腺腸管 U 型縫合捆綁法：胰腺斷端下上緣不需縫牽引線；以 3-0 Prolene 線在胰管上下兩側各做 1 針 U 型縫合，即距斷緣 1 cm 左右的胰腺貫穿胰腺全層，線頭及線尾均在空腸荷包縫合線系膜側腸壁穿出（圖 1e），胰腺上緣及下緣縫針分別距胰腺上下緣 0.5 cm 左右。拉緊結扎 U 型縫線，胰腺斷端易拉進空腸吻合口內，然后在腸外抽緊預置的荷包縫線加以結扎（圖 1f）。
圖1
示 3 種捆綁吻合方法
a、b：胰腸單純捆綁法；c、d：胰腺腸壁縫合捆綁法；e、f：貫穿胰腺腸管 U 型縫合捆綁法
1.2.4 放置減壓管
早期患者很少放置腸袢或膽道減壓管，后因出現腸袢內壓過高導致胰腸吻合口裂開后常規使用腸袢或聯合膽道減壓管。距膽腸吻合口遠端 3～5 cm 空腸襻內放入 1 根剪有 2～3 個側孔的引流管，對肝總管不擴張者，引流管頂端置入肝總管，管周腸壁荷包縫合固定，引出體外。
2 結果
全組患者手術順利完成。圍手術期死亡 1 例，系因術后第 2 天腹腔出血再次手術止血后并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。術后 5～8 d 發生胰瘺 3 例，發生率為 4.3%，其中 2 例未放置腸袢減壓管，術后因輸入袢壓力過高而撐開胰腸吻合口前壁所致，均行手術修補痊愈；1 例術后第 8 天，考慮是胰腺斷緣自身消化致胰腺斷緣出血而發生胰瘺，經再次手術止血、修補而痊愈。發生腹腔出血 3 例，其中 1 例為引流管頂靠肝固有動脈出血，2 例經開腹止血，1 例行介入止血。1 例因經胃前壁置入的空腸營養管壓迫致胃腸吻合口出血，經再手術止血痊愈；1 例為慢性胰腺炎行第 3 次胰腺手術，術后因粘連帶致輸出袢梗阻，經再次開腹行粘連松解術；發生膽汁漏 1 例，經保守治療治愈。
3 討論
胰瘺是胰十二指腸切除術后主要并發癥，胰腺質地正常及胰管細小使得胰腺組織脆弱和胰液分泌過多或腸黏膜胰管吻合困難是胰瘺產生的主要因素[8]。隨著吻合技術的改進，胰瘺發生率逐步下降，特別是彭式捆綁式胰腸端端吻合術的臨床應用明顯減少了胰瘺的發生，甚至報道無胰腸吻合口漏發生[1-2]。但臨床實踐發現，當胰腺殘端較大不易套入空腸腔時，捆綁式胰腸端端吻合術中會遇到一些困難。Buc 等[5]認為，胰腺殘端過大與空腸管腔明顯不相稱時，應視為彭式捆綁胰腸端端吻合術的相對禁忌證。陳梅福等[6]認為，對于直徑超過 3 cm 的胰腺斷端不易套入，勉強套入后易造成空腸殘端血運障礙，導致腸壁缺血壞死，出現嚴重的并發癥。
針對這一問題，筆者設計了捆綁式胰腸端側吻合術，初步臨床應用效果較滿意[7]。因空腸吻合口小，部分患者胰腺斷端特別是胰腺后緣，拉進困難。如果預先縫合胰腺后緣、上緣組織與腸壁縫合，縫合線結扎后，胰腺后上緣組織自行套入空腸，胰腺斷端易套入空腸。部分患者胰腺斷端游離較短，單純胰腸捆綁或胰腸縫合后捆綁，一旦腸袢壓力過高，很難抵抗過高的腸袢壓力而被撐開、牽拉致縫線撕裂、捆綁線滑脫，出現胰瘺，本組有 2 例出現這種情況。之后，改用雙 U 型貫穿腸壁胰腺縫合捆綁，不易出現腸吻合口腸壁從胰腺斷端撕脫落。陳梅福等[6]報道 106 例胰十二指腸切除術中采用端端 U 型捆綁吻合，沒有出現一例吻合口漏。另外，雙 U 型貫穿腸壁胰腺縫合捆綁時，上下緣的縫線靠近胰腺上下緣，拉緊 U 型縫線后胰腺斷端易套入空腸吻合口。
胰腺吻合口漏不但與吻合技術、胰腺質地相關，而且與腸袢內壓升高相關。卿德科等[9]報道 64 例胰十二指腸切除術，胰腸吻合口空腸襻內留置引流管并術后持續負壓外引流，無一例出現胰瘺。認為胰腸吻合部的空腸襻內消化液積聚并吻合口壓力升高才是產生胰腸吻合口漏最為關鍵的因素。消除這一關鍵原因即可從根本上預防胰瘺的發生。本組 2 例出現胰腸吻合口裂開，主要原因是腸袢梗阻，內壓升高，張力撕裂牽拉開胰腸吻合口致胰瘺，這種胰瘺，裂口較大，需要再次手術才能解決問題。接受這一教訓后，常規腸袢放置減壓管，對肝總管不擴張者，減壓管頂端需置入膽道，對腸袢和膽管完全減壓。
早期胰腸吻合，為了胰腺斷端容易套入空腸吻合口，筆者設計空腸吻合大于胰腺斷端，但臨床發現荷包捆綁后，吻合口腸壁折疊，部分患者腸壁與胰腺貼合不是太滿意。之后，改用空腸吻合口小于胰腺斷端，利用腸壁的彈性，套入后自行卡緊胰腺斷端，有利于捆綁結扎。
本組 1 例腹腔出血，為放置胰腸吻合口附近的引流管頂靠肝固有動脈致動脈出血，經血管介入止血痊愈。提示胰腸吻合口后采用大網膜或肝圓韌帶覆蓋裸露的胰周血管十分重要[10-11]。
捆綁式胰腸端側吻合的優勢在于：① 胰腺殘端過大和空腸管腔明顯不相稱時，胰腺斷端易套入空腸進行捆綁。② 利用腸管平滑肌的收縮特性緊緊卡住胰腺斷端。在保證腸袢壓力不高的情況下，采取單純胰腸捆綁或胰腸縫合后捆綁吻合是安全的；反之，應采用貫穿腸壁胰腺 U 型縫合捆綁。總之，捆綁式胰腸端側吻合作為彭式捆綁式胰腸吻合的補充，簡便、易操作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃從云：手術操作、論文撰寫；彭淑牖：研究指導、手術操作并修改論文；朱劍華、吳黎明、劉文瑛、譚勇、歐陽再興和宋灝：手術操作；譚勇：數據整理。
倫理聲明：該研究通過了汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院的倫理審批（批文編號：KY-2020-008）。
胰瘺是胰十二指腸切除術后的嚴重并發癥。自從彭式捆綁式胰腸端端吻合術臨床應用以來，胰瘺發生率明顯下降，已得到臨床廣泛認可[1-6]。但當遇到胰腺殘端過大并與腸腔的大小明顯不相稱時，應慎重采用這種吻合方法[5-6]。為克服這種缺點，筆者于 2009 年設計了捆綁式胰腸端側吻合術，并予初步報道[7]，至 2019 年 12 月已施行了 70 例。現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 3 月至 2019 年 12 月期間汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院肝膽外科實施了 70 例胰十二指腸切除術行捆綁式端側胰腸吻合術，男 44 例，女 26 例；平均年齡 56.0 歲（31～71 歲）。其中胰頭癌 16 例、十二指腸乳頭癌 27 例、膽管下端癌 8 例、壺腹部癌 2 例、膽囊癌侵犯胰頭 1 例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤 6 例和腫塊型慢性胰腺炎 10 例。均行胰十二指腸切除術，其中 4 例胰腺殘端明顯過大，超過腸腔管徑。4 例行門靜脈腸系膜上靜脈部分切除修補，1 例行膽囊癌根治術。
1.2 手術方法
具體手術操作參照文獻[7]的方法并改進。
1.2.1 胰腺斷端游離
胰腺上下緣分別縫牽引線，使用多功能手術解剖器刮吸法斷胰，斷面出血點采用電凝止血，必要時縫扎出血點，斷面不縫合。胰腺斷端游離 1.5～3.0 cm 長，主胰管內置硅膠支架管，如果主胰管細小不易插入，可不置支架管。
1.2.2 空腸吻合口準備
空腸遠端縫合關閉。在距空腸斷端約 3 cm 處的系膜對側切開空腸壁，大小稍小于胰腺斷面。用聚維酮碘液消毒腸腔，切除突出漿肌層的黏膜及黏膜下層。腔內黏膜不電灼破壞。距切口 0.5～1.0 cm 處環繞腸壁切口應用 3-0 Prolene 線預置漿肌層荷包縫線。荷包縫線開口朝前，便于以后結扎。
1.2.3 捆綁吻合
采用 3 種方法。① 單純胰腸捆綁法，見文獻[7]（圖 1a、1b）。② 胰腺腸壁縫合捆綁法：胰腺斷端上緣和后緣組織分別與腸吻合口腸內壁縫合、結扎固定（圖 1c），或縫合胰腺斷端牽引線，并拉緊牽引線，將胰腺斷端套入腸腔。將距離吻合口 2 cm 處的系膜對緣兩端空腸漿肌層和胰腺上、下緣的后腹膜縫合固定，使腸管緊緊扣住胰腺斷端，然后在腸外抽緊預置的荷包縫線加以結扎（圖 1d）。③ 貫穿胰腺腸管 U 型縫合捆綁法：胰腺斷端下上緣不需縫牽引線；以 3-0 Prolene 線在胰管上下兩側各做 1 針 U 型縫合，即距斷緣 1 cm 左右的胰腺貫穿胰腺全層，線頭及線尾均在空腸荷包縫合線系膜側腸壁穿出（圖 1e），胰腺上緣及下緣縫針分別距胰腺上下緣 0.5 cm 左右。拉緊結扎 U 型縫線，胰腺斷端易拉進空腸吻合口內，然后在腸外抽緊預置的荷包縫線加以結扎（圖 1f）。
圖1
示 3 種捆綁吻合方法
a、b：胰腸單純捆綁法；c、d：胰腺腸壁縫合捆綁法；e、f：貫穿胰腺腸管 U 型縫合捆綁法
1.2.4 放置減壓管
早期患者很少放置腸袢或膽道減壓管，后因出現腸袢內壓過高導致胰腸吻合口裂開后常規使用腸袢或聯合膽道減壓管。距膽腸吻合口遠端 3～5 cm 空腸襻內放入 1 根剪有 2～3 個側孔的引流管，對肝總管不擴張者，引流管頂端置入肝總管，管周腸壁荷包縫合固定，引出體外。
2 結果
全組患者手術順利完成。圍手術期死亡 1 例，系因術后第 2 天腹腔出血再次手術止血后并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。術后 5～8 d 發生胰瘺 3 例，發生率為 4.3%，其中 2 例未放置腸袢減壓管，術后因輸入袢壓力過高而撐開胰腸吻合口前壁所致，均行手術修補痊愈；1 例術后第 8 天，考慮是胰腺斷緣自身消化致胰腺斷緣出血而發生胰瘺，經再次手術止血、修補而痊愈。發生腹腔出血 3 例，其中 1 例為引流管頂靠肝固有動脈出血，2 例經開腹止血，1 例行介入止血。1 例因經胃前壁置入的空腸營養管壓迫致胃腸吻合口出血，經再手術止血痊愈；1 例為慢性胰腺炎行第 3 次胰腺手術，術后因粘連帶致輸出袢梗阻，經再次開腹行粘連松解術；發生膽汁漏 1 例，經保守治療治愈。
3 討論
胰瘺是胰十二指腸切除術后主要并發癥，胰腺質地正常及胰管細小使得胰腺組織脆弱和胰液分泌過多或腸黏膜胰管吻合困難是胰瘺產生的主要因素[8]。隨著吻合技術的改進，胰瘺發生率逐步下降，特別是彭式捆綁式胰腸端端吻合術的臨床應用明顯減少了胰瘺的發生，甚至報道無胰腸吻合口漏發生[1-2]。但臨床實踐發現，當胰腺殘端較大不易套入空腸腔時，捆綁式胰腸端端吻合術中會遇到一些困難。Buc 等[5]認為，胰腺殘端過大與空腸管腔明顯不相稱時，應視為彭式捆綁胰腸端端吻合術的相對禁忌證。陳梅福等[6]認為，對于直徑超過 3 cm 的胰腺斷端不易套入，勉強套入后易造成空腸殘端血運障礙，導致腸壁缺血壞死，出現嚴重的并發癥。
針對這一問題，筆者設計了捆綁式胰腸端側吻合術，初步臨床應用效果較滿意[7]。因空腸吻合口小，部分患者胰腺斷端特別是胰腺后緣，拉進困難。如果預先縫合胰腺后緣、上緣組織與腸壁縫合，縫合線結扎后，胰腺后上緣組織自行套入空腸，胰腺斷端易套入空腸。部分患者胰腺斷端游離較短，單純胰腸捆綁或胰腸縫合后捆綁，一旦腸袢壓力過高，很難抵抗過高的腸袢壓力而被撐開、牽拉致縫線撕裂、捆綁線滑脫，出現胰瘺，本組有 2 例出現這種情況。之后，改用雙 U 型貫穿腸壁胰腺縫合捆綁，不易出現腸吻合口腸壁從胰腺斷端撕脫落。陳梅福等[6]報道 106 例胰十二指腸切除術中采用端端 U 型捆綁吻合，沒有出現一例吻合口漏。另外，雙 U 型貫穿腸壁胰腺縫合捆綁時，上下緣的縫線靠近胰腺上下緣，拉緊 U 型縫線后胰腺斷端易套入空腸吻合口。
胰腺吻合口漏不但與吻合技術、胰腺質地相關，而且與腸袢內壓升高相關。卿德科等[9]報道 64 例胰十二指腸切除術，胰腸吻合口空腸襻內留置引流管并術后持續負壓外引流，無一例出現胰瘺。認為胰腸吻合部的空腸襻內消化液積聚并吻合口壓力升高才是產生胰腸吻合口漏最為關鍵的因素。消除這一關鍵原因即可從根本上預防胰瘺的發生。本組 2 例出現胰腸吻合口裂開，主要原因是腸袢梗阻，內壓升高，張力撕裂牽拉開胰腸吻合口致胰瘺，這種胰瘺，裂口較大，需要再次手術才能解決問題。接受這一教訓后，常規腸袢放置減壓管，對肝總管不擴張者，減壓管頂端需置入膽道，對腸袢和膽管完全減壓。
早期胰腸吻合，為了胰腺斷端容易套入空腸吻合口，筆者設計空腸吻合大于胰腺斷端，但臨床發現荷包捆綁后，吻合口腸壁折疊，部分患者腸壁與胰腺貼合不是太滿意。之后，改用空腸吻合口小于胰腺斷端，利用腸壁的彈性，套入后自行卡緊胰腺斷端，有利于捆綁結扎。
本組 1 例腹腔出血，為放置胰腸吻合口附近的引流管頂靠肝固有動脈致動脈出血，經血管介入止血痊愈。提示胰腸吻合口后采用大網膜或肝圓韌帶覆蓋裸露的胰周血管十分重要[10-11]。
捆綁式胰腸端側吻合的優勢在于：① 胰腺殘端過大和空腸管腔明顯不相稱時，胰腺斷端易套入空腸進行捆綁。② 利用腸管平滑肌的收縮特性緊緊卡住胰腺斷端。在保證腸袢壓力不高的情況下，采取單純胰腸捆綁或胰腸縫合后捆綁吻合是安全的；反之，應采用貫穿腸壁胰腺 U 型縫合捆綁。總之，捆綁式胰腸端側吻合作為彭式捆綁式胰腸吻合的補充，簡便、易操作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃從云：手術操作、論文撰寫；彭淑牖：研究指導、手術操作并修改論文；朱劍華、吳黎明、劉文瑛、譚勇、歐陽再興和宋灝：手術操作；譚勇：數據整理。
倫理聲明：該研究通過了汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院的倫理審批（批文編號：KY-2020-008）。
