引用本文： 陸杰, 薛清, 唐楊烽, 宋智鋼, 唐昊, 陸方林, 韓林, 徐志云. 心臟術后再次行主動脈根部置換的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 99-103. doi: 10.7507/1007-4848.202003100 復制
主動脈根部置換手術是治療主動脈根部瘤樣擴張最為有效的方法。1968 年，Bentall 和 De Bono[1]最早報道了一種使用帶瓣的人工血管行主動脈根部置換術來治療主動脈根部病變，開啟了主動脈外科的新時代。我國最早是孫衍慶[2]首先報道了使用 Bentall 手術治療升主動脈瘤伴主動脈瓣關閉不全。在一些主動脈根部正常的患者行再次手術時，不需要處理主動脈根部，但在一些根部異常的患者，比如主動脈根部瘤、膿腫、嚴重鈣化的主動脈根部、主動脈瓣環擴張等，Bentall 手術不失為一種安全可靠的選擇。本文對心臟手術后于我院再次行 Bentall 手術患者的術前、術后及隨訪結果進行經驗總結，并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 12 月至 2019 年 12 月，我科 30 例患者行再次 Bentall 手術，其中男 20 例、女 10 例，年齡 15～70（50.4±12.7）歲。既往至少行 1 次心臟手術，其中 5 例既往 2 次心臟手術病史。前后 2 次手術時間間隔為 2 個月至 29 年，平均（8.0±8.5）年。既往有高血壓病史 8 例。術前心電圖提示為心房顫動共 5 例。3 例行急診手術，2 例為主動脈瓣置換術后發生人工瓣膜心內膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）造成瓣周漏引起急性左心衰竭，1 例為主動脈瓣置換術后再發急性主動脈夾層行急診手術；見表 1。
表1
30 例患者術前資料［例（%）/
］
前次心臟手術方式包括 Bentall 手術 3 例（其中同期行全弓置換+象鼻支架植入術 2 例），主動脈瓣置換手術 17 例（其中 1 例為生物瓣膜，同期行二尖瓣置換或二尖瓣成形或三尖瓣成形 7 例，升主動脈成形 1 例，主動脈根部拓寬 1 例），主動脈瓣成形 3 例（其中 1 例同期行 A 型預激綜合征異常旁路傳導切斷術+室間隔缺損修補+卵圓孔未閉修補+二尖瓣成形），主動脈根部成形+升主動脈+全弓置換+象鼻支架植入+冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）1 例，升主動脈+全弓置換+象鼻支架植入 1 例，單純二尖瓣置換 2 例，法洛四聯癥根治術 2 例，室間隔缺損修補術 1 例；見表 1。
再手術的原因包括：主動脈根部擴張及升主動脈瘤 14 例，再發主動脈夾層 5 例（Debakey Ⅰ型 2 例，Debakey Ⅱ型 3 例），主動脈根部假性動脈瘤 3 例（均為 Bentall 術后，2 例為冠狀動脈吻合口撕裂，1 例為帶瓣管道假體與主動脈根部撕裂），PVE 4 例，瓣周漏 4 例（3 例為白塞病，1 例為瓣周漏封堵失敗）；見表 2。
表2
30 例患者再手術原因［例（%）］
1.2 手術方法
本組 30 例患者全部采用原胸骨正中切口進胸。在建立體外循環（CPB）時，僅 2 例通過升主動脈插管，其余 28 例均為股動脈插管。開胸后，4 例患者再行腋動脈或無名動脈插管同時轉流。靜脈插管選擇股靜脈或上、下腔靜脈，4 例患者通過右心房插管建立 CPB 。我們的原則是，術前通過影像學檢查評估胸骨與主動脈及右心室的距離，當距離較近或右心室壓力較高時，先通過外周血管建立 CPB ，避免開胸時出現心臟損傷并發大出血。18 例患者通過股靜脈建立 CPB 后開胸，全組患者開胸時均未發生嚴重大出血等并發癥。心肌保護方面，1 例患者因主動脈根部搏動性假性動脈瘤使用冷血心肌保護液行間歇性逆行灌注，其余均為間歇性順行灌注，最低體溫為 24.7～32.8（30.7±1.9）℃。所有患者均行再次 Bentall 術，為避免再次手術，均使用機械瓣膜。對于冠狀動脈移植，如狀動脈開口周圍粘連嚴重而解剖困難，且狀動脈開口移位不明顯，我們使用腔內吻合方法 4 例（13%），其余均盡量仔細解剖分離出紐扣狀冠狀動脈開口，1 例患者因右冠狀動脈狀動脈吻合困難而行大隱靜脈吻合延長右冠狀動脈，1 例因右冠狀動脈開口狹小而行大隱靜脈至右冠狀動脈近端的搭橋，同時縫閉右冠狀動脈開口。同期行二尖瓣置換手術 2 例，二尖瓣成形手術 3 例，三尖瓣成形手術 6 例，CABG 術 3 例，2 例 Debakey Ⅰ型主動脈夾層患者同期行主動脈全弓置換+降主動脈象鼻支架植入手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過海軍軍醫大學附屬長海醫院倫理委員會批準，并認定為免除倫理審查。
2 結果
2.1 早期臨床結果
全組患者 CPB 時間 96～296（161.3±43.0）min，主動脈阻斷時間 48～117（85.7±20.4）min。住院期間共死亡 5 例（17%），2 例死于術后心功能衰竭，3 例死于感染性休克，分別為縱隔感染及肺部感染。4 例（13%）患者因術后早期胸液較多行二次開胸探查術。術后并發癥包括腦卒中 2 例（7%），氣管切開 3 例（10%），術后腎功能衰竭行血液透析 5 例（17%），切口愈合不良 3 例（10%）。術后呼吸機通氣時間>72 h 7 例（23%）。平均 ICU 滯留時間（8.9±14.9）d，術后住院時間（25.8±26.2）d；見表 3。
表3
30 例患者早期臨床結果［例（%）/
］
2.2 隨訪結果
術后隨訪 3～75（33.5±21.1）個月。隨訪期間死亡 3 例，1 例于術后 2 個月因縱隔感染再入院死于感染性休克，2 例因腦出血分別于術后 6 個月和 11 個月死亡，腦出血具體原因不詳。
3 討論
主動脈外科在我國已經日趨成熟，主動脈根部置換手術或 Bentall 手術已經成為一種常見的手術，一些大樣本的報道[3-4]顯示，其手術風險已經大大降低。然而，行再次主動脈根部置換手術，尤其對以前做過主動脈根部手術的患者，仍然是一項具有技術挑戰性的手術[5-6]。有文獻[7]報道，行再次主動脈根部置換的死亡率達到了 18%。這很大程度上與患者圍術期管理、再次手術方式選擇及既往手術方式密切相關。盡管一些嚴重的需要再次手術的并發癥發生率似乎下降了，但是因各種并發癥行再次手術的患者數量卻上升了，這可能與以下幾點有關。第一，隨著影像技術的提升，一些癥狀輕微甚至沒有癥狀的患者被早期發現，并得到了必要的手術治療。第二，生物瓣膜使用的增加及保留瓣膜手術的增多提高了再手術率。第三，隨著行心臟手術患者的年齡增加，術后主動脈退行性病變導致的再手術也增多了。
所有的心臟手術，開胸時都是具有危險的，尤其是對行再次心臟手術的患者，縱隔與心包因為術后粘連而固定，或者巨大的動脈瘤壓迫胸骨，在我們用擺動鋸鋸開胸骨時，可能會損傷重要的組織，甚至發生嚴重的后果。Dobell 和 Jain[8]報道了 30 例主動脈再次開胸手術發生災難性大出血患者的死亡率為 47%。因此，我們建議，所有行再次心臟手術的患者，術前常規行胸部 CT 檢查，評估胸骨與主動脈及右心的粘連情況，術前常規放置體表除顫電極片，發生心室顫動時可及時進行除顫。本組患者中，18 例（60%）患者在開胸前建立股動、靜脈轉流，在開胸及分離粘連時均未出現心室顫動及心跳驟停或損傷心臟等并發癥。這與 Di Bartolomeo 等[9]的理念基本相符，即對于與胸骨緊密連接或者距離<10 mm 的主動脈瘤患者，開胸前必須建立 CPB。
本組患者心臟術后行再次主動脈根部置換的主要原因是真性動脈瘤，其次是主動脈夾層、假性動脈瘤、PVE 及瓣周漏。主動脈瓣病變合并升主動脈擴張是臨床上常見的問題，因為搏出血流變化、主動脈壁病變和力學 Laplace 定律，增加了主動脈破裂的風險[10]。單純行主動脈瓣置換能降低主動脈的擴張速度，但不能減少術后長期主動脈不良事件。術前升主動脈擴張而同期未處理的患者，10 年間主動脈不良事件發生率為 14.28%[11]，主要是主動脈夾層和主動脈擴張破裂風險增加。目前尚無干預升主動脈直徑的金標準，但整體趨勢是更加積極，從專家建議的 55 mm 到指南建議的 45 mm 干預標準，標志著術后遠期主動脈事件正日益受到重視[12-13]。本組資料中 14 例（47%）因主動脈根部及升主動脈擴張而再次行手術治療，其中 11 例患者術前主動脈直徑>45 mm，其余 2 例患者主動脈直徑>40 mm，1 例為主動脈竇動脈瘤破裂并破入肺動脈。很遺憾，我們并沒有收集到前次手術前主動脈直徑的數據。我們相信，在前次手術前，進行更詳細的評估，同期對擴張的主動脈進行適當的處理，應該能避免一部分類似患者的再次手術。據文獻[14]報道，主動脈瓣置換術后繼發的主動脈病變尤其是主動脈夾層，死亡率高達 44%。再發主動脈 Stanford A 型夾層的破口主要在升主動脈和竇管交界處，因此，采用 Bentall 手術治療，可徹底消滅破口，降低近端破裂風險。本組資料中，4 例既往行主動脈瓣置換后再發升主動脈夾層，破口位于右冠竇 1 例，竇管交界 1 例，升主動脈 2 例。1 例主動脈夾層術后再發 Debakey Ⅱ型夾層，破口位于竇部。這些夾層的發生可能與前次手術操作有一定關系。據文獻[15]報道，在 Bentall 術后的長期隨訪中，假性動脈瘤的發生率為 8%～15%。本組資料中，3 例假性動脈瘤患者均為 Bentall 術后，2 例為冠狀動脈吻合口撕裂，1 例為帶瓣管道假體與主動脈根部撕裂。在前次手術時，需要充分游離冠狀動脈開口制備紐扣，保證吻合口無張力，以避免冠狀動脈吻合口撕裂的發生。感染性心內膜炎是瓣膜置換術后再次手術的重要原因，同時也是住院期間死亡的重要原因。本組資料中 4 例因 PVE 再次手術，其中既往行機械瓣膜置換手術 3 例，生物瓣膜置換手術 1 例。4 例瓣周漏的患者，3 例為白塞病，對于這類患者，在前次手術前，充分評估病情后可以選擇更合適的手術方案以避免再次手術的發生。
本組資料中，術后住院期間死亡共 5 例，3 例死于感染性休克，2 例死于心功能衰竭。其中 3 例感染性休克的患者，2 例為縱隔感染，1 例為嚴重的肺部感染。2 例縱隔感染的患者中，1 例為既往主動脈夾層手術后再發主動脈竇部夾層，手術止血困難，手術時間較長，拔除氣管插管后哮喘發作，并因縱隔感染二次清創，反復寒戰發熱，最終因腎功能衰竭行透析治療；另 1 例因白塞病發生瓣周漏行手術治療，手術后給予大量激素沖擊治療后出現縱隔感染。早期研究[16]報道心臟手術后并發縱隔感染死亡率高達 20%～50%。近年來，隨著負壓封閉引流技術等的應用，心臟術后縱隔感染的治療效果顯著改善，死亡率及感染復發率均顯著下降，但是死亡率仍有 5% 左右，感染復發率降至 10% 以下[17-18]。另 1 例肺部感染的患者入院發生急性左心衰竭并予以氣管插管呼吸機輔助通氣，手術后拔除氣管插管又二次插管，最終行氣管切開治療，呼吸較快，反復發熱，最終死于感染性休克。2 例死于心力衰竭的患者中，1 例為主動脈夾層累及右冠狀動脈開口，且既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，行冠狀動脈支架植入術未成功，術前心臟彩超提示左室射血分數為 49%，CPB 時間 133 min，主動脈阻斷時間 71 min，術中最低溫 32°C；另 1 例患者因感染性心內膜炎入院，后心力衰竭加重行急診手術治療，術中見瓣環周圍膿腫，且膿腫穿透左室后壁，CPB 時間 196 min，主動脈阻斷時間 102 min，術中最低溫 30°C。考慮到在主動脈近端再次手術的早期死因主要是心力衰竭[19]，因此術中適當的心肌保護策略及冠狀動脈灌注尤為重要。本組患者中，除 1 例通過冠狀靜脈竇逆行灌注，其余均通過冠狀動脈直接灌注，灌注效果確切。術后發生心力衰竭的 2 例患者中，1 例為膿腫穿透左室后壁造成心功能衰竭，另 1 例可能與既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史有關。在行再次主動脈根部置換手術中，冠狀動脈的再植往往是關鍵的技術問題，特別是在先前已經使用帶瓣管道置換主動脈根部的情況下，必須仔細解剖冠狀動脈吻合口以植入新的移植物。同時，移植的帶瓣管道與冠狀動脈之間的吻合必須無張力，冠狀動脈無扭轉，以避免出血或晚期破裂和假性動脈瘤。本組病例中，2 例患者既往行 Bentall 手術，發生冠狀動脈吻合口撕裂形成假性動脈瘤而再次行手術治療。1 例患者因右冠狀動脈吻合困難而行大隱靜脈吻合延長右冠狀動脈。1 例因右冠狀動脈開口狹小而行大隱靜脈至右冠狀動脈近端的搭橋，同時縫閉右冠狀動脈開口。我們沒有使用 Cabrol 技術，因為這可能會導致冠狀動脈移植血管內血栓的形成[20]。
大多數外科醫生傾向于使用機械瓣膜來行主動脈根部置換手術，以避免行再次手術，但是再次手術的風險必須與腦卒中和出血的風險進行權衡。在一項研究[21]中，57% 的患者行生物瓣膜置換，這部分患者在 10 年后更能免于血栓栓塞并發癥的發生。本組資料中，2 例患者于住院期間發生腦卒中，2 例患者于隨訪中死于腦出血，這可能與口服抗凝劑密切相關。在老年患者中，新一代生物瓣膜可能更安全，因為在這個年齡段發生生物瓣膜衰竭比較少見[22]。
總之，心臟術后再發主動脈根部病變處理較為棘手，手術風險較高。對每例患者，術前都需要進行充分的評估，合適的手術入路、充分的心肌保護、完善的手術方案對保證手術的成功至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：陸杰、韓林、徐志云負責論文設計；陸杰負責初稿撰寫；宋智鋼、唐昊、陸方林負責內容收集；薛清、唐楊烽負責內容指導；陸杰、唐楊烽負責全文審校。
主動脈根部置換手術是治療主動脈根部瘤樣擴張最為有效的方法。1968 年，Bentall 和 De Bono[1]最早報道了一種使用帶瓣的人工血管行主動脈根部置換術來治療主動脈根部病變，開啟了主動脈外科的新時代。我國最早是孫衍慶[2]首先報道了使用 Bentall 手術治療升主動脈瘤伴主動脈瓣關閉不全。在一些主動脈根部正常的患者行再次手術時，不需要處理主動脈根部，但在一些根部異常的患者，比如主動脈根部瘤、膿腫、嚴重鈣化的主動脈根部、主動脈瓣環擴張等，Bentall 手術不失為一種安全可靠的選擇。本文對心臟手術后于我院再次行 Bentall 手術患者的術前、術后及隨訪結果進行經驗總結，并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 12 月至 2019 年 12 月，我科 30 例患者行再次 Bentall 手術，其中男 20 例、女 10 例，年齡 15～70（50.4±12.7）歲。既往至少行 1 次心臟手術，其中 5 例既往 2 次心臟手術病史。前后 2 次手術時間間隔為 2 個月至 29 年，平均（8.0±8.5）年。既往有高血壓病史 8 例。術前心電圖提示為心房顫動共 5 例。3 例行急診手術，2 例為主動脈瓣置換術后發生人工瓣膜心內膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）造成瓣周漏引起急性左心衰竭，1 例為主動脈瓣置換術后再發急性主動脈夾層行急診手術；見表 1。
表1
30 例患者術前資料［例（%）/］
前次心臟手術方式包括 Bentall 手術 3 例（其中同期行全弓置換+象鼻支架植入術 2 例），主動脈瓣置換手術 17 例（其中 1 例為生物瓣膜，同期行二尖瓣置換或二尖瓣成形或三尖瓣成形 7 例，升主動脈成形 1 例，主動脈根部拓寬 1 例），主動脈瓣成形 3 例（其中 1 例同期行 A 型預激綜合征異常旁路傳導切斷術+室間隔缺損修補+卵圓孔未閉修補+二尖瓣成形），主動脈根部成形+升主動脈+全弓置換+象鼻支架植入+冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）1 例，升主動脈+全弓置換+象鼻支架植入 1 例，單純二尖瓣置換 2 例，法洛四聯癥根治術 2 例，室間隔缺損修補術 1 例；見表 1。
再手術的原因包括：主動脈根部擴張及升主動脈瘤 14 例，再發主動脈夾層 5 例（Debakey Ⅰ型 2 例，Debakey Ⅱ型 3 例），主動脈根部假性動脈瘤 3 例（均為 Bentall 術后，2 例為冠狀動脈吻合口撕裂，1 例為帶瓣管道假體與主動脈根部撕裂），PVE 4 例，瓣周漏 4 例（3 例為白塞病，1 例為瓣周漏封堵失敗）；見表 2。
表2
30 例患者再手術原因［例（%）］
1.2 手術方法
本組 30 例患者全部采用原胸骨正中切口進胸。在建立體外循環（CPB）時，僅 2 例通過升主動脈插管，其余 28 例均為股動脈插管。開胸后，4 例患者再行腋動脈或無名動脈插管同時轉流。靜脈插管選擇股靜脈或上、下腔靜脈，4 例患者通過右心房插管建立 CPB 。我們的原則是，術前通過影像學檢查評估胸骨與主動脈及右心室的距離，當距離較近或右心室壓力較高時，先通過外周血管建立 CPB ，避免開胸時出現心臟損傷并發大出血。18 例患者通過股靜脈建立 CPB 后開胸，全組患者開胸時均未發生嚴重大出血等并發癥。心肌保護方面，1 例患者因主動脈根部搏動性假性動脈瘤使用冷血心肌保護液行間歇性逆行灌注，其余均為間歇性順行灌注，最低體溫為 24.7～32.8（30.7±1.9）℃。所有患者均行再次 Bentall 術，為避免再次手術，均使用機械瓣膜。對于冠狀動脈移植，如狀動脈開口周圍粘連嚴重而解剖困難，且狀動脈開口移位不明顯，我們使用腔內吻合方法 4 例（13%），其余均盡量仔細解剖分離出紐扣狀冠狀動脈開口，1 例患者因右冠狀動脈狀動脈吻合困難而行大隱靜脈吻合延長右冠狀動脈，1 例因右冠狀動脈開口狹小而行大隱靜脈至右冠狀動脈近端的搭橋，同時縫閉右冠狀動脈開口。同期行二尖瓣置換手術 2 例，二尖瓣成形手術 3 例，三尖瓣成形手術 6 例，CABG 術 3 例，2 例 Debakey Ⅰ型主動脈夾層患者同期行主動脈全弓置換+降主動脈象鼻支架植入手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過海軍軍醫大學附屬長海醫院倫理委員會批準，并認定為免除倫理審查。
2 結果
2.1 早期臨床結果
全組患者 CPB 時間 96～296（161.3±43.0）min，主動脈阻斷時間 48～117（85.7±20.4）min。住院期間共死亡 5 例（17%），2 例死于術后心功能衰竭，3 例死于感染性休克，分別為縱隔感染及肺部感染。4 例（13%）患者因術后早期胸液較多行二次開胸探查術。術后并發癥包括腦卒中 2 例（7%），氣管切開 3 例（10%），術后腎功能衰竭行血液透析 5 例（17%），切口愈合不良 3 例（10%）。術后呼吸機通氣時間>72 h 7 例（23%）。平均 ICU 滯留時間（8.9±14.9）d，術后住院時間（25.8±26.2）d；見表 3。
表3
30 例患者早期臨床結果［例（%）/］
2.2 隨訪結果
術后隨訪 3～75（33.5±21.1）個月。隨訪期間死亡 3 例，1 例于術后 2 個月因縱隔感染再入院死于感染性休克，2 例因腦出血分別于術后 6 個月和 11 個月死亡，腦出血具體原因不詳。
3 討論
主動脈外科在我國已經日趨成熟，主動脈根部置換手術或 Bentall 手術已經成為一種常見的手術，一些大樣本的報道[3-4]顯示，其手術風險已經大大降低。然而，行再次主動脈根部置換手術，尤其對以前做過主動脈根部手術的患者，仍然是一項具有技術挑戰性的手術[5-6]。有文獻[7]報道，行再次主動脈根部置換的死亡率達到了 18%。這很大程度上與患者圍術期管理、再次手術方式選擇及既往手術方式密切相關。盡管一些嚴重的需要再次手術的并發癥發生率似乎下降了，但是因各種并發癥行再次手術的患者數量卻上升了，這可能與以下幾點有關。第一，隨著影像技術的提升，一些癥狀輕微甚至沒有癥狀的患者被早期發現，并得到了必要的手術治療。第二，生物瓣膜使用的增加及保留瓣膜手術的增多提高了再手術率。第三，隨著行心臟手術患者的年齡增加，術后主動脈退行性病變導致的再手術也增多了。
所有的心臟手術，開胸時都是具有危險的，尤其是對行再次心臟手術的患者，縱隔與心包因為術后粘連而固定，或者巨大的動脈瘤壓迫胸骨，在我們用擺動鋸鋸開胸骨時，可能會損傷重要的組織，甚至發生嚴重的后果。Dobell 和 Jain[8]報道了 30 例主動脈再次開胸手術發生災難性大出血患者的死亡率為 47%。因此，我們建議，所有行再次心臟手術的患者，術前常規行胸部 CT 檢查，評估胸骨與主動脈及右心的粘連情況，術前常規放置體表除顫電極片，發生心室顫動時可及時進行除顫。本組患者中，18 例（60%）患者在開胸前建立股動、靜脈轉流，在開胸及分離粘連時均未出現心室顫動及心跳驟停或損傷心臟等并發癥。這與 Di Bartolomeo 等[9]的理念基本相符，即對于與胸骨緊密連接或者距離<10 mm 的主動脈瘤患者，開胸前必須建立 CPB。
本組患者心臟術后行再次主動脈根部置換的主要原因是真性動脈瘤，其次是主動脈夾層、假性動脈瘤、PVE 及瓣周漏。主動脈瓣病變合并升主動脈擴張是臨床上常見的問題，因為搏出血流變化、主動脈壁病變和力學 Laplace 定律，增加了主動脈破裂的風險[10]。單純行主動脈瓣置換能降低主動脈的擴張速度，但不能減少術后長期主動脈不良事件。術前升主動脈擴張而同期未處理的患者，10 年間主動脈不良事件發生率為 14.28%[11]，主要是主動脈夾層和主動脈擴張破裂風險增加。目前尚無干預升主動脈直徑的金標準，但整體趨勢是更加積極，從專家建議的 55 mm 到指南建議的 45 mm 干預標準，標志著術后遠期主動脈事件正日益受到重視[12-13]。本組資料中 14 例（47%）因主動脈根部及升主動脈擴張而再次行手術治療，其中 11 例患者術前主動脈直徑>45 mm，其余 2 例患者主動脈直徑>40 mm，1 例為主動脈竇動脈瘤破裂并破入肺動脈。很遺憾，我們并沒有收集到前次手術前主動脈直徑的數據。我們相信，在前次手術前，進行更詳細的評估，同期對擴張的主動脈進行適當的處理，應該能避免一部分類似患者的再次手術。據文獻[14]報道，主動脈瓣置換術后繼發的主動脈病變尤其是主動脈夾層，死亡率高達 44%。再發主動脈 Stanford A 型夾層的破口主要在升主動脈和竇管交界處，因此，采用 Bentall 手術治療，可徹底消滅破口，降低近端破裂風險。本組資料中，4 例既往行主動脈瓣置換后再發升主動脈夾層，破口位于右冠竇 1 例，竇管交界 1 例，升主動脈 2 例。1 例主動脈夾層術后再發 Debakey Ⅱ型夾層，破口位于竇部。這些夾層的發生可能與前次手術操作有一定關系。據文獻[15]報道，在 Bentall 術后的長期隨訪中，假性動脈瘤的發生率為 8%～15%。本組資料中，3 例假性動脈瘤患者均為 Bentall 術后，2 例為冠狀動脈吻合口撕裂，1 例為帶瓣管道假體與主動脈根部撕裂。在前次手術時，需要充分游離冠狀動脈開口制備紐扣，保證吻合口無張力，以避免冠狀動脈吻合口撕裂的發生。感染性心內膜炎是瓣膜置換術后再次手術的重要原因，同時也是住院期間死亡的重要原因。本組資料中 4 例因 PVE 再次手術，其中既往行機械瓣膜置換手術 3 例，生物瓣膜置換手術 1 例。4 例瓣周漏的患者，3 例為白塞病，對于這類患者，在前次手術前，充分評估病情后可以選擇更合適的手術方案以避免再次手術的發生。
本組資料中，術后住院期間死亡共 5 例，3 例死于感染性休克，2 例死于心功能衰竭。其中 3 例感染性休克的患者，2 例為縱隔感染，1 例為嚴重的肺部感染。2 例縱隔感染的患者中，1 例為既往主動脈夾層手術后再發主動脈竇部夾層，手術止血困難，手術時間較長，拔除氣管插管后哮喘發作，并因縱隔感染二次清創，反復寒戰發熱，最終因腎功能衰竭行透析治療；另 1 例因白塞病發生瓣周漏行手術治療，手術后給予大量激素沖擊治療后出現縱隔感染。早期研究[16]報道心臟手術后并發縱隔感染死亡率高達 20%～50%。近年來，隨著負壓封閉引流技術等的應用，心臟術后縱隔感染的治療效果顯著改善，死亡率及感染復發率均顯著下降，但是死亡率仍有 5% 左右，感染復發率降至 10% 以下[17-18]。另 1 例肺部感染的患者入院發生急性左心衰竭并予以氣管插管呼吸機輔助通氣，手術后拔除氣管插管又二次插管，最終行氣管切開治療，呼吸較快，反復發熱，最終死于感染性休克。2 例死于心力衰竭的患者中，1 例為主動脈夾層累及右冠狀動脈開口，且既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，行冠狀動脈支架植入術未成功，術前心臟彩超提示左室射血分數為 49%，CPB 時間 133 min，主動脈阻斷時間 71 min，術中最低溫 32°C；另 1 例患者因感染性心內膜炎入院，后心力衰竭加重行急診手術治療，術中見瓣環周圍膿腫，且膿腫穿透左室后壁，CPB 時間 196 min，主動脈阻斷時間 102 min，術中最低溫 30°C。考慮到在主動脈近端再次手術的早期死因主要是心力衰竭[19]，因此術中適當的心肌保護策略及冠狀動脈灌注尤為重要。本組患者中，除 1 例通過冠狀靜脈竇逆行灌注，其余均通過冠狀動脈直接灌注，灌注效果確切。術后發生心力衰竭的 2 例患者中，1 例為膿腫穿透左室后壁造成心功能衰竭，另 1 例可能與既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史有關。在行再次主動脈根部置換手術中，冠狀動脈的再植往往是關鍵的技術問題，特別是在先前已經使用帶瓣管道置換主動脈根部的情況下，必須仔細解剖冠狀動脈吻合口以植入新的移植物。同時，移植的帶瓣管道與冠狀動脈之間的吻合必須無張力，冠狀動脈無扭轉，以避免出血或晚期破裂和假性動脈瘤。本組病例中，2 例患者既往行 Bentall 手術，發生冠狀動脈吻合口撕裂形成假性動脈瘤而再次行手術治療。1 例患者因右冠狀動脈吻合困難而行大隱靜脈吻合延長右冠狀動脈。1 例因右冠狀動脈開口狹小而行大隱靜脈至右冠狀動脈近端的搭橋，同時縫閉右冠狀動脈開口。我們沒有使用 Cabrol 技術，因為這可能會導致冠狀動脈移植血管內血栓的形成[20]。
大多數外科醫生傾向于使用機械瓣膜來行主動脈根部置換手術，以避免行再次手術，但是再次手術的風險必須與腦卒中和出血的風險進行權衡。在一項研究[21]中，57% 的患者行生物瓣膜置換，這部分患者在 10 年后更能免于血栓栓塞并發癥的發生。本組資料中，2 例患者于住院期間發生腦卒中，2 例患者于隨訪中死于腦出血，這可能與口服抗凝劑密切相關。在老年患者中，新一代生物瓣膜可能更安全，因為在這個年齡段發生生物瓣膜衰竭比較少見[22]。
總之，心臟術后再發主動脈根部病變處理較為棘手，手術風險較高。對每例患者，術前都需要進行充分的評估，合適的手術入路、充分的心肌保護、完善的手術方案對保證手術的成功至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：陸杰、韓林、徐志云負責論文設計；陸杰負責初稿撰寫；宋智鋼、唐昊、陸方林負責內容收集；薛清、唐楊烽負責內容指導；陸杰、唐楊烽負責全文審校。
