引用本文： 趙陽, 程靜. 手術前后中性粒細胞淋巴細胞比率變化對評估胃癌患者預后的臨床價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1538-1542. doi: 10.7507/1007-9424.202003158 復制
在 2018 年全球范圍內新發癌癥中胃癌發病率占第 5 位、病死率占第 3 位，在新發的約兩千萬癌癥病例中，其中近 70% 的癌癥死亡病例發生在亞洲[1]。因此，建立胃癌預后評估機制顯得十分重要。腫瘤侵襲深度和淋巴結轉移程度是影響胃癌預后的最重要因素[2-3]。近年來發現了影響胃癌預后的其他可能的分子因素[4-7]，然而由于分子技術條件復雜、可重復差、高成本等因素使得這些監測指標并不適合臨床常規使用。相比之下，血清學指標具有易測量、低成本、可重復性強等優點，對監測術后復發和評估預后具有重要臨床價值[8-9]。由于炎癥反應在腫瘤的發生及發展中扮演著重要角色，現已證明炎性標志物是多種惡性腫瘤（結腸癌[10]、肺癌[11]、胰腺癌[12]、肝癌[13]和胃癌[14]）生存的獨立影響因素[15-17]，其中中性粒細胞淋巴細胞比率（NLR）是一種常用的指標，但目前大多數研究僅關注術前 NLR 的臨床意義[14-17]，但實際上術后 NLR 的變化更能代表腫瘤切除后全身炎癥反應的實際狀況。因此，本研究旨在探討胃癌患者手術前后 NLR 變化值與預后的關聯，以希望獲得更具臨床價值的結果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2010 年 1 月至 2014 年 12 月期間在盤錦遼油寶石花醫院普通外科行胃癌切除術患者。本研究患者的納入標準：① 經術后病理學檢查確診為胃癌；② 術前無其他重大疾病；③ 未行新輔助治療；④ 術后病理學檢查切緣陰性者；⑤ 均由同一組醫師完成遠端或全胃切除加淋巴結清掃術；⑥ 具有完整的臨床病理資料。本研究患者的排除標準：① 術前伴有血液系統疾病或其他感染疾病；② 術前合并其他臟器存在嚴重基礎疾病者；③ 術后病理學檢查切緣陽性者；④ 術后隨訪時間不足 3 個月者。全部患者或家屬知曉治療計劃并簽署知情同意書。
1.2 資料收集
患者入院后在未接受任何治療前檢測血常規、肝腎功能、腫瘤標志物等以獲取 NLR、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原 19-9（CA19-9）等指標數據，術后第 4 周即行化療前查血常規獲得 NLR。根據手術前后 NLR 變化值將患者分為 NLR 下降組（NLR 術前>術后）和 NLR 升高組（NLR 術前<術后）。
1.3 隨訪方法
通過門診和術后入院進行化療時對患者術后隨訪，以手術完成日期為隨訪起點，于 2019 年 12 月 31 日為本研究的隨訪終點。所有患者術后每 6 個月行胸部和腹部 CT 掃描，每年完成 1 次胃鏡檢查，若病情需要，可將檢查日期提前，監測患者術后復發、并發癥發生及生存情況。總生存時間定義為手術日期至出現死亡的時間間隔或隨訪截止日期；術后并發癥依據 Clavien-Dindo 系統進行分類[18-19]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法計算 5 年生存率，組間生存率比較用 log-rank 檢驗，采用 Cox 回歸模型對影響胃癌患者遠期預后的因素進行多因素分析并計算風險比（HR）及其對應的 95% 可信區間（95%CI）。雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的臨床病理特征比較
本研究共納入符合標準的患者 194 例，男 142 例，女 52 例；年齡 25～85 歲，平均 63 歲。其中 NLR 下降組 145 例，NLR 升高組 49 例，2 組患者在性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、手術方式、淋巴結清掃程度、術后是否輔助化療方面比較差異無統計學意義（P>0.05），NLR 升高組腫瘤 TNM 分期晚、行全胃切除術、術前 CEA 水平>5 μg/L、術后發生并發癥患者所占比例明顯高于 NLR 下降組（P<0.05），見表 1。本研究中的具體并發癥情況見表 2。由于Ⅰ和Ⅱ級并發癥僅予以對癥治療，并未進行臨床干預，故未納入統計分析，僅納入Ⅲ級及以上并發癥進行分析，2 組Ⅲ級及以上并發癥等級比較差異無統計學意義（χ2=0.457，P=0.796）。
表1
2組患者的臨床病理特征比較［例（%） ］
表2
2 組胃癌術后并發癥等級情況（例）
2.2 胃癌患者術后生存分析
本組 194 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為 13～119 個月，中位隨訪時間 74 個月。隨訪期間，患者死亡 66 例，存活 128 例。影響胃癌患者術后 5 年生存率的單因素分析結果顯示，其與腫瘤 TNM 分期、術式、淋巴結清掃程度、術前 CEA 水平、術后并發癥、手術前后 NLR 變化值及術后是否行輔助化療有關（P<0.05），而其與胃癌患者的性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、手術方式、術前 CA19-9 水平無關（P>0.05），見表 3；多因素分析結果顯示，腫瘤 TNM 分期晚、術后發生并發癥、術后 NLR 升高及術后輔助化療缺失是影響胃癌患者術后 5 年生存率的獨立危險因素（P<0.05），見表 4。手術前后 NLR 升高組和降低組患者的生存曲線見圖 1，NLR 升高組患者的生存情況差于 NLR 下降組患者（χ2=6.536，P=0.011）。
圖1
示手術前后 NLR 升高組和下降組患者的生存曲線
表3
影響胃癌患者 5 年生存率的單因素分析結果［例（%） ］
表4
影響胃癌患者 5 年生存率的多因素分析結果
3 討論
胃癌患者的預后不僅取決于腫瘤自身的生物學特性，還受包括炎癥狀況、營養不良、免疫狀態等因素影響[20-21]。大量研究[9, 12, 14, 17]證實，腫瘤組織中除包含腫瘤細胞外，大量的中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細胞富集于腫瘤細胞基質內，炎性微環境與腫瘤之間互為因果、惡性循環，從而促進腫瘤的惡化與進展。因此，有研究者[22]稱腫瘤炎性微環境為腫瘤的第七大標志。既往更多強調術前 NLR 對胃癌預后的影響，而本研究發現手術前后 NLR 的動態變化更能顯示患者炎癥反應狀態與抗腫瘤免疫狀態的平衡，提示手術前后 NLR 變化對胃癌患者預后的評估效果優于單一指標。
然而術后 NLR 升高與術前 NLR 升高的機制不同，目前考慮存在以下可能：① 一種可能的機制是術后并發癥的影響。有研究[23]表明，胃癌患者術后并發癥引起的炎癥和營養不良有可能損害細胞免疫功能，導致胃癌患者遠期預后不佳，高 NLR 是由于炎癥造成的中性粒細胞相對增多和淋巴細胞相對減少，而營養不良大多因吻合口狹窄、淋巴漏和出血引發的。本研究結果發現，NLR 升高組術后發生并發癥患者的比例明顯高于術后未并發癥患者（P<0.05）。② 另一種可能的機制是手術應激反應，手術打擊可導致中性粒細胞和淋巴細胞升高，從而導致 NLR 升高，但已有研究[24]表明，由手術應激引起的中性粒細胞和淋巴細胞變化在術后 1 個月內都能恢復。因此，本研究選擇術后第 4 周時的 NLR，主要原因在于術后輔助化療一般在術后 4～6 周開始，最大程度地減少因手術應激狀態和術后輔助化療對 NLR 的影響。因而本研究結果更傾向于第一種機制。
NLR 的變化與胃癌患者不良預后之間的確切聯系機制尚不清楚。有研究[25-26]認為，NLR 主要與胃癌患者的骨橋蛋白和白細胞介素-6（IL-6）有關，骨橋蛋白和 IL-6 是眾所周知的中性粒細胞趨化因子。高水平的骨橋蛋白和 IL-6 與包括胃癌在內的大多數腫瘤的預后不佳有關[27]。骨橋蛋白可以調節細胞外重構，促進上皮間質轉化和血管生成[25, 27]，而 IL-6 可以激活信號轉導因子和轉錄信號通路的激活因子，從而導致腫瘤的進展[28]。
高 NLR 也反映淋巴細胞計數絕對或相對減少，由于淋巴細胞可以作為 T 細胞介導的免疫監視系統，淋巴細胞減少表明對惡性腫瘤的免疫防御功能明顯受損[29-31]。有研究[20]表明，淋巴細胞計數升高與預后良好顯著相關，提升淋巴細胞計數可改善惡性腫瘤患者的生存結局。因此，NLR 被認為是反映促腫瘤炎癥狀態和抗腫瘤免疫狀態之間的平衡。
鑒于胃癌的生長、擴散與腫瘤微環境、炎癥反應緊密相關，而炎癥介質貫穿于胃癌的生長、浸潤及預后整個過程。因此，認為手術前后 NLR 的變化趨勢比術前或術后單一 NLR 值更有助于預測胃癌患者的預后。在本研究中發現，腫瘤 TNM 分期晚、行全胃切除術、淋巴結清掃程度差（D1）、術前 CEA 水平升高、合并術后并發癥、術后 NLR 較術前升高及術后輔助化療缺失的患者 5 年生存率明顯下降，且多因素分析結果顯示，腫瘤 TNM 分期晚、合并術后并發癥、術后 NLR 較術前升高及術后輔助化療缺失的患者預后更差，是影響遠期生存的獨立危險因素，且手術前后 NLR 變化升高患者的生存情況差于 NLR 變化下降患者（P<0.05）。
總之，雖然外周血細胞計數是一種快速、簡便、無創的檢測方法，手術前后 NLR 動態變化值對評估胃癌患者的遠期預后是一種較實用性的炎性標志物，具有一定的臨床價值，但是本研究仍存在一定的局限性，一方面，作為一項回顧性研究，不可避免地存在一些選擇偏倚；另一方面，盡管本研究選擇了測量術后第 4 周時的 NLR 作為術后 NLR 值，但選擇術后 NLR 的最佳測量時間仍不清楚；再者，筆者推測手術前后 NLR 的變化幅度與患者預后應具有相關性，但因缺乏明確指標未能進行分析。因此，仍需大規模、前瞻性、隨機對照試驗來證實這些結果和進一步分析手術前后 NLR 變化值對胃癌患者遠期預后評估的臨床意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙陽負責研究設計、文章的撰寫及文章質量的把關；程靜參與研究資料的收集、數據的分析。
倫理聲明：本研究通過了盤錦遼油寶石花醫院倫理委員會審批［批文編號：科研倫（2019063）］。
在 2018 年全球范圍內新發癌癥中胃癌發病率占第 5 位、病死率占第 3 位，在新發的約兩千萬癌癥病例中，其中近 70% 的癌癥死亡病例發生在亞洲[1]。因此，建立胃癌預后評估機制顯得十分重要。腫瘤侵襲深度和淋巴結轉移程度是影響胃癌預后的最重要因素[2-3]。近年來發現了影響胃癌預后的其他可能的分子因素[4-7]，然而由于分子技術條件復雜、可重復差、高成本等因素使得這些監測指標并不適合臨床常規使用。相比之下，血清學指標具有易測量、低成本、可重復性強等優點，對監測術后復發和評估預后具有重要臨床價值[8-9]。由于炎癥反應在腫瘤的發生及發展中扮演著重要角色，現已證明炎性標志物是多種惡性腫瘤（結腸癌[10]、肺癌[11]、胰腺癌[12]、肝癌[13]和胃癌[14]）生存的獨立影響因素[15-17]，其中中性粒細胞淋巴細胞比率（NLR）是一種常用的指標，但目前大多數研究僅關注術前 NLR 的臨床意義[14-17]，但實際上術后 NLR 的變化更能代表腫瘤切除后全身炎癥反應的實際狀況。因此，本研究旨在探討胃癌患者手術前后 NLR 變化值與預后的關聯，以希望獲得更具臨床價值的結果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2010 年 1 月至 2014 年 12 月期間在盤錦遼油寶石花醫院普通外科行胃癌切除術患者。本研究患者的納入標準：① 經術后病理學檢查確診為胃癌；② 術前無其他重大疾病；③ 未行新輔助治療；④ 術后病理學檢查切緣陰性者；⑤ 均由同一組醫師完成遠端或全胃切除加淋巴結清掃術；⑥ 具有完整的臨床病理資料。本研究患者的排除標準：① 術前伴有血液系統疾病或其他感染疾病；② 術前合并其他臟器存在嚴重基礎疾病者；③ 術后病理學檢查切緣陽性者；④ 術后隨訪時間不足 3 個月者。全部患者或家屬知曉治療計劃并簽署知情同意書。
1.2 資料收集
患者入院后在未接受任何治療前檢測血常規、肝腎功能、腫瘤標志物等以獲取 NLR、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原 19-9（CA19-9）等指標數據，術后第 4 周即行化療前查血常規獲得 NLR。根據手術前后 NLR 變化值將患者分為 NLR 下降組（NLR 術前>術后）和 NLR 升高組（NLR 術前<術后）。
1.3 隨訪方法
通過門診和術后入院進行化療時對患者術后隨訪，以手術完成日期為隨訪起點，于 2019 年 12 月 31 日為本研究的隨訪終點。所有患者術后每 6 個月行胸部和腹部 CT 掃描，每年完成 1 次胃鏡檢查，若病情需要，可將檢查日期提前，監測患者術后復發、并發癥發生及生存情況。總生存時間定義為手術日期至出現死亡的時間間隔或隨訪截止日期；術后并發癥依據 Clavien-Dindo 系統進行分類[18-19]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法計算 5 年生存率，組間生存率比較用 log-rank 檢驗，采用 Cox 回歸模型對影響胃癌患者遠期預后的因素進行多因素分析并計算風險比（HR）及其對應的 95% 可信區間（95%CI）。雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的臨床病理特征比較
本研究共納入符合標準的患者 194 例，男 142 例，女 52 例；年齡 25～85 歲，平均 63 歲。其中 NLR 下降組 145 例，NLR 升高組 49 例，2 組患者在性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、手術方式、淋巴結清掃程度、術后是否輔助化療方面比較差異無統計學意義（P>0.05），NLR 升高組腫瘤 TNM 分期晚、行全胃切除術、術前 CEA 水平>5 μg/L、術后發生并發癥患者所占比例明顯高于 NLR 下降組（P<0.05），見表 1。本研究中的具體并發癥情況見表 2。由于Ⅰ和Ⅱ級并發癥僅予以對癥治療，并未進行臨床干預，故未納入統計分析，僅納入Ⅲ級及以上并發癥進行分析，2 組Ⅲ級及以上并發癥等級比較差異無統計學意義（χ2=0.457，P=0.796）。
表1
2組患者的臨床病理特征比較［例（%） ］
表2
2 組胃癌術后并發癥等級情況（例）
2.2 胃癌患者術后生存分析
本組 194 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為 13～119 個月，中位隨訪時間 74 個月。隨訪期間，患者死亡 66 例，存活 128 例。影響胃癌患者術后 5 年生存率的單因素分析結果顯示，其與腫瘤 TNM 分期、術式、淋巴結清掃程度、術前 CEA 水平、術后并發癥、手術前后 NLR 變化值及術后是否行輔助化療有關（P<0.05），而其與胃癌患者的性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、手術方式、術前 CA19-9 水平無關（P>0.05），見表 3；多因素分析結果顯示，腫瘤 TNM 分期晚、術后發生并發癥、術后 NLR 升高及術后輔助化療缺失是影響胃癌患者術后 5 年生存率的獨立危險因素（P<0.05），見表 4。手術前后 NLR 升高組和降低組患者的生存曲線見圖 1，NLR 升高組患者的生存情況差于 NLR 下降組患者（χ2=6.536，P=0.011）。
圖1
示手術前后 NLR 升高組和下降組患者的生存曲線
表3
影響胃癌患者 5 年生存率的單因素分析結果［例（%） ］
表4
影響胃癌患者 5 年生存率的多因素分析結果
3 討論
胃癌患者的預后不僅取決于腫瘤自身的生物學特性，還受包括炎癥狀況、營養不良、免疫狀態等因素影響[20-21]。大量研究[9, 12, 14, 17]證實，腫瘤組織中除包含腫瘤細胞外，大量的中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細胞富集于腫瘤細胞基質內，炎性微環境與腫瘤之間互為因果、惡性循環，從而促進腫瘤的惡化與進展。因此，有研究者[22]稱腫瘤炎性微環境為腫瘤的第七大標志。既往更多強調術前 NLR 對胃癌預后的影響，而本研究發現手術前后 NLR 的動態變化更能顯示患者炎癥反應狀態與抗腫瘤免疫狀態的平衡，提示手術前后 NLR 變化對胃癌患者預后的評估效果優于單一指標。
然而術后 NLR 升高與術前 NLR 升高的機制不同，目前考慮存在以下可能：① 一種可能的機制是術后并發癥的影響。有研究[23]表明，胃癌患者術后并發癥引起的炎癥和營養不良有可能損害細胞免疫功能，導致胃癌患者遠期預后不佳，高 NLR 是由于炎癥造成的中性粒細胞相對增多和淋巴細胞相對減少，而營養不良大多因吻合口狹窄、淋巴漏和出血引發的。本研究結果發現，NLR 升高組術后發生并發癥患者的比例明顯高于術后未并發癥患者（P<0.05）。② 另一種可能的機制是手術應激反應，手術打擊可導致中性粒細胞和淋巴細胞升高，從而導致 NLR 升高，但已有研究[24]表明，由手術應激引起的中性粒細胞和淋巴細胞變化在術后 1 個月內都能恢復。因此，本研究選擇術后第 4 周時的 NLR，主要原因在于術后輔助化療一般在術后 4～6 周開始，最大程度地減少因手術應激狀態和術后輔助化療對 NLR 的影響。因而本研究結果更傾向于第一種機制。
NLR 的變化與胃癌患者不良預后之間的確切聯系機制尚不清楚。有研究[25-26]認為，NLR 主要與胃癌患者的骨橋蛋白和白細胞介素-6（IL-6）有關，骨橋蛋白和 IL-6 是眾所周知的中性粒細胞趨化因子。高水平的骨橋蛋白和 IL-6 與包括胃癌在內的大多數腫瘤的預后不佳有關[27]。骨橋蛋白可以調節細胞外重構，促進上皮間質轉化和血管生成[25, 27]，而 IL-6 可以激活信號轉導因子和轉錄信號通路的激活因子，從而導致腫瘤的進展[28]。
高 NLR 也反映淋巴細胞計數絕對或相對減少，由于淋巴細胞可以作為 T 細胞介導的免疫監視系統，淋巴細胞減少表明對惡性腫瘤的免疫防御功能明顯受損[29-31]。有研究[20]表明，淋巴細胞計數升高與預后良好顯著相關，提升淋巴細胞計數可改善惡性腫瘤患者的生存結局。因此，NLR 被認為是反映促腫瘤炎癥狀態和抗腫瘤免疫狀態之間的平衡。
鑒于胃癌的生長、擴散與腫瘤微環境、炎癥反應緊密相關，而炎癥介質貫穿于胃癌的生長、浸潤及預后整個過程。因此，認為手術前后 NLR 的變化趨勢比術前或術后單一 NLR 值更有助于預測胃癌患者的預后。在本研究中發現，腫瘤 TNM 分期晚、行全胃切除術、淋巴結清掃程度差（D1）、術前 CEA 水平升高、合并術后并發癥、術后 NLR 較術前升高及術后輔助化療缺失的患者 5 年生存率明顯下降，且多因素分析結果顯示，腫瘤 TNM 分期晚、合并術后并發癥、術后 NLR 較術前升高及術后輔助化療缺失的患者預后更差，是影響遠期生存的獨立危險因素，且手術前后 NLR 變化升高患者的生存情況差于 NLR 變化下降患者（P<0.05）。
總之，雖然外周血細胞計數是一種快速、簡便、無創的檢測方法，手術前后 NLR 動態變化值對評估胃癌患者的遠期預后是一種較實用性的炎性標志物，具有一定的臨床價值，但是本研究仍存在一定的局限性，一方面，作為一項回顧性研究，不可避免地存在一些選擇偏倚；另一方面，盡管本研究選擇了測量術后第 4 周時的 NLR 作為術后 NLR 值，但選擇術后 NLR 的最佳測量時間仍不清楚；再者，筆者推測手術前后 NLR 的變化幅度與患者預后應具有相關性，但因缺乏明確指標未能進行分析。因此，仍需大規模、前瞻性、隨機對照試驗來證實這些結果和進一步分析手術前后 NLR 變化值對胃癌患者遠期預后評估的臨床意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙陽負責研究設計、文章的撰寫及文章質量的把關；程靜參與研究資料的收集、數據的分析。
倫理聲明：本研究通過了盤錦遼油寶石花醫院倫理委員會審批［批文編號：科研倫（2019063）］。
