引用本文： 鄭亮, 姚磊. ERCP 聯合 LC 和 LC 聯合術中膽總管切開取石一期縫合術治療高齡膽囊結石合并膽總管結石療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1526-1532. doi: 10.7507/1007-9424.202003112 復制
膽石癥在全球成年人群的患病率在不斷上升[1]。據統計，我國膽石癥患者中膽囊結石合并膽總管結石所占比例為 10%～30%[2]。隨著人口老齡化，膽囊結石合并膽總管結石患者中高齡患者所占比例又較高[3]，這些高齡患者除自身臟器儲備功能下降外，往往還合并有一種或多種內科慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等，這既降低了手術耐受能力，也增加了術中、術后風險因素。對于此類患者，通常情況下臨床醫師往往會根據本科室現有條件主觀性選擇治療方案，甚至會采取消極的姑息治療，一方面缺乏循證醫學的證據作為理論支撐，另一方面可能產生更加不良的預后，增加疾病危害性，甚至人為提高病死率。因此，這就需要外科醫師根據患者的具體情況選擇合適的手術方式，為患者取得最大化的治療效益。武漢科技大學附屬天佑醫院 2018 年 3 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日期間對收治的高齡（≥75 歲）膽囊結石合并膽總管結石患者采用經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯合腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）或 LC 聯合術中膽總管切開探查取石并一期縫合術（laparoscopic commom bile duct explorationand primary sture，LBDEPS）治療，現對這兩種微創治療后的效果進行比較。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
回顧性收集 2018 年 3 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日期間武漢科技大學附屬天佑醫院普外科收治的高齡膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床病例資料。本組治療患者的納入標準：① 年齡≥75 歲；② 經術前肝膽彩超、腹部 CT、MRCP 等輔助檢查或術中手術探查確診為膽囊結石合并膽總管結石患者；③ 無嚴重慢性合并癥，經術前評估能耐受手術及麻醉的患者；④ 告知病情后同意接受上述手術治療的患者。本組治療患者的排除標準：① 年齡<75 歲的患者；② 有出血性疾病或凝血功能障礙或合并嚴重慢性疾病經術前評估無法耐受 ERCP特殊體位、全麻插管、CO2 氣腹等患者；③ 膽總管結石數量多于 3 枚、膽總管最大結石直徑>15 mm 的患者；④ 術前輔助檢查提示膽管解剖結構變異的患者；⑤ 合并急性化膿性梗阻性膽管炎或急性重癥胰腺炎患者；⑥ 合并膽囊、膽管惡變患者；⑦ 有幽門梗阻或既往行畢 Ⅱ 式胃大部切除影響十二指腸鏡插管的患者；⑧ 腹腔鏡膽總管探查術中行 T 管引流的患者；⑨ 拒絕行上述兩種治療方案的患者。按治療方式不同分為 2 組：ERCP 聯合 LC 治療組（ERCP+LC 組）和 LC 聯合 LBDEPS 治療組（LC+LBDEPS 組）。
1.2 方法
2 組患者術前完善血液分析、生化、血尿淀粉酶、血氣、凝血功能、術前 8 項、血型等實驗室檢查和胸部 X 線或 CT、肺功能測定、心臟彩超、頸動脈彩超、雙下肢動靜脈彩超等特殊檢查明確適應證、除外禁忌證；請心內科、內分泌科、呼吸內科等相關科室醫師會診協助調整血壓、血糖及改善呼吸功能；通過心內科、神經內科、麻醉科等醫師術前評估能耐受手術后簽署手術知情同意書；腹腔鏡術前均留置胃管及尿管。
1.2.1 ERCP+LC 治療
① ERCP：按常規方法插管、取石，對術中插管困難患者可先行內鏡十二指腸乳頭括約肌小切開或內鏡乳頭氣囊擴張術。置入取石網籃或取石球囊取出膽總管內結石后留置鼻膽管引流。術后予以抗感染、抑酸、抑制胰酶、營養支持、補液等對癥治療，并動態復查血常規、血尿淀粉酶、C 反應蛋白、降鈣素原、肝腎功能、電解質等指標。② LC：ERCP 取石成功后 1～3 d，在患者病情穩定及復查指標無明顯異常的條件下行 LC。按常規三孔法切除膽囊，術后于膽囊窩置入 1 根引流管。消除氣腹后撤除器械，用 3-0 可吸收線縫合余下 Trocar 皮下組織，組織膠水粘合皮膚。拔除鼻膽管和胃管結束手術。若術后呼吸機脫機困難或生命體征不穩定需轉 ICU 行重癥監護或繼續使用呼吸機輔助呼吸，待病情平穩后再轉回普通病房。
1.2.2 LC+LBDEPS 治療
① LC：采用 4 孔法切除膽囊，切除膽囊大致方法同ERCP+LC組。② LBDEPS：解剖顯露膽總管后在膽總管前壁做一長度約 10 mm 的切口，然后通過劍突下作 Trocar 孔置入纖維膽道鏡，并使用膽道鏡探查膽總管上下段，若發現膽總管結石則予以取石網籃取出結石，對于網籃無法取出的小結石碎片或泥沙樣結石則予以生理鹽水沖洗使之排入十二指腸內。若經術中探查發現滿足膽總管炎性水腫較輕、膽總管內無結石殘留及 Oddi 括約肌功能正常等條件時可行一期縫合，即用 4-0 可吸收線間斷縫合關閉膽總管切口。術后于膽囊窩及膽總管切口旁各放置引流管 1 根。用 3-0 可吸收線縫合 Trocar 皮下組織，組織膠水粘合皮膚。手術結束時拔除胃管，手術后處置同ERCP+LC組。
1.2.3 2 組患者術后處理
① 術后予以持續吸氧及心電監測，定時測量患者血壓、心率、氧合指數、體溫、血糖、尿量等生命體征。手術后 1～2 d 若患者生命體征平穩可撤除心電監測，改為手動測量。② 手術當天暫禁食水，各組患者予以同樣類型的腸外營養支持，同時常規予以抗感染、抑酸、護肝、化痰、霧化、吸痰等對癥治療，所有靜脈補液均通過輸液泵勻速泵入。③ 待患者胃腸功能恢復后根據患者實際情況先飲少量溫水，然后逐步改為流質飲食及半流質飲食，并相應減少靜脈補液量。④ 術后第 1 天患者意識清楚后可酌情拔除導尿管，囑患者自主排尿。有前列腺增生的高齡男性患者拔除導尿管前需間斷夾閉尿管訓練膀胱功能或口服抗前列腺增生藥物治療，避免拔除尿管后發生尿潴留。⑤ 在患者生命體征平穩、意識清楚的情況下，手術當天即可鼓勵患者在床上適量活動四肢并予以中藥熱奄包腹部熱敷，在術后第 1 天可讓患者加大床上活動量并在陪護下適量床邊活動，以幫助高齡患者術后機能恢復，促進胃腸蠕動，避免下肢血栓形成。⑥ 對于術后疼痛明顯的患者采取積極的鎮痛治療，可通過肌注、直腸給藥鎮痛或配置靜脈鎮痛泵的方式，減輕高齡患者不適感，有利于術后恢復。⑦ 術后動態復查患者血常規、肝腎功能、電解質、血尿淀粉酶、引流液淀粉酶、腦鈉肽、凝血功能等實驗室指標，隨時調整用藥方案。⑧ 術后根據患者血壓、血糖監測情況請相應內科醫師會診，指導正確的降壓、降糖治療。⑨ 術后根據引流液情況及復查實驗室指標擇期行床邊彩超探查腹腔及引流管周圍，若無明顯積液可逐步拔除引流管。⑩ 待拔除引流管后，在患者能正常進食、傷口愈合情況良好、各指標正常的情況下可辦理出院。出院后按時隨訪，定期門診復查。
1.3 收集指標
1.3.1 基線資料
患者性別、年齡、術前癥狀（腹痛、發熱、黃疸等）、術前合并慢性疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病等）、術前輔助檢查指標 ［白細胞（WBC）、谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、膽總管直徑、結石數量、結石大小］ 等。
1.3.2 術中指標
總手術時間（ERCP+LC 組手術時間=ERCP 時間+LC 時間，LC+LBDEPS 組手術時間=整個腹腔鏡手術時間）、全麻時間（ERCP+LC 組全麻時間=LC 全身麻醉時間，LC+LBDEPS 組全身麻醉時間=整個腹腔鏡手術全身麻醉時間）、術中出血量（ERCP+LC 組術中出血量=ERCP 術中出血+LC 術中出血，LC+LBDEPS 組術中出血量=整個腹腔鏡手術中出血量）、腹腔鏡中轉開腹。
1.3.3 術后指標
轉 ICU、轉 ICU 呼吸機使用時間、引流管放置時間、通氣時間、下床時間、術后住院時間（ERCP+LC 組術后住院時間=LC 手術后住院時間，LC+LBDEPS 組術后住院時間=LC+LBDEPS 手術后住院時間）、住院總時間、住院總費用、術后輔助檢查指標（WBC、ALT、TBIL、DBIL）、并發癥（發熱、出血、腹腔感染、膽瘺、胰腺炎、結石殘留、心腦肺相關并發癥）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較用獨立樣本 t 檢驗。計數資料用“例（%）”表示，組間比較用 χ2 檢驗；對于存在單元格 1≤頻數<5 的卡方檢驗行連續性校正；對存在頻數<1 者改用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本資料情況
本研究共納入符合研究標準的患者 67 例，年齡 75～86 歲，其中男 39 例、女 28 例，合并有慢性疾病者 61 例（部分患者同時合并兩種或兩種以上慢性合并癥），其中合并高血壓病患者 51 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者 25 例、糖尿病患者 36 例、慢性阻塞性肺部疾病患者 21 例。所有患者起病時均伴有腹痛，伴發熱、黃疸、淀粉酶增高者分別為 31、23、52 例。ERCP+LC 組 35 例，LC+LBDEPS組 32 例，2 組患者在性別、年齡、術前癥狀、術前合并癥、膽總管結石數目、膽總管最大結石直徑、膽總管直徑等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較結果
2.2 手術及術后相關指標情況
2.2.1 手術相關情況
ERCP+LC組的總手術時間、全麻時間、術后轉 ICU 呼吸機使用時間、術后引流管放置時間、術后住院時間均較LC+LBDEPS 組更短（P<0.05），術中出血量較LC+LBDEPS 組更少（P<0.05），術后通氣時間和術后下床時間早于LC+LBDEPS 組（P<0.05），2 組患者的住院總時間及住院總費用比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者手術及術后相關指標比較
2.2.2 手術成功性相關情況
2 組患者的手術成功率和結石清除率均較高（P>0.05），ERCP+LC組的腹腔鏡中轉開腹率和術后轉 ICU 率均低于LC+LBDEPS組（P<0.05），見表 2。在ERCP+LC中，有 3 例患者因 ERCP 插管失敗而中止手術改為膽囊切除聯合膽總管切開取石；1 例患者 LC 術后通過復查上腹部 CT 發現膽總管內有 1 枚小結石殘留，后期再次通過 ERCP 取出結石；有 19 例高齡患者全麻術后為確保生命安全轉到 ICU 行進一步重癥監護。在LC+LBDEPS組中，有 3 例患者因術中探查發現術區與周圍組織結構粘連嚴重、腔鏡下解剖分離困難，為節省手術時間，確保手術安全而中轉開腹；有 1 例患者因術中血壓波動明顯且血氧飽和度無法維持高水平狀態，為盡量縮短手術時間而中轉開腹；有 27 例高齡患者全麻術后為確保生命安全轉到 ICU 行進一步重癥監護。另外，2 組患者術前、術后的部分實驗室指標（WBC、TBIL、DBIL 及 ALT）比較差異無統計學意義，見表 3。
表3
2 組患者術前及術后部分實驗室檢查指標比較（
）
2.2.3 術后并發癥情況
2 組患者術后并發癥相關指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。ERCP+LC組中有 3 例患者行 ERCP 術后發生急性輕癥胰腺炎，經對癥治療治愈后再行 LC。LC+LBDEPS組中有 2 例患者術后發生膽瘺，其中有 1 例患者術后反復發熱，炎性指標逐漸升高，結合腹部彩超、CT 檢查考慮合并腹腔感染，2 例患者均通過引流、抗感染、營養支持等保守治療后治愈出院；有 1 例高齡男性患者術后發生急性腦出血，轉入神經外科進一步治療，最后通過保守治療后治愈出院。
3 討論
罹患膽囊結石合并膽總管結石的高齡患者在收治入院時往往病情危重[4]，針對這類患者臨床醫生的首要任務是緩解患者的臨床癥狀以及挽救患者生命，而手術是首選治療方案及唯一治愈方案。老年患者，特別是高齡患者，除了要面臨比年輕患者更高的手術風險外，還存在更多心理、精神、家庭的壓力[5]。很多高齡患者會因為自身年齡因素而拒絕手術，特別是對傳統開腹手術會有更大的抵觸情緒。如果不能提供更加微創的治療方案，會有更多的高齡患者因抵觸手術而延誤治療時機、加重病情進展，從而嚴重影響患者預后。為了盡量提高高齡患者的手術依從性，臨床醫師會優先考慮使用腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡等微創方式完成手術。
武漢科技大學附屬天佑醫院對收治的高齡膽囊結石合并膽總管結石患者根據病情采用 ERCP 聯合 LC 或 LC 聯合 LBDEPS 治療，對此進行回顧性總結分析發現，在 2 組患者性別、年齡、術前癥狀、合并癥、病情等基本情況一致的條件下，采用 LC 聯合 ERCP 治療較 LC 聯合 LBDEPS 治療在總手術時間、全麻時間、術中出血量、腹腔鏡中轉率、術后引流管放置時間、術后通氣時間、術后下床時間、術后轉 ICU 率、術后轉入 ICU 呼吸機使用時間、術后住院時間方面有明顯優勢（P<0.05）。分析其原因：① 根據已有研究[6-7]報道，當存在膽管解剖結構異常、膽總管結石數量>3 枚、結石直徑>15 mm 時，無論是采用 ERCP 聯合 LC 或 LC 聯合 LBDEPS 治療均會增加手術時間及降低手術成功率，而且這些因素也是增加 ERCP 插管及取石難度的主要因素，為確保高齡患者手術安全性，本研究在治療過程中已將此類患者排除，這樣大大減少了 ERCP 的手術時間。ERCP+LC 分兩個階段手術，ERCP 術后行 LC 只需在全麻下切除病變膽囊，并且 ERCP 預先留置的鼻膽管可以在術中起到一定的指引作用，與 LC+LBDEPS 相比，手術過程更加簡單，手術難度明顯降低，可節省手術時間。② LC+LBDEPS 除常規切除膽囊外，還要分離解剖出完整的膽總管并行膽總管前壁切開，切開膽總管后需要長時間的經切口行膽道鏡探查取石，這不僅增加了手術創傷導致出血增加，也延長創面出血時間。特別是對于高齡患者來說，可能存在凝血時間延長或既往口服抗凝劑的情況，從而更加容易增加術中出血量，而 ERCP 聯合 LC 治療即便 ERCP 術中行十二指腸乳頭括約肌小切開與十二指腸乳頭括約肌大切開相比，還是可以有效減小手術創傷，極大地降低出血風險[8]。③ ERCP 聯合 LC 治療行 LC 術后只需常規留置 １ 根膽囊窩引流管，術后 2～3 d 若無明顯引流液即可拔除；而 LC 聯合 LBDEPS 治療還需要在膽總管切口周圍留置 1 根引流管，此引流管的作用一方面是為了引流腹腔積液，另一方面是為了觀察縫合的膽總管切口有無膽瘺發生，因此，需要放置較長時間以起到觀察作用。對于發生膽瘺的患者需要靠此管作為膽瘺外引流的通道，在膽瘺自然閉合后方可拔除。本研究中 LC 聯合 LBDEPS 治療組有 2 例患者術后發生膽瘺，經過延長引流管放置時間（10、11 d）、加強抗感染等保守治療待膽瘺自然愈合后拔管出院。因此，ERCP 聯合 LC 治療較 LC 聯合 LBDEPS 治療腹腔引流管放置時間更短。④ 眾所周知，術后患者的胃腸功能及其他機能恢復除有個體差異外，還與手術創傷、手術時間、全麻程度、術中出血量、腹腔引流管對腸道刺激等因素有關[9]，而高齡患者體質弱、耐受性差更容易受上述因素的影響，提示 LC+LBDEPS 組高齡患者比 ERCP+LC 組高齡患者術后整體機能恢復時間更慢，所以通氣時間、下床活動時間延遲，術后住院時間必然相應延長。⑤ 部分高齡患者術前就存在心腦肺等相關并發癥，導致手術耐受性降低，特別對于腹腔鏡手術來說需要承受全麻氣管插管和耐受 CO2 氣腹對心腦肺等臟器的刺激風險[10]。這類患者很有可能發生術中術后血壓波動、血氧飽和度難以維持以及全麻復蘇后譫妄等風險，因此，有部分高齡患者術后呼吸機脫機困難，需要轉入 ICU 繼續使用呼吸機輔助通氣，且風險程度越嚴重，需要呼吸機輔助通氣時間越長。而 LC+LBDEPS 組比 ERCP+LC 組因為增加手術時間、麻醉時間，手術創傷更大，發生上述風險的概率及嚴重程度也會相應升高，所以 LC+LBDEPS 組高齡患者術后轉 ICU 發生率更高，轉 ICU 后行呼吸機使用時間更長。⑥ 正是因為 LC+LBDEPS 組比 ERCP+LC 組腹腔鏡操作難度增大、術中相應風險增加、高齡患者手術耐受性降低[8]，因此導致高齡患者 LC+LBDEPS 術中發生中轉開腹的比率相應提高。
通過本研究比較，2 組高齡患者住院總時間和住院總費用結果的差異不顯著，而許多研究表明，LC+LBDEPS 比 ERCP+LC 住院時間更短、住院費用更少，分析本研究結果與其他結果不一致的原因在于：① 其他學者觀察的對象多為年輕患者，年輕患者的手術耐受性和麻醉耐受性比高齡患者更好，術后恢復時間更短、住院費用更少。② 高齡患者術前一方面需完善大量輔助檢查，全面評估身體各臟器的儲備功能；另一方面因為高齡患者往往患有一種或多種慢性合并癥，術前需相應處理以提高手術耐受性。因此，高齡患者比年輕患者術前就需要花費更多住院時間和住院費用。③ ERCP+LC 組高齡患者需要分期手術，ERCP 與 LC 之間有 1～3 d 的時間間隔[11-12]，從而延長整個住院周期。但是 LC+LBDEPS 組高齡患者比 ERCP+LC 組高齡患者術后胃腸功能恢復時間、術后下床時間、術后拔管時間以及術后住院時間更長，可能由此導致 2 組患者的住院總時間差異不明顯。④ 就手術費用而言，已有文獻[13]報道 ERCP+LC 比 LC+LBDEPS 手術費用更高，但是對于 LC+LBDEPS 組高齡患者而言，其術后轉 ICU 發生率更高，轉 ICU 后使用呼吸機輔助通氣時間更長，因此會增加額外的經濟負擔，可能因此導致本研究的2組高齡患者在總住院費用上差異也不明顯。考慮本研究總樣本量偏少，檢驗結果也可能存在一定影響。
通過比較 2 組高齡患者術前、術后檢查指標以及手術成功率、結石清除率等相關指標，結果發現，ERCP+LC 與 LC+LBDEPS 對于治療高齡膽囊結石合并膽總管結石的療效并無明顯差異（P>0.05），此結果也與文獻[14-15]報道結論一致。分析其原因在于：① 無論是選擇采用 ERCP+LC 還是 LC+LBDEPS 治療高齡膽囊結石合并膽總管結石，高齡均不是手術的禁忌證，只要患者身體條件允許可以耐受上述任何一種手術方式[16-17]，因而 2 組患者具有可比性。② 豐富的內鏡操作經驗和熟練的腔鏡手術技能可以極大地提高經十二指腸鏡、膽道鏡膽總管取石成功率，也可以極大降低腹腔鏡下膽總管切開一期縫合術后并發癥的發生率。本期研究對象的手術均由同組手術經驗豐富的高年資醫師協作完成，從而極大地避免了人為因素的干擾。
由于手術方式選擇不同，2 組患者發生的主要并發癥也不同。ERCP+LC 組患者術后可能發生結石殘留及急性胰腺炎，而 LC+LBDEPS 組患者術后可能發生膽漏及合并腹腔感染，但是從 2 組患者的總并發癥發生率來看差異無統計學意義，這可能是受樣本量影響所致。
ERCP 聯合 LC 治療高齡膽囊結石合并膽總管結石的優點：① 分兩次手術施行，縮短單次手術和麻醉時間，降低高齡患者手術風險[18]，更適用于不具備雜交手術室的醫院。② ERCP 可在鎮靜鎮痛狀態下施行[19]，與全身麻醉相比對于高齡患者來說耐受性好。單純行 LC 可縮短全麻手術時間，既可避免長時間手術需術中留置尿管造成尿道感染、拔管后尿潴留的發生，也可以減少 CO2 氣腹使用時間和降低麻醉時間過長、程度過深所致的呼吸機脫機困難，有利于術后恢復，減少 ICU 監護時間及縮短住院時間，節省住院費用。③ ERCP 可重復性較好，無論首次取石失敗還是結石沒有取凈，可擇期多次重復[20]。④ ERCP 術中可發現變異膽管，術中放置的鼻膽管可以為后續的 LC 提供解剖指引，降低 LC 術中變異膽管損傷概率。⑤ ERCP 術中發現膽管狹窄可放置支架，解除膽管梗阻，起到術前減黃作用。⑥ 通過 ERCP 可以清晰觀察肝內外膽管病變情況，可進一步明確診斷，特別是對于膽總管中下段腫瘤性病變診斷有極重大的價值[21]，減少漏診、誤診率。⑦ 行 ERCP 取出膽總管結石后單純行 LC 比 LC 術中聯合膽總管切開取石手術時間短、創傷小、出血量少、中轉率低，高齡患者耐受性更好。⑧ 避免了術中膽總管切開后行一期縫合發生膽漏及膽總管狹窄的風險[22]，降低腹腔鏡手術難度，提高手術成功率。
ERCP 聯合 LC 治療的缺點：① 需分兩次手術，增加患者的治療痛苦，部分患者難以接受。② ERCP 并發癥如誘發急性胰腺炎、膽管感染、十二指腸乳頭損傷、術中或術后出血、胃十二指腸穿孔、胰膽管破裂等[19]。③ ERCP 技術難度大、學習曲線長、對設備要求高、人員配置多，部分醫院不具備開展條件[23]。④ ERCP 需在介入 X 線造影下完成，具有放射性危害，增加職業風險[24]。⑤ ERCP 有插管、取石失敗或結石殘留的風險，特別對于有壺腹部畸形、結石體積大、結石數量多的患者，增加手術難度[25]。⑥ 通過 ERCP 取出膽總管內結石后存在膽囊內結石再次排入膽總管內的風險。⑦ 部分高齡患者無法耐受 ERCP 的特殊體位[26]。
總之，對于符合手術適應證的高齡患者，特別是對于膽總管結石數量少、結石體積小的患者，選擇經 ERCP 聯合 LC 治療較 LC 聯合 LBDEPS 治療在總手術時間、全麻時間、術中出血、腹腔鏡中轉開腹、術后恢復等方面更有優勢，即其微創性、安全性對高齡患者更有益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄭亮完成論文資料的收集、數據分析、論文撰寫；姚磊提供研究思路及幫助初稿修改。
倫理聲明：本研究通過了武漢科技大學附屬天佑醫院倫理委員會審批（批文編號：20200518）。
膽石癥在全球成年人群的患病率在不斷上升[1]。據統計，我國膽石癥患者中膽囊結石合并膽總管結石所占比例為 10%～30%[2]。隨著人口老齡化，膽囊結石合并膽總管結石患者中高齡患者所占比例又較高[3]，這些高齡患者除自身臟器儲備功能下降外，往往還合并有一種或多種內科慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等，這既降低了手術耐受能力，也增加了術中、術后風險因素。對于此類患者，通常情況下臨床醫師往往會根據本科室現有條件主觀性選擇治療方案，甚至會采取消極的姑息治療，一方面缺乏循證醫學的證據作為理論支撐，另一方面可能產生更加不良的預后，增加疾病危害性，甚至人為提高病死率。因此，這就需要外科醫師根據患者的具體情況選擇合適的手術方式，為患者取得最大化的治療效益。武漢科技大學附屬天佑醫院 2018 年 3 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日期間對收治的高齡（≥75 歲）膽囊結石合并膽總管結石患者采用經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯合腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）或 LC 聯合術中膽總管切開探查取石并一期縫合術（laparoscopic commom bile duct explorationand primary sture，LBDEPS）治療，現對這兩種微創治療后的效果進行比較。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
回顧性收集 2018 年 3 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日期間武漢科技大學附屬天佑醫院普外科收治的高齡膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床病例資料。本組治療患者的納入標準：① 年齡≥75 歲；② 經術前肝膽彩超、腹部 CT、MRCP 等輔助檢查或術中手術探查確診為膽囊結石合并膽總管結石患者；③ 無嚴重慢性合并癥，經術前評估能耐受手術及麻醉的患者；④ 告知病情后同意接受上述手術治療的患者。本組治療患者的排除標準：① 年齡<75 歲的患者；② 有出血性疾病或凝血功能障礙或合并嚴重慢性疾病經術前評估無法耐受 ERCP特殊體位、全麻插管、CO2 氣腹等患者；③ 膽總管結石數量多于 3 枚、膽總管最大結石直徑>15 mm 的患者；④ 術前輔助檢查提示膽管解剖結構變異的患者；⑤ 合并急性化膿性梗阻性膽管炎或急性重癥胰腺炎患者；⑥ 合并膽囊、膽管惡變患者；⑦ 有幽門梗阻或既往行畢 Ⅱ 式胃大部切除影響十二指腸鏡插管的患者；⑧ 腹腔鏡膽總管探查術中行 T 管引流的患者；⑨ 拒絕行上述兩種治療方案的患者。按治療方式不同分為 2 組：ERCP 聯合 LC 治療組（ERCP+LC 組）和 LC 聯合 LBDEPS 治療組（LC+LBDEPS 組）。
1.2 方法
2 組患者術前完善血液分析、生化、血尿淀粉酶、血氣、凝血功能、術前 8 項、血型等實驗室檢查和胸部 X 線或 CT、肺功能測定、心臟彩超、頸動脈彩超、雙下肢動靜脈彩超等特殊檢查明確適應證、除外禁忌證；請心內科、內分泌科、呼吸內科等相關科室醫師會診協助調整血壓、血糖及改善呼吸功能；通過心內科、神經內科、麻醉科等醫師術前評估能耐受手術后簽署手術知情同意書；腹腔鏡術前均留置胃管及尿管。
1.2.1 ERCP+LC 治療
① ERCP：按常規方法插管、取石，對術中插管困難患者可先行內鏡十二指腸乳頭括約肌小切開或內鏡乳頭氣囊擴張術。置入取石網籃或取石球囊取出膽總管內結石后留置鼻膽管引流。術后予以抗感染、抑酸、抑制胰酶、營養支持、補液等對癥治療，并動態復查血常規、血尿淀粉酶、C 反應蛋白、降鈣素原、肝腎功能、電解質等指標。② LC：ERCP 取石成功后 1～3 d，在患者病情穩定及復查指標無明顯異常的條件下行 LC。按常規三孔法切除膽囊，術后于膽囊窩置入 1 根引流管。消除氣腹后撤除器械，用 3-0 可吸收線縫合余下 Trocar 皮下組織，組織膠水粘合皮膚。拔除鼻膽管和胃管結束手術。若術后呼吸機脫機困難或生命體征不穩定需轉 ICU 行重癥監護或繼續使用呼吸機輔助呼吸，待病情平穩后再轉回普通病房。
1.2.2 LC+LBDEPS 治療
① LC：采用 4 孔法切除膽囊，切除膽囊大致方法同ERCP+LC組。② LBDEPS：解剖顯露膽總管后在膽總管前壁做一長度約 10 mm 的切口，然后通過劍突下作 Trocar 孔置入纖維膽道鏡，并使用膽道鏡探查膽總管上下段，若發現膽總管結石則予以取石網籃取出結石，對于網籃無法取出的小結石碎片或泥沙樣結石則予以生理鹽水沖洗使之排入十二指腸內。若經術中探查發現滿足膽總管炎性水腫較輕、膽總管內無結石殘留及 Oddi 括約肌功能正常等條件時可行一期縫合，即用 4-0 可吸收線間斷縫合關閉膽總管切口。術后于膽囊窩及膽總管切口旁各放置引流管 1 根。用 3-0 可吸收線縫合 Trocar 皮下組織，組織膠水粘合皮膚。手術結束時拔除胃管，手術后處置同ERCP+LC組。
1.2.3 2 組患者術后處理
① 術后予以持續吸氧及心電監測，定時測量患者血壓、心率、氧合指數、體溫、血糖、尿量等生命體征。手術后 1～2 d 若患者生命體征平穩可撤除心電監測，改為手動測量。② 手術當天暫禁食水，各組患者予以同樣類型的腸外營養支持，同時常規予以抗感染、抑酸、護肝、化痰、霧化、吸痰等對癥治療，所有靜脈補液均通過輸液泵勻速泵入。③ 待患者胃腸功能恢復后根據患者實際情況先飲少量溫水，然后逐步改為流質飲食及半流質飲食，并相應減少靜脈補液量。④ 術后第 1 天患者意識清楚后可酌情拔除導尿管，囑患者自主排尿。有前列腺增生的高齡男性患者拔除導尿管前需間斷夾閉尿管訓練膀胱功能或口服抗前列腺增生藥物治療，避免拔除尿管后發生尿潴留。⑤ 在患者生命體征平穩、意識清楚的情況下，手術當天即可鼓勵患者在床上適量活動四肢并予以中藥熱奄包腹部熱敷，在術后第 1 天可讓患者加大床上活動量并在陪護下適量床邊活動，以幫助高齡患者術后機能恢復，促進胃腸蠕動，避免下肢血栓形成。⑥ 對于術后疼痛明顯的患者采取積極的鎮痛治療，可通過肌注、直腸給藥鎮痛或配置靜脈鎮痛泵的方式，減輕高齡患者不適感，有利于術后恢復。⑦ 術后動態復查患者血常規、肝腎功能、電解質、血尿淀粉酶、引流液淀粉酶、腦鈉肽、凝血功能等實驗室指標，隨時調整用藥方案。⑧ 術后根據患者血壓、血糖監測情況請相應內科醫師會診，指導正確的降壓、降糖治療。⑨ 術后根據引流液情況及復查實驗室指標擇期行床邊彩超探查腹腔及引流管周圍，若無明顯積液可逐步拔除引流管。⑩ 待拔除引流管后，在患者能正常進食、傷口愈合情況良好、各指標正常的情況下可辦理出院。出院后按時隨訪，定期門診復查。
1.3 收集指標
1.3.1 基線資料
患者性別、年齡、術前癥狀（腹痛、發熱、黃疸等）、術前合并慢性疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病等）、術前輔助檢查指標 ［白細胞（WBC）、谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、膽總管直徑、結石數量、結石大小］ 等。
1.3.2 術中指標
總手術時間（ERCP+LC 組手術時間=ERCP 時間+LC 時間，LC+LBDEPS 組手術時間=整個腹腔鏡手術時間）、全麻時間（ERCP+LC 組全麻時間=LC 全身麻醉時間，LC+LBDEPS 組全身麻醉時間=整個腹腔鏡手術全身麻醉時間）、術中出血量（ERCP+LC 組術中出血量=ERCP 術中出血+LC 術中出血，LC+LBDEPS 組術中出血量=整個腹腔鏡手術中出血量）、腹腔鏡中轉開腹。
1.3.3 術后指標
轉 ICU、轉 ICU 呼吸機使用時間、引流管放置時間、通氣時間、下床時間、術后住院時間（ERCP+LC 組術后住院時間=LC 手術后住院時間，LC+LBDEPS 組術后住院時間=LC+LBDEPS 手術后住院時間）、住院總時間、住院總費用、術后輔助檢查指標（WBC、ALT、TBIL、DBIL）、并發癥（發熱、出血、腹腔感染、膽瘺、胰腺炎、結石殘留、心腦肺相關并發癥）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本 t 檢驗。計數資料用“例（%）”表示，組間比較用 χ2 檢驗；對于存在單元格 1≤頻數<5 的卡方檢驗行連續性校正；對存在頻數<1 者改用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本資料情況
本研究共納入符合研究標準的患者 67 例，年齡 75～86 歲，其中男 39 例、女 28 例，合并有慢性疾病者 61 例（部分患者同時合并兩種或兩種以上慢性合并癥），其中合并高血壓病患者 51 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者 25 例、糖尿病患者 36 例、慢性阻塞性肺部疾病患者 21 例。所有患者起病時均伴有腹痛，伴發熱、黃疸、淀粉酶增高者分別為 31、23、52 例。ERCP+LC 組 35 例，LC+LBDEPS組 32 例，2 組患者在性別、年齡、術前癥狀、術前合并癥、膽總管結石數目、膽總管最大結石直徑、膽總管直徑等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較結果
2.2 手術及術后相關指標情況
2.2.1 手術相關情況
ERCP+LC組的總手術時間、全麻時間、術后轉 ICU 呼吸機使用時間、術后引流管放置時間、術后住院時間均較LC+LBDEPS 組更短（P<0.05），術中出血量較LC+LBDEPS 組更少（P<0.05），術后通氣時間和術后下床時間早于LC+LBDEPS 組（P<0.05），2 組患者的住院總時間及住院總費用比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者手術及術后相關指標比較
2.2.2 手術成功性相關情況
2 組患者的手術成功率和結石清除率均較高（P>0.05），ERCP+LC組的腹腔鏡中轉開腹率和術后轉 ICU 率均低于LC+LBDEPS組（P<0.05），見表 2。在ERCP+LC中，有 3 例患者因 ERCP 插管失敗而中止手術改為膽囊切除聯合膽總管切開取石；1 例患者 LC 術后通過復查上腹部 CT 發現膽總管內有 1 枚小結石殘留，后期再次通過 ERCP 取出結石；有 19 例高齡患者全麻術后為確保生命安全轉到 ICU 行進一步重癥監護。在LC+LBDEPS組中，有 3 例患者因術中探查發現術區與周圍組織結構粘連嚴重、腔鏡下解剖分離困難，為節省手術時間，確保手術安全而中轉開腹；有 1 例患者因術中血壓波動明顯且血氧飽和度無法維持高水平狀態，為盡量縮短手術時間而中轉開腹；有 27 例高齡患者全麻術后為確保生命安全轉到 ICU 行進一步重癥監護。另外，2 組患者術前、術后的部分實驗室指標（WBC、TBIL、DBIL 及 ALT）比較差異無統計學意義，見表 3。
表3
2 組患者術前及術后部分實驗室檢查指標比較（）
2.2.3 術后并發癥情況
2 組患者術后并發癥相關指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。ERCP+LC組中有 3 例患者行 ERCP 術后發生急性輕癥胰腺炎，經對癥治療治愈后再行 LC。LC+LBDEPS組中有 2 例患者術后發生膽瘺，其中有 1 例患者術后反復發熱，炎性指標逐漸升高，結合腹部彩超、CT 檢查考慮合并腹腔感染，2 例患者均通過引流、抗感染、營養支持等保守治療后治愈出院；有 1 例高齡男性患者術后發生急性腦出血，轉入神經外科進一步治療，最后通過保守治療后治愈出院。
3 討論
罹患膽囊結石合并膽總管結石的高齡患者在收治入院時往往病情危重[4]，針對這類患者臨床醫生的首要任務是緩解患者的臨床癥狀以及挽救患者生命，而手術是首選治療方案及唯一治愈方案。老年患者，特別是高齡患者，除了要面臨比年輕患者更高的手術風險外，還存在更多心理、精神、家庭的壓力[5]。很多高齡患者會因為自身年齡因素而拒絕手術，特別是對傳統開腹手術會有更大的抵觸情緒。如果不能提供更加微創的治療方案，會有更多的高齡患者因抵觸手術而延誤治療時機、加重病情進展，從而嚴重影響患者預后。為了盡量提高高齡患者的手術依從性，臨床醫師會優先考慮使用腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡等微創方式完成手術。
武漢科技大學附屬天佑醫院對收治的高齡膽囊結石合并膽總管結石患者根據病情采用 ERCP 聯合 LC 或 LC 聯合 LBDEPS 治療，對此進行回顧性總結分析發現，在 2 組患者性別、年齡、術前癥狀、合并癥、病情等基本情況一致的條件下，采用 LC 聯合 ERCP 治療較 LC 聯合 LBDEPS 治療在總手術時間、全麻時間、術中出血量、腹腔鏡中轉率、術后引流管放置時間、術后通氣時間、術后下床時間、術后轉 ICU 率、術后轉入 ICU 呼吸機使用時間、術后住院時間方面有明顯優勢（P<0.05）。分析其原因：① 根據已有研究[6-7]報道，當存在膽管解剖結構異常、膽總管結石數量>3 枚、結石直徑>15 mm 時，無論是采用 ERCP 聯合 LC 或 LC 聯合 LBDEPS 治療均會增加手術時間及降低手術成功率，而且這些因素也是增加 ERCP 插管及取石難度的主要因素，為確保高齡患者手術安全性，本研究在治療過程中已將此類患者排除，這樣大大減少了 ERCP 的手術時間。ERCP+LC 分兩個階段手術，ERCP 術后行 LC 只需在全麻下切除病變膽囊，并且 ERCP 預先留置的鼻膽管可以在術中起到一定的指引作用，與 LC+LBDEPS 相比，手術過程更加簡單，手術難度明顯降低，可節省手術時間。② LC+LBDEPS 除常規切除膽囊外，還要分離解剖出完整的膽總管并行膽總管前壁切開，切開膽總管后需要長時間的經切口行膽道鏡探查取石，這不僅增加了手術創傷導致出血增加，也延長創面出血時間。特別是對于高齡患者來說，可能存在凝血時間延長或既往口服抗凝劑的情況，從而更加容易增加術中出血量，而 ERCP 聯合 LC 治療即便 ERCP 術中行十二指腸乳頭括約肌小切開與十二指腸乳頭括約肌大切開相比，還是可以有效減小手術創傷，極大地降低出血風險[8]。③ ERCP 聯合 LC 治療行 LC 術后只需常規留置 １ 根膽囊窩引流管，術后 2～3 d 若無明顯引流液即可拔除；而 LC 聯合 LBDEPS 治療還需要在膽總管切口周圍留置 1 根引流管，此引流管的作用一方面是為了引流腹腔積液，另一方面是為了觀察縫合的膽總管切口有無膽瘺發生，因此，需要放置較長時間以起到觀察作用。對于發生膽瘺的患者需要靠此管作為膽瘺外引流的通道，在膽瘺自然閉合后方可拔除。本研究中 LC 聯合 LBDEPS 治療組有 2 例患者術后發生膽瘺，經過延長引流管放置時間（10、11 d）、加強抗感染等保守治療待膽瘺自然愈合后拔管出院。因此，ERCP 聯合 LC 治療較 LC 聯合 LBDEPS 治療腹腔引流管放置時間更短。④ 眾所周知，術后患者的胃腸功能及其他機能恢復除有個體差異外，還與手術創傷、手術時間、全麻程度、術中出血量、腹腔引流管對腸道刺激等因素有關[9]，而高齡患者體質弱、耐受性差更容易受上述因素的影響，提示 LC+LBDEPS 組高齡患者比 ERCP+LC 組高齡患者術后整體機能恢復時間更慢，所以通氣時間、下床活動時間延遲，術后住院時間必然相應延長。⑤ 部分高齡患者術前就存在心腦肺等相關并發癥，導致手術耐受性降低，特別對于腹腔鏡手術來說需要承受全麻氣管插管和耐受 CO2 氣腹對心腦肺等臟器的刺激風險[10]。這類患者很有可能發生術中術后血壓波動、血氧飽和度難以維持以及全麻復蘇后譫妄等風險，因此，有部分高齡患者術后呼吸機脫機困難，需要轉入 ICU 繼續使用呼吸機輔助通氣，且風險程度越嚴重，需要呼吸機輔助通氣時間越長。而 LC+LBDEPS 組比 ERCP+LC 組因為增加手術時間、麻醉時間，手術創傷更大，發生上述風險的概率及嚴重程度也會相應升高，所以 LC+LBDEPS 組高齡患者術后轉 ICU 發生率更高，轉 ICU 后行呼吸機使用時間更長。⑥ 正是因為 LC+LBDEPS 組比 ERCP+LC 組腹腔鏡操作難度增大、術中相應風險增加、高齡患者手術耐受性降低[8]，因此導致高齡患者 LC+LBDEPS 術中發生中轉開腹的比率相應提高。
通過本研究比較，2 組高齡患者住院總時間和住院總費用結果的差異不顯著，而許多研究表明，LC+LBDEPS 比 ERCP+LC 住院時間更短、住院費用更少，分析本研究結果與其他結果不一致的原因在于：① 其他學者觀察的對象多為年輕患者，年輕患者的手術耐受性和麻醉耐受性比高齡患者更好，術后恢復時間更短、住院費用更少。② 高齡患者術前一方面需完善大量輔助檢查，全面評估身體各臟器的儲備功能；另一方面因為高齡患者往往患有一種或多種慢性合并癥，術前需相應處理以提高手術耐受性。因此，高齡患者比年輕患者術前就需要花費更多住院時間和住院費用。③ ERCP+LC 組高齡患者需要分期手術，ERCP 與 LC 之間有 1～3 d 的時間間隔[11-12]，從而延長整個住院周期。但是 LC+LBDEPS 組高齡患者比 ERCP+LC 組高齡患者術后胃腸功能恢復時間、術后下床時間、術后拔管時間以及術后住院時間更長，可能由此導致 2 組患者的住院總時間差異不明顯。④ 就手術費用而言，已有文獻[13]報道 ERCP+LC 比 LC+LBDEPS 手術費用更高，但是對于 LC+LBDEPS 組高齡患者而言，其術后轉 ICU 發生率更高，轉 ICU 后使用呼吸機輔助通氣時間更長，因此會增加額外的經濟負擔，可能因此導致本研究的2組高齡患者在總住院費用上差異也不明顯。考慮本研究總樣本量偏少，檢驗結果也可能存在一定影響。
通過比較 2 組高齡患者術前、術后檢查指標以及手術成功率、結石清除率等相關指標，結果發現，ERCP+LC 與 LC+LBDEPS 對于治療高齡膽囊結石合并膽總管結石的療效并無明顯差異（P>0.05），此結果也與文獻[14-15]報道結論一致。分析其原因在于：① 無論是選擇采用 ERCP+LC 還是 LC+LBDEPS 治療高齡膽囊結石合并膽總管結石，高齡均不是手術的禁忌證，只要患者身體條件允許可以耐受上述任何一種手術方式[16-17]，因而 2 組患者具有可比性。② 豐富的內鏡操作經驗和熟練的腔鏡手術技能可以極大地提高經十二指腸鏡、膽道鏡膽總管取石成功率，也可以極大降低腹腔鏡下膽總管切開一期縫合術后并發癥的發生率。本期研究對象的手術均由同組手術經驗豐富的高年資醫師協作完成，從而極大地避免了人為因素的干擾。
由于手術方式選擇不同，2 組患者發生的主要并發癥也不同。ERCP+LC 組患者術后可能發生結石殘留及急性胰腺炎，而 LC+LBDEPS 組患者術后可能發生膽漏及合并腹腔感染，但是從 2 組患者的總并發癥發生率來看差異無統計學意義，這可能是受樣本量影響所致。
ERCP 聯合 LC 治療高齡膽囊結石合并膽總管結石的優點：① 分兩次手術施行，縮短單次手術和麻醉時間，降低高齡患者手術風險[18]，更適用于不具備雜交手術室的醫院。② ERCP 可在鎮靜鎮痛狀態下施行[19]，與全身麻醉相比對于高齡患者來說耐受性好。單純行 LC 可縮短全麻手術時間，既可避免長時間手術需術中留置尿管造成尿道感染、拔管后尿潴留的發生，也可以減少 CO2 氣腹使用時間和降低麻醉時間過長、程度過深所致的呼吸機脫機困難，有利于術后恢復，減少 ICU 監護時間及縮短住院時間，節省住院費用。③ ERCP 可重復性較好，無論首次取石失敗還是結石沒有取凈，可擇期多次重復[20]。④ ERCP 術中可發現變異膽管，術中放置的鼻膽管可以為后續的 LC 提供解剖指引，降低 LC 術中變異膽管損傷概率。⑤ ERCP 術中發現膽管狹窄可放置支架，解除膽管梗阻，起到術前減黃作用。⑥ 通過 ERCP 可以清晰觀察肝內外膽管病變情況，可進一步明確診斷，特別是對于膽總管中下段腫瘤性病變診斷有極重大的價值[21]，減少漏診、誤診率。⑦ 行 ERCP 取出膽總管結石后單純行 LC 比 LC 術中聯合膽總管切開取石手術時間短、創傷小、出血量少、中轉率低，高齡患者耐受性更好。⑧ 避免了術中膽總管切開后行一期縫合發生膽漏及膽總管狹窄的風險[22]，降低腹腔鏡手術難度，提高手術成功率。
ERCP 聯合 LC 治療的缺點：① 需分兩次手術，增加患者的治療痛苦，部分患者難以接受。② ERCP 并發癥如誘發急性胰腺炎、膽管感染、十二指腸乳頭損傷、術中或術后出血、胃十二指腸穿孔、胰膽管破裂等[19]。③ ERCP 技術難度大、學習曲線長、對設備要求高、人員配置多，部分醫院不具備開展條件[23]。④ ERCP 需在介入 X 線造影下完成，具有放射性危害，增加職業風險[24]。⑤ ERCP 有插管、取石失敗或結石殘留的風險，特別對于有壺腹部畸形、結石體積大、結石數量多的患者，增加手術難度[25]。⑥ 通過 ERCP 取出膽總管內結石后存在膽囊內結石再次排入膽總管內的風險。⑦ 部分高齡患者無法耐受 ERCP 的特殊體位[26]。
總之，對于符合手術適應證的高齡患者，特別是對于膽總管結石數量少、結石體積小的患者，選擇經 ERCP 聯合 LC 治療較 LC 聯合 LBDEPS 治療在總手術時間、全麻時間、術中出血、腹腔鏡中轉開腹、術后恢復等方面更有優勢，即其微創性、安全性對高齡患者更有益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄭亮完成論文資料的收集、數據分析、論文撰寫；姚磊提供研究思路及幫助初稿修改。
倫理聲明：本研究通過了武漢科技大學附屬天佑醫院倫理委員會審批（批文編號：20200518）。
