引用本文： 梁占強, 朱丙帥, 孟冬冬, 沈曦溫, 尹飛飛, 梁馬可, 李學民. 單切口腹腔鏡膽囊切除術在膽囊日間手術的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1522-1525. doi: 10.7507/1007-9424.202002109 復制
膽囊良性疾病包括膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等，是臨床普通外科中一常見和多發疾病。據統計，我國成年人膽囊結石的發病率為 5%～15 %[1]。歐洲肝臟病研究會（EASL）2016 年發布的《歐洲膽石病預防診斷治療指南》報道，膽石癥的發病率占西方國家人口的 10%～20%[2]。膽囊息肉在自然人群中發病率為 1.3%～9.5%[3]。目前膽囊腺肌癥的確切發病率還不清楚。隨著人們生活水平的提高，膽囊良性疾病發病率有上升趨勢，已嚴重影響患者的生活質量，并成為全球普遍關注的重要公共衛生問題。目前經腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已被認為是治療非復雜性膽囊良性疾病的金標準[4-5]。常規 LC 常需腹部 3 個切口或 4 個切口，近年來隨著微創技術的進一步發展及臨床外科醫師不懈的努力，國內外相繼出現了兩孔甚或單孔腹腔鏡技術，并成功應用于臨床，取得了良好的效果，特別是單孔腹腔鏡手術，因其良好的術后美容效果，達到了“NOTES”無術后瘢痕效果，受到熱烈的追捧。自 2017 年我院日間手術中心成功實施經臍單切口 LC，現就近年來在鄭州大學附屬鄭州中心醫院行日間單切口 LC 患者的臨床資料進行分析，以探討在日間手術中實施單切口 LC 的安全性和效果。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性分析 2017 年 3 月至 2018 年 12 月期間在鄭州大學附屬鄭州中心醫院日間手術中心實施的經臍單切口 LC 患者的臨床資料。納入標準：① 年齡<65 歲；② 膽囊息肉≥10 mm；③ 結合患者病史、超聲、CT 或 MRI 等檢查診斷為非復雜癥狀膽囊良性疾病，如膽囊結石并慢性膽囊炎、膽囊息肉樣病變和膽囊腺肌癥。排除標準：① 急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性膽管炎、膽總管結石；② 有上腹部手術史；③ 伴有手術禁忌證的基礎疾病；④ 懷疑膽囊癌患者；⑤ 美國麻醉醫師協會分級≥Ⅲ級[6]。所有患者均簽署由醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。
1.2 治療方法
患者接受日間手術管理模式，納入日間 LC 加速康復管理路徑[7]，并于肝膽胰外科日間手術病房診治。
1.2.1 手術器械
常規腹腔鏡器械：德國 STORZ 腹腔鏡設備 1 套，直徑 10 mm 30° 腹腔鏡，10 mm Trocar 1 枚，5 mm Trocar 2 枚，5 mm 施夾器 1 個，常規分離鉗彎鉗 1 個，無損傷鉗 1 個，吸引器 1 個，超聲刀 1 把、電凝棒等；自制標本袋 1 個（安全套橡膠環縫扎，線尾留置不剪斷）。
1.2.2 手術方法
術前準備及麻醉同傳統 LC。患者取頭高腳低左側臥位，術者及助手均站立于患者左側。沿臍環右側緣做一 2.0～2.5 cm 弧形切口，切口不超過臍環 1/2 周徑，切口中部切入腹腔并置入 10 mm Trocar 為觀察孔。建立 CO2 氣腹，壓力維持在 10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡觀察無意外損傷及膽囊周圍輕度粘連后于切口內上方置入 5 mm Trocar，拔出穿刺針芯；切口內下方穿刺 5 mm Trocar；3 枚 Trocar 于切口內呈左側立“品”字形，保留三孔間軟組織，以防止漏氣。置入 10 mm 30° 腹腔鏡探查，左手持膽囊抓鉗向右上方牽拉膽囊體部，顯露膽囊三角，如膽囊腫大積液、影響暴露與抓持時，可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁。Rouviere 溝水平面“V”形切開膽囊前三角、后三角漿膜，充分游離膽囊后三角，再游離膽囊前三角，用超聲刀及常規彎鉗分離解剖分離出膽囊動脈、膽囊管。辯認膽總管、膽囊管及肝總管的解剖關系，排除膽管異常變異，分別用5 mm Hom-o-lok 夾閉膽囊管、膽囊動脈并離斷。用超聲刀沿膽囊床順行或順逆結合法剝離膽囊，檢查創面無滲血、膽漏，膽囊標本置入自制標本袋牽拉縫線經臍孔取出膽囊。臍部切口在直視下縫合腹膜，可吸收線皮內縫合切口。
1.2.3 術后隨訪及管理
術后第 1 天出院前評估患者切口疼痛情況，術后第 3 天時電話隨訪切口疼痛情況，術后第 7 天時門診復查肝膽彩超血常規及肝功能，術后第 30 天及第 6 個月時電話隨訪患者切口美容評分。
2 結果
本研究共納入了 105 例經臍單切口 LC 患者，其中男 45 例，女 60 例；年齡 25～60 歲、（45±15）歲；體質量指數 16～30 kg/m2、（25±5）kg/m2。其中膽囊結石 65 例，膽囊息肉 26 例，膽囊腺肌癥 14 例。105 例膽囊良性疾病患者均在日間手術中心成功接受經臍單孔 LC，無一例增加切口或中轉開腹。術中均未放置腹腔引流管，術中無膽囊分離時破裂、無膽管損傷及腹腔內出血。術后無腹腔內出血、膽管損傷、膽汁漏等早期嚴重并發癥。手術時間 20～95 min、（55.0±25.5）min；術中出血量 5～20 mL、（10.3±3.5）mL。全部患者術后在醫院過夜后（不超過 24 h）出院，術后無切口感染，無延期出院及術后再入院患者。術后采用 NRS 數字評價量表[8]（0～10 分）進行疼痛評分（0 分無疼痛，10 分劇烈疼痛），出院前疼痛評分 1～2 分、（2±1）分，術后第 3 天電話隨訪疼痛評分 0～1 分、（1±1）分。術后第 6 個月時評估切口美容滿意度采用 Kiyak 評分[9]（0 分不滿意，5 分非常滿意）評分為 4～5 分、（4.5±0.5）分；術后隨訪 1 年無臍疝等遠期并發癥發生，臍部切口疤痕隱蔽。
3 討論
常規 LC 已成為治療非復雜性膽囊良性疾病的金標準。目前根據患者的住院診療模式分為常規 LC 和日間 LC，日間 LC 在歐美等西方發達國家開展較早且開展技術較成熟[10-11]，已成為歐美等西方發達國家治療擇期膽囊良性疾病的首選手術方式，約占擇期手術的 80% 以上[12-13]。進入 21 世紀后我國日間手術也得到了較好地發展，但其開展率仍然較低，約占擇期手術的比例低于 30%[14]。
李蓓等[15]報道，日間手術具有住院時間短、手術效果好、恢復快、并發癥少、減少住院費用等優勢，已被廣大臨床醫生和患者所接受；同時日間手術被認為能夠有效增加醫院床位周轉速率和利用率，增加醫療資源的利用率和緩解社會醫療難題[16-17]，其將成為未來膽囊良性疾病行膽囊手術的優選模式[18]。然而日間手術行 LC 多采用多孔[19-20]。經臍部單切口 LC 因其自身操作的局限性及難度較大在日間膽囊切除術中還鮮見報道。單孔 LC 主要利用肚臍這一人類天然存在的“疤痕”，不需另做其他切口，縫合后切口隱藏，因此被稱為“腹壁無疤痕手術”。經臍部單一切口行 LC 能夠實現最小的手術創傷和最佳美容效果完美結合[21]，被廣大外科醫生和患者接受。筆者認為，日間膽囊良性疾病更適合單切口 LC，因為：① 參與日間 LC 的患者通常無急性發作，膽囊周圍炎癥輕，無明顯的周圍粘連、膽囊水腫等，有利于單孔腹腔鏡操作；② 日間手術膽囊良性疾病多為年輕患者，手術耐受性好；③ 術后無需放置引流管。
雖然單孔 LC 有諸多優點，但是仍然存在諸多不足：① 同軸視野：手術操作器械與腹腔鏡視野同軸從而引起的視野受限；② 筷子效應：操作器械集中在臍部單切口內引起的同軸所致操作過程中相互干擾；③ 暴露受限：操作器械在臍部集中而導致手術區域顯露困難，進而增加手術風險等[22]；④ 單孔腹腔鏡需要術中使用專用的單孔手術器械，價格昂貴；⑤ 多數微創外科醫生習慣于常規 LC，對經臍單切口 LC 存在操作不協調、不習慣等。
針對經臍單切口 LC 的不足，筆者體會可以通過采用以下方式解決：① 充分利用左側立“品”字形布局，在狹小的臍部合理布局 3 個 Trocar，盡量加大各 Trocar 間距離，左側進入 30° 腹腔鏡，上下進入操作器械；② 因 Trocar 自身尾部膨大的原因常出現操作中相互干擾問題，可使 3 個 Trocar 分布與不同平面，10 mm Trocar 位于最高位，下方次之，上方距離皮膚最近，同時操作過程中充分利用雙手交叉、旋轉、提拉等技術，同時配合腹腔鏡 30° 視野優勢，合理配合旋轉鏡身可盡量減少器械間相互干擾及同軸視野的不足；③ 術中可充分利用超聲刀的分離、凝固、切割等優勢可減少操作器械反復進出腹腔和操作不便；④ 膽囊管直徑 2～4 mm，術中采用 5 mm Hom-o-lok 可完成膽囊管的夾閉，無需更換 10 mm Hom-o-lok；⑤ 固定手術團隊，尤其是扶鏡手，長期的默契及熟練配合是成功施行單孔腹腔鏡的關鍵。
本組患者術中應用常規器械行經臍單切口 LC，未增加患者住院費用（與應用單孔多通道器械增加患者治療費用相比），術中操作順利，未發生并發癥。單孔腹腔鏡因其操作較困難，也是多數習慣于采用常規 LC 外科醫師的難題，但 Pan 等[23]報道，在經過 20 例單孔 LC 訓練后即可很好地掌握該技術，也有文獻[24]報道單孔腹腔鏡膽囊逆行切除的學習曲線為 10 例左右。無論怎樣，通過系統的經臍單切口 LC 培訓及臨床實踐，會逐步適應改變操作不協調、不習慣等問題，可以安全完成經臍單切口 LC。
總之，通過選擇適合的患者，在日間手術中應用常規器械行經臍單切口 LC 是安全和有效的，在不增加患者手術風險和再入院率的前提下，同樣可以達到日間快速恢復效果，同時不增加治療費用，術后能達到較好的美容效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：梁占強、朱丙帥、孟冬冬對患者管理及治療、資料整理、論文撰寫；沈曦溫、尹飛飛、梁馬可收集并整理數據；李學民對研究指導及論文修改。
倫理聲明：本研究通過了鄭州市中心醫院倫理委員會審批（批文編號：201703）。
膽囊良性疾病包括膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等，是臨床普通外科中一常見和多發疾病。據統計，我國成年人膽囊結石的發病率為 5%～15 %[1]。歐洲肝臟病研究會（EASL）2016 年發布的《歐洲膽石病預防診斷治療指南》報道，膽石癥的發病率占西方國家人口的 10%～20%[2]。膽囊息肉在自然人群中發病率為 1.3%～9.5%[3]。目前膽囊腺肌癥的確切發病率還不清楚。隨著人們生活水平的提高，膽囊良性疾病發病率有上升趨勢，已嚴重影響患者的生活質量，并成為全球普遍關注的重要公共衛生問題。目前經腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已被認為是治療非復雜性膽囊良性疾病的金標準[4-5]。常規 LC 常需腹部 3 個切口或 4 個切口，近年來隨著微創技術的進一步發展及臨床外科醫師不懈的努力，國內外相繼出現了兩孔甚或單孔腹腔鏡技術，并成功應用于臨床，取得了良好的效果，特別是單孔腹腔鏡手術，因其良好的術后美容效果，達到了“NOTES”無術后瘢痕效果，受到熱烈的追捧。自 2017 年我院日間手術中心成功實施經臍單切口 LC，現就近年來在鄭州大學附屬鄭州中心醫院行日間單切口 LC 患者的臨床資料進行分析，以探討在日間手術中實施單切口 LC 的安全性和效果。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性分析 2017 年 3 月至 2018 年 12 月期間在鄭州大學附屬鄭州中心醫院日間手術中心實施的經臍單切口 LC 患者的臨床資料。納入標準：① 年齡<65 歲；② 膽囊息肉≥10 mm；③ 結合患者病史、超聲、CT 或 MRI 等檢查診斷為非復雜癥狀膽囊良性疾病，如膽囊結石并慢性膽囊炎、膽囊息肉樣病變和膽囊腺肌癥。排除標準：① 急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性膽管炎、膽總管結石；② 有上腹部手術史；③ 伴有手術禁忌證的基礎疾病；④ 懷疑膽囊癌患者；⑤ 美國麻醉醫師協會分級≥Ⅲ級[6]。所有患者均簽署由醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。
1.2 治療方法
患者接受日間手術管理模式，納入日間 LC 加速康復管理路徑[7]，并于肝膽胰外科日間手術病房診治。
1.2.1 手術器械
常規腹腔鏡器械：德國 STORZ 腹腔鏡設備 1 套，直徑 10 mm 30° 腹腔鏡，10 mm Trocar 1 枚，5 mm Trocar 2 枚，5 mm 施夾器 1 個，常規分離鉗彎鉗 1 個，無損傷鉗 1 個，吸引器 1 個，超聲刀 1 把、電凝棒等；自制標本袋 1 個（安全套橡膠環縫扎，線尾留置不剪斷）。
1.2.2 手術方法
術前準備及麻醉同傳統 LC。患者取頭高腳低左側臥位，術者及助手均站立于患者左側。沿臍環右側緣做一 2.0～2.5 cm 弧形切口，切口不超過臍環 1/2 周徑，切口中部切入腹腔并置入 10 mm Trocar 為觀察孔。建立 CO2 氣腹，壓力維持在 10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡觀察無意外損傷及膽囊周圍輕度粘連后于切口內上方置入 5 mm Trocar，拔出穿刺針芯；切口內下方穿刺 5 mm Trocar；3 枚 Trocar 于切口內呈左側立“品”字形，保留三孔間軟組織，以防止漏氣。置入 10 mm 30° 腹腔鏡探查，左手持膽囊抓鉗向右上方牽拉膽囊體部，顯露膽囊三角，如膽囊腫大積液、影響暴露與抓持時，可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁。Rouviere 溝水平面“V”形切開膽囊前三角、后三角漿膜，充分游離膽囊后三角，再游離膽囊前三角，用超聲刀及常規彎鉗分離解剖分離出膽囊動脈、膽囊管。辯認膽總管、膽囊管及肝總管的解剖關系，排除膽管異常變異，分別用5 mm Hom-o-lok 夾閉膽囊管、膽囊動脈并離斷。用超聲刀沿膽囊床順行或順逆結合法剝離膽囊，檢查創面無滲血、膽漏，膽囊標本置入自制標本袋牽拉縫線經臍孔取出膽囊。臍部切口在直視下縫合腹膜，可吸收線皮內縫合切口。
1.2.3 術后隨訪及管理
術后第 1 天出院前評估患者切口疼痛情況，術后第 3 天時電話隨訪切口疼痛情況，術后第 7 天時門診復查肝膽彩超血常規及肝功能，術后第 30 天及第 6 個月時電話隨訪患者切口美容評分。
2 結果
本研究共納入了 105 例經臍單切口 LC 患者，其中男 45 例，女 60 例；年齡 25～60 歲、（45±15）歲；體質量指數 16～30 kg/m2、（25±5）kg/m2。其中膽囊結石 65 例，膽囊息肉 26 例，膽囊腺肌癥 14 例。105 例膽囊良性疾病患者均在日間手術中心成功接受經臍單孔 LC，無一例增加切口或中轉開腹。術中均未放置腹腔引流管，術中無膽囊分離時破裂、無膽管損傷及腹腔內出血。術后無腹腔內出血、膽管損傷、膽汁漏等早期嚴重并發癥。手術時間 20～95 min、（55.0±25.5）min；術中出血量 5～20 mL、（10.3±3.5）mL。全部患者術后在醫院過夜后（不超過 24 h）出院，術后無切口感染，無延期出院及術后再入院患者。術后采用 NRS 數字評價量表[8]（0～10 分）進行疼痛評分（0 分無疼痛，10 分劇烈疼痛），出院前疼痛評分 1～2 分、（2±1）分，術后第 3 天電話隨訪疼痛評分 0～1 分、（1±1）分。術后第 6 個月時評估切口美容滿意度采用 Kiyak 評分[9]（0 分不滿意，5 分非常滿意）評分為 4～5 分、（4.5±0.5）分；術后隨訪 1 年無臍疝等遠期并發癥發生，臍部切口疤痕隱蔽。
3 討論
常規 LC 已成為治療非復雜性膽囊良性疾病的金標準。目前根據患者的住院診療模式分為常規 LC 和日間 LC，日間 LC 在歐美等西方發達國家開展較早且開展技術較成熟[10-11]，已成為歐美等西方發達國家治療擇期膽囊良性疾病的首選手術方式，約占擇期手術的 80% 以上[12-13]。進入 21 世紀后我國日間手術也得到了較好地發展，但其開展率仍然較低，約占擇期手術的比例低于 30%[14]。
李蓓等[15]報道，日間手術具有住院時間短、手術效果好、恢復快、并發癥少、減少住院費用等優勢，已被廣大臨床醫生和患者所接受；同時日間手術被認為能夠有效增加醫院床位周轉速率和利用率，增加醫療資源的利用率和緩解社會醫療難題[16-17]，其將成為未來膽囊良性疾病行膽囊手術的優選模式[18]。然而日間手術行 LC 多采用多孔[19-20]。經臍部單切口 LC 因其自身操作的局限性及難度較大在日間膽囊切除術中還鮮見報道。單孔 LC 主要利用肚臍這一人類天然存在的“疤痕”，不需另做其他切口，縫合后切口隱藏，因此被稱為“腹壁無疤痕手術”。經臍部單一切口行 LC 能夠實現最小的手術創傷和最佳美容效果完美結合[21]，被廣大外科醫生和患者接受。筆者認為，日間膽囊良性疾病更適合單切口 LC，因為：① 參與日間 LC 的患者通常無急性發作，膽囊周圍炎癥輕，無明顯的周圍粘連、膽囊水腫等，有利于單孔腹腔鏡操作；② 日間手術膽囊良性疾病多為年輕患者，手術耐受性好；③ 術后無需放置引流管。
雖然單孔 LC 有諸多優點，但是仍然存在諸多不足：① 同軸視野：手術操作器械與腹腔鏡視野同軸從而引起的視野受限；② 筷子效應：操作器械集中在臍部單切口內引起的同軸所致操作過程中相互干擾；③ 暴露受限：操作器械在臍部集中而導致手術區域顯露困難，進而增加手術風險等[22]；④ 單孔腹腔鏡需要術中使用專用的單孔手術器械，價格昂貴；⑤ 多數微創外科醫生習慣于常規 LC，對經臍單切口 LC 存在操作不協調、不習慣等。
針對經臍單切口 LC 的不足，筆者體會可以通過采用以下方式解決：① 充分利用左側立“品”字形布局，在狹小的臍部合理布局 3 個 Trocar，盡量加大各 Trocar 間距離，左側進入 30° 腹腔鏡，上下進入操作器械；② 因 Trocar 自身尾部膨大的原因常出現操作中相互干擾問題，可使 3 個 Trocar 分布與不同平面，10 mm Trocar 位于最高位，下方次之，上方距離皮膚最近，同時操作過程中充分利用雙手交叉、旋轉、提拉等技術，同時配合腹腔鏡 30° 視野優勢，合理配合旋轉鏡身可盡量減少器械間相互干擾及同軸視野的不足；③ 術中可充分利用超聲刀的分離、凝固、切割等優勢可減少操作器械反復進出腹腔和操作不便；④ 膽囊管直徑 2～4 mm，術中采用 5 mm Hom-o-lok 可完成膽囊管的夾閉，無需更換 10 mm Hom-o-lok；⑤ 固定手術團隊，尤其是扶鏡手，長期的默契及熟練配合是成功施行單孔腹腔鏡的關鍵。
本組患者術中應用常規器械行經臍單切口 LC，未增加患者住院費用（與應用單孔多通道器械增加患者治療費用相比），術中操作順利，未發生并發癥。單孔腹腔鏡因其操作較困難，也是多數習慣于采用常規 LC 外科醫師的難題，但 Pan 等[23]報道，在經過 20 例單孔 LC 訓練后即可很好地掌握該技術，也有文獻[24]報道單孔腹腔鏡膽囊逆行切除的學習曲線為 10 例左右。無論怎樣，通過系統的經臍單切口 LC 培訓及臨床實踐，會逐步適應改變操作不協調、不習慣等問題，可以安全完成經臍單切口 LC。
總之，通過選擇適合的患者，在日間手術中應用常規器械行經臍單切口 LC 是安全和有效的，在不增加患者手術風險和再入院率的前提下，同樣可以達到日間快速恢復效果，同時不增加治療費用，術后能達到較好的美容效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：梁占強、朱丙帥、孟冬冬對患者管理及治療、資料整理、論文撰寫；沈曦溫、尹飛飛、梁馬可收集并整理數據；李學民對研究指導及論文修改。
倫理聲明：本研究通過了鄭州市中心醫院倫理委員會審批（批文編號：201703）。