引用本文： 任笠坤, 李星志, 劉浩, 楊能紅, 曾文英, 潘耀振, 韓民. 內鏡診治Oddi括約肌功能障礙的效果評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1515-1521. doi: 10.7507/1007-9424.202003064 復制
Oddi 括約肌功能障礙（SOD）系指 Oddi 括約肌收縮異常，導致膽汁或胰液經膽胰管匯合處流出受阻，從而引起右上腹或上腹膽胰源性腹痛、胰腺炎或肝功能檢查異常的一系列臨床綜合征，發生率為 1.5%～10.0%[1]。SOD 多發生于膽囊切除術后，包括 Oddi 括約肌的良性狹窄或運動功能障礙。貴州醫科大學附屬醫院[2]之前對符合羅馬Ⅱ指南的 42 例 SOD 患者行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）治療，取得良好的治療效果。本研究進一步對行 EST 治療的 95 例符合羅馬 Ⅲ 指南的 SOD 患者的臨床資料進行分析，科學評價其臨床診治效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2019 年 1 月期間于貴州醫科大學附屬醫院及貴州醫科大學附屬腫瘤醫院經內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）及相關技術手段診治的 910 例患者的臨床資料（同醫院內手術均由同一操作者完成）。根據 SOD 患者納入標準（羅馬Ⅲ指南[3]）及 Hogen-Geene 分型標準[3]，篩選膽管型 SOD 患者及胰管型 SOD 患者（圖 1），排除膽石癥、膽道良惡性腫瘤、膽胰合流部異常、胰腺分裂癥、膽道中上段狹窄、肝內膽管狹窄、膽道蛔蟲癥、膽道支架取出及十二指腸狹窄患者。最終 95 例 SOD 患者納入本研究，其中男 32 例，女 63 例，男∶女約為 1∶2；年齡 8～85 歲、（57±14）歲；膽管型 SOD 患者 86 例（Ⅰ型 16 例，Ⅱ型 51 例，Ⅲ型 19 例，見表 1），胰管型 SOD 患者 9 例（Ⅰ型 1 例，Ⅱ型 5 例，Ⅲ型 3 例，見表 2）。單純膽囊切除術后 27 例，膽囊切除+膽總管探查術后 5 例；其余 63 例患者膽囊完整，既往無膽道手術史。95 例患者均有發作性（右）上腹痛，其中伴黃疸 20 例，肝酶指標（ALT、AST 或 ALP）高于正常值 2 倍以上 41 例，血（尿）淀粉酶高于正常值 3 倍以上 9 例。
圖1
示 SOD 患者篩選流程
表1
膽管型 SOD 患者的一般資料
表2
胰管型 SOD 患者的一般資料
1.2 方法
1.2.1 治療前評估
根據 SOD 患者腹痛癥狀對生活質量的影響，采用 5 點口述評分法（verbal rating scales，VRS-5）[4]評估治療前患者的腹痛程度，按腹痛嚴重程度計為 0～4 分（表 3），VRS-5 評分越高，腹痛癥狀越重。VRS-5 評分為 3～4 分者予以內鏡治療。
表3
VRS-5 評分法
1.2.2 治療操作步驟
患者完成術前檢查后，常規行靜脈麻醉。經口腔插入十二指腸鏡于十二指腸降段尋見乳頭，觀察其位置、形態及大小。導絲引導下經乳頭插管，注入造影劑，以使膽總管和胰管顯影，觀察造影劑排空時間，測量膽總管及胰管直徑，并排除結石、腫瘤或其他膽管及胰管梗阻病變。當插管困難時使用針型電刀行乳頭預切開后再插管。經內鏡插入三腔括約肌切開刀，循乳頭在 11～12 點鐘方向用高頻電刀切開乳頭括約肌，根據乳頭形態和大小選擇切開乳頭括約肌的長度，膽總管下段狹窄較長者行氣囊擴張。對胰管型 SOD 患者可考慮于乳頭括約肌開口 1～2 點鐘處行胰管括約肌切開術，切開后視乳頭情況適時放置鼻膽引流管或鼻胰引流管及放置膽、胰管支架，防止切開部位損傷和腫脹引起的并發癥。采用球囊導管清理膽道并檢查是否含小結石情況。ERCP 術后密切觀察患者生命體征，以及是否出現出血、穿孔、膽管炎、ERCP 術后胰腺炎等并發癥，出現術后并發癥者予以禁食、胃腸道減壓、抑酸、抗炎等綜合治療，必要時再次行內鏡及手術治療。
1.2.3 術后隨訪
治療結束后 1 周觀察 SOD 患者各項生化指標的改善情況；對所有 SOD 患者行電話隨訪，隨訪時間 1～5 年，隨訪時采用 VRS-5 評分法評估膽管型 SOD 患者治療后的腹痛改善情況，其中 0 分為顯效，1～2 分為有效，3～4 分為無效[5]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用 Mann-Whitney U檢驗（本研究計量資料方差不齊）；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數 ［M（Q1，Q3）］表示，統計方法采用 Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SOD 診治情況
95 例 SOD 患者治療前的 VRS-5 評分均為 3 分和 4 分，均接受 EST 治療。86 例膽管型 SOD 患者術前的 VRS-5 評分：3 分 75 例，4 分 11 例。其中膽管型 SOD Ⅰ型分別為 14 例和 2 例；膽管型 SOD Ⅱ型分別為 46 例和 5 例；膽管型 SOD Ⅲ型分別為 15 例和 4 例。9 例胰管型 SOD 患者的術前 VRS-5 評分：3 分 6 例，4 分 3 例。其中胰管型 SOD Ⅰ 型分別為 0 例和 1 例；胰管型 SOD Ⅱ型分別為 4 例和 1 例；胰管型 SOD Ⅲ 型分別為 2 例和 1 例。
95 例 SOD 患者的一次性插管成功率為 98.9%（94/95），1 例行十二指腸乳頭開窗術后插管成功，插管總成功率為 100%。觀察乳頭外觀形態，突起型 72 例（75.8%），顆粒型 13 例（13.7%），裂隙型 9 例（9.5%），扁平型 1 例（1.0%）。膽管型 SOD 患者的膽總管直徑>12 mm 者 55 例；胰管型 SOD 患者主胰管直徑>6 mm 者 2 例。EST 切開長度<6 mm 者 65 例，EST 切開長度為 6～8 mm 者 30 例，EST 切開長度為（0.52±0.16）cm（0.2～0.8 cm）。
2.1.1 膽管型 SOD 患者
EST 治療后短期內所有患者癥狀均改善，膽管型 SOD Ⅰ和Ⅱ型患者治療后各項生化指標較前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；膽管型 SOD Ⅲ型患者治療前后生化指標均正常，治療前后的差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。術后發生急性胰腺炎者 5 例（5.8%），均為輕型，予以保守治療好轉，無術后膽管炎、出血和穿孔并發癥發生，無臨床死亡病例。
表4
膽管型 SOD 患者治療前后的生化指標結果比較［M（Q1，Q3） ］
2.1.2 胰管型 SOD 患者
EST 治療后短期內所有胰管型 SOD 患者的癥狀均改善，治療后胰管型 SOD 患者的 ALT、AST、ALP、GGT、血液淀粉酶和尿液淀粉酶水平均較治療前降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 5，但治療前后的 TBiL 和 DBiL 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。無術后出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發癥發生，無臨床死亡病例。
表5
9 例胰管型 SOD 患者治療前后的生化指標結果比較
2.2 術后隨訪結果
術后隨訪 1～5 年，中位隨訪時間為 2.33 年，95 例 SOD 患者均未失訪。膽管型 SOD 患者內鏡治療術后的 VRS-5 評分為 0、1、2、3 和 4 分者分別為 70、7、3、6 和 0 例，與術前 VRS-5 評分相比分值降低，差異有統計學意義（P<0.05）；胰管型 SOD 患者內鏡治療術后 VRS-5 評分均為 0 分，與術前 VRS-5 評分相比，分值降低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后無 Oddi 括約肌再狹窄、腸膽反流致膽管炎等遠期并發癥發生。SOD 患者治療前后的 VRS-5 評分比較見表 6。
表6
SOD 患者治療前后 VRS-5 評分比較（例）
2.2.1 膽管型 SOD 患者
86 例膽管型 SOD 患者均行膽管括約肌切開，治療后顯效 70 例（81.4%），有效 10 例（11.6%），總體有效率為 93.0%（80/86）。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型膽管型 SOD 患者的治療療效見表 7，3 型膽管型 SOD 患者的總體有效率比較差異無統計學意義（χ2=2.938，P>0.05）。
表7
膽管型 SOD 患者的療效
2.2.2 胰管型 SOD 患者
9 例胰管型 SOD 患者中，1 例Ⅰ型患者行乳頭膽管括約肌切開術；5 例Ⅱ型患者中，4 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭膽管及胰管括約肌切開術；3 例Ⅲ型患者中，2 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭胰管括約肌切開術。EST 治療后 9 例患者均為顯效（0 分），總體有效率為 100%。
3 討論
3.1 SOD 的發病機理
Oddi 括約肌是一組包繞于膽總管、胰管及其共同通道的纖維肌性結構，1887 年由 Ruggero Oddi 首次報道[6]，按其存在部位又分為膽總管括約肌、胰管括約肌及壺腹括約肌。膽總管括約肌是其中最強大和最發達的一組括約肌，它的收縮可使膽總管末端關閉而膽汁不能流入十二指腸腔內[7]。在正常情況下，由十二指腸黏膜分泌的膽囊收縮素-促胰液素使膽囊收縮，并伴有 Oddi 括約肌舒張，而膽囊舒張時則 Oddi 括約肌呈收縮狀態[8]。SOD 的發生原因是 Oddi 括約肌失去正常生理功能，發生良性、非結石梗阻而使膽汁流出受阻，主要表現為上腹膽胰源性腹痛、餐后腹脹、肝臟或胰腺的酶譜升高、膽道或胰管擴張或胰腺炎發作。
3.2 SOD 的診治效果評價
SOD 根據其病理機制分為 Oddi 括約肌狹窄和運動障礙[9-10]。經典的羅馬Ⅲ指南將 SOD 分為膽管型和胰管型兩類，每類又根據 Hogen-Geene 分型標準細分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。此分型對合理選擇治療措施具有重要的指導意義。國內 SOD 診治指南[11]中也保留 SODⅠ、Ⅱ和Ⅲ型的分類，故探討內鏡治療對 SODⅠ、Ⅱ和Ⅲ型的療效有重要價值。本組 95 例 SOD 患者均符合羅馬Ⅲ診斷標準。
SOD 的臨床表現主要是膽汁或胰液排出不暢引起膽胰管高壓導致的一系列臨床綜合癥狀。EST 目前被認為是治療 SOD 最有效的措施，EST 可以解除 Oddi 括約肌對膽汁和胰液排出的阻力，使患者的臨床癥狀緩解，達到有效治療的目的。Geenen等[12]對 SOD 患者進行 EST 的隨機雙盲、前瞻性長期研究觀察，結果 96% 的 SOD 患者癥狀消失。Guelrud 等[13]報道，超過 80% 的復發性胰腺炎患者行 EST 治療后胰腺炎停止發作。本組患者接受 EST 治療后短期內所有患者癥狀均緩解，膽管 SODⅠ、Ⅱ型患者及胰管型 SOD 患者治療后各項生化指標較前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），符合既往文獻[12-13]報道結果。
3.2.1 膽管型 SOD
國內王永向等[14]研究發現，EST 治療膽管型SOD的有效率達 89.3%。Toouli 等[15]對 81 例膽管型 SOD 患者的連續觀測表明，有 Oddi 括約肌狹窄的患者行 EST 治療可顯著改善癥狀。本研究中，86 例膽管型 SOD 患者 EST 術后 VRS-5 評分與術前 VRS-5 評分相比降低，差異有統計學意義（P<0.05）；膽管型 SOD 患者 EST 治療后顯效 70 例（81.4%），有效 10 例（11.6%），總體有效率為 93.0%（80/86），治療有效率高，與國內外文獻[14-15]報道一致。
膽管型 SODⅠ型患者建議首選內鏡治療。Sugawa 等[16]用 EST 治療了 8 例膽管型 SODⅠ型患者，所有患者均未行 Oddi 括約肌測壓術（sphincter of Oddi manametry，SOM），平均隨訪 26 個月，所有患者癥狀均緩解。本研究中 16 例膽管型 SODⅠ型患者行 EST 治療，顯效 14 例（87.5%），有效1 例（6.3%），總體有效率為 93.8%（15/16）。文獻資料[17]顯示，EST 使 90% 的膽管型 SODⅠ型患者的疼痛癥狀得到緩解，有效率達 87%～100%，故推薦膽管型 SODⅠ型患者直接行 EST 治療，無需行 SOM。
既往認為，膽管型 SODⅡ型患者應先行 SOM 明確乳頭括約肌基礎壓力是否升高后，再根據壓力決定是否行 EST[18]。Arguedas 等[19]研究發現，經 SOM 證實后再行 EST 治療的膽管型 SODⅡ型患者的緩解率（55%）與有經驗的內鏡醫師行 EST 治療的緩解率（60%）無明顯差異。本研究 51 例膽管型 SODⅡ患者行 EST 治療，顯效 43 例（84.3%），有效 6 例（11.8%）。雖然 Oddi 括約肌基礎壓的測定是確定 SOD 治療效果的重要方法，但 Oddi 括約肌基礎壓升高并不與臨床癥狀和手術效果完全平行，不能僅以此確定 SOD 的療效。本組膽管型 SODⅡ型患者在 EST 前均未行 SOM 檢測，其治療有效率為 96.1%（49/51），總體療效滿意。
膽管型 SODⅢ型多屬于痙攣性乳頭狹窄引起的功能性運動障礙。Cotton 等[20]開展的 EPISOD 試驗結果表明，SODⅢ型患者 EST 治療的臨床緩解率為 23%，顯著低于假手術組（37%）。本組中 19 例 SODⅢ型患者行 EST 治療，顯效 13 例，有效 3 例，總體有效率較高（84.2%）。雖然該型患者多屬于功能性改變，但本研究中膽管型 SOD Ⅲ型患者經 EST 治療后短期內所有患者腹痛癥狀均明顯緩解；在對該型患者的長期隨訪中發現，膽管型 SOD Ⅲ型患者經 EST 治療后長期有效率高（84.2%）。國內朱興等[21]報道，對未發現膽管結石和狹窄的腹痛患者行 EST 治療后患者的疼痛緩解，與Ⅲ型患者類似，其原因可能為，EST 切斷了十二指腸乳頭黏膜下或部分括約肌的神經網絡系統，阻斷了神經傳導或行 EST 后減輕了膽道壓力，降低了副交感神經的興奮性，從而減輕了癥狀。該型患者存在 EST 治療的適應證，需要我們進一步判斷，找到有效的檢測手段篩選出合適行 EST 治療的病例。
3.2.2 胰管型 SOD
急性胰腺炎中有 10%～30% 的病例沒有明確的病因，考慮為特發性急性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP），對于反復發作的 IAP 患者又被歸類為特發性急性復發性胰腺炎（idiopathic acute recurrent pancreatitis，IARP）[22]，SOD 是 IARP 最常見的原因[23]。Oddi 括約肌下端的功能性或纖維狹窄性梗阻持續存在時，導致胰管括約肌壓力增高，引起膽汁和胰液反流，成為復發性胰腺炎的主要病因之一[24]。早期的研究[25-26]表明，對 IARP 患者行膽道括約肌切開、胰管括約肌切開或膽道和胰管雙括約肌切開術可有效降低遠期胰腺炎的復發率。近年來，內鏡治療已成為 SOD 的首選方法，上述 3 種手術方式的施行多數取決于 SOM 的測壓結果或內鏡醫師的經驗判斷。Sherman[27]報道，對于 IARP 患者行膽道括約肌切開術后，隨訪 5 年期間，約 44% 的患者未再復發。Guelrud 等[13]報道，有 28% 的一期行膽道括約肌切開術的患者胰腺炎未復發，77% 的行膽道括約肌切開術的患者再次發作胰腺炎并二期行胰管括約肌切開術，86% 的患者一期行雙括約肌切開術后未再發作胰腺炎。而 Coté等[28]發現，膽道括約肌切開多數情況下可降低胰管括約肌壓力，雙括約肌切開的療效有時并不優于僅切開膽道括約肌。本研究中9 例胰管型 SOD 患者內鏡治療術后的 VRS-5 評分均為 0 分，與術前 VRS-5 評分相比降低，差異有統計學意義（P<0.05）。9 例胰管型 SOD 患者中，1 例Ⅰ型患者行乳頭膽管括約肌切開術；5 例Ⅱ型患者中，4 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭膽管及胰管括約肌切開術；3 例Ⅲ型患者中，2 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭胰管括約肌切開術。EST 治療后 9 例患者的療效均為顯效，總體有效率為 100%。金正等[29]報道的 EST 治療胰管型 SOD 的有效率為 50%～80%。本組胰管型 SOD 患者經 EST 治療后全部治愈，考慮與操作者的經驗及對病例的嚴格篩選密切相關。雖然胰管型 SOD 患者的總體發病率低，但癥狀反復發作，嚴重影響患者的生活質量，未來還需要更多研究來評估 EST 治療胰管型 SOD 的療效。
綜上，EST 是一種微創、安全和有效的治療手段，對膽管型 SOD 及胰管型 SOD 的治療效果顯著，是 SOD 推薦的首選治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：任笠坤（第一作者）直接參與試驗設計、實施研究、采集數據、數據分析和文章撰寫；李星志及劉浩負責數據收集和資料整理；楊能紅、曾文英及潘耀振參與試驗設計、數據采集和分析；韓民（通信作者）指導論文書寫和對文章進行批評性審閱。
倫理聲明：本研究已通過貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會的審批（批準文號：2020021K）。
Oddi 括約肌功能障礙（SOD）系指 Oddi 括約肌收縮異常，導致膽汁或胰液經膽胰管匯合處流出受阻，從而引起右上腹或上腹膽胰源性腹痛、胰腺炎或肝功能檢查異常的一系列臨床綜合征，發生率為 1.5%～10.0%[1]。SOD 多發生于膽囊切除術后，包括 Oddi 括約肌的良性狹窄或運動功能障礙。貴州醫科大學附屬醫院[2]之前對符合羅馬Ⅱ指南的 42 例 SOD 患者行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）治療，取得良好的治療效果。本研究進一步對行 EST 治療的 95 例符合羅馬 Ⅲ 指南的 SOD 患者的臨床資料進行分析，科學評價其臨床診治效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2019 年 1 月期間于貴州醫科大學附屬醫院及貴州醫科大學附屬腫瘤醫院經內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）及相關技術手段診治的 910 例患者的臨床資料（同醫院內手術均由同一操作者完成）。根據 SOD 患者納入標準（羅馬Ⅲ指南[3]）及 Hogen-Geene 分型標準[3]，篩選膽管型 SOD 患者及胰管型 SOD 患者（圖 1），排除膽石癥、膽道良惡性腫瘤、膽胰合流部異常、胰腺分裂癥、膽道中上段狹窄、肝內膽管狹窄、膽道蛔蟲癥、膽道支架取出及十二指腸狹窄患者。最終 95 例 SOD 患者納入本研究，其中男 32 例，女 63 例，男∶女約為 1∶2；年齡 8～85 歲、（57±14）歲；膽管型 SOD 患者 86 例（Ⅰ型 16 例，Ⅱ型 51 例，Ⅲ型 19 例，見表 1），胰管型 SOD 患者 9 例（Ⅰ型 1 例，Ⅱ型 5 例，Ⅲ型 3 例，見表 2）。單純膽囊切除術后 27 例，膽囊切除+膽總管探查術后 5 例；其余 63 例患者膽囊完整，既往無膽道手術史。95 例患者均有發作性（右）上腹痛，其中伴黃疸 20 例，肝酶指標（ALT、AST 或 ALP）高于正常值 2 倍以上 41 例，血（尿）淀粉酶高于正常值 3 倍以上 9 例。
圖1
示 SOD 患者篩選流程
表1
膽管型 SOD 患者的一般資料
表2
胰管型 SOD 患者的一般資料
1.2 方法
1.2.1 治療前評估
根據 SOD 患者腹痛癥狀對生活質量的影響，采用 5 點口述評分法（verbal rating scales，VRS-5）[4]評估治療前患者的腹痛程度，按腹痛嚴重程度計為 0～4 分（表 3），VRS-5 評分越高，腹痛癥狀越重。VRS-5 評分為 3～4 分者予以內鏡治療。
表3
VRS-5 評分法
1.2.2 治療操作步驟
患者完成術前檢查后，常規行靜脈麻醉。經口腔插入十二指腸鏡于十二指腸降段尋見乳頭，觀察其位置、形態及大小。導絲引導下經乳頭插管，注入造影劑，以使膽總管和胰管顯影，觀察造影劑排空時間，測量膽總管及胰管直徑，并排除結石、腫瘤或其他膽管及胰管梗阻病變。當插管困難時使用針型電刀行乳頭預切開后再插管。經內鏡插入三腔括約肌切開刀，循乳頭在 11～12 點鐘方向用高頻電刀切開乳頭括約肌，根據乳頭形態和大小選擇切開乳頭括約肌的長度，膽總管下段狹窄較長者行氣囊擴張。對胰管型 SOD 患者可考慮于乳頭括約肌開口 1～2 點鐘處行胰管括約肌切開術，切開后視乳頭情況適時放置鼻膽引流管或鼻胰引流管及放置膽、胰管支架，防止切開部位損傷和腫脹引起的并發癥。采用球囊導管清理膽道并檢查是否含小結石情況。ERCP 術后密切觀察患者生命體征，以及是否出現出血、穿孔、膽管炎、ERCP 術后胰腺炎等并發癥，出現術后并發癥者予以禁食、胃腸道減壓、抑酸、抗炎等綜合治療，必要時再次行內鏡及手術治療。
1.2.3 術后隨訪
治療結束后 1 周觀察 SOD 患者各項生化指標的改善情況；對所有 SOD 患者行電話隨訪，隨訪時間 1～5 年，隨訪時采用 VRS-5 評分法評估膽管型 SOD 患者治療后的腹痛改善情況，其中 0 分為顯效，1～2 分為有效，3～4 分為無效[5]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用 Mann-Whitney U檢驗（本研究計量資料方差不齊）；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數 ［M（Q1，Q3）］表示，統計方法采用 Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例表示，統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SOD 診治情況
95 例 SOD 患者治療前的 VRS-5 評分均為 3 分和 4 分，均接受 EST 治療。86 例膽管型 SOD 患者術前的 VRS-5 評分：3 分 75 例，4 分 11 例。其中膽管型 SOD Ⅰ型分別為 14 例和 2 例；膽管型 SOD Ⅱ型分別為 46 例和 5 例；膽管型 SOD Ⅲ型分別為 15 例和 4 例。9 例胰管型 SOD 患者的術前 VRS-5 評分：3 分 6 例，4 分 3 例。其中胰管型 SOD Ⅰ 型分別為 0 例和 1 例；胰管型 SOD Ⅱ型分別為 4 例和 1 例；胰管型 SOD Ⅲ 型分別為 2 例和 1 例。
95 例 SOD 患者的一次性插管成功率為 98.9%（94/95），1 例行十二指腸乳頭開窗術后插管成功，插管總成功率為 100%。觀察乳頭外觀形態，突起型 72 例（75.8%），顆粒型 13 例（13.7%），裂隙型 9 例（9.5%），扁平型 1 例（1.0%）。膽管型 SOD 患者的膽總管直徑>12 mm 者 55 例；胰管型 SOD 患者主胰管直徑>6 mm 者 2 例。EST 切開長度<6 mm 者 65 例，EST 切開長度為 6～8 mm 者 30 例，EST 切開長度為（0.52±0.16）cm（0.2～0.8 cm）。
2.1.1 膽管型 SOD 患者
EST 治療后短期內所有患者癥狀均改善，膽管型 SOD Ⅰ和Ⅱ型患者治療后各項生化指標較前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；膽管型 SOD Ⅲ型患者治療前后生化指標均正常，治療前后的差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。術后發生急性胰腺炎者 5 例（5.8%），均為輕型，予以保守治療好轉，無術后膽管炎、出血和穿孔并發癥發生，無臨床死亡病例。
表4
膽管型 SOD 患者治療前后的生化指標結果比較［M（Q1，Q3） ］
2.1.2 胰管型 SOD 患者
EST 治療后短期內所有胰管型 SOD 患者的癥狀均改善，治療后胰管型 SOD 患者的 ALT、AST、ALP、GGT、血液淀粉酶和尿液淀粉酶水平均較治療前降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 5，但治療前后的 TBiL 和 DBiL 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。無術后出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發癥發生，無臨床死亡病例。
表5
9 例胰管型 SOD 患者治療前后的生化指標結果比較
2.2 術后隨訪結果
術后隨訪 1～5 年，中位隨訪時間為 2.33 年，95 例 SOD 患者均未失訪。膽管型 SOD 患者內鏡治療術后的 VRS-5 評分為 0、1、2、3 和 4 分者分別為 70、7、3、6 和 0 例，與術前 VRS-5 評分相比分值降低，差異有統計學意義（P<0.05）；胰管型 SOD 患者內鏡治療術后 VRS-5 評分均為 0 分，與術前 VRS-5 評分相比，分值降低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后無 Oddi 括約肌再狹窄、腸膽反流致膽管炎等遠期并發癥發生。SOD 患者治療前后的 VRS-5 評分比較見表 6。
表6
SOD 患者治療前后 VRS-5 評分比較（例）
2.2.1 膽管型 SOD 患者
86 例膽管型 SOD 患者均行膽管括約肌切開，治療后顯效 70 例（81.4%），有效 10 例（11.6%），總體有效率為 93.0%（80/86）。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型膽管型 SOD 患者的治療療效見表 7，3 型膽管型 SOD 患者的總體有效率比較差異無統計學意義（χ2=2.938，P>0.05）。
表7
膽管型 SOD 患者的療效
2.2.2 胰管型 SOD 患者
9 例胰管型 SOD 患者中，1 例Ⅰ型患者行乳頭膽管括約肌切開術；5 例Ⅱ型患者中，4 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭膽管及胰管括約肌切開術；3 例Ⅲ型患者中，2 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭胰管括約肌切開術。EST 治療后 9 例患者均為顯效（0 分），總體有效率為 100%。
3 討論
3.1 SOD 的發病機理
Oddi 括約肌是一組包繞于膽總管、胰管及其共同通道的纖維肌性結構，1887 年由 Ruggero Oddi 首次報道[6]，按其存在部位又分為膽總管括約肌、胰管括約肌及壺腹括約肌。膽總管括約肌是其中最強大和最發達的一組括約肌，它的收縮可使膽總管末端關閉而膽汁不能流入十二指腸腔內[7]。在正常情況下，由十二指腸黏膜分泌的膽囊收縮素-促胰液素使膽囊收縮，并伴有 Oddi 括約肌舒張，而膽囊舒張時則 Oddi 括約肌呈收縮狀態[8]。SOD 的發生原因是 Oddi 括約肌失去正常生理功能，發生良性、非結石梗阻而使膽汁流出受阻，主要表現為上腹膽胰源性腹痛、餐后腹脹、肝臟或胰腺的酶譜升高、膽道或胰管擴張或胰腺炎發作。
3.2 SOD 的診治效果評價
SOD 根據其病理機制分為 Oddi 括約肌狹窄和運動障礙[9-10]。經典的羅馬Ⅲ指南將 SOD 分為膽管型和胰管型兩類，每類又根據 Hogen-Geene 分型標準細分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。此分型對合理選擇治療措施具有重要的指導意義。國內 SOD 診治指南[11]中也保留 SODⅠ、Ⅱ和Ⅲ型的分類，故探討內鏡治療對 SODⅠ、Ⅱ和Ⅲ型的療效有重要價值。本組 95 例 SOD 患者均符合羅馬Ⅲ診斷標準。
SOD 的臨床表現主要是膽汁或胰液排出不暢引起膽胰管高壓導致的一系列臨床綜合癥狀。EST 目前被認為是治療 SOD 最有效的措施，EST 可以解除 Oddi 括約肌對膽汁和胰液排出的阻力，使患者的臨床癥狀緩解，達到有效治療的目的。Geenen等[12]對 SOD 患者進行 EST 的隨機雙盲、前瞻性長期研究觀察，結果 96% 的 SOD 患者癥狀消失。Guelrud 等[13]報道，超過 80% 的復發性胰腺炎患者行 EST 治療后胰腺炎停止發作。本組患者接受 EST 治療后短期內所有患者癥狀均緩解，膽管 SODⅠ、Ⅱ型患者及胰管型 SOD 患者治療后各項生化指標較前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），符合既往文獻[12-13]報道結果。
3.2.1 膽管型 SOD
國內王永向等[14]研究發現，EST 治療膽管型SOD的有效率達 89.3%。Toouli 等[15]對 81 例膽管型 SOD 患者的連續觀測表明，有 Oddi 括約肌狹窄的患者行 EST 治療可顯著改善癥狀。本研究中，86 例膽管型 SOD 患者 EST 術后 VRS-5 評分與術前 VRS-5 評分相比降低，差異有統計學意義（P<0.05）；膽管型 SOD 患者 EST 治療后顯效 70 例（81.4%），有效 10 例（11.6%），總體有效率為 93.0%（80/86），治療有效率高，與國內外文獻[14-15]報道一致。
膽管型 SODⅠ型患者建議首選內鏡治療。Sugawa 等[16]用 EST 治療了 8 例膽管型 SODⅠ型患者，所有患者均未行 Oddi 括約肌測壓術（sphincter of Oddi manametry，SOM），平均隨訪 26 個月，所有患者癥狀均緩解。本研究中 16 例膽管型 SODⅠ型患者行 EST 治療，顯效 14 例（87.5%），有效1 例（6.3%），總體有效率為 93.8%（15/16）。文獻資料[17]顯示，EST 使 90% 的膽管型 SODⅠ型患者的疼痛癥狀得到緩解，有效率達 87%～100%，故推薦膽管型 SODⅠ型患者直接行 EST 治療，無需行 SOM。
既往認為，膽管型 SODⅡ型患者應先行 SOM 明確乳頭括約肌基礎壓力是否升高后，再根據壓力決定是否行 EST[18]。Arguedas 等[19]研究發現，經 SOM 證實后再行 EST 治療的膽管型 SODⅡ型患者的緩解率（55%）與有經驗的內鏡醫師行 EST 治療的緩解率（60%）無明顯差異。本研究 51 例膽管型 SODⅡ患者行 EST 治療，顯效 43 例（84.3%），有效 6 例（11.8%）。雖然 Oddi 括約肌基礎壓的測定是確定 SOD 治療效果的重要方法，但 Oddi 括約肌基礎壓升高并不與臨床癥狀和手術效果完全平行，不能僅以此確定 SOD 的療效。本組膽管型 SODⅡ型患者在 EST 前均未行 SOM 檢測，其治療有效率為 96.1%（49/51），總體療效滿意。
膽管型 SODⅢ型多屬于痙攣性乳頭狹窄引起的功能性運動障礙。Cotton 等[20]開展的 EPISOD 試驗結果表明，SODⅢ型患者 EST 治療的臨床緩解率為 23%，顯著低于假手術組（37%）。本組中 19 例 SODⅢ型患者行 EST 治療，顯效 13 例，有效 3 例，總體有效率較高（84.2%）。雖然該型患者多屬于功能性改變，但本研究中膽管型 SOD Ⅲ型患者經 EST 治療后短期內所有患者腹痛癥狀均明顯緩解；在對該型患者的長期隨訪中發現，膽管型 SOD Ⅲ型患者經 EST 治療后長期有效率高（84.2%）。國內朱興等[21]報道，對未發現膽管結石和狹窄的腹痛患者行 EST 治療后患者的疼痛緩解，與Ⅲ型患者類似，其原因可能為，EST 切斷了十二指腸乳頭黏膜下或部分括約肌的神經網絡系統，阻斷了神經傳導或行 EST 后減輕了膽道壓力，降低了副交感神經的興奮性，從而減輕了癥狀。該型患者存在 EST 治療的適應證，需要我們進一步判斷，找到有效的檢測手段篩選出合適行 EST 治療的病例。
3.2.2 胰管型 SOD
急性胰腺炎中有 10%～30% 的病例沒有明確的病因，考慮為特發性急性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP），對于反復發作的 IAP 患者又被歸類為特發性急性復發性胰腺炎（idiopathic acute recurrent pancreatitis，IARP）[22]，SOD 是 IARP 最常見的原因[23]。Oddi 括約肌下端的功能性或纖維狹窄性梗阻持續存在時，導致胰管括約肌壓力增高，引起膽汁和胰液反流，成為復發性胰腺炎的主要病因之一[24]。早期的研究[25-26]表明，對 IARP 患者行膽道括約肌切開、胰管括約肌切開或膽道和胰管雙括約肌切開術可有效降低遠期胰腺炎的復發率。近年來，內鏡治療已成為 SOD 的首選方法，上述 3 種手術方式的施行多數取決于 SOM 的測壓結果或內鏡醫師的經驗判斷。Sherman[27]報道，對于 IARP 患者行膽道括約肌切開術后，隨訪 5 年期間，約 44% 的患者未再復發。Guelrud 等[13]報道，有 28% 的一期行膽道括約肌切開術的患者胰腺炎未復發，77% 的行膽道括約肌切開術的患者再次發作胰腺炎并二期行胰管括約肌切開術，86% 的患者一期行雙括約肌切開術后未再發作胰腺炎。而 Coté等[28]發現，膽道括約肌切開多數情況下可降低胰管括約肌壓力，雙括約肌切開的療效有時并不優于僅切開膽道括約肌。本研究中9 例胰管型 SOD 患者內鏡治療術后的 VRS-5 評分均為 0 分，與術前 VRS-5 評分相比降低，差異有統計學意義（P<0.05）。9 例胰管型 SOD 患者中，1 例Ⅰ型患者行乳頭膽管括約肌切開術；5 例Ⅱ型患者中，4 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭膽管及胰管括約肌切開術；3 例Ⅲ型患者中，2 例行乳頭膽管括約肌切開術，1 例行乳頭胰管括約肌切開術。EST 治療后 9 例患者的療效均為顯效，總體有效率為 100%。金正等[29]報道的 EST 治療胰管型 SOD 的有效率為 50%～80%。本組胰管型 SOD 患者經 EST 治療后全部治愈，考慮與操作者的經驗及對病例的嚴格篩選密切相關。雖然胰管型 SOD 患者的總體發病率低，但癥狀反復發作，嚴重影響患者的生活質量，未來還需要更多研究來評估 EST 治療胰管型 SOD 的療效。
綜上，EST 是一種微創、安全和有效的治療手段，對膽管型 SOD 及胰管型 SOD 的治療效果顯著，是 SOD 推薦的首選治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：任笠坤（第一作者）直接參與試驗設計、實施研究、采集數據、數據分析和文章撰寫；李星志及劉浩負責數據收集和資料整理；楊能紅、曾文英及潘耀振參與試驗設計、數據采集和分析；韓民（通信作者）指導論文書寫和對文章進行批評性審閱。
倫理聲明：本研究已通過貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會的審批（批準文號：2020021K）。
