引用本文： 羅濤, 蘇安平, 魏濤, 雷建勇, 朱精強. 甲狀腺右葉濾泡癌伴頸、縱隔、腋窩淋巴結及雙肺轉移 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(8): 994-998. doi: 10.7507/1007-9424.202003093 復制
甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）屬于分化型甲狀腺癌，其發病率僅次于甲狀腺乳頭狀癌，占所有甲狀腺癌的 5%，其 10 年生存率為 85%～90%[1]，其死亡率高于甲狀腺乳頭狀癌[2-3]，部分患者初治時已發現遠處轉移（11%～30%）[4-5]。FTC 主要經血循環轉移，經淋巴結轉移一般不足 5%，而發生腋窩淋巴結轉移更為罕見[6]。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）甲狀（旁）腺外科收治了 1 例甲狀腺右葉 FTC 伴頸、腋窩、縱隔淋巴結及雙肺轉移病例，對其診治經驗和教訓進行總結。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，39 歲，因“雙側頸部腫塊 15 個月”于 2014 年 11 月于我院就診并診斷為甲狀腺右葉 FTC 伴全身多處轉移（cT3N1bM1）收治入院。患者自述無聲嘶、飲水嗆咳及明顯壓迫癥狀。否認肝炎、結核或其他傳染病史，否認手術史、外傷史及輸血史。入院專科查體：雙頸部淺表靜脈明顯怒張，右頸前區明顯隆起，氣管左偏。甲狀腺右葉 Ⅲ 度腫大，可捫及一約 90 mm×70 mm×60 mm 大小腫物，質硬，邊界欠清，活動度差；雙側頸部觸及數枚腫大淋巴結，大者位于右頸 Ⅲ 區，約 40 mm×30 mm×20 mm 大小，質硬，邊界欠清，活動度差；左腋窩可捫及數枚腫大淋巴結，大者約 60 mm×50 mm×50 mm 大小，質硬，部分融合，邊界欠清，活動度差。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數 5.80×109/L，中性粒細胞比率 52.40%，淋巴細胞比率 38.80%，紅細胞計數 4.46×1012/L，血紅蛋白 135.00 g/L，血小板計數 313.00×109/L。血生化：ALT 15 U/L，AST 21 U/L，總膽紅素 7.6 μmol/L，肌酐 50 μmol/L，尿素 3.4 mmol/L。甲狀腺功能：血清游離三碘甲狀腺原氨酸 3.93 pmol/L，血清游離甲狀腺素 13.12 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH） 2.851 mU/L，甲狀腺球蛋白抗體 45.4 U/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體 30.0 U/mL。
1.3 影像學檢查
頸胸 CT：甲狀腺右葉增大，密度不均勻，內見斑片低密度影及鈣化灶；雙側頸動脈鞘旁、頸根部及頜下、鎖骨上窩、縱隔、左側腋窩及胸壁多發腫大淋巴結，部分融合；右中央區淋巴結與腫大甲狀腺分界不清，氣管內壁光滑，受壓左移，局部氣管腔狹窄（圖 1a）；上縱隔淋巴結腫大融合，包繞主動脈弓及其分支；前縱隔見增多、迂曲小血管影。診斷：考慮甲狀腺腫瘤伴廣泛淋巴結轉移；雙肺多發直徑 3～10 mm 光滑結節，轉移瘤可能。PET/CT：甲狀腺右葉代謝增高軟組織密度影；雙頸 Ⅱ～Ⅴ 區、縱隔、左腋窩多發淋巴結腫大代謝增高，部分融合成片；雙肺多發結節影，未見代謝增高，考慮轉移（圖 1b）。
圖1
示患者術前影像學檢查結果及部分手術照片
a：CT 下見甲狀腺右葉腫瘤壓迫氣管致其左移及狹窄；b：PET/CT 下見縱隔淋巴結腫大融合，包繞縱隔大血管；c：術中見右頸 Ⅱ～Ⅴ 區清掃的部分呈融合狀的淋巴結；d：第 3 次手術經胸大肌肌間入路切口（A）及頸部手術切口（B）
1.4 術前評估
1.4.1 手術耐受性評估
患者一般情況良好，心肺功能可，營養狀況良好，可耐受手術。
1.4.2 手術可行性評估
患者診斷甲狀腺右葉 FTC 伴頸、腋窩、縱隔淋巴結及雙肺轉移明確，腫瘤巨大壓迫氣管致其左移且狹窄，術前檢查有手術指征，無絕對手術禁忌證。
1.5 術前討論
經科室討論后認為：結合患者病史、查體及輔助檢查結果，診斷甲狀腺右葉 FTC 伴全身多處轉移（cT3N1bM1）明確，手術指征確切，擬行甲狀腺全切除+雙側中央區及雙頸側區淋巴結清掃+左側腋窩淋巴結清掃，但手術風險巨大，術后出現并發癥如喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下、乳糜漏、臂叢或頸叢神經損傷、交感干損傷、迷走神經損傷、大出血等可能性大；轉移病灶多，復發風險大；充分術前準備及與患者及其家屬溝通，告知若出現大出血或神經損傷等并發癥時可能需要分期手術，并且如果從頸部不能規范清掃縱隔淋巴結或術中縱隔大出血時則請胸外科聯合手術。
2 手術及結果
2.1 手術過程
在經科室討論后，擬行甲狀腺全切除+雙側中央區及頸側區淋巴結清掃+左側腋窩淋巴結清掃術，術中根據情況請胸外科聯合行縱隔手術。術中見：頸淺靜脈、右側頸內靜脈明顯擴張，甲狀腺右葉表面血管迂曲擴張，內見一 90 mm×70 mm×50 mm 大小腫瘤，血供豐富，包膜完整，未突破被膜。剖視腫瘤見切面呈魚肉狀，伴大量壞死組織。右側中央區見較多腫大淋巴結，部分融合成團，向下深入上縱隔，與上縱隔淋巴結融合、固定。右頸 Ⅱ～Ⅴ 區可見較多腫大淋巴結，部分融合（圖 1c）；左腋窩見較多腫大淋巴結，最大者 60 mm×50 mm×50 mm，部分融合，包繞左側腋血管，向上延伸入鎖骨下區。術中在神經監測下對右側喉返神經進行尋找和辨認，發現腫瘤與喉返神經致密粘連，將其與腫瘤分離后信號丟失。經頸部探查見上縱隔淋巴結融合、固定。請胸外科會診，考慮到手術時間已較長，出血約 2 000 mL，經過術中討論及與患者家屬溝通后，決定二期行縱隔及左頸手術。此次術后無聲嘶、低鈣等癥狀，喉鏡示雙側聲帶運動正常，順利恢復出院，定期隨訪，予以左旋甲狀腺素片100 μg（1 次/d）行 TSH 抑制治療。
2.2 病理診斷
術后病理：甲狀腺右葉 FTC，右 Ⅵ 區淋巴結 1/1，右 Ⅱ～Ⅴ 區淋巴結（融合，無法分區）10/17，右頸淺淋巴結 0/3，左腋窩淋巴結 14/28。
2.3 術后過程
第 1 次術后 6+ 個月，患者于我院胸外科行縱隔淋巴結清掃術+上腔靜脈修復術+右肺上中下葉轉移瘤切除術+上腔靜脈轉流術。手術順利，術后出現聲嘶，無低鈣、呼吸困難等并發癥。復查喉鏡：右側聲帶固定。術后病理活檢示縱隔腫瘤為 FTC 轉移，右肺上、中、下葉結節（13 枚）均為 FTC 轉移灶。術后 8 個月于甲狀腺外科行第 3 次手術，即殘余甲狀腺全切+左側中央區及左頸側區淋巴結清掃+經左側胸大肌肌間入路（圖 1d）左側腋窩淋巴結清掃（Ⅱ～Ⅲ 水平）；甲狀腺左葉未見明顯包塊；左頸 Ⅱ～Ⅵ 區及左側鎖骨后、鎖骨下、左側腋窩可見數枚腫大淋巴結，左頸 Ⅳ 區淋巴結融合成團，約 73 mm×90 mm×23 mm 大小，結節邊界不清，血供豐富，與左側臂叢神經粘連緊密。術后病理結合免疫組織化學檢測結果示甲狀腺左葉為 FTC，緊鄰骨骼肌；左頸 Ⅵ 區淋巴結 1/1，左頸 Ⅱ～Ⅴ 區淋巴結（融合，無法分區）13/21，左腋窩淋巴結 9/10。術中左側喉返神經信號正常，術后發音同前，無低鈣等癥狀，恢復良好。給予左旋甲狀腺素片 150 μg（1 次/d）行 TSH 抑制治療。于我院行 3 次碘-131 治療，每次為 7 400 MBq。定期隨訪，頸部超聲未見確切占位，CT 示肺部轉移灶穩定。
3 討論
本病例十分復雜，主要表現在原本較少發生淋巴結轉移的 FTC 不僅出現了廣泛的淋巴結轉移，而且其數量及融合程度相較于大多數乳頭狀癌及髓樣癌更嚴重，患者不僅出現縱隔淋巴結轉移，還包裹、浸潤主動脈弓、上腔靜脈等大血管，并由此產生了上腔靜脈綜合征，同時還出現了罕見的腋窩淋巴結轉移。該病例處理十分棘手，現將成功經驗及教訓做一分析。
3.1 MDT 的重要性
現代腫瘤診療的過程中，MDT 這種以患者為中心，制定規范化、個體化的最佳綜合治療方案的方式已成為目前盛行的腫瘤診療模式[7-10]。在對本病例的診療過程中，如果術前進行充分的、嚴格的 MDT，及時發現、重視合并上腔靜脈綜合征，首先由（或聯合）胸外科行縱隔手術解決上腔靜脈綜合征有效降低靜脈壓，從而降低頸部手術的出血風險，則頸部及腋窩手術有可能一次完成。雖然本病例術前也進行了多科會診（包括胸外科），但是沒有充分重視上腔靜脈綜合征，加之術前評估認為有可能從頸部解決縱隔問題，若無法解決時再術中聯合胸外科行縱隔手術，結果由于上腔靜脈綜合征導致在行甲狀腺右葉切除及右側頸淋巴結清掃術時大量（2 000 mL）出血、右側喉返神經信號丟失、手術時間過長等原因被迫中止手術。
3.2 分期手術
手術當然是一次完成為佳，但遇到特殊情況時，分期手術效果更好，否則可能會造成災難性的后果。本例患者初期手術中發現血管怒張、靜脈壓明顯增高時即意識到合并上腔靜脈綜合征，綜合考慮右側喉返神經信號丟失、未發現右側甲狀旁腺、由于縱隔淋巴結融合包裹浸潤周圍組織、無法從頸部處理、手術時間長、出血多等原因，及時終止手術是正確的，其原因為：① 如果執意繼續行左側手術，由于出血量大，損傷左側喉返神經及甲狀旁腺的可能性很大，然而待解決上腔靜脈綜合征后再手術，可大大提高手術的安全性；② 盡管右側喉返神經信號丟失，但其完整性是好的，不排除是假丟失，即便是因牽拉等原因造成暫時性損傷，也有恢復的可能。當術后確定右側喉返神經功能正常（或恢復）后再行左側手術，大大降低了雙側喉返神經損傷及嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下的風險。
3.3 肺轉移灶的處理
對于腫瘤遠處轉移的處理，目前仍以手術切除為主，對于無法進行手術者則進行放化療或是靶向治療等輔助治療。但 FTC 對放化療不敏感[11-12]，而對碘-131 治療有效，故目前處理轉移灶的主流方式是碘-131 治療。FTC 的轉移灶中，以肺轉移灶對碘-131 治療的效果最好，其可使大多數病例的肺轉移灶縮小且長期穩定，改善患者預后。本病例由于雙肺多發較大轉移灶，單純碘-131 治療估計效果較差，故切除雙肺較大的轉移灶后再進行碘-131 治療控制小病灶，這是處理本病例的亮點之一。
3.4 腋窩淋巴結轉移的機理及處理
目前全球報道了 25 例甲狀腺惡性腫瘤伴腋窩淋巴結轉移的病例，而其中僅 2 例為 Hürthle 細胞癌[13-14]。按常理，全身淋巴應該向頸部的乳糜或淋巴導管引流，為何甲狀腺癌會向腋窩淋巴結轉移，目前有兩種理論推測：第一種是 Koike 等[15]認為是由于頸部淋巴管被癌細胞堵塞，致腫瘤沿淋巴管逆行轉移到腋窩；第二種是 Ers 等[13]認為是腫瘤通過區域淋巴通道進行血行或逆行轉移而致。筆者傾向于第一種推測，本病例腫瘤體積巨大，廣泛浸潤，雙頸及縱隔淋巴結廣泛轉移，融合成塊，浸潤包裹縱隔大血管，癌細胞阻塞淋巴管向腋窩逆行所致的可能性較大。
處理該病例的另一亮點是經胸大肌肌間溝入路清掃腋窩淋巴結。從第 3 次術前 CT 判斷，腋窩 Ⅱ、Ⅲ 水平及胸大、小肌內有淋巴結轉移，如果像第 1 次經腋窩入路進行淋巴結清掃，難以清掃徹底。本病例采用的入路有 3 大優勢：① 不僅可以很好暴露鎖骨下血管，游離該血管后較容易將鎖骨上、下貫穿，徹底清掃其周圍淋巴結；② 可以完全顯露胸大、小肌。如果還不方便清掃 Ⅱ 水平淋巴結，可以很快捷地切斷胸小肌在喙突的止點，這樣不僅可以很好清掃 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 水平淋巴結，更容易切除胸大、小肌深面肌肉內的淋巴結；③ 由于第 1 次手術已經徹底清掃腋窩 Ⅰ 水平淋巴結，該入路完全避開了上次手術后粘連區域，省時省力，也減少了可能發生的手術并發癥。盡管如此，該入路的美容效果不及經腋窩入路，故不推薦作為乳腺癌腋窩淋巴結清掃的常規入路，但是對于出現腋窩淋巴結轉移的 FTC 而言，鎖骨下血管周圍及胸大、小肌內淋巴結的清掃十分重要，相對于傳統腋窩入路清掃腋窩淋巴結的術式，經胸大肌肌間入路清掃腋窩淋巴結，特別是對于鎖骨下血管周圍及肌肉內淋巴結的暴露及清掃更為徹底。
總之，針對本病例的體會是，對于合并上腔靜脈綜合征的頸部手術病例，一定要優先處理上腔靜脈綜合征，不僅能有效減少頸部手術中出血，還能有效減少手術并發癥；另外，由于疑難手術無定式，可根據病情選擇非常規入路，可以收到事半功倍的效果；可根據術中實際情況改變計劃，必要時行二期手術可能是不錯的選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅濤負責病例資料的收集和文章撰寫；蘇安平、魏濤及雷建勇參與患者疾病的診治；朱精強負責文章的修改及審校。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2020 年審（561）號］。
志謝：感謝四川大學華西醫院肖家和教授、王勇教授、蘇友平教授等在病例討論中提出的寶貴診療意見及幫助。
甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）屬于分化型甲狀腺癌，其發病率僅次于甲狀腺乳頭狀癌，占所有甲狀腺癌的 5%，其 10 年生存率為 85%～90%[1]，其死亡率高于甲狀腺乳頭狀癌[2-3]，部分患者初治時已發現遠處轉移（11%～30%）[4-5]。FTC 主要經血循環轉移，經淋巴結轉移一般不足 5%，而發生腋窩淋巴結轉移更為罕見[6]。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）甲狀（旁）腺外科收治了 1 例甲狀腺右葉 FTC 伴頸、腋窩、縱隔淋巴結及雙肺轉移病例，對其診治經驗和教訓進行總結。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，39 歲，因“雙側頸部腫塊 15 個月”于 2014 年 11 月于我院就診并診斷為甲狀腺右葉 FTC 伴全身多處轉移（cT3N1bM1）收治入院。患者自述無聲嘶、飲水嗆咳及明顯壓迫癥狀。否認肝炎、結核或其他傳染病史，否認手術史、外傷史及輸血史。入院專科查體：雙頸部淺表靜脈明顯怒張，右頸前區明顯隆起，氣管左偏。甲狀腺右葉 Ⅲ 度腫大，可捫及一約 90 mm×70 mm×60 mm 大小腫物，質硬，邊界欠清，活動度差；雙側頸部觸及數枚腫大淋巴結，大者位于右頸 Ⅲ 區，約 40 mm×30 mm×20 mm 大小，質硬，邊界欠清，活動度差；左腋窩可捫及數枚腫大淋巴結，大者約 60 mm×50 mm×50 mm 大小，質硬，部分融合，邊界欠清，活動度差。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數 5.80×109/L，中性粒細胞比率 52.40%，淋巴細胞比率 38.80%，紅細胞計數 4.46×1012/L，血紅蛋白 135.00 g/L，血小板計數 313.00×109/L。血生化：ALT 15 U/L，AST 21 U/L，總膽紅素 7.6 μmol/L，肌酐 50 μmol/L，尿素 3.4 mmol/L。甲狀腺功能：血清游離三碘甲狀腺原氨酸 3.93 pmol/L，血清游離甲狀腺素 13.12 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH） 2.851 mU/L，甲狀腺球蛋白抗體 45.4 U/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體 30.0 U/mL。
1.3 影像學檢查
頸胸 CT：甲狀腺右葉增大，密度不均勻，內見斑片低密度影及鈣化灶；雙側頸動脈鞘旁、頸根部及頜下、鎖骨上窩、縱隔、左側腋窩及胸壁多發腫大淋巴結，部分融合；右中央區淋巴結與腫大甲狀腺分界不清，氣管內壁光滑，受壓左移，局部氣管腔狹窄（圖 1a）；上縱隔淋巴結腫大融合，包繞主動脈弓及其分支；前縱隔見增多、迂曲小血管影。診斷：考慮甲狀腺腫瘤伴廣泛淋巴結轉移；雙肺多發直徑 3～10 mm 光滑結節，轉移瘤可能。PET/CT：甲狀腺右葉代謝增高軟組織密度影；雙頸 Ⅱ～Ⅴ 區、縱隔、左腋窩多發淋巴結腫大代謝增高，部分融合成片；雙肺多發結節影，未見代謝增高，考慮轉移（圖 1b）。
圖1
示患者術前影像學檢查結果及部分手術照片
a：CT 下見甲狀腺右葉腫瘤壓迫氣管致其左移及狹窄；b：PET/CT 下見縱隔淋巴結腫大融合，包繞縱隔大血管；c：術中見右頸 Ⅱ～Ⅴ 區清掃的部分呈融合狀的淋巴結；d：第 3 次手術經胸大肌肌間入路切口（A）及頸部手術切口（B）
1.4 術前評估
1.4.1 手術耐受性評估
患者一般情況良好，心肺功能可，營養狀況良好，可耐受手術。
1.4.2 手術可行性評估
患者診斷甲狀腺右葉 FTC 伴頸、腋窩、縱隔淋巴結及雙肺轉移明確，腫瘤巨大壓迫氣管致其左移且狹窄，術前檢查有手術指征，無絕對手術禁忌證。
1.5 術前討論
經科室討論后認為：結合患者病史、查體及輔助檢查結果，診斷甲狀腺右葉 FTC 伴全身多處轉移（cT3N1bM1）明確，手術指征確切，擬行甲狀腺全切除+雙側中央區及雙頸側區淋巴結清掃+左側腋窩淋巴結清掃，但手術風險巨大，術后出現并發癥如喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下、乳糜漏、臂叢或頸叢神經損傷、交感干損傷、迷走神經損傷、大出血等可能性大；轉移病灶多，復發風險大；充分術前準備及與患者及其家屬溝通，告知若出現大出血或神經損傷等并發癥時可能需要分期手術，并且如果從頸部不能規范清掃縱隔淋巴結或術中縱隔大出血時則請胸外科聯合手術。
2 手術及結果
2.1 手術過程
在經科室討論后，擬行甲狀腺全切除+雙側中央區及頸側區淋巴結清掃+左側腋窩淋巴結清掃術，術中根據情況請胸外科聯合行縱隔手術。術中見：頸淺靜脈、右側頸內靜脈明顯擴張，甲狀腺右葉表面血管迂曲擴張，內見一 90 mm×70 mm×50 mm 大小腫瘤，血供豐富，包膜完整，未突破被膜。剖視腫瘤見切面呈魚肉狀，伴大量壞死組織。右側中央區見較多腫大淋巴結，部分融合成團，向下深入上縱隔，與上縱隔淋巴結融合、固定。右頸 Ⅱ～Ⅴ 區可見較多腫大淋巴結，部分融合（圖 1c）；左腋窩見較多腫大淋巴結，最大者 60 mm×50 mm×50 mm，部分融合，包繞左側腋血管，向上延伸入鎖骨下區。術中在神經監測下對右側喉返神經進行尋找和辨認，發現腫瘤與喉返神經致密粘連，將其與腫瘤分離后信號丟失。經頸部探查見上縱隔淋巴結融合、固定。請胸外科會診，考慮到手術時間已較長，出血約 2 000 mL，經過術中討論及與患者家屬溝通后，決定二期行縱隔及左頸手術。此次術后無聲嘶、低鈣等癥狀，喉鏡示雙側聲帶運動正常，順利恢復出院，定期隨訪，予以左旋甲狀腺素片100 μg（1 次/d）行 TSH 抑制治療。
2.2 病理診斷
術后病理：甲狀腺右葉 FTC，右 Ⅵ 區淋巴結 1/1，右 Ⅱ～Ⅴ 區淋巴結（融合，無法分區）10/17，右頸淺淋巴結 0/3，左腋窩淋巴結 14/28。
2.3 術后過程
第 1 次術后 6+ 個月，患者于我院胸外科行縱隔淋巴結清掃術+上腔靜脈修復術+右肺上中下葉轉移瘤切除術+上腔靜脈轉流術。手術順利，術后出現聲嘶，無低鈣、呼吸困難等并發癥。復查喉鏡：右側聲帶固定。術后病理活檢示縱隔腫瘤為 FTC 轉移，右肺上、中、下葉結節（13 枚）均為 FTC 轉移灶。術后 8 個月于甲狀腺外科行第 3 次手術，即殘余甲狀腺全切+左側中央區及左頸側區淋巴結清掃+經左側胸大肌肌間入路（圖 1d）左側腋窩淋巴結清掃（Ⅱ～Ⅲ 水平）；甲狀腺左葉未見明顯包塊；左頸 Ⅱ～Ⅵ 區及左側鎖骨后、鎖骨下、左側腋窩可見數枚腫大淋巴結，左頸 Ⅳ 區淋巴結融合成團，約 73 mm×90 mm×23 mm 大小，結節邊界不清，血供豐富，與左側臂叢神經粘連緊密。術后病理結合免疫組織化學檢測結果示甲狀腺左葉為 FTC，緊鄰骨骼肌；左頸 Ⅵ 區淋巴結 1/1，左頸 Ⅱ～Ⅴ 區淋巴結（融合，無法分區）13/21，左腋窩淋巴結 9/10。術中左側喉返神經信號正常，術后發音同前，無低鈣等癥狀，恢復良好。給予左旋甲狀腺素片 150 μg（1 次/d）行 TSH 抑制治療。于我院行 3 次碘-131 治療，每次為 7 400 MBq。定期隨訪，頸部超聲未見確切占位，CT 示肺部轉移灶穩定。
3 討論
本病例十分復雜，主要表現在原本較少發生淋巴結轉移的 FTC 不僅出現了廣泛的淋巴結轉移，而且其數量及融合程度相較于大多數乳頭狀癌及髓樣癌更嚴重，患者不僅出現縱隔淋巴結轉移，還包裹、浸潤主動脈弓、上腔靜脈等大血管，并由此產生了上腔靜脈綜合征，同時還出現了罕見的腋窩淋巴結轉移。該病例處理十分棘手，現將成功經驗及教訓做一分析。
3.1 MDT 的重要性
現代腫瘤診療的過程中，MDT 這種以患者為中心，制定規范化、個體化的最佳綜合治療方案的方式已成為目前盛行的腫瘤診療模式[7-10]。在對本病例的診療過程中，如果術前進行充分的、嚴格的 MDT，及時發現、重視合并上腔靜脈綜合征，首先由（或聯合）胸外科行縱隔手術解決上腔靜脈綜合征有效降低靜脈壓，從而降低頸部手術的出血風險，則頸部及腋窩手術有可能一次完成。雖然本病例術前也進行了多科會診（包括胸外科），但是沒有充分重視上腔靜脈綜合征，加之術前評估認為有可能從頸部解決縱隔問題，若無法解決時再術中聯合胸外科行縱隔手術，結果由于上腔靜脈綜合征導致在行甲狀腺右葉切除及右側頸淋巴結清掃術時大量（2 000 mL）出血、右側喉返神經信號丟失、手術時間過長等原因被迫中止手術。
3.2 分期手術
手術當然是一次完成為佳，但遇到特殊情況時，分期手術效果更好，否則可能會造成災難性的后果。本例患者初期手術中發現血管怒張、靜脈壓明顯增高時即意識到合并上腔靜脈綜合征，綜合考慮右側喉返神經信號丟失、未發現右側甲狀旁腺、由于縱隔淋巴結融合包裹浸潤周圍組織、無法從頸部處理、手術時間長、出血多等原因，及時終止手術是正確的，其原因為：① 如果執意繼續行左側手術，由于出血量大，損傷左側喉返神經及甲狀旁腺的可能性很大，然而待解決上腔靜脈綜合征后再手術，可大大提高手術的安全性；② 盡管右側喉返神經信號丟失，但其完整性是好的，不排除是假丟失，即便是因牽拉等原因造成暫時性損傷，也有恢復的可能。當術后確定右側喉返神經功能正常（或恢復）后再行左側手術，大大降低了雙側喉返神經損傷及嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下的風險。
3.3 肺轉移灶的處理
對于腫瘤遠處轉移的處理，目前仍以手術切除為主，對于無法進行手術者則進行放化療或是靶向治療等輔助治療。但 FTC 對放化療不敏感[11-12]，而對碘-131 治療有效，故目前處理轉移灶的主流方式是碘-131 治療。FTC 的轉移灶中，以肺轉移灶對碘-131 治療的效果最好，其可使大多數病例的肺轉移灶縮小且長期穩定，改善患者預后。本病例由于雙肺多發較大轉移灶，單純碘-131 治療估計效果較差，故切除雙肺較大的轉移灶后再進行碘-131 治療控制小病灶，這是處理本病例的亮點之一。
3.4 腋窩淋巴結轉移的機理及處理
目前全球報道了 25 例甲狀腺惡性腫瘤伴腋窩淋巴結轉移的病例，而其中僅 2 例為 Hürthle 細胞癌[13-14]。按常理，全身淋巴應該向頸部的乳糜或淋巴導管引流，為何甲狀腺癌會向腋窩淋巴結轉移，目前有兩種理論推測：第一種是 Koike 等[15]認為是由于頸部淋巴管被癌細胞堵塞，致腫瘤沿淋巴管逆行轉移到腋窩；第二種是 Ers 等[13]認為是腫瘤通過區域淋巴通道進行血行或逆行轉移而致。筆者傾向于第一種推測，本病例腫瘤體積巨大，廣泛浸潤，雙頸及縱隔淋巴結廣泛轉移，融合成塊，浸潤包裹縱隔大血管，癌細胞阻塞淋巴管向腋窩逆行所致的可能性較大。
處理該病例的另一亮點是經胸大肌肌間溝入路清掃腋窩淋巴結。從第 3 次術前 CT 判斷，腋窩 Ⅱ、Ⅲ 水平及胸大、小肌內有淋巴結轉移，如果像第 1 次經腋窩入路進行淋巴結清掃，難以清掃徹底。本病例采用的入路有 3 大優勢：① 不僅可以很好暴露鎖骨下血管，游離該血管后較容易將鎖骨上、下貫穿，徹底清掃其周圍淋巴結；② 可以完全顯露胸大、小肌。如果還不方便清掃 Ⅱ 水平淋巴結，可以很快捷地切斷胸小肌在喙突的止點，這樣不僅可以很好清掃 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 水平淋巴結，更容易切除胸大、小肌深面肌肉內的淋巴結；③ 由于第 1 次手術已經徹底清掃腋窩 Ⅰ 水平淋巴結，該入路完全避開了上次手術后粘連區域，省時省力，也減少了可能發生的手術并發癥。盡管如此，該入路的美容效果不及經腋窩入路，故不推薦作為乳腺癌腋窩淋巴結清掃的常規入路，但是對于出現腋窩淋巴結轉移的 FTC 而言，鎖骨下血管周圍及胸大、小肌內淋巴結的清掃十分重要，相對于傳統腋窩入路清掃腋窩淋巴結的術式，經胸大肌肌間入路清掃腋窩淋巴結，特別是對于鎖骨下血管周圍及肌肉內淋巴結的暴露及清掃更為徹底。
總之，針對本病例的體會是，對于合并上腔靜脈綜合征的頸部手術病例，一定要優先處理上腔靜脈綜合征，不僅能有效減少頸部手術中出血，還能有效減少手術并發癥；另外，由于疑難手術無定式，可根據病情選擇非常規入路，可以收到事半功倍的效果；可根據術中實際情況改變計劃，必要時行二期手術可能是不錯的選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅濤負責病例資料的收集和文章撰寫；蘇安平、魏濤及雷建勇參與患者疾病的診治；朱精強負責文章的修改及審校。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2020 年審（561）號］。
志謝：感謝四川大學華西醫院肖家和教授、王勇教授、蘇友平教授等在病例討論中提出的寶貴診療意見及幫助。
