引用本文： 宋舜堯, 韓璐, 袁慶忠, 孫作成. 完全腹腔鏡下經腹入路與經腹聯合開胸手術入路治療 Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1259-1265. doi: 10.7507/1007-9424.202003029 復制
食管胃交界部腺癌（AEG）是指發生在食管胃交界線上下 5 cm 以內的腺癌[1]，近年來其發病率在東西方國家均呈上升趨勢[2]。AEG 目前被廣泛認可的分型方法是 Siewert 分型[3-4]，其中 Siewert Ⅱ型 AEG 是腫瘤中心位于食管胃交界處以上 1 cm 以下 2 cm 范圍內，侵犯食管胃交界處，也稱為賁門癌。由于 AEG 的腫瘤生長位置特殊，實施手術難度較大，近年來關于其手術方式在胸外科及胃腸外科中存在很多爭議。目前廣泛認可 Siewert Ⅱ型 AEG 手術方式為完全腹腔鏡下經腹食管裂孔入路行遠端食管+全胃切除術，但在具體實施過程中發現，有部分 Siewert Ⅱ型患者因腫瘤中心位置較高，手術過程中由完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路而轉為經腹聯合開胸入路。經腹聯合開胸手術入路不僅增加了手術時間，還有可能使麻醉風險增高，增加術后并發癥出現的幾率，尤其對于高齡合并基礎疾病的患者，預后更加不利。本研究回顧性分析濰坊市人民醫院收治的 Siewert Ⅱ型 AEG 患者的臨床病理資料，以探討完全腹腔鏡下經腹食管裂孔入路和經腹聯合開胸入路圍手術期的安全性及遠期預后。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據納入和排除標準，回顧性收集 2012 年 1 月至 2014 年 12 月期間在濰坊市人民醫院普外科（胃腸外科）被診斷為 Siewert Ⅱ型 AEG 的患者，將這些患者根據手術入路方式分為經腹食管裂孔入路組（經腹組）和經腹聯合開胸手術入路（經胸腹組）。病例納入標準：① 術后精準病理活檢診斷為 AEG；② 腫瘤中心位于食管胃結合處以上 1 cm 以下 2 cm 范圍內且侵犯食管胃結合處；③ 既往無其他惡性腫瘤疾病史，為原發性 AEG 患者；④ 既往未行食管及胃部手術史及無重大外傷史；⑤ 患者術前及術后檢查結果、手術記錄、病理資料等完整。排除標準：① 術前檢查結果提示有其他臟器轉移；② 合并其他臟器惡性腫瘤或近期接受過放化療；③ 臨床病理資料不全。
1.2 手術方法
1.2.1 經腹組
患者在完成完全腹腔鏡下全胃切除術+D2 淋巴結清掃+Roux-en-Y 吻合手術后，繼續沿賁門向上游離食管約 8 cm，在距腫瘤上緣 5 cm 處離斷食管（圖 1a）。提起輸出袢斷端，提至食管右側并與食管縫合固定，置入切割閉合器后行食管-空腸側側吻合（圖 1b），然后以閉合器關閉切斷食管，以倒刺線縫合開孔處及加固吻合口。將切下的胃與大網膜置入取物袋中，腹腔鏡直視下將胃腸營養管置入，在通過食管-空腸、空腸-空腸吻合口時注入亞甲藍-生理鹽水混合液，觀察腹腔內無明顯滲出后將營養管放置到第 2 個吻合口以下 15 cm。溫生理鹽水 1 000 mL 沖洗腹腔，檢查無明顯活動性出血后洗凈腹腔沖洗液，與食管-空腸吻合口周圍、脾臟后分別放置 1 根 28 號硅膠引流管，取出標本清點器械等無誤，手術完畢。
圖1
示經腹食管裂孔入路術中直線切割閉合器離斷食管（a）及食管-空腸側側吻合（b）
1.2.2 經胸腹組
患者在完成完全腹腔鏡下全胃切除術+D2 淋巴結清掃+Roux-en-Y 吻合手術后，解除氣腹，于患者左側第 7 肋間進入到胸腔，切開后方縱隔胸膜，繼續游離食管至氣管隆突水平，清掃隔上、食管旁，左側肺門隆突下等處淋巴結。拔除胃管，在距腫瘤 5 cm 處以荷包鉗夾閉食管，切斷食管后將吻合器釘砧放入打結。將空腸斷端提入胸腔，在胸腔內行食管-空腸吻合，直線切割閉合器閉合空腸斷端。吻合口處以倒刺線加固縫合。縫合膈肌關閉食管裂孔。沖洗腹腔、胸腔，在食管空腸吻合與脾臟后方分別放置 1 根 28 號硅膠引流管，取出標本，清點器械紗布等無誤，手術完畢。
1.3 觀察指標
① 臨床基線資料：年齡、性別、體質量指數（BMI）、腫瘤直徑、組織學分化程度、TNM 分期、有無脈管癌栓、神經侵犯等，其中 TNM 分期根據《常見腫瘤 AJCC 分期（第八版）》食管癌/食管與胃交界處腫瘤評估 TNM 分期。② 術中指標：手術時間、術中出血量、輸血量及輸血患者比例。③ 術后指標：術后住院時間、鎮痛藥應用時間、首次下床活動時間、術后排氣時間、進流質時間、引流管拔除時間及撤離心電監護時間。④ 術后病理指標：近端手術切口陽性率、淋巴結清掃數量及轉移數量、淋巴結陽性率。⑤ 并發癥：吻合口漏（胸腔漏、腹腔漏）、吻合口狹窄、吻合口出血、胸腔感染、腹腔感染、切口感染、心肺腦并發癥等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）進行統計描述，比較采用獨立 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線并計算生存率并采用 log-rank 檢驗，多因素預后分析采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本情況
本研究共納入 142 例 AEG 患者，男 92 例，女 50 例，年齡 42～79 歲。經腹組 83 例，經胸腹組 59 例，2 組患者的基本資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2 組患者基本情況比較［例（%） ］
2.2 2 組患者術中及術后相關情況
結果見表 2。從表 2 可見，在手術時間、術中出血量及輸血量以及輸血患者比例方面，經腹組均優于經胸腹組（P<0.05）；在術后住院時間、鎮痛藥應用時間、首次下床活動時間、撤離心電監護時間方面，經腹組均早于經胸腹組（P<0.05）；2 組患者均無近端手術切口陽性；經腹組清掃淋巴結數目和淋巴結轉移數目較經胸腹組少（P<0.05），但 2 組淋巴結陽性率比較差異無統計學意義（P>0.05）；總并發癥發生率在經腹組低于經胸腹組（χ2=9.871，P=0.002），2 組的具體并發癥情況為：經腹組和經胸腹組胸腔漏分別為 2 和 4 例、腹腔漏分別為 2 和 2 例、吻合口狹窄分別為 2 和 3 例、吻合口出血分別為 1 和 3 例、胸腔感染分別為 2 和 4 例、腹腔感染分別為 2 和 2 例、切口感染分別為 1 和 3 例、心肺腦并發癥分別為 0 和 1 例。
表2
2 患者術中及術后相關指標比較
2.3 生存情況分析結果
本組病例隨訪 6～102 個月，中位隨訪時間 36.9 個月，失訪 10 例。統計期間失訪患者為刪失人數，從隨訪開始至末次隨訪時間為生存時間，結局記錄截尾。經腹組中位生存時間 39 個月，經胸腹組中位生存時間 34 個月，兩種手術入路方式的生存情況比較差異無統計學意義（χ2=0.281，P=0.596）。經單因素分析結果發現，5 年累積生存率與患者的年齡、BMI、組織學分化程度、TNM 分期、淋巴結陽性率、有無心肺腦并發癥有關（P<0.05），見表 3；進一步進行多因素分析結果發現，腫瘤的 TNM 分期和淋巴結陽性率是影響 Siewert Ⅱ型 AEG 患者 5 年累積生存率的獨立影響因素（P<0.05），見表 4。
表3
影響 Siewert Ⅱ型 AEG 患者生存預后的單因素分析結果
表4
影響 Siewert Ⅱ型 AEG 患者 5 年累積生存率的多因素分析結果
3 討論
AEG 是指發生在食管胃交界線上下 5 cm 以內的腺癌[5]，包括原有的食管下段腺癌、食管胃交界部癌和胃上部癌。來自日本國立癌癥中心的統計資料[6]表明，從 20 世紀中葉至 21 世紀初，Siewert Ⅱ型 AEG 在胃腺癌中的比例從 28.5% 增至 57.3%。我國一項單中心數據[7]顯示，1998–2012 年間 AEG 在胃癌和食管下段癌病例中的比例從 22.3% 增至 35.7%。西方化的生活習慣和胃食管反流病發病率的逐年增高，可能是導致 AEG 發病率逐漸上升的原因[8]。
AEG 在亞洲國家以 Siewert Ⅱ、Ⅲ型為主，歐美國家以 Siewert Ⅰ型為主[9]，這導致在中西方國家 AEG 手術治療方面存在明顯差異。在西方國家，Siewert Ⅰ型 AEG 接近于下端食管癌，提倡經縱隔手術和經胸手術的次全食管切除術。在中國、日本等亞洲國家，Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG 更多選擇行近端胃切除或全胃切除術[10]。隨著研究逐漸深入，大多數觀點認為，無論選擇近端胃切除還是全胃切除，并不影響 AEG 患者生存率[11]。關于手術入路，“Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌腔鏡手術治療中國專家共識（2019 版）”[12]推薦：Siewert Ⅰ型 AEG 選擇經胸入路，Siewert Ⅱ型的手術路徑尚存爭議，Siewert Ⅲ型選擇經腹食管裂孔入路。關于 Siewert Ⅱ型 AEG 手術入路的選擇一直是胸外科、胃腸外科爭議的熱點。日本的 JCOG 9502 Ⅲ期臨床試驗[13]探討腹腔鏡和胸腹聯合手術入路的選擇對 Siewert Ⅱ、Ⅲ型患者生存預后的影響，結果顯示，經左側胸腹聯合入路手術方式增加了手術風險及術后并發癥發生率，并未提高患者的 5 年生存率，并且發現腹腔鏡更適合于食管裂孔內下縱隔空間的顯露，在 Siewert Ⅱ型 AEG 切緣判斷及消化道重建中的優勢更加明顯，因此建議 Siewert Ⅱ型 AEG 患者采用腹腔鏡經腹食管裂孔入路的手術方式。葉永志等[14]研究發現，經腹食管裂孔入路組患者在術中出血量、切口長度、術后鎮痛時間、術后Ⅰ～Ⅱ級并發癥發生率、術后住院時間方面均優于胸腹聯合組，且腹腔鏡具有顯著微創優勢，遠期預后 2 組無顯著差異，其與既往研究[15-17]結果一致。因此，對于 Siewert Ⅱ型 AEG 患者，若采用經腹聯合開胸入路可能會導致手術風險升高、術后并發癥幾率增加，尤其是對于高齡合并心肺并發癥的患者，手術方式宜盡量推薦采用完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路，但是其對于體型肥胖患者腹腔鏡經腹食管裂孔入路可能無法保證完整切除腫瘤或術中發現縱隔、心包旁淋巴結轉移患者，若術中中轉開胸，可能會導致手術時間延長、手術風險增加。因此，術前有應進行詳細的檢查，仔細評估腫瘤中心位置、腫瘤大小、淋巴結轉移情況，評估患者心肺功能能否進行開胸手術，制定最適宜的手術入路方案，向患者及家屬詳細交代可能出現的并發癥，選取對患者最有利的方式。
由于 AEG 主要通過淋巴結轉移，隨著研究的不斷深入，有文獻[18-20]報道，腹腔及縱隔淋巴結清掃對 AEG 有重要價值，且 NCCN 指南建議胃癌全胃切除術應至少保證切除 15 枚淋巴結。日本一項 43 家醫療中心的前瞻性臨床研究[21]發現，腫瘤中心位于食管胃交界處上下 2 cm 范圍內、cT2～4 期腫瘤、侵犯食管距離≥4 cm 時，中上縱隔淋巴結 No.106、No.107、No.108、No.109 轉移率分別為 10.7%、7.1%、7.1%、7.1%。Goto 等[2]對 132 例 Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEGs 患者的臨床病理特征進行分析，采用 Sasako 等[22]提出的淋巴結清掃獲益評估指數來評估各站淋巴結清掃的效果，Siewert Ⅱ型 AEG 中 No.1、No.3、No.7 組的淋巴結清掃獲益評估指數均>5.0，與既往研究[21-24]顯示心包旁及胃小彎淋巴結高淋巴結清掃獲益評估指數的結果一致，因此，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型 AEG 患者術中應盡量清掃 No.1、No.3、No.7 組淋巴結。本研究中納入病例均采用 D2 淋巴結清掃，清掃范圍為 No.1～No.11 組，經腹組清掃淋巴結（25.05±3.17）枚，經胸腹組清掃淋巴結數量（32.73±4.30）枚，經腹組淋巴結清掃數量較經胸腹組少（P<0.05），分析其主要原因是經胸腹組在清掃中上縱隔、心包旁等區域淋巴結更有優勢，但 2 組淋巴結陽性率比較差異并無統計學意義。另有一項左胸開胸術對 AEG 價值的隨機對照試驗[13]中發現主動脈旁淋巴結轉移率為 12.0%，Mine 等[20]報道 Siewert Ⅱ型 AEG 主動脈旁淋巴結轉移率 17.7%，在這兩項研究中均發現主動脈旁淋巴結清掃獲益評估指數都較高，關于主動脈旁淋巴結清掃對 Siewert Ⅱ型 AEG 的價值有待進一步明確[25]，在本研究中對此沒有進行相應的研究。
在腫瘤切緣距離方面，在我國“胃癌診療規范（2018 年版）”[26]中要求，T2 期以上的腫瘤切緣距離在 Borrmann Ⅰ、Ⅱ型患者中至少 3 cm、Borrmann Ⅲ、Ⅳ型患者中至少 5 cm。本研究中，兩種手術入路方式均達到在距腫瘤上緣 5 cm 處離斷食管，術中快速病理結果顯示 2 組患者食管下端切緣陽性率均為 0，均保證了完整切除原發腫瘤。
術后并發癥是評價手術安全性的重要指標，經腹組 83 例患者中出現 12 例（14.5%）并發癥，經胸腹組 59 例患者中出現 22 例（37.3%）并發癥，其中吻合口漏及其導致的胸腹腔感染并發癥率較高，分析其原因可能為完全腹腔鏡具有切口小、腹壁損傷小、術后出血少等優勢，經腹組出現切口感染和吻合口出血各 1 例，經胸腹組切口感染和吻合口出血各 3 例，結果提示，完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路術式安全性更高。
不同手術入路方式對生存率的影響方面，有文獻[27]對胸外科、胃腸外科共 443 例 AEG 患者進行 3 年隨訪，結果發現，經腹入路手術組 3 年生存率為 69.2%，經胸入路手術組 3 年生存率為 55.8%，兩種手術方式總體預后相近，但經腹手術預后略佳。JCOG9502 隨機對照研究[13]證明，Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG 經腹食管切口組 5 年生存率高于左側胸腹聯合切口組（52.3% 比 37.9%），而后者的術后并發癥更嚴重。在本研究的生存分析中發現，隨訪有效患者 132 例（93.0%），經腹組中位生存時間 39 個月，經胸腹組中位生存時間 34 個月，經 Kaplan-Meier 生存分析，這兩種入路方式的 5 年生存情況比較差異無統計學意義（P=0.596）。
腹腔鏡技術的進步為 Siewert Ⅱ型 AEG 的治療提供了廣闊的前景，然而完全腹腔鏡經腹入路進行胸腔區域淋巴結清掃、消化道重建方式的選擇以及其安全性及遠期療效仍需要多中心合作研究證實。從本研究結果看，Siewert Ⅱ型 AEG 患者采用經腹食管裂孔入路與經胸腹聯合入路相比，手術時間更短，術后并發癥更少，圍術期預后更佳，因此，對于部分高齡合并心肺功能較差、不能耐受經胸手術的患者可選擇完全腹腔鏡下經腹食管裂孔入路安全性更高。但由于 Siewert Ⅱ型 AEG 多以腹腔淋巴結轉移多見，對于術前評估心肺功能可、能夠耐受經胸手術、影像學檢查提示可見中上縱隔淋巴結轉移者，采用完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路可能清掃不完全，或者不能保證切除食管近端陽性邊緣，可考慮采用經腹聯合開胸入路，能否帶來遠期獲益有待進一步研究。本研究結論仍需謹慎對照，因為本回顧性分析中有很多不足，樣本量偏小，影響因素較多，數據存在一定的偏差；隨訪形式局限，隨訪間隔時間長，刪失病例較多，死亡原因是腫瘤復發還是其他疾病導致需要進一步明確；TNM 分期中對淋巴結轉移區域劃分不準確，具體位置淋巴結轉移情況不明確，并且沒有評估縱隔、心包旁區域淋巴結清掃的價值。盡管最新的 JGCA 指南中[28]推薦降低縱隔淋巴結清掃率，防止進展期胃癌進一步侵犯食管，但早期研究中使用的 JGCA 指南并未提及這一問題；沒有評估主動脈旁區域淋巴結清掃的價值；未考慮術后化療的因素。因此，結論還需要大樣本的更高級別循證醫學支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：宋舜堯負責收集病例資料、數據提取及文章撰寫；韓璐負責篩查納入資料、數據統計及分析；袁慶忠、孫作成負責該研究的整體設計和原稿審核修改。
倫理聲明：本研究通過了濰坊市人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2020005）。
志謝：特別感謝勝利油田中心醫院肝膽外科徐教邦對原稿提出寶貴意見。
食管胃交界部腺癌（AEG）是指發生在食管胃交界線上下 5 cm 以內的腺癌[1]，近年來其發病率在東西方國家均呈上升趨勢[2]。AEG 目前被廣泛認可的分型方法是 Siewert 分型[3-4]，其中 Siewert Ⅱ型 AEG 是腫瘤中心位于食管胃交界處以上 1 cm 以下 2 cm 范圍內，侵犯食管胃交界處，也稱為賁門癌。由于 AEG 的腫瘤生長位置特殊，實施手術難度較大，近年來關于其手術方式在胸外科及胃腸外科中存在很多爭議。目前廣泛認可 Siewert Ⅱ型 AEG 手術方式為完全腹腔鏡下經腹食管裂孔入路行遠端食管+全胃切除術，但在具體實施過程中發現，有部分 Siewert Ⅱ型患者因腫瘤中心位置較高，手術過程中由完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路而轉為經腹聯合開胸入路。經腹聯合開胸手術入路不僅增加了手術時間，還有可能使麻醉風險增高，增加術后并發癥出現的幾率，尤其對于高齡合并基礎疾病的患者，預后更加不利。本研究回顧性分析濰坊市人民醫院收治的 Siewert Ⅱ型 AEG 患者的臨床病理資料，以探討完全腹腔鏡下經腹食管裂孔入路和經腹聯合開胸入路圍手術期的安全性及遠期預后。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據納入和排除標準，回顧性收集 2012 年 1 月至 2014 年 12 月期間在濰坊市人民醫院普外科（胃腸外科）被診斷為 Siewert Ⅱ型 AEG 的患者，將這些患者根據手術入路方式分為經腹食管裂孔入路組（經腹組）和經腹聯合開胸手術入路（經胸腹組）。病例納入標準：① 術后精準病理活檢診斷為 AEG；② 腫瘤中心位于食管胃結合處以上 1 cm 以下 2 cm 范圍內且侵犯食管胃結合處；③ 既往無其他惡性腫瘤疾病史，為原發性 AEG 患者；④ 既往未行食管及胃部手術史及無重大外傷史；⑤ 患者術前及術后檢查結果、手術記錄、病理資料等完整。排除標準：① 術前檢查結果提示有其他臟器轉移；② 合并其他臟器惡性腫瘤或近期接受過放化療；③ 臨床病理資料不全。
1.2 手術方法
1.2.1 經腹組
患者在完成完全腹腔鏡下全胃切除術+D2 淋巴結清掃+Roux-en-Y 吻合手術后，繼續沿賁門向上游離食管約 8 cm，在距腫瘤上緣 5 cm 處離斷食管（圖 1a）。提起輸出袢斷端，提至食管右側并與食管縫合固定，置入切割閉合器后行食管-空腸側側吻合（圖 1b），然后以閉合器關閉切斷食管，以倒刺線縫合開孔處及加固吻合口。將切下的胃與大網膜置入取物袋中，腹腔鏡直視下將胃腸營養管置入，在通過食管-空腸、空腸-空腸吻合口時注入亞甲藍-生理鹽水混合液，觀察腹腔內無明顯滲出后將營養管放置到第 2 個吻合口以下 15 cm。溫生理鹽水 1 000 mL 沖洗腹腔，檢查無明顯活動性出血后洗凈腹腔沖洗液，與食管-空腸吻合口周圍、脾臟后分別放置 1 根 28 號硅膠引流管，取出標本清點器械等無誤，手術完畢。
圖1
示經腹食管裂孔入路術中直線切割閉合器離斷食管（a）及食管-空腸側側吻合（b）
1.2.2 經胸腹組
患者在完成完全腹腔鏡下全胃切除術+D2 淋巴結清掃+Roux-en-Y 吻合手術后，解除氣腹，于患者左側第 7 肋間進入到胸腔，切開后方縱隔胸膜，繼續游離食管至氣管隆突水平，清掃隔上、食管旁，左側肺門隆突下等處淋巴結。拔除胃管，在距腫瘤 5 cm 處以荷包鉗夾閉食管，切斷食管后將吻合器釘砧放入打結。將空腸斷端提入胸腔，在胸腔內行食管-空腸吻合，直線切割閉合器閉合空腸斷端。吻合口處以倒刺線加固縫合。縫合膈肌關閉食管裂孔。沖洗腹腔、胸腔，在食管空腸吻合與脾臟后方分別放置 1 根 28 號硅膠引流管，取出標本，清點器械紗布等無誤，手術完畢。
1.3 觀察指標
① 臨床基線資料：年齡、性別、體質量指數（BMI）、腫瘤直徑、組織學分化程度、TNM 分期、有無脈管癌栓、神經侵犯等，其中 TNM 分期根據《常見腫瘤 AJCC 分期（第八版）》食管癌/食管與胃交界處腫瘤評估 TNM 分期。② 術中指標：手術時間、術中出血量、輸血量及輸血患者比例。③ 術后指標：術后住院時間、鎮痛藥應用時間、首次下床活動時間、術后排氣時間、進流質時間、引流管拔除時間及撤離心電監護時間。④ 術后病理指標：近端手術切口陽性率、淋巴結清掃數量及轉移數量、淋巴結陽性率。⑤ 并發癥：吻合口漏（胸腔漏、腹腔漏）、吻合口狹窄、吻合口出血、胸腔感染、腹腔感染、切口感染、心肺腦并發癥等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）進行統計描述，比較采用獨立 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線并計算生存率并采用 log-rank 檢驗，多因素預后分析采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本情況
本研究共納入 142 例 AEG 患者，男 92 例，女 50 例，年齡 42～79 歲。經腹組 83 例，經胸腹組 59 例，2 組患者的基本資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2 組患者基本情況比較［例（%） ］
2.2 2 組患者術中及術后相關情況
結果見表 2。從表 2 可見，在手術時間、術中出血量及輸血量以及輸血患者比例方面，經腹組均優于經胸腹組（P<0.05）；在術后住院時間、鎮痛藥應用時間、首次下床活動時間、撤離心電監護時間方面，經腹組均早于經胸腹組（P<0.05）；2 組患者均無近端手術切口陽性；經腹組清掃淋巴結數目和淋巴結轉移數目較經胸腹組少（P<0.05），但 2 組淋巴結陽性率比較差異無統計學意義（P>0.05）；總并發癥發生率在經腹組低于經胸腹組（χ2=9.871，P=0.002），2 組的具體并發癥情況為：經腹組和經胸腹組胸腔漏分別為 2 和 4 例、腹腔漏分別為 2 和 2 例、吻合口狹窄分別為 2 和 3 例、吻合口出血分別為 1 和 3 例、胸腔感染分別為 2 和 4 例、腹腔感染分別為 2 和 2 例、切口感染分別為 1 和 3 例、心肺腦并發癥分別為 0 和 1 例。
表2
2 患者術中及術后相關指標比較
2.3 生存情況分析結果
本組病例隨訪 6～102 個月，中位隨訪時間 36.9 個月，失訪 10 例。統計期間失訪患者為刪失人數，從隨訪開始至末次隨訪時間為生存時間，結局記錄截尾。經腹組中位生存時間 39 個月，經胸腹組中位生存時間 34 個月，兩種手術入路方式的生存情況比較差異無統計學意義（χ2=0.281，P=0.596）。經單因素分析結果發現，5 年累積生存率與患者的年齡、BMI、組織學分化程度、TNM 分期、淋巴結陽性率、有無心肺腦并發癥有關（P<0.05），見表 3；進一步進行多因素分析結果發現，腫瘤的 TNM 分期和淋巴結陽性率是影響 Siewert Ⅱ型 AEG 患者 5 年累積生存率的獨立影響因素（P<0.05），見表 4。
表3
影響 Siewert Ⅱ型 AEG 患者生存預后的單因素分析結果
表4
影響 Siewert Ⅱ型 AEG 患者 5 年累積生存率的多因素分析結果
3 討論
AEG 是指發生在食管胃交界線上下 5 cm 以內的腺癌[5]，包括原有的食管下段腺癌、食管胃交界部癌和胃上部癌。來自日本國立癌癥中心的統計資料[6]表明，從 20 世紀中葉至 21 世紀初，Siewert Ⅱ型 AEG 在胃腺癌中的比例從 28.5% 增至 57.3%。我國一項單中心數據[7]顯示，1998–2012 年間 AEG 在胃癌和食管下段癌病例中的比例從 22.3% 增至 35.7%。西方化的生活習慣和胃食管反流病發病率的逐年增高，可能是導致 AEG 發病率逐漸上升的原因[8]。
AEG 在亞洲國家以 Siewert Ⅱ、Ⅲ型為主，歐美國家以 Siewert Ⅰ型為主[9]，這導致在中西方國家 AEG 手術治療方面存在明顯差異。在西方國家，Siewert Ⅰ型 AEG 接近于下端食管癌，提倡經縱隔手術和經胸手術的次全食管切除術。在中國、日本等亞洲國家，Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG 更多選擇行近端胃切除或全胃切除術[10]。隨著研究逐漸深入，大多數觀點認為，無論選擇近端胃切除還是全胃切除，并不影響 AEG 患者生存率[11]。關于手術入路，“Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌腔鏡手術治療中國專家共識（2019 版）”[12]推薦：Siewert Ⅰ型 AEG 選擇經胸入路，Siewert Ⅱ型的手術路徑尚存爭議，Siewert Ⅲ型選擇經腹食管裂孔入路。關于 Siewert Ⅱ型 AEG 手術入路的選擇一直是胸外科、胃腸外科爭議的熱點。日本的 JCOG 9502 Ⅲ期臨床試驗[13]探討腹腔鏡和胸腹聯合手術入路的選擇對 Siewert Ⅱ、Ⅲ型患者生存預后的影響，結果顯示，經左側胸腹聯合入路手術方式增加了手術風險及術后并發癥發生率，并未提高患者的 5 年生存率，并且發現腹腔鏡更適合于食管裂孔內下縱隔空間的顯露，在 Siewert Ⅱ型 AEG 切緣判斷及消化道重建中的優勢更加明顯，因此建議 Siewert Ⅱ型 AEG 患者采用腹腔鏡經腹食管裂孔入路的手術方式。葉永志等[14]研究發現，經腹食管裂孔入路組患者在術中出血量、切口長度、術后鎮痛時間、術后Ⅰ～Ⅱ級并發癥發生率、術后住院時間方面均優于胸腹聯合組，且腹腔鏡具有顯著微創優勢，遠期預后 2 組無顯著差異，其與既往研究[15-17]結果一致。因此，對于 Siewert Ⅱ型 AEG 患者，若采用經腹聯合開胸入路可能會導致手術風險升高、術后并發癥幾率增加，尤其是對于高齡合并心肺并發癥的患者，手術方式宜盡量推薦采用完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路，但是其對于體型肥胖患者腹腔鏡經腹食管裂孔入路可能無法保證完整切除腫瘤或術中發現縱隔、心包旁淋巴結轉移患者，若術中中轉開胸，可能會導致手術時間延長、手術風險增加。因此，術前有應進行詳細的檢查，仔細評估腫瘤中心位置、腫瘤大小、淋巴結轉移情況，評估患者心肺功能能否進行開胸手術，制定最適宜的手術入路方案，向患者及家屬詳細交代可能出現的并發癥，選取對患者最有利的方式。
由于 AEG 主要通過淋巴結轉移，隨著研究的不斷深入，有文獻[18-20]報道，腹腔及縱隔淋巴結清掃對 AEG 有重要價值，且 NCCN 指南建議胃癌全胃切除術應至少保證切除 15 枚淋巴結。日本一項 43 家醫療中心的前瞻性臨床研究[21]發現，腫瘤中心位于食管胃交界處上下 2 cm 范圍內、cT2～4 期腫瘤、侵犯食管距離≥4 cm 時，中上縱隔淋巴結 No.106、No.107、No.108、No.109 轉移率分別為 10.7%、7.1%、7.1%、7.1%。Goto 等[2]對 132 例 Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEGs 患者的臨床病理特征進行分析，采用 Sasako 等[22]提出的淋巴結清掃獲益評估指數來評估各站淋巴結清掃的效果，Siewert Ⅱ型 AEG 中 No.1、No.3、No.7 組的淋巴結清掃獲益評估指數均>5.0，與既往研究[21-24]顯示心包旁及胃小彎淋巴結高淋巴結清掃獲益評估指數的結果一致，因此，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型 AEG 患者術中應盡量清掃 No.1、No.3、No.7 組淋巴結。本研究中納入病例均采用 D2 淋巴結清掃，清掃范圍為 No.1～No.11 組，經腹組清掃淋巴結（25.05±3.17）枚，經胸腹組清掃淋巴結數量（32.73±4.30）枚，經腹組淋巴結清掃數量較經胸腹組少（P<0.05），分析其主要原因是經胸腹組在清掃中上縱隔、心包旁等區域淋巴結更有優勢，但 2 組淋巴結陽性率比較差異并無統計學意義。另有一項左胸開胸術對 AEG 價值的隨機對照試驗[13]中發現主動脈旁淋巴結轉移率為 12.0%，Mine 等[20]報道 Siewert Ⅱ型 AEG 主動脈旁淋巴結轉移率 17.7%，在這兩項研究中均發現主動脈旁淋巴結清掃獲益評估指數都較高，關于主動脈旁淋巴結清掃對 Siewert Ⅱ型 AEG 的價值有待進一步明確[25]，在本研究中對此沒有進行相應的研究。
在腫瘤切緣距離方面，在我國“胃癌診療規范（2018 年版）”[26]中要求，T2 期以上的腫瘤切緣距離在 Borrmann Ⅰ、Ⅱ型患者中至少 3 cm、Borrmann Ⅲ、Ⅳ型患者中至少 5 cm。本研究中，兩種手術入路方式均達到在距腫瘤上緣 5 cm 處離斷食管，術中快速病理結果顯示 2 組患者食管下端切緣陽性率均為 0，均保證了完整切除原發腫瘤。
術后并發癥是評價手術安全性的重要指標，經腹組 83 例患者中出現 12 例（14.5%）并發癥，經胸腹組 59 例患者中出現 22 例（37.3%）并發癥，其中吻合口漏及其導致的胸腹腔感染并發癥率較高，分析其原因可能為完全腹腔鏡具有切口小、腹壁損傷小、術后出血少等優勢，經腹組出現切口感染和吻合口出血各 1 例，經胸腹組切口感染和吻合口出血各 3 例，結果提示，完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路術式安全性更高。
不同手術入路方式對生存率的影響方面，有文獻[27]對胸外科、胃腸外科共 443 例 AEG 患者進行 3 年隨訪，結果發現，經腹入路手術組 3 年生存率為 69.2%，經胸入路手術組 3 年生存率為 55.8%，兩種手術方式總體預后相近，但經腹手術預后略佳。JCOG9502 隨機對照研究[13]證明，Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG 經腹食管切口組 5 年生存率高于左側胸腹聯合切口組（52.3% 比 37.9%），而后者的術后并發癥更嚴重。在本研究的生存分析中發現，隨訪有效患者 132 例（93.0%），經腹組中位生存時間 39 個月，經胸腹組中位生存時間 34 個月，經 Kaplan-Meier 生存分析，這兩種入路方式的 5 年生存情況比較差異無統計學意義（P=0.596）。
腹腔鏡技術的進步為 Siewert Ⅱ型 AEG 的治療提供了廣闊的前景，然而完全腹腔鏡經腹入路進行胸腔區域淋巴結清掃、消化道重建方式的選擇以及其安全性及遠期療效仍需要多中心合作研究證實。從本研究結果看，Siewert Ⅱ型 AEG 患者采用經腹食管裂孔入路與經胸腹聯合入路相比，手術時間更短，術后并發癥更少，圍術期預后更佳，因此，對于部分高齡合并心肺功能較差、不能耐受經胸手術的患者可選擇完全腹腔鏡下經腹食管裂孔入路安全性更高。但由于 Siewert Ⅱ型 AEG 多以腹腔淋巴結轉移多見，對于術前評估心肺功能可、能夠耐受經胸手術、影像學檢查提示可見中上縱隔淋巴結轉移者，采用完全腹腔鏡經腹食管裂孔入路可能清掃不完全，或者不能保證切除食管近端陽性邊緣，可考慮采用經腹聯合開胸入路，能否帶來遠期獲益有待進一步研究。本研究結論仍需謹慎對照，因為本回顧性分析中有很多不足，樣本量偏小，影響因素較多，數據存在一定的偏差；隨訪形式局限，隨訪間隔時間長，刪失病例較多，死亡原因是腫瘤復發還是其他疾病導致需要進一步明確；TNM 分期中對淋巴結轉移區域劃分不準確，具體位置淋巴結轉移情況不明確，并且沒有評估縱隔、心包旁區域淋巴結清掃的價值。盡管最新的 JGCA 指南中[28]推薦降低縱隔淋巴結清掃率，防止進展期胃癌進一步侵犯食管，但早期研究中使用的 JGCA 指南并未提及這一問題；沒有評估主動脈旁區域淋巴結清掃的價值；未考慮術后化療的因素。因此，結論還需要大樣本的更高級別循證醫學支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：宋舜堯負責收集病例資料、數據提取及文章撰寫；韓璐負責篩查納入資料、數據統計及分析；袁慶忠、孫作成負責該研究的整體設計和原稿審核修改。
倫理聲明：本研究通過了濰坊市人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2020005）。
志謝：特別感謝勝利油田中心醫院肝膽外科徐教邦對原稿提出寶貴意見。
