引用本文： 陳重飆, 陳星宇, 葉瑞鳳, 高琴, 涂小煌. 經肛糞便導流技術預防中低位直腸癌術后吻合口漏的回顧性臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1266-1271. doi: 10.7507/1007-9424.201912026 復制
隨著環境、飲食等因素的惡化，我國直腸癌發病率逐年上升，結直腸癌的發病率在男性、女性中均排前 5 位[1]。1982 年 Heald 等[2]提出的全直腸系膜切除使直腸癌的治療取得革命性進展，其療效已得到世界公認，成為治療中低位直腸癌的規范手術方式。伴隨醫學科技的發展，中低位直腸癌的保肛率明顯增加，但同時術后吻合口漏的發生率也相應上升，文獻[3-6]報道其發生率為 8%～21%。回腸末端造口作為預防結直腸術后吻合口漏的一種傳統常規手術方法[7-9]，其原理是阻斷糞便進入遠端結腸從而預防吻合口漏的發生，或是吻合口漏發生時減輕其導致的并發癥如腹膜炎、盆腔感染等，本身并沒有直接促進吻合口愈合的作用。然而回腸末端造口存在諸多問題[10]，如仍不能完全避免吻合口漏的發生，增加了患者手術創傷和造口相關并發癥如造口旁疝、造口周圍皮膚糜爛、造口回縮等，需要二期手術將造口還納關閉，造口期間影響患者生活質量等；且有研究[11]顯示，與造口相關的病死率升高 0.6%、并發癥率升高 32%。為了解決上述問題同時達到預防吻合口漏的目的，近幾年筆者團隊探索了一種較回腸末端造口更加微創的技術即經肛糞便導流技術，能實現與末端回腸預防性造口原理類似的預防漏的作用，但可避免造口相關并發癥且無需行二次還納手術，現將該技術臨床應用情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 11 月至 2019 年 4 月期間在聯勤保障部隊第九〇〇醫院（原福州總醫院，簡稱“我院”）普通外科診斷為直腸癌的患者。所有患者均行盆腔 MR、全腹部 CT 增強掃描、腸鏡及病理活檢明確診斷。納入標準包括：腫瘤下緣距離肛緣<10 cm、無嚴重心肺疾病、腫瘤 T 分期低于 T4 期、行直腸癌根治術（直腸前切除術或全直腸系膜切除術），有完整的病程記錄（包括手術記錄）和護理記錄。根據患者使用不同預防吻合口漏的方式分為經肛糞便導流組（簡稱“糞便導流組”）和末端回腸預防性造口組（簡稱“回腸造口組”）。本研究中新的預防吻合口漏方式已于 2014 年通過我院倫理委員會審查并獲得倫理委員會批準實行。
1.2 方法
1.2.1 材料來源
肛門導流管為我院麻醉科采購使用的氣管導管，型號為 7F 或 7.5F，生產廠家為 Covidien。塑料軟管 1 為我院臨床采購使用的 6F 吸痰管，生產廠家為上海上醫康鴿醫用器材有限責任公司。塑料軟管 2 為我院臨床采購使用的“康樂保”引流袋的引流管部分截取，該引流袋生產廠家為威海威高潔盛醫療器材有限公司。
1.2.2 手術方法
2 組患者均按常規直腸癌根治原則進行開腹或腹腔鏡手術，主要不同點在于預防漏的方式：① 在糞便導流組中，當結直腸吻合完畢后，經肛門送入大口徑的引流管（其一端帶有氣囊）于重建的直腸內，使其氣囊下端到達吻合口上方約 5 cm，氣囊充盈至與大腸管壁基本貼合（腸壁顏色由紅潤稍轉淡），其示意圖見圖 1a；氣囊下端對應處結直腸系膜取一小孔（注意保護腸系膜血管），經該小孔于腸管外繞一直徑約 2 mm 塑料軟管 1，其示意圖見圖 1b；該軟管兩端套入另一直徑 5～6 mm 的塑料軟管 2，左下腹壁取一穿刺點，將包含有塑料軟管 1 的塑料軟管 2 經該孔牽拉至體外，其示意圖見圖 1c；通常牽拉至左下腹壁外固定，腹腔鏡手術后實景見圖 1d；調整以上兩條塑料軟管，使塑料軟管 1 適度包繞大腸，配合氣囊可使糞便經導管導流出體外，阻斷糞便進入遠端的吻合口，達到預防吻合口漏的作用，術后大口徑引流管留置實景見圖 1e，若術后糞便較多或黏稠可經該管行負壓沖洗。若術后無吻合口漏發生，則解除體外固定，取出塑料軟管 2，再經一端抽出塑料軟管 1，縮小氣囊，經肛門拔除大口徑引流管。若術后發生吻合口漏，則留置該裝置并配合盆腔引流管負壓沖洗至吻合口痊愈，期間可適當流質飲食。② 末端回腸預防性造口組則是按傳統方式于末端回腸行單口造瘺。
圖1
示預防漏的示意圖及術后照片
a：經肛門置大口徑引流管，使氣囊下端位于吻合口以上約 5 cm 處，并適當充氣使氣囊與腸壁基本貼合；b：氣囊下端對應處腸系膜取一小孔，一直徑約 2 mm 的塑料軟管經該小孔包繞大腸；c：經腹壁取一小孔置入另一直徑約 6 mm 的塑料軟管至盆腔，細塑料管的兩端經粗塑料管引出體外并適當調整固定，使其起到固定大口徑肛管及保證氣囊與腸壁間的密閉性的作用；d：腹腔鏡手術完成后左下腹部可見可控調整的固定帶；e：術后肛門放置糞便導流管情況，若糞便較多時可通過該管雙套管負壓沖洗
1.3 收集或觀察指標
1.3.1 患者的基本信息及腫瘤相關信息
患者信息主要包括性別、年齡及體質量指數（BMI）；腫瘤相關信息包括：腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤 T 分期。其中腫瘤距肛緣距離主要按照腸鏡檢查結果記錄，當腸鏡檢查結果無法體現時按盆腔 MR 測量（腫瘤下緣距離肛門皮膚的距離）結果記錄腫瘤距離肛緣的位置。
1.3.2 手術相關指標
主要包括手術方式、手術時間、術中出血量。其中手術方式是指開腹或腹腔鏡手術；其中手術時間和出血量主要依據麻醉記錄和手術記錄，兩者有出入時取二者平均值。
1.3.3 術后情況
主要包括糞便導流管留置時間、切口感染情況、術后腸梗阻、腸道功能恢復情況、術后吻合口漏發生情況、發生吻合口漏的后續處理方式及結局、術后住院時間、住院費用等。
1.3.3.1 切口感染的判定標準
排除吻合口漏的情況下，住院期間超常規次數換藥或病程中記錄切口發生感染者均記錄為切口感染。
1.3.3.2 腸道功能恢復時間
主要包括排便時間和進食時間。① 排便時間（造口袋排便時間、肛門導流管引流袋排出糞便時間）主要參考護理記錄，以“d”記錄；② 進食時間參照醫囑飲食狀態體現，由禁食改為進食的時間記錄（以“d”記錄）。
1.3.3.3 吻合口漏的判定及分級
① 吻合口漏的判斷[12]：根據國際直腸癌研究組（ISREC）定義為腸壁吻合口處的缺損（包括腸殘端的縫合處、吻合器釘合處及儲袋重建的吻合處）導致腸腔內和腔外發生異常的交通；緊靠吻合口處的盆腔膿腫也應被認為是吻合口漏；除病程記錄中明顯提及發生吻合口漏、影像學提示吻合口漏的情況外，住院時間明顯延長或短期內有二次住院記錄前提下結合病程記錄情況有感染指標明顯上升、引流管進行雙套管沖洗處理、二次手術（造口還納除外）情況中之二者記錄為發生吻合口漏。② 吻合口漏的分級[12]：按嚴重程度分為 A、B、C 三級。A 級：亞臨床吻合口漏（也稱為臨床吻合口漏），無臨床癥狀，引流管可見漿液性液體或渾濁、帶糞渣的引流液，影像學表現為局限性吻合口漏，僅需引流，無需特殊處理；B 級：表現為腹痛、可有發熱，膿性或糞渣樣引流物從陰道流出（直腸陰道瘺），膿性或糞渣樣引流物從肛門或引流管流出，白細胞及 C-反應蛋白升高，影像學表現為吻合口漏并可伴周圍膿腫等病變，需保守治療的吻合口漏（通過抗生素或介入引導下盆腔置管或肛門置管引流）；C 級：表現為腹膜炎、膿毒癥，膿性或粉渣樣引流物從肛門或引流管流出，白細胞及 C-反應蛋白升高，影像學表現為吻合口漏并可伴腹膜炎等廣泛性病變，需二次開腹手術治療的吻合口漏。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量數據采用均數±標準差（
±s）表示并用 t 檢驗，非正態分布變量以中位數及四分位數表示并用 Mann-Whitney U 檢驗；分類變量資料以數字及百分比表示并用卡方檢驗或費舍爾精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的一般情況
本研究共納入符合條件的患者 231 例，其中糞便導流組 84 例，回腸造口組 147 例，2 組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者的術中及術后相關情況
糞便導流組的糞便導流管留置時間中位數為9 d，扣除漏病例的導管留置時間為（7.66±0.77）d。糞便導流組和回腸造口組患者的手術時間、術中失血量、切口感染情況、術后腸梗阻、總住院費用、死亡情況、吻合口漏（總體、各分級、處理方式及結局）比較差異均無統計學意義（P>0.050）；2 組死亡患者中，各有 1 例與漏相關的死亡；2 組患者的總住院時間和扣除死亡病例中發生漏病例的住院時間比較差異也無統計學意義（P>0.050），雖然糞便導流組扣除漏病例的住院時間、進食時間和排便時間（實際時間差距均不超過 1 d，在臨床上意義不大）長于回腸造口組（P<0.050），但糞便導流組的吻合口漏愈合后吻合口狹窄發生率明顯低于回腸造口組（P=0.029）。見表 2。
表2
2 組患者的術中及術后相關指標比較
3 討論
直腸前切除術后吻合口漏發生率為 3%～21%，低位直腸癌保肛手術吻合口漏發生率更高，與吻合口漏相關的病死率可以達到 6%～22%[13-16]。一項關于 21 篇文獻的薈萃分析[17]的結果提示，直腸癌術后吻合口漏對腫瘤局部復發及腫瘤特異性生存有不利影響；也有研究[17-18]結果提示，吻合口漏導致直腸癌術后更低的生存率。因此，如何避免吻合口漏的發生至關重要。
吻合口漏是直腸癌術后嚴重的并發癥，發生吻合口漏的危險因素主要有吻合口的位置[19-21]、術前放療[22-24]、糖尿病[25]、吸煙史[26]、高血壓[27]、免疫抑制治療[13]、肥胖[28]、性別[23]、年齡[20]等，這些均為外科醫生不可控因素；外科可控的危險因素主要有更好的吻合技術、充足良好的血供、吻合口零張力。末端回腸造口是目前被外科醫師普遍接受且認為是最安全、有效的一種預防直腸吻合口漏的方式，但有 3%～33% 的腸造口患者發生造口相關并發癥[29-32]，而且并不是所有的直腸癌患者術后都會發生吻合口漏，這就導致大部分患者成為“犧牲品”。因此，找到一種相對更加無創、有效、安全的預防吻合口漏的方法成為結直腸外科的一種迫切需求。
1993 年 Winslet 等[33]使用 28 號管道經闌尾做回盲部造瘺來引流糞便，但效果欠佳。2013 年我國浙江大學第一附屬醫院[34]使用帶氣囊的氣管插管置入末端回腸造瘺來預防直腸吻合口漏的發生取得不錯的效果，但在實際使用過程中發現，局部嚴重疼痛、引流不暢及拔除后瘺口愈合不良成為其主要問題。為了尋找更好的預防直腸癌術后吻合口漏的方法，筆者團隊從 2002 年開始嘗試經肛大口徑肛管引流技術[35]，雖然取得不錯效果，但長期臨床使用仍發現諸多不足，如管道易脫落、易堵塞，吻合口仍接觸糞便導致漏后腹腔炎癥癥狀等。
末端回腸造口作為預防低位直腸癌保肛手術吻合口漏的常規、經典方式，其主要原理是在末端回腸導流出腸內容物，避免糞便進入遠端的直腸吻合口，使吻合口處于相對清潔狀態，從而達到預防吻合口漏的發生或減輕漏后的臨床癥狀。本研究中使用的這種方法原理類似于末端回腸造口，是通過帶氣囊的導管將吻合口近端結腸內的糞便直接導流出肛門外，避免糞便進入吻合口，同樣使吻合口處于相對清潔、低張力的狀態。本研究中糞便導流組術后漏的發生率為 20.2%，回腸造口組為 17.7%，2 組比較差異無統計學意義（P=0.632），提示吻合口糞便導流技術在預防中低位直腸癌保肛手術吻合口漏的作用不劣于末端回腸預防性造口。因本研究為回顧性研究，根據記錄漏的標準，有可能存在非漏病例被記錄為漏的情況，這需要后期前瞻性研究去修正；同時因本研究僅納入行預防性造口或行經肛糞便導流的低位直腸癌病例，而沒有納入未實施上述兩種方式進行預防吻合口漏的低位直腸癌手術病例，存在選擇偏倚，可能導致漏的比率明顯高于目前國內其他中心報道的水平。2 組患者在手術時間、切口感染、腸梗阻、住院時間和總住院費用方面比較差異無統計學意義。2 組患者在術后排便及進食時間方面比較僅從統計數據看差異有統計學意義（P<0.050），但實際時間差距均不超過 1 d，在臨床上意義不大。雖然本研究的結果顯示糞便導流組的住院費用高于回腸造口組近 1 萬元，但差異無統計學意義，同時考慮回腸造口組需要行二期造口還納手術，糞便導流組在費用方面仍具有優勢。住院時間方面，在除去漏的病例后回腸造口組時間少于糞便導流組且差異具有統計學意義，回顧病例主要是因為糞便導流組平均在術后 8 d 左右做造影檢查，明確無漏后拆除該裝置，且糞便導流組要求半流質飲食，回腸造口組在術后 3～4 d 可基本恢復正常飲食，這也是導致糞便導流組住院時間延長的原因之一。2 組患者發生漏主要為 A、B 級，分別占總漏數的 94.4% 和 92.3%（P=0.861）。漏后的處置方式、結局及住院時間方面比較差異無統計學意義，但是 2 組患者吻合口漏愈合后發生吻合口狹窄比例糞便導流組明顯低于回腸造口組（P=0.029），主要是因為發生吻合口漏后，糞便導流組保守治療方式是經盆腔引流管沖洗結合糞便導流管沖洗，使局部炎癥因子快速減少，同時糞便導流管起到的支撐作用，避免了吻合口因變形或疤痕過度增生所導致的狹窄。
總而體言，經肛糞便導流技術在預防中低位直腸癌保肛手術吻合口漏的發生是安全、有效、可行的，其不劣于末端回腸造口且在預防吻合口漏愈合后狹窄具有一定作用。當然在實際應用中需要在以下操作節點上多加注意：① 帶氣囊的大口徑導流管充氣是需注意與腸管貼合，結腸腸管顏色由正常稍轉輕度蒼白即可，不可過度充氣導致腸管破裂或局部壞死，也不可充氣不足導致阻隔糞便作用消失；② 腸系膜上取一小孔時需避開血管，以免出血，同時取孔應在血管弓內側（緊貼腸壁），避免勒緊固定時導致遠端腸管血供障礙；③ 可控帶（由軟管 1、軟管 2 組成）經由腹壁穿刺引出體外固定時，需注意避免損傷膀胱壁（一般取左下腹壁）；④ 可控帶調整松緊度以能約束、固定氣囊為宜，不適合過度勒緊腸管，可能導致腸管壁缺血、壞死可能；⑤ 術后僅能半流質飲食（主要選用安素），避免糞便導管堵塞，當發生堵塞時可使用雙套管沖洗保持導管通暢；⑥ 拆除糞便導流管時需先拆除固定的可控帶，剪開軟管 1 的結扎處，再依次取出軟管 2、軟管 1，抽去氣囊，拔除糞便導流管。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳重飆主要負責研究設計、討論分析和論文撰寫；陳星宇、葉瑞鳳負責數據收集、記錄、核對；高琴負責數據統計分析；涂小煌負責論文質量控制、論文預審和通訊說明工作。所有人均參與患者收治工作。
倫理聲明：本研究通過了聯勤保障部隊第九〇〇 醫院（原福州總醫院）倫理委員會審批（批文編號：2014046）。
隨著環境、飲食等因素的惡化，我國直腸癌發病率逐年上升，結直腸癌的發病率在男性、女性中均排前 5 位[1]。1982 年 Heald 等[2]提出的全直腸系膜切除使直腸癌的治療取得革命性進展，其療效已得到世界公認，成為治療中低位直腸癌的規范手術方式。伴隨醫學科技的發展，中低位直腸癌的保肛率明顯增加，但同時術后吻合口漏的發生率也相應上升，文獻[3-6]報道其發生率為 8%～21%。回腸末端造口作為預防結直腸術后吻合口漏的一種傳統常規手術方法[7-9]，其原理是阻斷糞便進入遠端結腸從而預防吻合口漏的發生，或是吻合口漏發生時減輕其導致的并發癥如腹膜炎、盆腔感染等，本身并沒有直接促進吻合口愈合的作用。然而回腸末端造口存在諸多問題[10]，如仍不能完全避免吻合口漏的發生，增加了患者手術創傷和造口相關并發癥如造口旁疝、造口周圍皮膚糜爛、造口回縮等，需要二期手術將造口還納關閉，造口期間影響患者生活質量等；且有研究[11]顯示，與造口相關的病死率升高 0.6%、并發癥率升高 32%。為了解決上述問題同時達到預防吻合口漏的目的，近幾年筆者團隊探索了一種較回腸末端造口更加微創的技術即經肛糞便導流技術，能實現與末端回腸預防性造口原理類似的預防漏的作用，但可避免造口相關并發癥且無需行二次還納手術，現將該技術臨床應用情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 11 月至 2019 年 4 月期間在聯勤保障部隊第九〇〇醫院（原福州總醫院，簡稱“我院”）普通外科診斷為直腸癌的患者。所有患者均行盆腔 MR、全腹部 CT 增強掃描、腸鏡及病理活檢明確診斷。納入標準包括：腫瘤下緣距離肛緣<10 cm、無嚴重心肺疾病、腫瘤 T 分期低于 T4 期、行直腸癌根治術（直腸前切除術或全直腸系膜切除術），有完整的病程記錄（包括手術記錄）和護理記錄。根據患者使用不同預防吻合口漏的方式分為經肛糞便導流組（簡稱“糞便導流組”）和末端回腸預防性造口組（簡稱“回腸造口組”）。本研究中新的預防吻合口漏方式已于 2014 年通過我院倫理委員會審查并獲得倫理委員會批準實行。
1.2 方法
1.2.1 材料來源
肛門導流管為我院麻醉科采購使用的氣管導管，型號為 7F 或 7.5F，生產廠家為 Covidien。塑料軟管 1 為我院臨床采購使用的 6F 吸痰管，生產廠家為上海上醫康鴿醫用器材有限責任公司。塑料軟管 2 為我院臨床采購使用的“康樂保”引流袋的引流管部分截取，該引流袋生產廠家為威海威高潔盛醫療器材有限公司。
1.2.2 手術方法
2 組患者均按常規直腸癌根治原則進行開腹或腹腔鏡手術，主要不同點在于預防漏的方式：① 在糞便導流組中，當結直腸吻合完畢后，經肛門送入大口徑的引流管（其一端帶有氣囊）于重建的直腸內，使其氣囊下端到達吻合口上方約 5 cm，氣囊充盈至與大腸管壁基本貼合（腸壁顏色由紅潤稍轉淡），其示意圖見圖 1a；氣囊下端對應處結直腸系膜取一小孔（注意保護腸系膜血管），經該小孔于腸管外繞一直徑約 2 mm 塑料軟管 1，其示意圖見圖 1b；該軟管兩端套入另一直徑 5～6 mm 的塑料軟管 2，左下腹壁取一穿刺點，將包含有塑料軟管 1 的塑料軟管 2 經該孔牽拉至體外，其示意圖見圖 1c；通常牽拉至左下腹壁外固定，腹腔鏡手術后實景見圖 1d；調整以上兩條塑料軟管，使塑料軟管 1 適度包繞大腸，配合氣囊可使糞便經導管導流出體外，阻斷糞便進入遠端的吻合口，達到預防吻合口漏的作用，術后大口徑引流管留置實景見圖 1e，若術后糞便較多或黏稠可經該管行負壓沖洗。若術后無吻合口漏發生，則解除體外固定，取出塑料軟管 2，再經一端抽出塑料軟管 1，縮小氣囊，經肛門拔除大口徑引流管。若術后發生吻合口漏，則留置該裝置并配合盆腔引流管負壓沖洗至吻合口痊愈，期間可適當流質飲食。② 末端回腸預防性造口組則是按傳統方式于末端回腸行單口造瘺。
圖1
示預防漏的示意圖及術后照片
a：經肛門置大口徑引流管，使氣囊下端位于吻合口以上約 5 cm 處，并適當充氣使氣囊與腸壁基本貼合；b：氣囊下端對應處腸系膜取一小孔，一直徑約 2 mm 的塑料軟管經該小孔包繞大腸；c：經腹壁取一小孔置入另一直徑約 6 mm 的塑料軟管至盆腔，細塑料管的兩端經粗塑料管引出體外并適當調整固定，使其起到固定大口徑肛管及保證氣囊與腸壁間的密閉性的作用；d：腹腔鏡手術完成后左下腹部可見可控調整的固定帶；e：術后肛門放置糞便導流管情況，若糞便較多時可通過該管雙套管負壓沖洗
1.3 收集或觀察指標
1.3.1 患者的基本信息及腫瘤相關信息
患者信息主要包括性別、年齡及體質量指數（BMI）；腫瘤相關信息包括：腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤 T 分期。其中腫瘤距肛緣距離主要按照腸鏡檢查結果記錄，當腸鏡檢查結果無法體現時按盆腔 MR 測量（腫瘤下緣距離肛門皮膚的距離）結果記錄腫瘤距離肛緣的位置。
1.3.2 手術相關指標
主要包括手術方式、手術時間、術中出血量。其中手術方式是指開腹或腹腔鏡手術；其中手術時間和出血量主要依據麻醉記錄和手術記錄，兩者有出入時取二者平均值。
1.3.3 術后情況
主要包括糞便導流管留置時間、切口感染情況、術后腸梗阻、腸道功能恢復情況、術后吻合口漏發生情況、發生吻合口漏的后續處理方式及結局、術后住院時間、住院費用等。
1.3.3.1 切口感染的判定標準
排除吻合口漏的情況下，住院期間超常規次數換藥或病程中記錄切口發生感染者均記錄為切口感染。
1.3.3.2 腸道功能恢復時間
主要包括排便時間和進食時間。① 排便時間（造口袋排便時間、肛門導流管引流袋排出糞便時間）主要參考護理記錄，以“d”記錄；② 進食時間參照醫囑飲食狀態體現，由禁食改為進食的時間記錄（以“d”記錄）。
1.3.3.3 吻合口漏的判定及分級
① 吻合口漏的判斷[12]：根據國際直腸癌研究組（ISREC）定義為腸壁吻合口處的缺損（包括腸殘端的縫合處、吻合器釘合處及儲袋重建的吻合處）導致腸腔內和腔外發生異常的交通；緊靠吻合口處的盆腔膿腫也應被認為是吻合口漏；除病程記錄中明顯提及發生吻合口漏、影像學提示吻合口漏的情況外，住院時間明顯延長或短期內有二次住院記錄前提下結合病程記錄情況有感染指標明顯上升、引流管進行雙套管沖洗處理、二次手術（造口還納除外）情況中之二者記錄為發生吻合口漏。② 吻合口漏的分級[12]：按嚴重程度分為 A、B、C 三級。A 級：亞臨床吻合口漏（也稱為臨床吻合口漏），無臨床癥狀，引流管可見漿液性液體或渾濁、帶糞渣的引流液，影像學表現為局限性吻合口漏，僅需引流，無需特殊處理；B 級：表現為腹痛、可有發熱，膿性或糞渣樣引流物從陰道流出（直腸陰道瘺），膿性或糞渣樣引流物從肛門或引流管流出，白細胞及 C-反應蛋白升高，影像學表現為吻合口漏并可伴周圍膿腫等病變，需保守治療的吻合口漏（通過抗生素或介入引導下盆腔置管或肛門置管引流）；C 級：表現為腹膜炎、膿毒癥，膿性或粉渣樣引流物從肛門或引流管流出，白細胞及 C-反應蛋白升高，影像學表現為吻合口漏并可伴腹膜炎等廣泛性病變，需二次開腹手術治療的吻合口漏。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量數據采用均數±標準差（±s）表示并用 t 檢驗，非正態分布變量以中位數及四分位數表示并用 Mann-Whitney U 檢驗；分類變量資料以數字及百分比表示并用卡方檢驗或費舍爾精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的一般情況
本研究共納入符合條件的患者 231 例，其中糞便導流組 84 例，回腸造口組 147 例，2 組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者的術中及術后相關情況
糞便導流組的糞便導流管留置時間中位數為9 d，扣除漏病例的導管留置時間為（7.66±0.77）d。糞便導流組和回腸造口組患者的手術時間、術中失血量、切口感染情況、術后腸梗阻、總住院費用、死亡情況、吻合口漏（總體、各分級、處理方式及結局）比較差異均無統計學意義（P>0.050）；2 組死亡患者中，各有 1 例與漏相關的死亡；2 組患者的總住院時間和扣除死亡病例中發生漏病例的住院時間比較差異也無統計學意義（P>0.050），雖然糞便導流組扣除漏病例的住院時間、進食時間和排便時間（實際時間差距均不超過 1 d，在臨床上意義不大）長于回腸造口組（P<0.050），但糞便導流組的吻合口漏愈合后吻合口狹窄發生率明顯低于回腸造口組（P=0.029）。見表 2。
表2
2 組患者的術中及術后相關指標比較
3 討論
直腸前切除術后吻合口漏發生率為 3%～21%，低位直腸癌保肛手術吻合口漏發生率更高，與吻合口漏相關的病死率可以達到 6%～22%[13-16]。一項關于 21 篇文獻的薈萃分析[17]的結果提示，直腸癌術后吻合口漏對腫瘤局部復發及腫瘤特異性生存有不利影響；也有研究[17-18]結果提示，吻合口漏導致直腸癌術后更低的生存率。因此，如何避免吻合口漏的發生至關重要。
吻合口漏是直腸癌術后嚴重的并發癥，發生吻合口漏的危險因素主要有吻合口的位置[19-21]、術前放療[22-24]、糖尿病[25]、吸煙史[26]、高血壓[27]、免疫抑制治療[13]、肥胖[28]、性別[23]、年齡[20]等，這些均為外科醫生不可控因素；外科可控的危險因素主要有更好的吻合技術、充足良好的血供、吻合口零張力。末端回腸造口是目前被外科醫師普遍接受且認為是最安全、有效的一種預防直腸吻合口漏的方式，但有 3%～33% 的腸造口患者發生造口相關并發癥[29-32]，而且并不是所有的直腸癌患者術后都會發生吻合口漏，這就導致大部分患者成為“犧牲品”。因此，找到一種相對更加無創、有效、安全的預防吻合口漏的方法成為結直腸外科的一種迫切需求。
1993 年 Winslet 等[33]使用 28 號管道經闌尾做回盲部造瘺來引流糞便，但效果欠佳。2013 年我國浙江大學第一附屬醫院[34]使用帶氣囊的氣管插管置入末端回腸造瘺來預防直腸吻合口漏的發生取得不錯的效果，但在實際使用過程中發現，局部嚴重疼痛、引流不暢及拔除后瘺口愈合不良成為其主要問題。為了尋找更好的預防直腸癌術后吻合口漏的方法，筆者團隊從 2002 年開始嘗試經肛大口徑肛管引流技術[35]，雖然取得不錯效果，但長期臨床使用仍發現諸多不足，如管道易脫落、易堵塞，吻合口仍接觸糞便導致漏后腹腔炎癥癥狀等。
末端回腸造口作為預防低位直腸癌保肛手術吻合口漏的常規、經典方式，其主要原理是在末端回腸導流出腸內容物，避免糞便進入遠端的直腸吻合口，使吻合口處于相對清潔狀態，從而達到預防吻合口漏的發生或減輕漏后的臨床癥狀。本研究中使用的這種方法原理類似于末端回腸造口，是通過帶氣囊的導管將吻合口近端結腸內的糞便直接導流出肛門外，避免糞便進入吻合口，同樣使吻合口處于相對清潔、低張力的狀態。本研究中糞便導流組術后漏的發生率為 20.2%，回腸造口組為 17.7%，2 組比較差異無統計學意義（P=0.632），提示吻合口糞便導流技術在預防中低位直腸癌保肛手術吻合口漏的作用不劣于末端回腸預防性造口。因本研究為回顧性研究，根據記錄漏的標準，有可能存在非漏病例被記錄為漏的情況，這需要后期前瞻性研究去修正；同時因本研究僅納入行預防性造口或行經肛糞便導流的低位直腸癌病例，而沒有納入未實施上述兩種方式進行預防吻合口漏的低位直腸癌手術病例，存在選擇偏倚，可能導致漏的比率明顯高于目前國內其他中心報道的水平。2 組患者在手術時間、切口感染、腸梗阻、住院時間和總住院費用方面比較差異無統計學意義。2 組患者在術后排便及進食時間方面比較僅從統計數據看差異有統計學意義（P<0.050），但實際時間差距均不超過 1 d，在臨床上意義不大。雖然本研究的結果顯示糞便導流組的住院費用高于回腸造口組近 1 萬元，但差異無統計學意義，同時考慮回腸造口組需要行二期造口還納手術，糞便導流組在費用方面仍具有優勢。住院時間方面，在除去漏的病例后回腸造口組時間少于糞便導流組且差異具有統計學意義，回顧病例主要是因為糞便導流組平均在術后 8 d 左右做造影檢查，明確無漏后拆除該裝置，且糞便導流組要求半流質飲食，回腸造口組在術后 3～4 d 可基本恢復正常飲食，這也是導致糞便導流組住院時間延長的原因之一。2 組患者發生漏主要為 A、B 級，分別占總漏數的 94.4% 和 92.3%（P=0.861）。漏后的處置方式、結局及住院時間方面比較差異無統計學意義，但是 2 組患者吻合口漏愈合后發生吻合口狹窄比例糞便導流組明顯低于回腸造口組（P=0.029），主要是因為發生吻合口漏后，糞便導流組保守治療方式是經盆腔引流管沖洗結合糞便導流管沖洗，使局部炎癥因子快速減少，同時糞便導流管起到的支撐作用，避免了吻合口因變形或疤痕過度增生所導致的狹窄。
總而體言，經肛糞便導流技術在預防中低位直腸癌保肛手術吻合口漏的發生是安全、有效、可行的，其不劣于末端回腸造口且在預防吻合口漏愈合后狹窄具有一定作用。當然在實際應用中需要在以下操作節點上多加注意：① 帶氣囊的大口徑導流管充氣是需注意與腸管貼合，結腸腸管顏色由正常稍轉輕度蒼白即可，不可過度充氣導致腸管破裂或局部壞死，也不可充氣不足導致阻隔糞便作用消失；② 腸系膜上取一小孔時需避開血管，以免出血，同時取孔應在血管弓內側（緊貼腸壁），避免勒緊固定時導致遠端腸管血供障礙；③ 可控帶（由軟管 1、軟管 2 組成）經由腹壁穿刺引出體外固定時，需注意避免損傷膀胱壁（一般取左下腹壁）；④ 可控帶調整松緊度以能約束、固定氣囊為宜，不適合過度勒緊腸管，可能導致腸管壁缺血、壞死可能；⑤ 術后僅能半流質飲食（主要選用安素），避免糞便導管堵塞，當發生堵塞時可使用雙套管沖洗保持導管通暢；⑥ 拆除糞便導流管時需先拆除固定的可控帶，剪開軟管 1 的結扎處，再依次取出軟管 2、軟管 1，抽去氣囊，拔除糞便導流管。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳重飆主要負責研究設計、討論分析和論文撰寫；陳星宇、葉瑞鳳負責數據收集、記錄、核對；高琴負責數據統計分析；涂小煌負責論文質量控制、論文預審和通訊說明工作。所有人均參與患者收治工作。
倫理聲明：本研究通過了聯勤保障部隊第九〇〇 醫院（原福州總醫院）倫理委員會審批（批文編號：2014046）。
