引用本文： 范雷濤, 孫源, 楊宏光, 李樹民, 李春雨. 9 例肛周會陰部壞死性筋膜炎的診斷和治療分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1301-1304. doi: 10.7507/1007-9424.202003011 復制
肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）又稱為 Foumier’s 壞疽，是一種極其嚴重的、少見且進展迅速的暴發性感染性疾病，表現為肛周、會陰三角區以及腹股溝區筋膜和皮下組織的壞死性感染，具有死亡率高和病情發展快的特點[1]。及早發現并確診 FNG、維持體循環動力穩定、及早手術和應用廣譜抗炎藥物治療是降低患者并發癥發生率和死亡率的關鍵。后期加強全身營養支持和換藥清創，二期直接縫合或采用鄰近局部皮瓣轉移封閉創面，能夠更好地加快患者康復，縮短患者返回工作崗位時間和減輕患者心理負擔[2-3]。朝陽市中心醫院結直腸肛門外科于 2014 年 9 月至 2019 年 9 月期間收治了 9 例 PNF 患者，患者均治愈且效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
9 例 PNF 患者中，男 8 例，女 1 例；年齡 45～69 歲、（54±7）歲。包括 1 例肛周、會陰部和下腹部壞死性筋膜炎患者，2 例肛周和會陰部壞死性筋膜炎患者，6 例單純肛周壞死性筋膜炎患者。發病誘因：肛周膿腫感染 8 例，壓瘡感染 1 例。9 例患者中具有糖尿病病史 4 例，腦梗塞癱瘓病史1 例，高血壓病史 6 例，痔瘡病史 6 例。9 例患者均無肝炎、梅毒及 HIV 病史，以及放射性物質接觸史。患者均有高熱和畏寒癥狀。5 例具有神志淡漠、血壓下降、心率加快等全身中毒癥狀和感染性休克表現。所有患者肛周和會陰部皮膚紅腫，局部能觸及波動感，皮溫高；或有紅腫從波動處向陰囊、腹股溝或下腹部延伸；可有捻發音及握雪感；肛周或會陰部感染部位皮膚色黑，局部有破潰，有暗紅色、惡臭液體流出。輔助檢查：患者白細胞計數均升高，為（12～20）×109/L、（16.3±2.1）×109/L ；中性粒細胞比率 85%～92%、（88.2±2.1）%；降鈣素原（PCT）3～10 ng/L、（5.3±2.2）ng/L。CT 檢查：感染部位皮下彌漫條片狀氣體密度影及網格狀密度增高影，符合壞死性筋膜炎表現。
1.2 治療方法
完善入院檢查，排除手術禁忌證，在急診全麻或硬膜外麻醉下行清創掛線對口引流術。具體操作：距肛緣 2～3 cm 的肛周感染部位做放射狀切口，用食指或彎鉗探查病灶侵及范圍，沿皮膚紋理多切口切開感染累及的部位，形成對口引流，且無壞死皮膚皮橋寬 2～3 cm。徹底切除壞死皮膚、皮下壞死筋膜組織直至見正常組織為止；徹底清創后，使用雙氧水沖洗膿腔，對口引流用橡皮筋松弛掛線引流。若膿腔位置較深、較大，需放置硅膠管沖洗、引流。創面每天使用甲硝唑、聚維酮碘溶液（4.5 g/L）和生理鹽水交替反復沖洗，換藥頻率 2～3 次/d，之后根據創面情況去除壞死組織或局麻下多次切開引流。
9 例術后均使用亞胺培南西司他丁鈉 1.0 g，2～3 次/d、靜脈滴注（5～7 d），以及奧硝唑 0.5 g，2 次/d、靜脈滴注治療，待患者感染控制后根據細菌培養結果與藥敏結果及時調整抗生素的使用，降低抗炎藥物等級，改為頭孢甲肟或頭孢地嗪 2.0 g 聯合奧硝唑 0.5 g 靜脈滴注 3～5 d（2 次/d），所有患者的感染都得到有效控制。有 3 例患者術后 3～4 d 復查白細胞計數和 PCT 仍較高，加用血必凈注射液 50 mg 靜脈滴注（1 次/d），2～3 d 后復查白細胞計數和 PCT 均明顯下降至正常范圍或趨于正常值。
術后維持酸堿及水電解質平衡，糾正貧血、低蛋白血癥等全身合并癥；9 例患者均給予人血白蛋白 20 g/d，連續 4～6 d；監測并調整血糖于正常范圍。術后 2 例患者因血壓不穩、離子紊亂和低蛋白血癥轉入 ICU，分別于 24 h 和 48 h 后轉回結直腸肛門外科繼續治療。
1.3 結果
1.3.1 9 例患者的治療結果
本組 9 例患者術后均于換藥室局麻下行 2～4 次切開引流。術后 12～15 d（中位數為 14 d），根據引流和肉芽組織生長情況拆除引流橡皮筋，全身感染情況均得到有效控制。9 例患者的肛周和會陰部壞死性筋膜炎均治愈。3 例陰囊部缺損通過二期轉移皮瓣重建治愈，皮瓣無壞死，創面和皮瓣愈合良好。大腿根部皮瓣轉移和陰囊皮膚缺損直接縫合患者創面總愈合時間分別為30、33 和 35 d；肛周皮膚缺損通過換藥，創面愈合時間為 45～50 d，中位數為 47 d。9 例患者均無排便失禁。6 例患者壞死組織培養出細菌，其中 3 例為大腸桿菌和大腸埃希菌感染，2 例為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌混合感染，1 例為普通變形桿菌感染。病理診斷符合（肛周或會陰部）壞死性筋膜炎改變。創面愈合后門診隨診 6 個月，術區均無再次破潰感染。
1.3.2 典型病例
患者，男，48 歲，因“肛門及會陰部腫痛 7 d 伴發熱”為主訴入院。患者 7 d 前無明顯誘因肛旁伴疼痛腫痛，呈持續性脹痛，伴陣發性加劇，端坐受限，發熱。于當地診所接受抗炎治療，效果不明顯，疼痛逐漸加重，1 d 時間內肛旁腫脹范圍蔓延至會陰、陰囊及陰莖根部。4 d 前就診于外醫院，行肛旁和陰囊根部切開引流，接受頭孢（具體藥名和用量不詳）抗炎治療，效果不明顯，會陰部疼痛加重。遂來朝陽市中心醫院就診。門診以“PNF”為診斷收住院。患者既往身體情況一般，否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝、梅毒、HIV、血液疾病、腎臟疾病和泌尿系感染病史。否認過敏史、外傷史和手術史；無疫區和疫水接觸史，無特殊化學品及放射線接觸史。無吸煙史，無飲酒史，無冶游史。否認家族遺傳病史。于外地從事挖土豆工作。
體格檢查：T 38.8 ℃；P 82 次/min；R 26 次/min；BP 90/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，痛苦面容，下腹部皮膚色紅。專科檢查：（胸膝位）視診肛門外形不整，肛門前位至陰囊和陰莖根部皮膚紅腫，陰囊前位可見一約 0.5 cm 長的切口，留置引流條，陰囊部分至陰莖根部皮膚色紫暗，陰莖皮膚水腫，留置尿管。觸診腫脹皮膚有握雪感和捻發音，有濃臭液體溢出。因疼痛劇烈，患者拒絕肛門鏡和肛門指檢（圖1a）。輔助檢查：入院后血常規示中性粒細胞比率 85.74%，中性粒細胞數 14.94×109/L，C-反應蛋白水平 200.00 mg/L，PCT 水平 3.86 ng/mL；下腹部 CT 檢查（圖1b）提示：雙側前下腹壁、會陰部皮下、腹股溝管周圍及陰囊內見彌漫條片狀氣體密度影及網格狀密度增高影，腹股溝見多發淋巴結，最大徑 1.5 cm；盆腔內未見異常改變。CT 表現符合 PNF 改變。診斷：下腹部、會陰部和肛周壞死性筋膜炎；膿毒血癥。
圖1
示典型病例手術前后的查體表現、治療前會陰部 CT 檢查結果和術后病理學檢查結果
a：患者入院時會陰部查體表現；b：患者入院時會陰部 CT 檢查結果；c：急診切開引流清創術后第 4 天的查體表現；d：急診切開引流清創術后第 18 天的查體表現；e：患者會陰部缺損皮瓣轉移和直接縫合后；f 和 g：病理送檢組織行 HE 染色，示被覆鱗狀上皮細胞排列規則，無異型性，其下血管擴張充血、出血和血栓形成，可見中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，局部見壞死，符合壞死性筋膜炎改變（f：×40；g：×100）
該患者于急診全麻下行下腹部、會陰部和肛周壞死性筋膜炎切開引流清創術和對口引流術。急診手術后第 2 天和第 4 天于床旁局麻下行左右側腹部腋前線和腋中線切開引流（圖1c）。術后給予吸氧，給予亞胺培南西司他丁鈉 1.0 g 及奧硝唑 0.5 g 靜脈滴注抗炎治療（2 次/d），血必凈注射液 50 mg 靜脈滴注（1 次/d）；給予每天 2 次換藥清創，以甲硝唑氯化鈉和聚維酮碘溶液多次交替沖洗，囑患者加強營養，補充白蛋白。術后患者體溫逐漸恢復正常，白細胞計數、C-反應蛋白和 PCT 指標下降至正常范圍，創面滲出和壞死減少，可見新鮮肉芽組織生長，感染情況得到有效控制；術后第 8 天改為頭孢甲肟 2.0 g 和奧硝唑 0.5 g 靜脈滴注抗炎治療（2 次/d），術后第 12 天術區滲出明顯減少，肉芽組織生長新鮮，睪丸和精索無壞死，停止抗炎治療，持續每日換藥。術后 22 d（圖1d）無紅腫，肛周皮膚切開愈合良好，下腹部無皮膚缺損，陰囊皮膚缺損愈合困難，遂行陰囊皮膚缺損皮瓣轉移術和直接縫合術，術后 9 d 拆線（圖1e）。術后病理學表現符合壞死性筋膜炎改變（圖1f 和1g）。囑其出院后繼續肛周換藥治療。隨訪 6 個月期間術區恢復良好，壞死性筋膜炎未再復發。
2 討論
PNF 是一種臨床較少見的、多種細菌混合感染且非常兇險的一種疾病，最早由法國皮膚病學家 Fournier 于 1883 年報道，因此又稱為 Fournier’s 壞疽[4]。
PNF 的發病率較低，為（1.6～3.3）/100 000，平均好發年齡為 40～50 歲，男女均可，但男性明顯多于女性[5-6]。PNF 通常是需氧菌和厭氧菌多種細菌共同感染引起的[7]，最常見的病原菌為大腸埃希菌、大腸桿菌、腸球菌、克雷伯桿菌、變形桿菌及梭狀芽孢桿菌。當肛周皮下組織受到細菌感染后，細菌沿皮下軟組織和筋膜層擴散，很少累及肌肉組織、睪丸和精索。常見病因是肛周、生殖器和會陰術后感染以及外傷或肛周膿腫治療不及時。危險因素有：糖尿病、長期飲酒、獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）、肝臟和腎臟疾病、腫瘤、長期使用類固醇激素或細胞毒性藥物等，其中最常見的是糖尿病，約占 65%[8-12]。病理表現[13]：細菌釋放的毒素和炎癥反應釋放的炎癥介質導致局部小動脈內形成血栓，皮膚和軟組織發生缺血和壞死。
PNF 的臨床表現多數為肛周、會陰區或陰囊皮膚等感染區紅腫脹痛，或見張力性水皰、表皮紫黑壞死、破潰處有惡臭的洗肉水樣液體流出；局部檢查時可有明顯捻發音。發病初期可能表現不明顯，但在數小時內病情可急劇惡化。其他主要全身癥狀可有持續高熱、心動過速、體循環容量不足、低蛋白血癥、電解質紊亂、高血糖等。若治療不及時，可導致膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。實驗室檢查和 CT 檢查是進一步評價病情嚴重程度和明確診斷的重要手段[14-17]。
PNF 的臨床進展迅速，病死率較高，最新文獻報道病死率為 9%～25%[18-19]，甚至更高。因此治療的關鍵是（也是大多數專家組達成的共識）[20]：早期液體復蘇以維持血液動力學穩定和糾正電解質紊亂，并及早手術清創和應用廣譜抗炎藥物治療。及早手術是挽救患者生命和良好預后的關鍵。手術要完全剔除壞死組織至可見出血的正常組織為止。對感染但無壞死的皮膚，行對口引流減壓，保持引流通暢，阻止細菌、毒素和壞死組織影響全身系統[21]。筆者在手術時注意到，對口引流掛線應松弛，皮橋保留盡量要寬，這樣可減少或縮小皮橋壞死范圍，利于術后創面快速愈合。對于深部感染的腔隙要置管引流，術后 12～15 d 可拔除。抗炎藥物要選用對需氧菌和厭氧菌兩類細菌均有效的廣譜高級抗炎藥物，且足量聯合靜脈給藥[22-24]。亞胺培南西司他丁鈉和甲硝唑一般為抗生素經驗性給藥的首選，但要根據藥敏試驗結果，結合患者感染癥狀控制情況，及時調整或降級抗生素，避免抗生素長期大量使用導致耐藥或菌群失調。朝陽市中心醫院結直腸肛門外科患者均使用亞胺培南西司他丁鈉和甲硝唑治療，患者感染都得到有效控制，有 3 例患者術后 3～4 d 復查白細胞計數和 PCT 值仍較高，加用血必凈注射液 50 mg 靜脈滴注（1 次/d），2～3 d 后復查白細胞計數和 PCT 值均明顯下降。
皮膚缺損的愈合時間長或困難，尤其是陰囊皮膚缺損，此時睪丸長期裸露，影響患者日常生活，增加患者心理壓力，影響患者生理功能。可二期通過直接縫合或相鄰皮瓣轉移修補缺損皮膚。相對于無皮瓣轉移術區，能縮短創面換藥治療時間，且并發癥少，鄰近皮瓣轉移的厚度及色素沉著后的膚色均接近正常的陰莖和陰囊皮膚，且對睪丸功能影響小[20, 25-27]。本組有 3 例患者的陰囊皮膚缺損進行了大腿根部皮瓣轉移和陰囊皮膚缺損直接縫合，術后愈合良好。本組 9 例患者的肛周皮膚缺損通過換藥和使用促生長藥物，45～50 d 基本愈合。已有國內外文獻報道[2, 22]用皮膚移植、陰股溝皮瓣等方式重建會陰部缺損，并取得滿意的功能恢復和美容效果。
術后 PNF 的局部用聚維酮碘溶液和甲硝唑每日多次交替沖洗創面，每天 2～3 次換藥，及時清除壞死組織，術區可使用抗菌敷料或紅光照射治療[28]，以減少表面細菌滋生和炎癥滲出。肛門術區可中藥坐浴，肛門內給予栓劑治療。若發現感染擴散需再次手術清創引流。本組 9 例患者均進行 2～4 次局麻下感染部位切開引流清創術。術后 PNF 的全身支持治療包括補充白蛋白、加強營養、維持水電解質平衡、控制血糖等，有基礎疾病患者要及時請相關科室會診，協助診治，重癥患者要轉入 ICU 治療。本組有 2 例患者術后分別轉入 ICU 治療 24 h 和 48 h。
綜上所述，肛周和會陰部 PNF 是起病急、發展快且病死率高的感染性疾病，及早的診斷、徹底清創引流、應用廣譜抗炎藥物和圍手術期的綜合支持治療是控制感染和挽救患者生命的關鍵。通過多種有效手段和多學科協作，能降低患者死亡率，提高治愈率，更早地恢復患者損傷器官的功能，提高生活質量，盡快重返工作和社會。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雷濤，撰寫論文并參與手術，孫源、楊宏光和李樹民，參與手術；李春雨，論文指導。
倫理聲明：本研究已通過朝陽市中心醫院的倫理審核批準（批準文號：醫倫審［2020］05 號）。
肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）又稱為 Foumier’s 壞疽，是一種極其嚴重的、少見且進展迅速的暴發性感染性疾病，表現為肛周、會陰三角區以及腹股溝區筋膜和皮下組織的壞死性感染，具有死亡率高和病情發展快的特點[1]。及早發現并確診 FNG、維持體循環動力穩定、及早手術和應用廣譜抗炎藥物治療是降低患者并發癥發生率和死亡率的關鍵。后期加強全身營養支持和換藥清創，二期直接縫合或采用鄰近局部皮瓣轉移封閉創面，能夠更好地加快患者康復，縮短患者返回工作崗位時間和減輕患者心理負擔[2-3]。朝陽市中心醫院結直腸肛門外科于 2014 年 9 月至 2019 年 9 月期間收治了 9 例 PNF 患者，患者均治愈且效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
9 例 PNF 患者中，男 8 例，女 1 例；年齡 45～69 歲、（54±7）歲。包括 1 例肛周、會陰部和下腹部壞死性筋膜炎患者，2 例肛周和會陰部壞死性筋膜炎患者，6 例單純肛周壞死性筋膜炎患者。發病誘因：肛周膿腫感染 8 例，壓瘡感染 1 例。9 例患者中具有糖尿病病史 4 例，腦梗塞癱瘓病史1 例，高血壓病史 6 例，痔瘡病史 6 例。9 例患者均無肝炎、梅毒及 HIV 病史，以及放射性物質接觸史。患者均有高熱和畏寒癥狀。5 例具有神志淡漠、血壓下降、心率加快等全身中毒癥狀和感染性休克表現。所有患者肛周和會陰部皮膚紅腫，局部能觸及波動感，皮溫高；或有紅腫從波動處向陰囊、腹股溝或下腹部延伸；可有捻發音及握雪感；肛周或會陰部感染部位皮膚色黑，局部有破潰，有暗紅色、惡臭液體流出。輔助檢查：患者白細胞計數均升高，為（12～20）×109/L、（16.3±2.1）×109/L ；中性粒細胞比率 85%～92%、（88.2±2.1）%；降鈣素原（PCT）3～10 ng/L、（5.3±2.2）ng/L。CT 檢查：感染部位皮下彌漫條片狀氣體密度影及網格狀密度增高影，符合壞死性筋膜炎表現。
1.2 治療方法
完善入院檢查，排除手術禁忌證，在急診全麻或硬膜外麻醉下行清創掛線對口引流術。具體操作：距肛緣 2～3 cm 的肛周感染部位做放射狀切口，用食指或彎鉗探查病灶侵及范圍，沿皮膚紋理多切口切開感染累及的部位，形成對口引流，且無壞死皮膚皮橋寬 2～3 cm。徹底切除壞死皮膚、皮下壞死筋膜組織直至見正常組織為止；徹底清創后，使用雙氧水沖洗膿腔，對口引流用橡皮筋松弛掛線引流。若膿腔位置較深、較大，需放置硅膠管沖洗、引流。創面每天使用甲硝唑、聚維酮碘溶液（4.5 g/L）和生理鹽水交替反復沖洗，換藥頻率 2～3 次/d，之后根據創面情況去除壞死組織或局麻下多次切開引流。
9 例術后均使用亞胺培南西司他丁鈉 1.0 g，2～3 次/d、靜脈滴注（5～7 d），以及奧硝唑 0.5 g，2 次/d、靜脈滴注治療，待患者感染控制后根據細菌培養結果與藥敏結果及時調整抗生素的使用，降低抗炎藥物等級，改為頭孢甲肟或頭孢地嗪 2.0 g 聯合奧硝唑 0.5 g 靜脈滴注 3～5 d（2 次/d），所有患者的感染都得到有效控制。有 3 例患者術后 3～4 d 復查白細胞計數和 PCT 仍較高，加用血必凈注射液 50 mg 靜脈滴注（1 次/d），2～3 d 后復查白細胞計數和 PCT 均明顯下降至正常范圍或趨于正常值。
術后維持酸堿及水電解質平衡，糾正貧血、低蛋白血癥等全身合并癥；9 例患者均給予人血白蛋白 20 g/d，連續 4～6 d；監測并調整血糖于正常范圍。術后 2 例患者因血壓不穩、離子紊亂和低蛋白血癥轉入 ICU，分別于 24 h 和 48 h 后轉回結直腸肛門外科繼續治療。
1.3 結果
1.3.1 9 例患者的治療結果
本組 9 例患者術后均于換藥室局麻下行 2～4 次切開引流。術后 12～15 d（中位數為 14 d），根據引流和肉芽組織生長情況拆除引流橡皮筋，全身感染情況均得到有效控制。9 例患者的肛周和會陰部壞死性筋膜炎均治愈。3 例陰囊部缺損通過二期轉移皮瓣重建治愈，皮瓣無壞死，創面和皮瓣愈合良好。大腿根部皮瓣轉移和陰囊皮膚缺損直接縫合患者創面總愈合時間分別為30、33 和 35 d；肛周皮膚缺損通過換藥，創面愈合時間為 45～50 d，中位數為 47 d。9 例患者均無排便失禁。6 例患者壞死組織培養出細菌，其中 3 例為大腸桿菌和大腸埃希菌感染，2 例為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌混合感染，1 例為普通變形桿菌感染。病理診斷符合（肛周或會陰部）壞死性筋膜炎改變。創面愈合后門診隨診 6 個月，術區均無再次破潰感染。
1.3.2 典型病例
患者，男，48 歲，因“肛門及會陰部腫痛 7 d 伴發熱”為主訴入院。患者 7 d 前無明顯誘因肛旁伴疼痛腫痛，呈持續性脹痛，伴陣發性加劇，端坐受限，發熱。于當地診所接受抗炎治療，效果不明顯，疼痛逐漸加重，1 d 時間內肛旁腫脹范圍蔓延至會陰、陰囊及陰莖根部。4 d 前就診于外醫院，行肛旁和陰囊根部切開引流，接受頭孢（具體藥名和用量不詳）抗炎治療，效果不明顯，會陰部疼痛加重。遂來朝陽市中心醫院就診。門診以“PNF”為診斷收住院。患者既往身體情況一般，否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝、梅毒、HIV、血液疾病、腎臟疾病和泌尿系感染病史。否認過敏史、外傷史和手術史；無疫區和疫水接觸史，無特殊化學品及放射線接觸史。無吸煙史，無飲酒史，無冶游史。否認家族遺傳病史。于外地從事挖土豆工作。
體格檢查：T 38.8 ℃；P 82 次/min；R 26 次/min；BP 90/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，痛苦面容，下腹部皮膚色紅。專科檢查：（胸膝位）視診肛門外形不整，肛門前位至陰囊和陰莖根部皮膚紅腫，陰囊前位可見一約 0.5 cm 長的切口，留置引流條，陰囊部分至陰莖根部皮膚色紫暗，陰莖皮膚水腫，留置尿管。觸診腫脹皮膚有握雪感和捻發音，有濃臭液體溢出。因疼痛劇烈，患者拒絕肛門鏡和肛門指檢（圖1a）。輔助檢查：入院后血常規示中性粒細胞比率 85.74%，中性粒細胞數 14.94×109/L，C-反應蛋白水平 200.00 mg/L，PCT 水平 3.86 ng/mL；下腹部 CT 檢查（圖1b）提示：雙側前下腹壁、會陰部皮下、腹股溝管周圍及陰囊內見彌漫條片狀氣體密度影及網格狀密度增高影，腹股溝見多發淋巴結，最大徑 1.5 cm；盆腔內未見異常改變。CT 表現符合 PNF 改變。診斷：下腹部、會陰部和肛周壞死性筋膜炎；膿毒血癥。
圖1
示典型病例手術前后的查體表現、治療前會陰部 CT 檢查結果和術后病理學檢查結果
a：患者入院時會陰部查體表現；b：患者入院時會陰部 CT 檢查結果；c：急診切開引流清創術后第 4 天的查體表現；d：急診切開引流清創術后第 18 天的查體表現；e：患者會陰部缺損皮瓣轉移和直接縫合后；f 和 g：病理送檢組織行 HE 染色，示被覆鱗狀上皮細胞排列規則，無異型性，其下血管擴張充血、出血和血栓形成，可見中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，局部見壞死，符合壞死性筋膜炎改變（f：×40；g：×100）
該患者于急診全麻下行下腹部、會陰部和肛周壞死性筋膜炎切開引流清創術和對口引流術。急診手術后第 2 天和第 4 天于床旁局麻下行左右側腹部腋前線和腋中線切開引流（圖1c）。術后給予吸氧，給予亞胺培南西司他丁鈉 1.0 g 及奧硝唑 0.5 g 靜脈滴注抗炎治療（2 次/d），血必凈注射液 50 mg 靜脈滴注（1 次/d）；給予每天 2 次換藥清創，以甲硝唑氯化鈉和聚維酮碘溶液多次交替沖洗，囑患者加強營養，補充白蛋白。術后患者體溫逐漸恢復正常，白細胞計數、C-反應蛋白和 PCT 指標下降至正常范圍，創面滲出和壞死減少，可見新鮮肉芽組織生長，感染情況得到有效控制；術后第 8 天改為頭孢甲肟 2.0 g 和奧硝唑 0.5 g 靜脈滴注抗炎治療（2 次/d），術后第 12 天術區滲出明顯減少，肉芽組織生長新鮮，睪丸和精索無壞死，停止抗炎治療，持續每日換藥。術后 22 d（圖1d）無紅腫，肛周皮膚切開愈合良好，下腹部無皮膚缺損，陰囊皮膚缺損愈合困難，遂行陰囊皮膚缺損皮瓣轉移術和直接縫合術，術后 9 d 拆線（圖1e）。術后病理學表現符合壞死性筋膜炎改變（圖1f 和1g）。囑其出院后繼續肛周換藥治療。隨訪 6 個月期間術區恢復良好，壞死性筋膜炎未再復發。
2 討論
PNF 是一種臨床較少見的、多種細菌混合感染且非常兇險的一種疾病，最早由法國皮膚病學家 Fournier 于 1883 年報道，因此又稱為 Fournier’s 壞疽[4]。
PNF 的發病率較低，為（1.6～3.3）/100 000，平均好發年齡為 40～50 歲，男女均可，但男性明顯多于女性[5-6]。PNF 通常是需氧菌和厭氧菌多種細菌共同感染引起的[7]，最常見的病原菌為大腸埃希菌、大腸桿菌、腸球菌、克雷伯桿菌、變形桿菌及梭狀芽孢桿菌。當肛周皮下組織受到細菌感染后，細菌沿皮下軟組織和筋膜層擴散，很少累及肌肉組織、睪丸和精索。常見病因是肛周、生殖器和會陰術后感染以及外傷或肛周膿腫治療不及時。危險因素有：糖尿病、長期飲酒、獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）、肝臟和腎臟疾病、腫瘤、長期使用類固醇激素或細胞毒性藥物等，其中最常見的是糖尿病，約占 65%[8-12]。病理表現[13]：細菌釋放的毒素和炎癥反應釋放的炎癥介質導致局部小動脈內形成血栓，皮膚和軟組織發生缺血和壞死。
PNF 的臨床表現多數為肛周、會陰區或陰囊皮膚等感染區紅腫脹痛，或見張力性水皰、表皮紫黑壞死、破潰處有惡臭的洗肉水樣液體流出；局部檢查時可有明顯捻發音。發病初期可能表現不明顯，但在數小時內病情可急劇惡化。其他主要全身癥狀可有持續高熱、心動過速、體循環容量不足、低蛋白血癥、電解質紊亂、高血糖等。若治療不及時，可導致膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。實驗室檢查和 CT 檢查是進一步評價病情嚴重程度和明確診斷的重要手段[14-17]。
PNF 的臨床進展迅速，病死率較高，最新文獻報道病死率為 9%～25%[18-19]，甚至更高。因此治療的關鍵是（也是大多數專家組達成的共識）[20]：早期液體復蘇以維持血液動力學穩定和糾正電解質紊亂，并及早手術清創和應用廣譜抗炎藥物治療。及早手術是挽救患者生命和良好預后的關鍵。手術要完全剔除壞死組織至可見出血的正常組織為止。對感染但無壞死的皮膚，行對口引流減壓，保持引流通暢，阻止細菌、毒素和壞死組織影響全身系統[21]。筆者在手術時注意到，對口引流掛線應松弛，皮橋保留盡量要寬，這樣可減少或縮小皮橋壞死范圍，利于術后創面快速愈合。對于深部感染的腔隙要置管引流，術后 12～15 d 可拔除。抗炎藥物要選用對需氧菌和厭氧菌兩類細菌均有效的廣譜高級抗炎藥物，且足量聯合靜脈給藥[22-24]。亞胺培南西司他丁鈉和甲硝唑一般為抗生素經驗性給藥的首選，但要根據藥敏試驗結果，結合患者感染癥狀控制情況，及時調整或降級抗生素，避免抗生素長期大量使用導致耐藥或菌群失調。朝陽市中心醫院結直腸肛門外科患者均使用亞胺培南西司他丁鈉和甲硝唑治療，患者感染都得到有效控制，有 3 例患者術后 3～4 d 復查白細胞計數和 PCT 值仍較高，加用血必凈注射液 50 mg 靜脈滴注（1 次/d），2～3 d 后復查白細胞計數和 PCT 值均明顯下降。
皮膚缺損的愈合時間長或困難，尤其是陰囊皮膚缺損，此時睪丸長期裸露，影響患者日常生活，增加患者心理壓力，影響患者生理功能。可二期通過直接縫合或相鄰皮瓣轉移修補缺損皮膚。相對于無皮瓣轉移術區，能縮短創面換藥治療時間，且并發癥少，鄰近皮瓣轉移的厚度及色素沉著后的膚色均接近正常的陰莖和陰囊皮膚，且對睪丸功能影響小[20, 25-27]。本組有 3 例患者的陰囊皮膚缺損進行了大腿根部皮瓣轉移和陰囊皮膚缺損直接縫合，術后愈合良好。本組 9 例患者的肛周皮膚缺損通過換藥和使用促生長藥物，45～50 d 基本愈合。已有國內外文獻報道[2, 22]用皮膚移植、陰股溝皮瓣等方式重建會陰部缺損，并取得滿意的功能恢復和美容效果。
術后 PNF 的局部用聚維酮碘溶液和甲硝唑每日多次交替沖洗創面，每天 2～3 次換藥，及時清除壞死組織，術區可使用抗菌敷料或紅光照射治療[28]，以減少表面細菌滋生和炎癥滲出。肛門術區可中藥坐浴，肛門內給予栓劑治療。若發現感染擴散需再次手術清創引流。本組 9 例患者均進行 2～4 次局麻下感染部位切開引流清創術。術后 PNF 的全身支持治療包括補充白蛋白、加強營養、維持水電解質平衡、控制血糖等，有基礎疾病患者要及時請相關科室會診，協助診治，重癥患者要轉入 ICU 治療。本組有 2 例患者術后分別轉入 ICU 治療 24 h 和 48 h。
綜上所述，肛周和會陰部 PNF 是起病急、發展快且病死率高的感染性疾病，及早的診斷、徹底清創引流、應用廣譜抗炎藥物和圍手術期的綜合支持治療是控制感染和挽救患者生命的關鍵。通過多種有效手段和多學科協作，能降低患者死亡率，提高治愈率，更早地恢復患者損傷器官的功能，提高生活質量，盡快重返工作和社會。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雷濤，撰寫論文并參與手術，孫源、楊宏光和李樹民，參與手術；李春雨，論文指導。
倫理聲明：本研究已通過朝陽市中心醫院的倫理審核批準（批準文號：醫倫審［2020］05 號）。
