引用本文： 梁韜, 麥剛, 王喬利, 宋雄峰, 吳芝旋, 王志聰. 新型冠狀病毒肺炎患者的消化系統臨床特征分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 785-789. doi: 10.7507/1007-9424.202002061 復制
嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒所致肺炎的爆發流行，曾對人類健康和生命造成了重大威脅。近期，由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-Cov-2）引起的肺炎在全球爆發流行。世界衛生組織宣布由新型冠狀病毒引發的疾病命名為 2019 冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）[1-4]。
COVID-19 是一種主要經呼吸道傳播的急性病毒性疾病，傳播快、人群普遍易感，臨床主要表現發熱、氣緊、咳嗽等呼吸系統癥狀，但對于身體其他系統的影響，尚存在認識不足。有研究顯示，SARS-Cov-2 可能通過細胞表面的血管緊張素轉換酶 2（ACE2）受體進入細胞，而胃腸道及膽管系統存在 ACE2 受體的表達，那么，胃腸道及肝臟可能會是 SARS-Cov-2 病毒可攻擊的靶向器官[4-5]。本研究旨在探討 COVID-19 對消化系統臨床表現和消化系統相關生化指標的影響，為 COVID-19 的診治提供更多參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究設計為小樣本橫斷面觀察性研究。所有觀察對象均為德陽市人民醫院收治的 COVID-19 患者，符合國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版） 》 [3]中確診病例的診斷標準，符合相關流行病學、臨床表現以及咽拭子/痰液/纖維支氣管鏡灌洗液檢測 SARS-Cov-2 核酸陽性。所有納入病例的個人信息均作匿名化處理，研究通過了德陽市人民醫院倫理委員會的批準。
1.2 方法
1.2.1 臨床特征收集
由固定專科醫師采集納入研究患者的流行病學資料、臨床表現以及入院首次化驗檢查等信息。分別記錄患者的首發癥狀和臨床主要癥狀，即患者首先出現的臨床癥狀和病程期間存在的癥狀。由于臨床主要癥狀存在多種癥狀合并，故累及系統的例數可能會大于單個癥狀的例數。
1.2.2 臨床檢驗指標
包括血常規、肝功能、糞便常規和糞便隱血試驗，由德陽市人民醫院統一檢測，相關指標參考范圍：白細胞（3.5～9.5）×109/L，血紅蛋白 130～175 g/L，血小板（85～303）×109/L，總膽紅素 5～28 μmol/L，直接膽紅素 0～10 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 9～50 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 15～40 U/L，白蛋白 35～55 g/L。糞便樣本行糞便常規項目檢查。咽拭子、痰液和糞便樣本提取后，采用手工磁珠法提取核酸，實時熒光定量 PCR 法檢測 SARS-Cov-2 核酸。
1.2.3 COVID-19 患者臨床分型
根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版》 [3]進行臨床分型。輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型，具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型，符合下列任何 1 條：① 呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；② 靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③ 動脈血氧分壓/吸氧濃度≤ 300 mmHg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。危重型，符合以下情況之一者：① 出現呼吸衰竭且需要機械通氣；② 出現休克；③ 合并其他器官功能衰竭需重癥加強護理病房（ICU）監護治療。
1.3 統計學方法
本研究為小樣本橫斷面觀察性研究，所有資料采用 SPSS 23.0 軟件進行統計描述及分析。連續性變量正態資料采用均數±標準差（
±s）統計描述；分類變量采用頻數（構成比）進行統計描述。計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用 Fisher 確切概率法（研究樣本量<40）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料及流行病學史
截至 2020 年 2 月 12 日，本研究共觀察了 16 例患者，男 9 例，女 7 例，男女比為 1.29:1；年齡 5～75 歲、中位年齡 46.0 歲；9 例（56.25%）患者有湖北/武漢旅居史，7 例（43.75%）患者與確診患者有密切接觸史；12 例患者為家庭成員（或同居者），分別來自 4 個家庭（2、2、4、4 例），占總病例數 75.00%，各家庭成員中至少有 1 例有武漢旅居史，多在 7 d 以后發病。6 例（37.50%）患者合并有基礎疾病，其中高血壓 1 例（6.25%）、糖尿病 3 例（18.75%），類風濕關節炎 1 例（6.25%），為肺癌術后同時存在高血壓和糖尿病 1 例（6.25%）。系一代患者 9 例，二代患者 7 例。16 例病患發病前均否認胃腸道疾病、肝臟疾病；入院時患者乙型和丙型病毒性肝炎篩查均為陰性。
2.2 COVID-19 患者的臨床特征
2.2.1 COVID-19 患者臨床首發癥狀
首發癥狀是指患者此次病程期間首先出現的臨床癥狀，16 例 COVID-19 患者的首發癥狀無兩種及以上同時存在的情況。呼吸系統、消化系統、神經系統和無癥狀者占比分別為 56.25%、18.75%、12.50% 和 12.50%；無癥狀的 2 例患者為確診者家屬，確診前無任何癥狀，主動接受核酸檢測結果為陽性。具體見表 1。
表1
16 例 COVID-19 患者首發癥狀
2.2.2 主要臨床癥狀
主要臨床癥狀是指患者此次病程期間的所有癥狀的表現，多為兩種或兩種以上癥狀同時存在。COVID-19 患者出現的主要臨床癥狀如呼吸系統、消化系統、神經系統、其他（包括無癥狀、乏力、全身酸痛）者占比分別為 87.50%、31.25%、18.75% 和 56.25%，具體見表 2。
表2
16 例 COVID-19 患者的主要臨床癥狀
2.3 COVID-19 患者的主要臨床檢驗指標
2.3.1 主要臨床生化指標檢測結果
16 例 COVID-19 患者行血常規檢測 13 例（81.30%），其白細胞計數均降低；淋巴細胞百分比降低 6 例（37.5%）；ALT 升高 2 例（12.5%），AST 升高 1 例（6.25%）。具體見表 3。
表3
16 例 COVID-19 患者入院時主要臨床生化指標檢測結果
2.3.2 糞便常規及 SARS-Cov-2 核酸檢測結果
16 例 COVID-19 患者糞便常規檢查結果見表 4。16 例 COVID-19 患者行糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測均≥2 次，結果均為陰性。16 例患者入院前的 SARS-Cov-2 核酸檢測均為咽拭子檢測，結果均為陽性。糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測為陰性但同時或之后咽拭子/痰液 SARS-Cov-2 核酸檢測結果為陽性者 8 例（50.00%）。本組 16 例患者的糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測時間均晚于咽拭子檢測，行第 1 次糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測距第 1 次咽拭子核酸檢測的時間為 9～23 d，平均 16.8 d；行最后 1 次糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測距第 1 次咽拭子核酸檢測的時間為 17～36 d，平均 22.6 d。
表4
16 例 COVID-19 患者糞便常規檢測結果
2.4 消化系統臨床癥狀與消化系統主要生化指標的關系
16 例 COVID-19 患者中，5 例有消化系統癥狀，占 31.25%；統計分析顯示有消化癥狀與無消化道癥狀患者在性別、年齡、膽紅素和轉氨酶指標方面的差異無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
消化系統臨床癥狀與消化系統主要生化指標的關系
2.5 比較輕型、普通型和重型患者消化系統癥狀及主要生化指標的關系
根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版） 》 [3]中的分型原則，本組 16 例患者中輕型 1 例，普通型 11 例，重型 4 例，危重型 0 例，將其中輕型與普通型合并，重型和危重型合并，比較 2 組患者的消化系統癥狀及主要生化指標。結果：2 組患者的總膽紅素、直接膽紅素、AST 和白蛋白水平差異無統計學意義（P>0.05）；非重型患者的 ALT 水平較重型患者高（P=0.02），但 2 組 ALT 升高者的構成比差異無統計學意義（P=0.45）；2 組患者有消化道癥狀者的構成比差異無統計學意義（P=0.55）。具體見表 6。
表6
重型與非重型患者主要生化指標及消化道癥狀的關系
2.6 COVID-19 患者合并消化道疾病的治療
2.6.1 COVID-19 患者合并上消化道出血治療
1 例患者先出現褐色稀便、糞便隱血陽性，后出現發熱、咳嗽等癥狀。既往有胃潰瘍病史。出現黑便前，未服用可致消化道出血的藥物、無飲酒情況。故予以口服艾司奧美拉唑 20 mg、2 次/d，鋁碳酸鎂片 1 g、3 次/d，治療 13 d 后糞便隱血陰性。
2.6.2 COVID-19 患者合并腹瀉治療
2 例腹瀉患者，是以腹瀉為首發癥狀。出現腹瀉前無不潔飲食史，未服用可致腹瀉藥物；1 例腹瀉患者，為入院后治療期間出現腹瀉癥狀，出現腹瀉前無不潔飲食史，治療期間，未使用可致腹瀉藥物。均予以兌水沖服蒙脫石散 3 g、3 次/d 口服，雙岐桿菌四聯活菌片 1.5 g、3 次/d 治療，癥狀在 2～4 d 后獲得緩解。
3 討論
本研究報道了筆者所在醫院 16 例確診的 COVID-19 病例，流行病學顯示家族聚集性；87.50% 的患者主要臨床表現仍為發熱、干咳、呼吸困難，其中有 2 例（12.50%）為無癥狀攜帶者，僅 SARS-Cov-2 核酸檢測呈現陽性；37.50% 的患者存在基礎疾病。本研究中患者的流行病學和臨床表現與目前國內外相關研究[1, 3, 6-7]相符合。
王文辰等[5]研究顯示，SARS-Cov-2 病毒通過 ACE2 進入宿主細胞，而 ACE2 不僅僅在肺上皮細胞有表達，在近端和遠端腸上皮細胞中也高表達，ACE2 在腸道炎癥和腹瀉中發揮重要作用，而腸上皮細胞是直接暴露于食物和外來病原體，消化道可能是 SARS-Cov-2 的潛在感染途徑，并可能影響消化道部分功能。此外，Hashimoto 等[8] 研究顯示，ACE2 的氨基酸轉運功能與腸道內的微生物生態相關，ACE2 突變可降低抗菌肽的表達，改變腸道微生物構成，腸道微生態改變后，或可間接引起腸道動力的改變。由此我們推測消化道可能是 SARS-Cov-2 的潛在感染途徑，COVID-19 也可能對胃腸道造成影響。在本研究中 16 例病例中有 5 例（31.25%）出現消化系統癥狀，主要表現為食欲減退、腹瀉、黑便，其中 3 例（18.75%）腹瀉、1 例（6.25%）黑便，3 例腹瀉患者既往無慢性腹瀉病史，無腸道疾病病史，入院前無不潔飲食史，無其他致病菌感染相關證據，考慮腹瀉由冠狀病毒感染引起可能性大。此外，Huang 等[6]研究也有提到 COVID-19 患者罕見腸道體征和癥狀（例如腹瀉）。說明 COVID-19 患者有可能同時存在消化系統臨床癥狀。這或許提示我們對于 SARS-Cov-2 感染者的篩查，不僅要關注呼吸系統臨床癥狀，還要警惕首發消化道癥狀的病患。
Chen 等[7]研究中顯示，重癥監護病房的 COVID-19 患者中 ALT 和 AST 出現異常升高者的比例分別為 28% 和 35%，其中 1 例表現為嚴重的肝損害。在劉川等[9]研究中，也提示重型患者更容易出現肝功能損害。本組病例中，ALT 和 AST 升高的患者占比分別是 12.50% 和 6.25%，稍低于文獻報道；另外，本組病例中非重型患者的 ALT 水平較重型患者高（P=0.02）。出現上述情況的可能原因為樣本量少，重型組中無危重型患者，且僅有 1 例患者的 ALT 稍高于正常范圍上限（50 U/L）。進一步對 2 組患者 ALT 超過正常值的病例構成比進行分析，結果 2 組差異無統計學意義。藥物性肝損害是臨床常見不良反應，由于 COVID-19 的治療方案在不斷的調整，所以患者入院后的肝損害不能排除為藥物性肝損害的可能。本組患者全部乙型肝炎表面抗原陰性、丙型肝炎抗體陰性，否認既往有肝病病史，ALT、AST 等肝功能指標均為入院首次篩查指標，入院前未使用藥物。因此提示 COVID-19 患者存在肝損害可能，多考慮與 SARS-Cov-2 病毒感染相關。Qi 等[10]研究表明，SARS-Cov-2 病毒在人體中的受體 ACE2，在肝臟組織有表達，且在肝膽管細胞的表達要高于肝細胞，表明 COVID-19 患者的肝損害可能不是由于病毒與肝細胞直接結合，而是由膽管細胞功能障礙、全身炎癥反應等原因造成。提示 COVID-19 患者可能同時存在肝損害可能，在臨床工作中應予以重視，并盡量不使用有明確肝損害的藥物，避免 COVID-19 患者肝損害的疊加。
李萍等[11]的研究顯示，COVID-19 患者的糞便中 SARS-Cov-2 核酸檢測呈現陽性，并且認為在 COVID-19 輕型和普通型患者中，有可能存在咽拭子/痰培養樣本 SARS-Cov-2 核酸檢測陰性而糞便核酸檢測陽性的情況，故建議把糞便核酸檢測作為首選的檢測對象之一。本組 16 例患者糞便核酸檢測均為陰性，與該研究結果不一致。一方面，有可能本組患者多為輕癥和普通型；另一方面，由于患者入院早期未檢測糞便 SARS-Cov-2 核酸，患者第 1 次糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測距離第 1 次咽拭子 SARS-Cov-2 核酸檢測時間平均 16.8 d，并且其中 50.00% 患者糞便中 SARS-Cov-2 核酸檢測為陰性后，同時或之后再次檢測咽拭子/痰液 SARS-Cov-2 核酸仍存在陽性。這或許可能，糞便中 SARS-Cov-2 核酸陽性多在危重癥患者中，或多表現在患者染病早期。
Gao 等[12]認為，COVID-19 可能與腸道菌群有一定的聯系，因此推測益生菌治療可以改變腸道菌群，改善胃腸道癥狀，并且可能起到呼吸保護的作用。本組病例中，3 例患者合并腹瀉，予以蒙脫石散、益生菌調節腸道菌群等治療，癥狀獲得緩解。
COVID-19 患者出現胃腸道癥狀的機制尚不明確，存在被感染的腸道上皮細胞影響腸道動力、SARS-Cov-2 導致腸道內微生物環境紊亂等可能，進一步研究可考慮對 COVID-19 患者進行糞便菌群的篩查，或可在可能條件下開展胃腸鏡檢查及活檢組織病理學檢查，進一步明確 COVID-19 患者出現胃腸道癥狀的機制。由于本研究存在樣本量少、單中心研究等不足。故其結果僅能為我們認識 COVID-19 提供一個參考，特別是為 COVID-19 患者同時合并普通外科疾病的診治提供參考，確定性更高的結論和證據需要更多樣本和研究予以明確。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：麥剛負責論文設計和指導，宋雄峰、王志聰和吳芝旋參與臨床數據收集，梁韜和王喬利撰寫論文。
倫理聲明：本研究已通過德陽市人民醫院的倫理審核批準（批文編號：2020-04-135）。
嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒所致肺炎的爆發流行，曾對人類健康和生命造成了重大威脅。近期，由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-Cov-2）引起的肺炎在全球爆發流行。世界衛生組織宣布由新型冠狀病毒引發的疾病命名為 2019 冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）[1-4]。
COVID-19 是一種主要經呼吸道傳播的急性病毒性疾病，傳播快、人群普遍易感，臨床主要表現發熱、氣緊、咳嗽等呼吸系統癥狀，但對于身體其他系統的影響，尚存在認識不足。有研究顯示，SARS-Cov-2 可能通過細胞表面的血管緊張素轉換酶 2（ACE2）受體進入細胞，而胃腸道及膽管系統存在 ACE2 受體的表達，那么，胃腸道及肝臟可能會是 SARS-Cov-2 病毒可攻擊的靶向器官[4-5]。本研究旨在探討 COVID-19 對消化系統臨床表現和消化系統相關生化指標的影響，為 COVID-19 的診治提供更多參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究設計為小樣本橫斷面觀察性研究。所有觀察對象均為德陽市人民醫院收治的 COVID-19 患者，符合國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版） 》 [3]中確診病例的診斷標準，符合相關流行病學、臨床表現以及咽拭子/痰液/纖維支氣管鏡灌洗液檢測 SARS-Cov-2 核酸陽性。所有納入病例的個人信息均作匿名化處理，研究通過了德陽市人民醫院倫理委員會的批準。
1.2 方法
1.2.1 臨床特征收集
由固定專科醫師采集納入研究患者的流行病學資料、臨床表現以及入院首次化驗檢查等信息。分別記錄患者的首發癥狀和臨床主要癥狀，即患者首先出現的臨床癥狀和病程期間存在的癥狀。由于臨床主要癥狀存在多種癥狀合并，故累及系統的例數可能會大于單個癥狀的例數。
1.2.2 臨床檢驗指標
包括血常規、肝功能、糞便常規和糞便隱血試驗，由德陽市人民醫院統一檢測，相關指標參考范圍：白細胞（3.5～9.5）×109/L，血紅蛋白 130～175 g/L，血小板（85～303）×109/L，總膽紅素 5～28 μmol/L，直接膽紅素 0～10 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 9～50 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 15～40 U/L，白蛋白 35～55 g/L。糞便樣本行糞便常規項目檢查。咽拭子、痰液和糞便樣本提取后，采用手工磁珠法提取核酸，實時熒光定量 PCR 法檢測 SARS-Cov-2 核酸。
1.2.3 COVID-19 患者臨床分型
根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版》 [3]進行臨床分型。輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型，具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型，符合下列任何 1 條：① 呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；② 靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③ 動脈血氧分壓/吸氧濃度≤ 300 mmHg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。危重型，符合以下情況之一者：① 出現呼吸衰竭且需要機械通氣；② 出現休克；③ 合并其他器官功能衰竭需重癥加強護理病房（ICU）監護治療。
1.3 統計學方法
本研究為小樣本橫斷面觀察性研究，所有資料采用 SPSS 23.0 軟件進行統計描述及分析。連續性變量正態資料采用均數±標準差（±s）統計描述；分類變量采用頻數（構成比）進行統計描述。計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用 Fisher 確切概率法（研究樣本量<40）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料及流行病學史
截至 2020 年 2 月 12 日，本研究共觀察了 16 例患者，男 9 例，女 7 例，男女比為 1.29:1；年齡 5～75 歲、中位年齡 46.0 歲；9 例（56.25%）患者有湖北/武漢旅居史，7 例（43.75%）患者與確診患者有密切接觸史；12 例患者為家庭成員（或同居者），分別來自 4 個家庭（2、2、4、4 例），占總病例數 75.00%，各家庭成員中至少有 1 例有武漢旅居史，多在 7 d 以后發病。6 例（37.50%）患者合并有基礎疾病，其中高血壓 1 例（6.25%）、糖尿病 3 例（18.75%），類風濕關節炎 1 例（6.25%），為肺癌術后同時存在高血壓和糖尿病 1 例（6.25%）。系一代患者 9 例，二代患者 7 例。16 例病患發病前均否認胃腸道疾病、肝臟疾病；入院時患者乙型和丙型病毒性肝炎篩查均為陰性。
2.2 COVID-19 患者的臨床特征
2.2.1 COVID-19 患者臨床首發癥狀
首發癥狀是指患者此次病程期間首先出現的臨床癥狀，16 例 COVID-19 患者的首發癥狀無兩種及以上同時存在的情況。呼吸系統、消化系統、神經系統和無癥狀者占比分別為 56.25%、18.75%、12.50% 和 12.50%；無癥狀的 2 例患者為確診者家屬，確診前無任何癥狀，主動接受核酸檢測結果為陽性。具體見表 1。
表1
16 例 COVID-19 患者首發癥狀
2.2.2 主要臨床癥狀
主要臨床癥狀是指患者此次病程期間的所有癥狀的表現，多為兩種或兩種以上癥狀同時存在。COVID-19 患者出現的主要臨床癥狀如呼吸系統、消化系統、神經系統、其他（包括無癥狀、乏力、全身酸痛）者占比分別為 87.50%、31.25%、18.75% 和 56.25%，具體見表 2。
表2
16 例 COVID-19 患者的主要臨床癥狀
2.3 COVID-19 患者的主要臨床檢驗指標
2.3.1 主要臨床生化指標檢測結果
16 例 COVID-19 患者行血常規檢測 13 例（81.30%），其白細胞計數均降低；淋巴細胞百分比降低 6 例（37.5%）；ALT 升高 2 例（12.5%），AST 升高 1 例（6.25%）。具體見表 3。
表3
16 例 COVID-19 患者入院時主要臨床生化指標檢測結果
2.3.2 糞便常規及 SARS-Cov-2 核酸檢測結果
16 例 COVID-19 患者糞便常規檢查結果見表 4。16 例 COVID-19 患者行糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測均≥2 次，結果均為陰性。16 例患者入院前的 SARS-Cov-2 核酸檢測均為咽拭子檢測，結果均為陽性。糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測為陰性但同時或之后咽拭子/痰液 SARS-Cov-2 核酸檢測結果為陽性者 8 例（50.00%）。本組 16 例患者的糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測時間均晚于咽拭子檢測，行第 1 次糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測距第 1 次咽拭子核酸檢測的時間為 9～23 d，平均 16.8 d；行最后 1 次糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測距第 1 次咽拭子核酸檢測的時間為 17～36 d，平均 22.6 d。
表4
16 例 COVID-19 患者糞便常規檢測結果
2.4 消化系統臨床癥狀與消化系統主要生化指標的關系
16 例 COVID-19 患者中，5 例有消化系統癥狀，占 31.25%；統計分析顯示有消化癥狀與無消化道癥狀患者在性別、年齡、膽紅素和轉氨酶指標方面的差異無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
消化系統臨床癥狀與消化系統主要生化指標的關系
2.5 比較輕型、普通型和重型患者消化系統癥狀及主要生化指標的關系
根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版） 》 [3]中的分型原則，本組 16 例患者中輕型 1 例，普通型 11 例，重型 4 例，危重型 0 例，將其中輕型與普通型合并，重型和危重型合并，比較 2 組患者的消化系統癥狀及主要生化指標。結果：2 組患者的總膽紅素、直接膽紅素、AST 和白蛋白水平差異無統計學意義（P>0.05）；非重型患者的 ALT 水平較重型患者高（P=0.02），但 2 組 ALT 升高者的構成比差異無統計學意義（P=0.45）；2 組患者有消化道癥狀者的構成比差異無統計學意義（P=0.55）。具體見表 6。
表6
重型與非重型患者主要生化指標及消化道癥狀的關系
2.6 COVID-19 患者合并消化道疾病的治療
2.6.1 COVID-19 患者合并上消化道出血治療
1 例患者先出現褐色稀便、糞便隱血陽性，后出現發熱、咳嗽等癥狀。既往有胃潰瘍病史。出現黑便前，未服用可致消化道出血的藥物、無飲酒情況。故予以口服艾司奧美拉唑 20 mg、2 次/d，鋁碳酸鎂片 1 g、3 次/d，治療 13 d 后糞便隱血陰性。
2.6.2 COVID-19 患者合并腹瀉治療
2 例腹瀉患者，是以腹瀉為首發癥狀。出現腹瀉前無不潔飲食史，未服用可致腹瀉藥物；1 例腹瀉患者，為入院后治療期間出現腹瀉癥狀，出現腹瀉前無不潔飲食史，治療期間，未使用可致腹瀉藥物。均予以兌水沖服蒙脫石散 3 g、3 次/d 口服，雙岐桿菌四聯活菌片 1.5 g、3 次/d 治療，癥狀在 2～4 d 后獲得緩解。
3 討論
本研究報道了筆者所在醫院 16 例確診的 COVID-19 病例，流行病學顯示家族聚集性；87.50% 的患者主要臨床表現仍為發熱、干咳、呼吸困難，其中有 2 例（12.50%）為無癥狀攜帶者，僅 SARS-Cov-2 核酸檢測呈現陽性；37.50% 的患者存在基礎疾病。本研究中患者的流行病學和臨床表現與目前國內外相關研究[1, 3, 6-7]相符合。
王文辰等[5]研究顯示，SARS-Cov-2 病毒通過 ACE2 進入宿主細胞，而 ACE2 不僅僅在肺上皮細胞有表達，在近端和遠端腸上皮細胞中也高表達，ACE2 在腸道炎癥和腹瀉中發揮重要作用，而腸上皮細胞是直接暴露于食物和外來病原體，消化道可能是 SARS-Cov-2 的潛在感染途徑，并可能影響消化道部分功能。此外，Hashimoto 等[8] 研究顯示，ACE2 的氨基酸轉運功能與腸道內的微生物生態相關，ACE2 突變可降低抗菌肽的表達，改變腸道微生物構成，腸道微生態改變后，或可間接引起腸道動力的改變。由此我們推測消化道可能是 SARS-Cov-2 的潛在感染途徑，COVID-19 也可能對胃腸道造成影響。在本研究中 16 例病例中有 5 例（31.25%）出現消化系統癥狀，主要表現為食欲減退、腹瀉、黑便，其中 3 例（18.75%）腹瀉、1 例（6.25%）黑便，3 例腹瀉患者既往無慢性腹瀉病史，無腸道疾病病史，入院前無不潔飲食史，無其他致病菌感染相關證據，考慮腹瀉由冠狀病毒感染引起可能性大。此外，Huang 等[6]研究也有提到 COVID-19 患者罕見腸道體征和癥狀（例如腹瀉）。說明 COVID-19 患者有可能同時存在消化系統臨床癥狀。這或許提示我們對于 SARS-Cov-2 感染者的篩查，不僅要關注呼吸系統臨床癥狀，還要警惕首發消化道癥狀的病患。
Chen 等[7]研究中顯示，重癥監護病房的 COVID-19 患者中 ALT 和 AST 出現異常升高者的比例分別為 28% 和 35%，其中 1 例表現為嚴重的肝損害。在劉川等[9]研究中，也提示重型患者更容易出現肝功能損害。本組病例中，ALT 和 AST 升高的患者占比分別是 12.50% 和 6.25%，稍低于文獻報道；另外，本組病例中非重型患者的 ALT 水平較重型患者高（P=0.02）。出現上述情況的可能原因為樣本量少，重型組中無危重型患者，且僅有 1 例患者的 ALT 稍高于正常范圍上限（50 U/L）。進一步對 2 組患者 ALT 超過正常值的病例構成比進行分析，結果 2 組差異無統計學意義。藥物性肝損害是臨床常見不良反應，由于 COVID-19 的治療方案在不斷的調整，所以患者入院后的肝損害不能排除為藥物性肝損害的可能。本組患者全部乙型肝炎表面抗原陰性、丙型肝炎抗體陰性，否認既往有肝病病史，ALT、AST 等肝功能指標均為入院首次篩查指標，入院前未使用藥物。因此提示 COVID-19 患者存在肝損害可能，多考慮與 SARS-Cov-2 病毒感染相關。Qi 等[10]研究表明，SARS-Cov-2 病毒在人體中的受體 ACE2，在肝臟組織有表達，且在肝膽管細胞的表達要高于肝細胞，表明 COVID-19 患者的肝損害可能不是由于病毒與肝細胞直接結合，而是由膽管細胞功能障礙、全身炎癥反應等原因造成。提示 COVID-19 患者可能同時存在肝損害可能，在臨床工作中應予以重視，并盡量不使用有明確肝損害的藥物，避免 COVID-19 患者肝損害的疊加。
李萍等[11]的研究顯示，COVID-19 患者的糞便中 SARS-Cov-2 核酸檢測呈現陽性，并且認為在 COVID-19 輕型和普通型患者中，有可能存在咽拭子/痰培養樣本 SARS-Cov-2 核酸檢測陰性而糞便核酸檢測陽性的情況，故建議把糞便核酸檢測作為首選的檢測對象之一。本組 16 例患者糞便核酸檢測均為陰性，與該研究結果不一致。一方面，有可能本組患者多為輕癥和普通型；另一方面，由于患者入院早期未檢測糞便 SARS-Cov-2 核酸，患者第 1 次糞便 SARS-Cov-2 核酸檢測距離第 1 次咽拭子 SARS-Cov-2 核酸檢測時間平均 16.8 d，并且其中 50.00% 患者糞便中 SARS-Cov-2 核酸檢測為陰性后，同時或之后再次檢測咽拭子/痰液 SARS-Cov-2 核酸仍存在陽性。這或許可能，糞便中 SARS-Cov-2 核酸陽性多在危重癥患者中，或多表現在患者染病早期。
Gao 等[12]認為，COVID-19 可能與腸道菌群有一定的聯系，因此推測益生菌治療可以改變腸道菌群，改善胃腸道癥狀，并且可能起到呼吸保護的作用。本組病例中，3 例患者合并腹瀉，予以蒙脫石散、益生菌調節腸道菌群等治療，癥狀獲得緩解。
COVID-19 患者出現胃腸道癥狀的機制尚不明確，存在被感染的腸道上皮細胞影響腸道動力、SARS-Cov-2 導致腸道內微生物環境紊亂等可能，進一步研究可考慮對 COVID-19 患者進行糞便菌群的篩查，或可在可能條件下開展胃腸鏡檢查及活檢組織病理學檢查，進一步明確 COVID-19 患者出現胃腸道癥狀的機制。由于本研究存在樣本量少、單中心研究等不足。故其結果僅能為我們認識 COVID-19 提供一個參考，特別是為 COVID-19 患者同時合并普通外科疾病的診治提供參考，確定性更高的結論和證據需要更多樣本和研究予以明確。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：麥剛負責論文設計和指導，宋雄峰、王志聰和吳芝旋參與臨床數據收集，梁韜和王喬利撰寫論文。
倫理聲明：本研究已通過德陽市人民醫院的倫理審核批準（批文編號：2020-04-135）。
