引用本文： 張娜, 李玉善, 楊波, 劉燕. 胸腔鏡肺葉切除術后患者病房留置尿管的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 789-792. doi: 10.7507/1007-4848.201912096 復制
為防止膀胱在全身麻醉術后過度充盈而損傷，肺部手術患者術中及術后留置尿管已成為常規操作[1]。但是留置尿管會增加患者術后尿路感染發生率，增加不適感，妨礙術后早期下床活動等[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是指圍術期將各種治療進行優化和組合，降低手術的應激反應，以促進患者快速康復[4]。胸外科圍手術期導尿管管理也屬于加速康復的重要內容之一[5]，隨著胸腔鏡肺葉切除術為主的肺腫瘤外科治療的開展和普及，越來越多的醫師在胸腔鏡肺葉切除術中采用無留置尿管或僅術中留置尿管，待手術結束前予以拔除[6-7]。近年來我院胸外科對胸腔鏡肺葉切除術患者術前術中常規不留置尿管，提升了患者術后舒適度，使其能夠早期下地活動，縮短住院時間，達到快速康復的目的。但在實際工作中發現仍有部分患者術后返回病房后需留置尿管。因此，我們回顧性分析 737 例胸腔鏡肺葉切除患者的臨床資料，以期發現影響胸腔鏡肺葉切除術后患者留置尿管的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 12 月至 2019 年 5 月在我院胸外科入院治療的肺腫物患者。納入標準：全身麻醉下行胸腔鏡肺葉切除術的患者；手術均由同一組醫生實施。排除標準：術前或術中留置尿管者，術中或術后輸血者，術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；伴有其它危重疾病者；病歷資料不全者。所有患者術前一日晚 8 點后禁食、10 點后禁飲；術日接手術離開病房前及手術室麻醉前排空膀胱；術后督促早期排尿。
1.2 方法
首先，在我院病案室調取 2018 年 12 月至 2019 年 5 月間于胸外科由某組醫生實施胸腔鏡肺葉切除術的肺腫物患者的病歷資料。然后，仔細閱讀每一份病歷，篩選符合納入和排除標準的研究對象，同時利用自行設計的調查表記錄患者年齡、性別、身高、體重、術后臥床時間、術后是否留置尿管等相關信息。最后，利用 Epidata 3.1 數據管理軟件建立數據庫進行數據核對與錄入。
1.3 術后留置尿管標準
術后 4 h 患者主訴下腹部脹痛伴排尿困難，經一系列誘導排尿措施（如膀胱區熱敷、聽流水聲、抬高床頭等）仍不能自行排尿，征得患者同意后留置尿管。
1.4 暴露因素的判定標準
（1）體重指數（BMI）。中國肥胖問題工作組提出中國成人 BMI 正常參考值為 18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2 為消瘦，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[8]。
（2）術后臥床時間：從手術結束回病房到次日晨 8 點。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數 ）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。單因素分析后，將有統計學意義的因素納入多因素 logistic 逐步回歸分析（進入概率為 0.10，退出概率為 0.15），比值比（OR）和 95%CI 用于表示風險度。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
737 例胸腔鏡肺葉切除的肺腫物患者的中位年齡為 57（50，64）歲，男 253 例、女 484 例，男女比例 0.52∶1。中位 BMI 為 24.3（22.3，26.2）kg/m2，中位術后臥床時間為 15.4（11.8，19.2）h。術后在病房留置尿管患者 106 例，占全部病例的 14.4%（106/737）；見表 1。
表1
737 例患者的一般資料［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 單因素分析結果
術后病房留置尿管的男性患者、術后臥床時間>18 h 的患者所占比例均為 48.1%，分別較自解小便組所占比例（29.5%、32.0%）高，且差異均有統計學意義（P<0.01）；兩組患者在年齡、BMI差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
胸腔鏡肺葉切除術后留置尿管的單因素分析［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 多因素 logistic 回歸分析結果
以性別（男性=1，女性=2）、術后臥床時間（>18 h=1，≤18 h=2）為自變量，以術后是否在病房留置尿管為因變量（留置尿管=1，自解小便=2），進行 logistic 回歸分析。結果顯示，男性、術后臥床時間>18 h 兩個變量進入模型；見表 3。
表3
危險因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 探究影響患者術后留置尿管相關因素的意義
外科手術患者圍術期留置尿管，主要是為觀察術中尿量，評估患者出入量，控制術中輸液量以及預防術后麻醉性排尿困難[9]。隨著醫療技術的進步和快速康復外科理念及胸腔鏡手術在胸外科的普及、麻醉技術的進步及術中輸液量的合理化控制，使得患者在術中產生的尿量在膀胱存儲能力之內，因此術中可不常規留置尿管。但臨床工作中發現，術后仍有部分患者主訴及出現排尿困難癥狀，需在病房留置尿管。倪瑞婕等[10]的研究結果顯示，胸腔鏡肺切除術圍術期不留置尿管具有可行性，能夠降低尿路感染發生率，提高舒適度，縮短首次下床時間及住院時間，降低術后國際前列腺癥狀（IPSS）評分嚴重程度，促進患者快速康復。本研究結果顯示，胸腔鏡肺葉切除術患者術后在病房留置尿管的發生率為 14.4%（106/737），因此探究影響患者術后尿潴留的因素，發現需要留置導尿管的高危人群顯得尤為重要。本研究結果顯示性別、術后臥床時間是影響患者術后病房留置尿管的獨立危險因素。
3.2 性別對患者術后留置尿管的影響
國內外相關研究[11-12]顯示男性患者更易發生尿潴留，術后留置尿管的幾率較大。但也有研究[13]顯示，性別并不是導致患者發生術后尿潴留的危險因素。本研究結果顯示，男性是胸腔鏡肺葉切除術后留置尿管的獨立危險因素（OR=2.018）。由于性別的差異，男性和女性尿道在解剖學上有所不同，以及診斷或未診斷的良性前列腺肥大，可能是導致男性患者術后留置尿管的幾率較女性更大的原因。此外，男性患者床上排尿的不習慣及病恥感在一定程度上較女性更加明顯，可能也是影響患者排尿困難的因素。因此術前應重視對男性患者的宣教及床上排尿功能鍛煉，同時注意評估有無前列腺增生、肥大等問題，以便采取針對性預防措施，從而減少術后尿潴留的發生。
3.3 術后臥床時間對患者術后留置尿管的影響
本研究結果顯示，術后臥床時間>18 h 是術后患者留置尿管的首要危險因素（OR=2.298）。分析原因主要是術后患者臥床期間只能在床上排尿，術后第 1 d 在生命體征平穩情況下才可在床旁站立，協助去衛生間排尿。術后臥床時間長的患者，術后床上排尿的幾率相對增加、術后輸液量相對增多，體循環負擔增加，引起膀胱急劇膨脹，而支配人體正常排尿活動的中樞神經系統受麻醉影響反應遲鈍導致正常排尿出現障礙，進而導致術后患者留置尿管的幾率增加[14]。工作中除常規指導胸腔鏡肺葉切除手術離開病房前、手術室麻醉前排尿以排空膀胱，術后鼓勵患者床上自行排尿等措施外，評估術后臥床時間較長的患者，應給予重點關注，盡早采取誘導排尿措施，如膀胱區熱敷、聽流水聲等，病情允許可抬高床頭甚至讓患者坐起排尿，同時注意保護患者隱私，促進患者盡早自行排尿。Koch 等[15]研究結果顯示不限制術后液體量的患者尿潴留發生率是限制液體量情況下（補液量<500 mL）的 9 倍。這提示，應在滿足治療的前提下適當控制術后補液量，同時，應進一步研究更加詳細的個性化術后活動指導方案，以減少術后并發癥的發生，為患者提供更加優質的護理。
綜上所述，本研究發現男性、術后臥床時間長的患者是胸腔鏡肺葉切除術后留置尿管的高危人群，應多加關注，積極采取針對性的預防措施。?
利益沖突：無。
作者貢獻：劉燕進行研究設計、修改論文、質量控制及審校，對文章整體負責；張娜實施研究、收集、分析數據、撰寫論文；李玉善、楊波負責數據的收集與整理，論文的撰寫與修訂。
為防止膀胱在全身麻醉術后過度充盈而損傷，肺部手術患者術中及術后留置尿管已成為常規操作[1]。但是留置尿管會增加患者術后尿路感染發生率，增加不適感，妨礙術后早期下床活動等[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是指圍術期將各種治療進行優化和組合，降低手術的應激反應，以促進患者快速康復[4]。胸外科圍手術期導尿管管理也屬于加速康復的重要內容之一[5]，隨著胸腔鏡肺葉切除術為主的肺腫瘤外科治療的開展和普及，越來越多的醫師在胸腔鏡肺葉切除術中采用無留置尿管或僅術中留置尿管，待手術結束前予以拔除[6-7]。近年來我院胸外科對胸腔鏡肺葉切除術患者術前術中常規不留置尿管，提升了患者術后舒適度，使其能夠早期下地活動，縮短住院時間，達到快速康復的目的。但在實際工作中發現仍有部分患者術后返回病房后需留置尿管。因此，我們回顧性分析 737 例胸腔鏡肺葉切除患者的臨床資料，以期發現影響胸腔鏡肺葉切除術后患者留置尿管的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 12 月至 2019 年 5 月在我院胸外科入院治療的肺腫物患者。納入標準：全身麻醉下行胸腔鏡肺葉切除術的患者；手術均由同一組醫生實施。排除標準：術前或術中留置尿管者，術中或術后輸血者，術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；伴有其它危重疾病者；病歷資料不全者。所有患者術前一日晚 8 點后禁食、10 點后禁飲；術日接手術離開病房前及手術室麻醉前排空膀胱；術后督促早期排尿。
1.2 方法
首先，在我院病案室調取 2018 年 12 月至 2019 年 5 月間于胸外科由某組醫生實施胸腔鏡肺葉切除術的肺腫物患者的病歷資料。然后，仔細閱讀每一份病歷，篩選符合納入和排除標準的研究對象，同時利用自行設計的調查表記錄患者年齡、性別、身高、體重、術后臥床時間、術后是否留置尿管等相關信息。最后，利用 Epidata 3.1 數據管理軟件建立數據庫進行數據核對與錄入。
1.3 術后留置尿管標準
術后 4 h 患者主訴下腹部脹痛伴排尿困難，經一系列誘導排尿措施（如膀胱區熱敷、聽流水聲、抬高床頭等）仍不能自行排尿，征得患者同意后留置尿管。
1.4 暴露因素的判定標準
（1）體重指數（BMI）。中國肥胖問題工作組提出中國成人 BMI 正常參考值為 18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2 為消瘦，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[8]。
（2）術后臥床時間：從手術結束回病房到次日晨 8 點。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數 ）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。單因素分析后，將有統計學意義的因素納入多因素 logistic 逐步回歸分析（進入概率為 0.10，退出概率為 0.15），比值比（OR）和 95%CI 用于表示風險度。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
737 例胸腔鏡肺葉切除的肺腫物患者的中位年齡為 57（50，64）歲，男 253 例、女 484 例，男女比例 0.52∶1。中位 BMI 為 24.3（22.3，26.2）kg/m2，中位術后臥床時間為 15.4（11.8，19.2）h。術后在病房留置尿管患者 106 例，占全部病例的 14.4%（106/737）；見表 1。
表1
737 例患者的一般資料［M（P25，P75）/例（%）］
2.2 單因素分析結果
術后病房留置尿管的男性患者、術后臥床時間>18 h 的患者所占比例均為 48.1%，分別較自解小便組所占比例（29.5%、32.0%）高，且差異均有統計學意義（P<0.01）；兩組患者在年齡、BMI差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
胸腔鏡肺葉切除術后留置尿管的單因素分析［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 多因素 logistic 回歸分析結果
以性別（男性=1，女性=2）、術后臥床時間（>18 h=1，≤18 h=2）為自變量，以術后是否在病房留置尿管為因變量（留置尿管=1，自解小便=2），進行 logistic 回歸分析。結果顯示，男性、術后臥床時間>18 h 兩個變量進入模型；見表 3。
表3
危險因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 探究影響患者術后留置尿管相關因素的意義
外科手術患者圍術期留置尿管，主要是為觀察術中尿量，評估患者出入量，控制術中輸液量以及預防術后麻醉性排尿困難[9]。隨著醫療技術的進步和快速康復外科理念及胸腔鏡手術在胸外科的普及、麻醉技術的進步及術中輸液量的合理化控制，使得患者在術中產生的尿量在膀胱存儲能力之內，因此術中可不常規留置尿管。但臨床工作中發現，術后仍有部分患者主訴及出現排尿困難癥狀，需在病房留置尿管。倪瑞婕等[10]的研究結果顯示，胸腔鏡肺切除術圍術期不留置尿管具有可行性，能夠降低尿路感染發生率，提高舒適度，縮短首次下床時間及住院時間，降低術后國際前列腺癥狀（IPSS）評分嚴重程度，促進患者快速康復。本研究結果顯示，胸腔鏡肺葉切除術患者術后在病房留置尿管的發生率為 14.4%（106/737），因此探究影響患者術后尿潴留的因素，發現需要留置導尿管的高危人群顯得尤為重要。本研究結果顯示性別、術后臥床時間是影響患者術后病房留置尿管的獨立危險因素。
3.2 性別對患者術后留置尿管的影響
國內外相關研究[11-12]顯示男性患者更易發生尿潴留，術后留置尿管的幾率較大。但也有研究[13]顯示，性別并不是導致患者發生術后尿潴留的危險因素。本研究結果顯示，男性是胸腔鏡肺葉切除術后留置尿管的獨立危險因素（OR=2.018）。由于性別的差異，男性和女性尿道在解剖學上有所不同，以及診斷或未診斷的良性前列腺肥大，可能是導致男性患者術后留置尿管的幾率較女性更大的原因。此外，男性患者床上排尿的不習慣及病恥感在一定程度上較女性更加明顯，可能也是影響患者排尿困難的因素。因此術前應重視對男性患者的宣教及床上排尿功能鍛煉，同時注意評估有無前列腺增生、肥大等問題，以便采取針對性預防措施，從而減少術后尿潴留的發生。
3.3 術后臥床時間對患者術后留置尿管的影響
本研究結果顯示，術后臥床時間>18 h 是術后患者留置尿管的首要危險因素（OR=2.298）。分析原因主要是術后患者臥床期間只能在床上排尿，術后第 1 d 在生命體征平穩情況下才可在床旁站立，協助去衛生間排尿。術后臥床時間長的患者，術后床上排尿的幾率相對增加、術后輸液量相對增多，體循環負擔增加，引起膀胱急劇膨脹，而支配人體正常排尿活動的中樞神經系統受麻醉影響反應遲鈍導致正常排尿出現障礙，進而導致術后患者留置尿管的幾率增加[14]。工作中除常規指導胸腔鏡肺葉切除手術離開病房前、手術室麻醉前排尿以排空膀胱，術后鼓勵患者床上自行排尿等措施外，評估術后臥床時間較長的患者，應給予重點關注，盡早采取誘導排尿措施，如膀胱區熱敷、聽流水聲等，病情允許可抬高床頭甚至讓患者坐起排尿，同時注意保護患者隱私，促進患者盡早自行排尿。Koch 等[15]研究結果顯示不限制術后液體量的患者尿潴留發生率是限制液體量情況下（補液量<500 mL）的 9 倍。這提示，應在滿足治療的前提下適當控制術后補液量，同時，應進一步研究更加詳細的個性化術后活動指導方案，以減少術后并發癥的發生，為患者提供更加優質的護理。
綜上所述，本研究發現男性、術后臥床時間長的患者是胸腔鏡肺葉切除術后留置尿管的高危人群，應多加關注，積極采取針對性的預防措施。?
利益沖突：無。
作者貢獻：劉燕進行研究設計、修改論文、質量控制及審校，對文章整體負責；張娜實施研究、收集、分析數據、撰寫論文；李玉善、楊波負責數據的收集與整理，論文的撰寫與修訂。
