引用本文： 劉錚, 朱宏, 任杰, 劉文, 楊艷剛, 張林, 楊威, 張永洪, 羅繼文. 開胸術后持續肋間神經阻滯鎮痛效果的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 784-788. doi: 10.7507/1007-4848.201910071 復制
常規開胸手術后疼痛是一種較為嚴重的術后疼痛，并有 30%～40% 的患者出現慢性疼痛，其中又約有 10% 的患者會發展為嚴重疼痛[1-2]，由于可能涉及牽拉肋骨、刺激胸膜、使用肋骨撐開器等操作，導致手術切緣及至少上下各兩肋間神經損傷[3]。手術創傷、神經可塑性變化、痛覺過敏以及由此所產生的復雜的生理和心理改變，共同導致了術后疼痛的發生和發展[4-6]，進而影響患者的生活質量[7]。我們采用隨機對照的研究方式，探討持續肋間神經阻滯在開胸術后的鎮痛效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究納入 2017 年 11 月至 2018 年 10 月于我院行開胸手術的 120 例患者。其中男 60 例（50%）、女 60 例（50%），年齡 40～77（58.10±7.00）歲。按照患者入院先后順序，采用隨機數表產生隨機序列分組：A 組，持續肋間神經阻滯組（intercostal nerve block，CIB，40 例）；B 組，單純肋間神經阻滯組（single intercostal nerve block，SIB，40 例）；C 組，持續硬膜外鎮痛組（epidural analgesia，EPI，40 例），各組分配比例 1∶1∶1，分配隱藏于按順序編碼的密封的不透明信封中，并且由獨立評價研究者保管，于患者手術結束前告知術者鎮痛分組。由于外露管道不便偽裝，故該研究不設盲。由獨立評價研究者記錄疼痛評分。患者納入流程圖見圖 1。
圖1
患者納入流程圖
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）常規開胸手術治療；（2）年齡 18～80 周歲。排除標準（符合其中 1 條即排除）：（1）二次開胸手術者；（2）麻醉藥品過敏者；（3）脊柱損傷或脊柱畸形者；（4）藥物濫用和/或靜脈注射成癮者；（5）具有長期大量飲酒史或反復大量酗酒史：攝入純酒精>125 mL/d 或白酒>150 mL/d 或啤酒>4 瓶（2 000 mL）/d，持續 6～10 年者；（6）術前 7 d 內血液生化檢查明顯異常者（包括但不限于以下情況）：肝功能損傷（谷丙轉氨酶和/或谷草轉氨酶>1.5 倍正常值上限）、腎功能損傷（血尿素氮和/或血液肌酐>正常值上限）；（7）嚴重心功能不全（NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級）、高血壓（受試者服用或未服用降壓藥，血壓控制不佳，收縮壓≥160 mm Hg 或舒張壓≥100 mm Hg）（以住院病案診斷為準）；（8）神經系統及相關疾病者；（9）近 3 個月內參加過藥物臨床試驗者；（10）研究者認為不適合入選的患者，如患者存在聽力障礙或溝通障礙等。
1.3 方法
手術均采用后外側開胸，通常為第 4、5、6 肋間。患者術前常規禁食 8～12 h，禁清飲 6 h，所有患者均不術前用藥。術中麻醉方案同常規。肌肉層關閉后不追加肌肉松弛藥，術畢按分組采取相應鎮痛措施，送入麻醉后監測治療室（PACU），拔管后觀察 30 min。采用視覺模擬評分（VAS）法對患者的疼痛程度進行評價。若患者 VAS 評分≥4 分，予以補救鎮痛。所有患者離開 PACU 返回病房前確保 VAS 評分<4 分。
1.3.1 鎮痛方案
1.3.1.1 基礎鎮痛方案
A、B、C 組均接受帕瑞昔布鈉 40 mg q12 h i.v.+哌替啶 1.5 mg/kg q8 h i.m.，3 d。
1.3.1.2 補救鎮痛方案
主訴疼痛時予追加注射哌替啶，哌替啶單次注射劑量≤150 mg，每日不超過 600 mg，每兩次注射時間間隔需>4 h，追加劑量：1.5 mg/kg（去尾后從十位取整，如 75 mg 取 70 mg，104 mg 取 100 mg）。
1.3.1.3 分組鎮痛方案
A 組，0.75% 羅哌卡因，5 mL/h 持續泵入，單次劑量 3 mL。關胸前，直視下用我院自行設計的穿刺裝置，在切口緣上下各一肋間的同一位置經呼吸外肌垂直逐層穿入潛行，沿肋骨走行至肋間神經束發出處（切口上下緣穿刺，圖 2a），或經切口緣處呼吸外肌垂直逐層穿入潛行，沿肋骨走行至肋間神經束發出處（切口處穿刺，圖 2b）。行切口上下緣肋間神經阻滯，各內管后端經皮膚穿出，固定于體外，與自控式鎮痛裝置或注射微泵相連接，通過穿刺管前端小孔可持續泵入配置好的羅哌卡因；將配置好的羅哌卡因各 3 mL 分別均勻注射于切口所在肋間隙、切口上一肋和下一肋肋間隙；將配置好的羅哌卡因 3 mL 均勻注射于胸腔引流管穿過的組織。B 組，關胸前用空針在直視下經肌肉組織穿刺給予羅哌卡因，穿刺部位為胸腔閉式引流管穿過的組織、切口所在肋間和上、下各一肋骨的肋間神經根部，行單純肋間神經阻滯，0.75% 羅哌卡因單次注射，劑量 3 mL。C 組，采用常規術前置管的硬膜外鎮痛方式，0.2% 羅哌卡因 4～8 mL/h 持續泵入。
圖2
置管位置
a：切緣上一肋間置管；b：切緣及下一肋間置管
1.3.2 療效指標
療效指標分為主要療效指標與次要療效指標。主要療效指標為疼痛評分：采用 VAS 疼痛量表聯合數字評分量表，從術后 6 h 至術后第 4 d，每日早上 9 點、下午 4 點、晚上 10 點由獨立評價者記錄患者疼痛評分，以所統計時間段內最高疼痛評分為當次疼痛評分。次要療效指標包括：每日追加哌替啶用量、術后住院時間。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以頻數表示。正態分布資料組間比較采用方差分析，非正態分布資料組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗，不符合 χ2 檢驗要求的采用 Fisher 確切概率法。重復測量的計量指標采用混合效應模型分析。檢驗水準 α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究已通過綿陽市中心醫院醫學倫理委員會批準，批準號：S-2017-049。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
三組患者的年齡、性別構成比、體重指數、吸煙人數和基礎疾病差異均無統計學意義（P>0.05），術前胸痛癥狀 A 組與 B 組、A 組與 C 組差異無統計學意義（P>0.05），B 組與 C 組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
三組患者一般資料（例/
）
2.2 患者臨床結局與術后疼痛比較
全組無圍術期死亡病例，肺部手術患者無支氣管殘端瘺及支氣管吻合口瘺，食管手術患者食管吻合口瘺共 6 例（每組各 2 例），發生率 8.5%，6 例吻合口瘺患者住院時間分別為 68 d、65 d、90 d、67 d、62 d 和 70 d。術后各組疼痛評分及住院時間見表 2。
表2
患者術后疼痛評分、住院時間比較（例/
）
在術后第 0～2 d，基礎鎮痛聯合持續肋間神經阻滯（A 組）或持續硬膜外鎮痛（C 組）的多模式鎮痛效果類似，A 組疼痛評分低于 C 組，但差異無統計學意義，A、C 組與 B 組差異有統計學意義；術后第 3～4 d 停止基礎鎮痛后，結果與之前類似。同時，停止基礎鎮痛后，各組疼痛評分均有上升，差異有統計學意義；見表 3、圖 3。
表3
術后第 0～2 d 與術后第 3～4 d 疼痛評分（分，
）
圖3
術后第 0～4 d 各組疼痛評分
2.3 患者補救鎮痛的比較
術后補救鎮痛患者，A 組 8 例，其中脫管 2 例，分別于術后第 1 d、第 2 d 管路脫落；B 組 35 例，均自術后第 3 d 開始主訴疼痛，追加哌替啶；C 組 13 例，其中 8 例因考慮鎮痛藥物相關不良反應（低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等）停藥。追加鎮痛藥物劑量 A 組與 C 組差異無統計學意義［（220.00±64.08）mg vs.（225.38±78.85）mg，P>0.05］，B 組高于 A 組和 C 組［（343.33±119.56）mg vs.（220.00±64.08）mg，（343.33±119.56）mg vs.（225.38±78.85）mg，P<0.05］。
3 討論
硬膜外鎮痛一直以來被視為胸外科手術后鎮痛的“金標準”[8-9]，但操作本身可能產生的不良反應及并發癥[9-10]，一定程度上限制了它的廣泛應用。我們的研究發現，對行側胸壁開胸術的患者采用持續肋間神經鎮痛，術者可在直視下將鎮痛所用的導管準確放置于肋間神經根部，規避了硬膜外鎮痛的諸多風險，同時達到精準、確切的鎮痛效果。在手術結束前，放置及固定我科自行設計的鎮痛管路時間約 15 min，不會明顯增加手術時間，阿片類聯合非甾體類全身用藥，再結合局部神經阻滯的聯合鎮痛效果優于單一類鎮痛，這也符合目前主流的“多模式鎮痛”的觀點[11-13]。
在鎮痛藥物的選擇上，我們選用了羅哌卡因，因為相對其它常用藥物如布比卡因，羅哌卡因具有更低的心臟毒性和神經毒性[14-15]。臨床上對使用何種濃度的羅哌卡因進行肋間神經阻滯尚無定論[16-18]。本研究采用了濃度為 0.75% 的羅哌卡因，在臨床觀察中，沒有出現呼吸抑制的現象，證實了該濃度的安全性。我們的研究只觀察并記錄了術后第 0～4 d 的鎮痛效果，在臨床實踐中，若患者沒有發生脫管和鎮痛相關的不良反應，我們認為，在血藥濃度的監測下，可以適當延長持續肋間神經阻滯的時間，以進一步延長患者術后低強度疼痛體驗時間。
本研究中，術后第 0～2 d 與第 3～4 d 的疼痛評分比較中，A 組與 C 組術后第 3～4 d 疼痛評分差異雖無統計學意義，但在絕對數值上 C 組稍高，我們考慮是硬膜外鎮痛所致不良反應而降低藥物劑量甚至停藥所致。從疼痛控制的角度來說，VAS 評分<4 分的疼痛不會對患者造成疼痛相關的困擾，并不需要額外使用鎮痛藥物干預，所以，無論是硬膜外鎮痛還是持續肋間神經阻滯所取得的鎮痛效果都是令人滿意的。
在鎮痛相關并發癥方面，全組患者均未發生重大鎮痛相關并發癥，而 C 組主要表現為藥物所致的低血壓、尿潴留，而 A 組則未發生上述癥狀，這也是 A 組和 C 組在術后補救鎮痛時追加阿片類鎮痛藥物用量差異的原因。B 組因為鎮痛的無法延續，需要采用積極的補救鎮痛方案來減輕患者術后疼痛，改善患者術后體驗。
綜上，持續肋間神經阻滯對開胸術后患者的鎮痛效果是明確的，在鎮痛效率上與硬膜外鎮痛無顯著差異。在綜合置管并發癥、追加阿片類藥物用量方面，持續肋間神經阻滯甚至優于硬膜外鎮痛。
本研究為單中心研究，研究樣本有限，且選擇開胸術式的患者一定程度上存在疾病分期偏晚或腫塊不易切除等特點，導致不可避免的選擇偏倚。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉錚負責鎮痛管路設計、留置，整理病例資料，撰寫文章；朱宏、任杰、劉文、楊艷剛、張林、楊威為手術技術支持；張永洪為麻醉及鎮痛技術支持；羅繼文負責鎮痛管路設計、主要手術技術操作及指導，并負責指導和修改論文。
常規開胸手術后疼痛是一種較為嚴重的術后疼痛，并有 30%～40% 的患者出現慢性疼痛，其中又約有 10% 的患者會發展為嚴重疼痛[1-2]，由于可能涉及牽拉肋骨、刺激胸膜、使用肋骨撐開器等操作，導致手術切緣及至少上下各兩肋間神經損傷[3]。手術創傷、神經可塑性變化、痛覺過敏以及由此所產生的復雜的生理和心理改變，共同導致了術后疼痛的發生和發展[4-6]，進而影響患者的生活質量[7]。我們采用隨機對照的研究方式，探討持續肋間神經阻滯在開胸術后的鎮痛效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究納入 2017 年 11 月至 2018 年 10 月于我院行開胸手術的 120 例患者。其中男 60 例（50%）、女 60 例（50%），年齡 40～77（58.10±7.00）歲。按照患者入院先后順序，采用隨機數表產生隨機序列分組：A 組，持續肋間神經阻滯組（intercostal nerve block，CIB，40 例）；B 組，單純肋間神經阻滯組（single intercostal nerve block，SIB，40 例）；C 組，持續硬膜外鎮痛組（epidural analgesia，EPI，40 例），各組分配比例 1∶1∶1，分配隱藏于按順序編碼的密封的不透明信封中，并且由獨立評價研究者保管，于患者手術結束前告知術者鎮痛分組。由于外露管道不便偽裝，故該研究不設盲。由獨立評價研究者記錄疼痛評分。患者納入流程圖見圖 1。
圖1
患者納入流程圖
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）常規開胸手術治療；（2）年齡 18～80 周歲。排除標準（符合其中 1 條即排除）：（1）二次開胸手術者；（2）麻醉藥品過敏者；（3）脊柱損傷或脊柱畸形者；（4）藥物濫用和/或靜脈注射成癮者；（5）具有長期大量飲酒史或反復大量酗酒史：攝入純酒精>125 mL/d 或白酒>150 mL/d 或啤酒>4 瓶（2 000 mL）/d，持續 6～10 年者；（6）術前 7 d 內血液生化檢查明顯異常者（包括但不限于以下情況）：肝功能損傷（谷丙轉氨酶和/或谷草轉氨酶>1.5 倍正常值上限）、腎功能損傷（血尿素氮和/或血液肌酐>正常值上限）；（7）嚴重心功能不全（NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級）、高血壓（受試者服用或未服用降壓藥，血壓控制不佳，收縮壓≥160 mm Hg 或舒張壓≥100 mm Hg）（以住院病案診斷為準）；（8）神經系統及相關疾病者；（9）近 3 個月內參加過藥物臨床試驗者；（10）研究者認為不適合入選的患者，如患者存在聽力障礙或溝通障礙等。
1.3 方法
手術均采用后外側開胸，通常為第 4、5、6 肋間。患者術前常規禁食 8～12 h，禁清飲 6 h，所有患者均不術前用藥。術中麻醉方案同常規。肌肉層關閉后不追加肌肉松弛藥，術畢按分組采取相應鎮痛措施，送入麻醉后監測治療室（PACU），拔管后觀察 30 min。采用視覺模擬評分（VAS）法對患者的疼痛程度進行評價。若患者 VAS 評分≥4 分，予以補救鎮痛。所有患者離開 PACU 返回病房前確保 VAS 評分<4 分。
1.3.1 鎮痛方案
1.3.1.1 基礎鎮痛方案
A、B、C 組均接受帕瑞昔布鈉 40 mg q12 h i.v.+哌替啶 1.5 mg/kg q8 h i.m.，3 d。
1.3.1.2 補救鎮痛方案
主訴疼痛時予追加注射哌替啶，哌替啶單次注射劑量≤150 mg，每日不超過 600 mg，每兩次注射時間間隔需>4 h，追加劑量：1.5 mg/kg（去尾后從十位取整，如 75 mg 取 70 mg，104 mg 取 100 mg）。
1.3.1.3 分組鎮痛方案
A 組，0.75% 羅哌卡因，5 mL/h 持續泵入，單次劑量 3 mL。關胸前，直視下用我院自行設計的穿刺裝置，在切口緣上下各一肋間的同一位置經呼吸外肌垂直逐層穿入潛行，沿肋骨走行至肋間神經束發出處（切口上下緣穿刺，圖 2a），或經切口緣處呼吸外肌垂直逐層穿入潛行，沿肋骨走行至肋間神經束發出處（切口處穿刺，圖 2b）。行切口上下緣肋間神經阻滯，各內管后端經皮膚穿出，固定于體外，與自控式鎮痛裝置或注射微泵相連接，通過穿刺管前端小孔可持續泵入配置好的羅哌卡因；將配置好的羅哌卡因各 3 mL 分別均勻注射于切口所在肋間隙、切口上一肋和下一肋肋間隙；將配置好的羅哌卡因 3 mL 均勻注射于胸腔引流管穿過的組織。B 組，關胸前用空針在直視下經肌肉組織穿刺給予羅哌卡因，穿刺部位為胸腔閉式引流管穿過的組織、切口所在肋間和上、下各一肋骨的肋間神經根部，行單純肋間神經阻滯，0.75% 羅哌卡因單次注射，劑量 3 mL。C 組，采用常規術前置管的硬膜外鎮痛方式，0.2% 羅哌卡因 4～8 mL/h 持續泵入。
圖2
置管位置
a：切緣上一肋間置管；b：切緣及下一肋間置管
1.3.2 療效指標
療效指標分為主要療效指標與次要療效指標。主要療效指標為疼痛評分：采用 VAS 疼痛量表聯合數字評分量表，從術后 6 h 至術后第 4 d，每日早上 9 點、下午 4 點、晚上 10 點由獨立評價者記錄患者疼痛評分，以所統計時間段內最高疼痛評分為當次疼痛評分。次要療效指標包括：每日追加哌替啶用量、術后住院時間。
1.4 統計學分析
采用 IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數表示。正態分布資料組間比較采用方差分析，非正態分布資料組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗，不符合 χ2 檢驗要求的采用 Fisher 確切概率法。重復測量的計量指標采用混合效應模型分析。檢驗水準 α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究已通過綿陽市中心醫院醫學倫理委員會批準，批準號：S-2017-049。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
三組患者的年齡、性別構成比、體重指數、吸煙人數和基礎疾病差異均無統計學意義（P>0.05），術前胸痛癥狀 A 組與 B 組、A 組與 C 組差異無統計學意義（P>0.05），B 組與 C 組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
三組患者一般資料（例/）
2.2 患者臨床結局與術后疼痛比較
全組無圍術期死亡病例，肺部手術患者無支氣管殘端瘺及支氣管吻合口瘺，食管手術患者食管吻合口瘺共 6 例（每組各 2 例），發生率 8.5%，6 例吻合口瘺患者住院時間分別為 68 d、65 d、90 d、67 d、62 d 和 70 d。術后各組疼痛評分及住院時間見表 2。
表2
患者術后疼痛評分、住院時間比較（例/）
在術后第 0～2 d，基礎鎮痛聯合持續肋間神經阻滯（A 組）或持續硬膜外鎮痛（C 組）的多模式鎮痛效果類似，A 組疼痛評分低于 C 組，但差異無統計學意義，A、C 組與 B 組差異有統計學意義；術后第 3～4 d 停止基礎鎮痛后，結果與之前類似。同時，停止基礎鎮痛后，各組疼痛評分均有上升，差異有統計學意義；見表 3、圖 3。
表3
術后第 0～2 d 與術后第 3～4 d 疼痛評分（分，）
圖3
術后第 0～4 d 各組疼痛評分
2.3 患者補救鎮痛的比較
術后補救鎮痛患者，A 組 8 例，其中脫管 2 例，分別于術后第 1 d、第 2 d 管路脫落；B 組 35 例，均自術后第 3 d 開始主訴疼痛，追加哌替啶；C 組 13 例，其中 8 例因考慮鎮痛藥物相關不良反應（低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等）停藥。追加鎮痛藥物劑量 A 組與 C 組差異無統計學意義［（220.00±64.08）mg vs.（225.38±78.85）mg，P>0.05］，B 組高于 A 組和 C 組［（343.33±119.56）mg vs.（220.00±64.08）mg，（343.33±119.56）mg vs.（225.38±78.85）mg，P<0.05］。
3 討論
硬膜外鎮痛一直以來被視為胸外科手術后鎮痛的“金標準”[8-9]，但操作本身可能產生的不良反應及并發癥[9-10]，一定程度上限制了它的廣泛應用。我們的研究發現，對行側胸壁開胸術的患者采用持續肋間神經鎮痛，術者可在直視下將鎮痛所用的導管準確放置于肋間神經根部，規避了硬膜外鎮痛的諸多風險，同時達到精準、確切的鎮痛效果。在手術結束前，放置及固定我科自行設計的鎮痛管路時間約 15 min，不會明顯增加手術時間，阿片類聯合非甾體類全身用藥，再結合局部神經阻滯的聯合鎮痛效果優于單一類鎮痛，這也符合目前主流的“多模式鎮痛”的觀點[11-13]。
在鎮痛藥物的選擇上，我們選用了羅哌卡因，因為相對其它常用藥物如布比卡因，羅哌卡因具有更低的心臟毒性和神經毒性[14-15]。臨床上對使用何種濃度的羅哌卡因進行肋間神經阻滯尚無定論[16-18]。本研究采用了濃度為 0.75% 的羅哌卡因，在臨床觀察中，沒有出現呼吸抑制的現象，證實了該濃度的安全性。我們的研究只觀察并記錄了術后第 0～4 d 的鎮痛效果，在臨床實踐中，若患者沒有發生脫管和鎮痛相關的不良反應，我們認為，在血藥濃度的監測下，可以適當延長持續肋間神經阻滯的時間，以進一步延長患者術后低強度疼痛體驗時間。
本研究中，術后第 0～2 d 與第 3～4 d 的疼痛評分比較中，A 組與 C 組術后第 3～4 d 疼痛評分差異雖無統計學意義，但在絕對數值上 C 組稍高，我們考慮是硬膜外鎮痛所致不良反應而降低藥物劑量甚至停藥所致。從疼痛控制的角度來說，VAS 評分<4 分的疼痛不會對患者造成疼痛相關的困擾，并不需要額外使用鎮痛藥物干預，所以，無論是硬膜外鎮痛還是持續肋間神經阻滯所取得的鎮痛效果都是令人滿意的。
在鎮痛相關并發癥方面，全組患者均未發生重大鎮痛相關并發癥，而 C 組主要表現為藥物所致的低血壓、尿潴留，而 A 組則未發生上述癥狀，這也是 A 組和 C 組在術后補救鎮痛時追加阿片類鎮痛藥物用量差異的原因。B 組因為鎮痛的無法延續，需要采用積極的補救鎮痛方案來減輕患者術后疼痛，改善患者術后體驗。
綜上，持續肋間神經阻滯對開胸術后患者的鎮痛效果是明確的，在鎮痛效率上與硬膜外鎮痛無顯著差異。在綜合置管并發癥、追加阿片類藥物用量方面，持續肋間神經阻滯甚至優于硬膜外鎮痛。
本研究為單中心研究，研究樣本有限，且選擇開胸術式的患者一定程度上存在疾病分期偏晚或腫塊不易切除等特點，導致不可避免的選擇偏倚。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉錚負責鎮痛管路設計、留置，整理病例資料，撰寫文章；朱宏、任杰、劉文、楊艷剛、張林、楊威為手術技術支持；張永洪為麻醉及鎮痛技術支持；羅繼文負責鎮痛管路設計、主要手術技術操作及指導，并負責指導和修改論文。
